Меню Рубрики

Акушерство протокол операции кесарево сечение

к приказу Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 26 мая 2016 г. N 377

Клинический протокол
«Кесарево сечение»

В последние годы в России, как и во всем мире, идет интенсивное развитие перинатального акушерства. Основной принцип перинатального акушерства заключается в обеспечении здоровья матери, плода и новорожденного, что в ряде случаев требует быстрого и бережного родоразрешения. В последние десятилетия именно кесарево сечение (КС) стало инструментом, позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребенку. Однако кесарево сечение, является наиболее важным фактором риском послеродовых инфекционных осложнений, увеличивая их в 5-20 раз. Достижения в области анестезиологии-реаниматологии, антибактериальной терапии, технике операции создали условия для безопасного оперативного родоразрешения.

Показания к операции кесарево сечение

1. показания к КС во время беременности (плановое, срочное, экстренное).

2. показания к КС во время родов.

Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:

— рубец на матке (несостоятельный после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке; исключение составляет удаление субмукозного миоматозного узла или субсерозного на тонком основании);

— два и более КС в анамнезе;

— множественная миома матки с наличием низкорасположенных крупных узлов или единичный крупный низкорасположенный миоматозный узел, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

Препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка

— анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, придатков, органов малого таза;

— плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде;

— врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

— выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

— наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.

Неправильное положение и предлежание плода:

— тазовое предлежание при предполагаемом весе плода более 3600 г и/или разгибании головки плода;

— при многоплодии: при любом неправильном положении одного из плодов, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

— монохориальная, моноамниотическая двойня;

— устойчивое поперечное положение плода;

— экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки и др.), по заключению онколога;

— патология на глазном дне по заключению офтальмолога;

— женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения (женщины с рецидивирующим вирусом простого герпеса должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения);

— тяжелые экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы, трансплантированная почка и др.) требующие исключения потуг;

— ВИЧ (по заключению инфекциониста, или с неизвестной вирусной нагрузкой).

— задержка роста плода III степени;

— гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах учитывая желание женщины;

— пороки развития плода с угрозой травмирования при прохождении по родовому каналу (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.);

— гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей

— переношенная беременность при неподготовленности родовых путей и беременность сроком 41 недель и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;

— прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности;

— Фето-фетальный трансфузионный синдром;

— Экстракорпоральное оплодотворение или длительное бесплодие в анамнезе, в сочетании с другими отягощающими факторами.

Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должно проводиться после 39 недели беременности.

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:

— любой вариант предлежания плаценты с кровотечением,

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты средней или тяжелой степени,

— клинические признаки несостоятельность рубца на матке,

— симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу,

— тяжелые формы преэклампсии, HELLP-синдром, эклампсия при неподготовленных родовых путях,

— плацентарная недостаточность с нарушением маточно-плацентарного кровообращения III степени,

— состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к кесареву сечению во время родов:

Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:

— нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация),

— неправильные вставления и предлежания плода (лобное, задний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва,

— выпадение пульсирующей петли пуповины,

— симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки,

— преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

Кесарево сечение выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Перед операцией кесарева сечения женщина должна быть информирована о возможных рисках при оперативном вмешательстве:

— повышение риска повторного кесарева сечения при попытке родов через естественные родовые пути при последующих беременностях, одна женщина на каждые 4 случая;

— боль в ране и дискомфорт в животе в первые несколько месяцев после операции, 9 женщин на каждые 100;

Не часто (5-9 случаев на 1000 операций): экстренная гистерэктомия, возможна повторная операция после кесарева сечения, в том числе кюретаж матки, госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Редко (1-5 случаев на 1000 операций): тромботические осложнения, повреждения мочевого пузыря, повреждение мочеточника,

Очень редко: смерть, приблизительно одна женщина на 12000.

Часто (5-6 случаев на 100 операций): повторная госпитализация; послеродовая инфекция.

Не часто (1-8 случаев на 1000 операций): повышение риска разрыва матки в течение последующей беременности/родов, повышение риска антенатальной гибели, повышение риска при последующей беременности предлежания и врастания плаценты, кровотечение.

Дополнительные процедуры во время кесарева сечения, которые могут оказаться необходимыми:

— восстановление кишечника, мочевого пузыря, сосудов при их повреждении.

Подготовка к операции кесарева сечения.

Предоперационная подготовка включает в себя:

2. оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов,, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование);

3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;

4. консультацию анестезиолога;

5. консультирование смежных специалистов при необходимости;

6. использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи;

7. проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения;

8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;

10.начало инфузионной терапии кристаллоидными растворами;

11.антиретровирусную профилактику при необходимости (см. «Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией»);

Хирургическая техника кесарева сечения.

Оптимальная температура воздуха в операционной +25 град С.

Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном. Использование кожного антисептика для обработки кожных покровов.

Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, JoelCohen, Пелоси, Maylard, Mouchel) (см. рис. 1). Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом.

Существуют следующие виды разреза на матке (см. рис. 2):

поперечный разрез нижнего сегмента матки;

низкий вертикальный (истмико-корпоральный);

«классический» (корпоральный — по средней линии тела матки);

«классический» дугообразный (по Дерфлеру);

Т-образный или J-образный разрез;

донный поперечный разрез по Фритчу

NB! При последующей беременности и в родах пациентки с кесаревым сечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки. Наивысший риск разрыва матки после «классического» (корпорального) и Т-образного разрезов (4-9%); меньший — для вертикального (истмико-корпорального) (1%-7%), и поперечного (0,2%-1,5%) разрезов.

Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение для женщин с предшествующим классическим или Т-образным разрезом на матке. При проведении Т-образного или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время данной операции помимо документального оформления в истории болезни, операционной журнале, выписке, необходимо также информировать женщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения. Т-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому от него следует отказаться, и в случае необходимости выполнить J-образный разрез.

Методы проведения разреза на матке.

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлецпродлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру (В.И. Краснопольский) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову).

Результат показывает, что нет статистически значимых различий по инфекционным осложнениям. При «тупом» разрезе отмечены меньшая кровопотеря и более низкая потребность в переливании крови. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют ее прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.). При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение головки плода предпочтительно в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод. При высоко расположенной головке плода допустимо использовать вакуум-экстрактор.

Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин 10 ЕД внутривенно медленно после извлечения плода и его аналоги (карбетоцин).

Методы выделения плаценты.

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10ЕД в/в капельно на физиологическом растворе (500 мл) (общая доза окситоцина может составлять 20ЕД на 1000 мл) или вводят внутривенно медленно 100 мкг карбетоцина. Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой.

Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения — на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Современные сведения доказательной медицины по кесареву сечению не подтвердили различий в частоте таких осложнений как длительность операции и лихорадка в послеоперационном периоде при экстериоризации и интраабдоминальном зашивании, т.е. выведение матки в рану является безопасной процедурой и зависит от предпочтений хирурга. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.).

Техника восстановления матки.

Преимущества двухрядного шва на матке — улучшение гемостаза и заживления раны, снижение риска разрыва матки при последующей беременности. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений. Однако зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем. Следует отдать предпочтение двухрядному шву на матке при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска и т.д.

Перитонизацию раны на матке проводят за счет пузырно-маточной складки брюшины непрерывным швом, захватывая только серозный покров матки. После ревизии (осматривают все доступные для осмотра органы) и санации брюшной полости восстанавливают париетальную брюшину.

Восстановление прямых мышц живота.

Прямые мышцы живота сшивают не стягивая, поскольку это может привести к болевому синдрому.

Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раны был предложен непрерывный шов Smead-Jones.

Зашивание подкожной клетчатки.

Зашивание подкожной клетчатки производят, если ее толщина 2 см и более, менее 2 см зашивание не требуется, из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции. Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2), т.к. увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациентов и нет никаких преимуществ.

При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного материала (если он не удаляется).

Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении

Б. При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе

пациентки, а также при наличии показаний (ургентные ситуации: гипоксия плода, кровотечение, разрыв матки, эклампсия и др.)

В. Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствии показаний к общей анестезии:

Г. По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения может быть также использована низкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), особенно в случаях:

Прогнозируемых технических трудностей во время операции

Расширение объема операции

Многоплодной беременности или при наличии сопутствующей патологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.)

Читайте также:  Консервативная миомэктомия во время кесарева сечения

Д. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады:

Традиционные НПВС (помнить о риске осложнений от традиционных НПВС при беременности и лактации).

Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении.

Общеизвестно, что лидирующее место среди инфекционных осложнений при операции КС принадлежит раневой инфекции и эндометриту, которые развиваются в 10-20%.

Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) — введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Профилактикой в хирургии считается использование антимикробных препаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с целью предотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии.

Цели и принципы антибиотикопрофилактики:

сокращение частоты послеродовых инфекций;

использование антибиотиков согласно принципам, эффективность которых доказана в клинических исследованиях;

сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальную микрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма;

снижение развития нежелательных лекарственных реакций.

Показания к антибиотикопрофилактике.

Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении. Польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски.

На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированные согласие женщины.

Схема проведения антибиотикопрофилактики:

однократное, за 30 минут — 1 час до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено — сразу после пережатия пуповины.

Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении.

Недопустимо и неэффективно введение первой дозы антибиотика с «профилактической» целью после завершения операции КС.

С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам амоксициллин/клавуланат).

Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.

При неосложненных хирургических вмешательствах у пациенток невысокой степени инфекционного риска однократная предоперационная доза антибактериального средства не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии, а продолжение введения профилактического препарата более чем 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности.

Доза антибиотика для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений соответствует обычной терапевтической дозе.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года

Кесарево сечение — операция, завершающая беременность, при котором плод извлекается через разрез передней стенки живота и матки.

Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики протокола не имеют конфликта интересов и не сотрудничают с фармацевтическими компаниями.

В данном клиническом протоколе используется следующая градация рекомендаций по уровню доказательности:

C Существующие доказательства противоречивы и не позволяют сделать рекомендации за или против использования клинических профилактических мероприятий; однако, другие факторы могут повлиять на принятие решения. Доказательства из хорошо-организованного когортного исследования или исследования случай-контроль, предпочтительно из более, чем одного центра или исследовательской группы. D Доказательства получены от сравнений между кратностями или местами с или без вмешательств. Значительные результаты в неконтролируемых экспериментах также могут быть включены в эту категорию. GPP (Баллы надлежащей практики) Рекомендованная наилучшая практика, основанная на клиническом опыте.

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

— Информированное согласие пациентки, при тяжелом состоянии — решение консилиума, информированное согласие родственников.

— при отказе больной от регионарной анестезии.

С целью снижения риска аспирационного пневмонита ввести антациды и лекарственные препараты (например, H2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы), противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения.

Операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. [А].

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цель внедрения протокола
Предоставить пользователям доказательные данные, применение которых позволит улучшить качество помощи женщинам, которые нуждаются в родоразрешении путем кесарева сечения. Унифицировать показания к КС, методику выполнения операции, принципы ведения, внедрить индикаторы качества. В конечном итоге ожидается снижение количества необоснованных КС, ассоциированной с КС материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.

— Восстановление передней брюшной стенки

Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом являются — меньшая кровопотеря, более легкое зашивание раны на матке, лучшая репарация тканей.

Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении.

После осмотра брюшины пузырно-маточного углубления ее захватывают пинцетом ниже линии перехода с тела матки на переднюю околоматочную и око-лопузырную клетчатку, приподнимают и рассекают поперек ножницами. Передняя стенка нижнего сегмента матки становится доступной для вскрытия. При наличии хорошо сформированного нижнего сегмента матки необходимо применить тупое расширение разреза матки, поскольку оно снижает уровень кровопотери и частоту послеродового кровотечения, потребность в переливании крови во время проведения кесарева сечения. [A]. Вскрыть матку поперечным разрезом 2 см, в сделанное отверстие вводят кончики обоих указательных пальцев и рану растягивают в стороны, тупым путем разъединяя циркулярные мышечные волокна нижнего сегмента). При этом не следует разрывать ткани, так как можно повредить и маточные сосуды. После вскрытия матки разрывают плодные оболочки и приступают к извлечению плода. Извлекают плод, выкладывают на грудь матери. В мышцу матки вводится 10 ЕД окситоцина или в/в одномоментно карбетоцин 100 МЕ на физрастворе, особенно у женщин с факторами риска развития кровотечения. Послед выделяется потягиванием за пуповину и наружным массажом матки через переднюю брюшную стенку, без введения руки в полость матки, что снижает риск развития эндометрита. [A]. Выворачивание матки наружу не рекомендуется, поскольку оно связано с большей степенью боли и не улучшают операционные результаты, такие как кровотечение и инфекции. [A]. Ушивание раны на матке 2-х рядным викриловым швом [В].

Восстановление передней брюшной стенки. Следует ушивать только апоневроз и кожу, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие. [A]. Для этого должен быть использован специальный шовный материал – викрил, дексон, максон, ПДС, дермалон, этилон, а не шелк, лавсан или кетгут. (нельзя описывать торговое название) Если перечисленных шовных материалов нет, следует шить традиционно – послойно. Не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции. [A]. При кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции и раневой гематомы. [A]. При срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями. [В].

— при проведении кесарева сечения необходимо присутствие опытного врача неонатолога, владеющего навыками в области реанимации новорожденных.

— При инфекции, возникшей во время родоразрешения или в послеродовом периоде, смотри протокол «Послеродовый эндометрит».

— опорожнение кишечника (самостоятельное отхождение газов и стула) на 2-3 сутки, при отсутствии — медикаментозная стимуляция (прозерин, дюфалак).

— Профилактика тромбоэмболических заболеваний — компрессионные чулки, восполнение потери жидкости, ранняя мобилизация, низкомолекулярный гепарин — следует учитывать степень риска и соблюдать существующие клинические руководства. [D]

— При нарушении сердечного ритма плода и в случаях подозрении на ацидоз плода необходимо взять анализ крови из головки плода, если это возможно и нет противопоказаний.

— при легкой боли — парацетамол. [D]

— при необходимости планирование снятия швов или скоб [D].

необходимо удалить катетер мочевого пузыря, когда женщина начинает самостоятельно передвигаться после регионарной анестезии и не раньше, чем через 12 часов после последней эпидуральной дозы. [D].

источник

Протокол операции Операция: Поперечное надлобковое (продольное ниже-срединное) чревосечение. Кесарево сечение в нижнем ма­точном сегменте поперечным разрезом (корпоральное, истмико-корпоральное).

Показания: Острая гипоксия плода.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средст­вами, перидуральная (эпидуральная) анестезия.

Ход операции: В асептических условиях поперечным над­лобковым (продольным) разрезом послойно вскрыта брюш­ная полость, произведен гемостаз. В рану предлежит матка, увеличенная соответственно доношенной беременности. Сал­фетками отграничена брюшная полость. Вскрыта пузырно-маточная складка и тупо отсепарована книзу. Матка рассечена поперечным разрезом в нижнем сегменте (2,5-3 см) и рана ту­пым путем расширена в стороны (11-12 см). В рану предле­жит головка (тазовый конец). Выведена головка плода и за подмышечные впадины, без затруднения извлечен живой мальчик (девочка) массой. г, длиной. см (с обвитием пуповины вокруг шеи, туловища) в удовлетворительном состоянии. Оценка по шкале Апгар. баллов. На углы разреза наложены зажимы Микулича. Послед удален рукой, произве­дено контрольное обследование полости матки. Плацента це­ла, оболочки все. (Произведено пальцевое расширение цервикального канала со стороны полости матки). Рана на матке ушита однорядным обвивным непрерывным викриловым (дексоновым, кетгутовым) швом. Перитонизация непрерывным викриловым (дексоновым) швом за счет пузырно-маточной складки. При­датки матки без особенностей. Туалет брюшной полости.

Ра­порт операционной сестры: материал и инструменты в нали­чии. Брюшная стенка восстановлена послойно: на брюшину наложен непрерывный викриловый (дексоновый) шов с пере­ходом на мышцы; непрерывный шов шелком (максон, ПДС) на апо­невроз; отдельные швы на подкожную клетчатку (дексон, викрил); края кожной раны соединены непрерывным подкожным швом (дермалон, этилон). Асептическая повязка. Моча выве­дена по катетеру в количестве . мл, светлая. Общая кровопотеря . мл. Интраоперационно внутривенно введен анти­биотик (название, количество). Длительность операции .

мин. (длительность до извлечения ребенка. мин)

Ф.И.О.____________________________________________________________________________Возраст_________________________Дата поступления в стационар«__»____________20___г.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз после операции:

Условия (состояние матери и плода)__________________________________________________

Риск ГСО, ТЭО____________________________________________________________________

Дата и время операции: «__»____________________20____г.

Обезболивание:комбинированный эндотрахеальный наркоз, перидуральная анестезия

После соответствующей обработки операционного поля произведена лапаротомия: нижне-срединная, по Джоэль-Кохену, по Пфанненштилю_____________________________________________________________________________________________________________________При вскрытии брюшной полости в рану предлежит____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plica vesicouterinaвскрыта остро, тупо низведена. Гистеротомияпо Гусакову, по Дерфлеру.

Излились ______________________околоплодные воды в количестве________________мл.

На ________минуте извлечен (а)_______________________________________________________

______________________с оценкой по шкале Апгар______/_______баллов, массой ________гр.,

рост___________см, окружность головки________см, окружность грудной клетки_________см.

Пуповина пересечена. Ребенок передан неонатологу. Плацента отделена потягиванием за пуповину, отделена рукой______________________. Послед удален________________________.

Туалет, кюретаж полости матки. Рана на матке ушита двухрядным, однорядным, по Ревердену

непрерывным кетгутовым, викриловым,_________________________швом. Наложены дополнительные швы______________________________________________. Перитонизациярlica vesicouterina.

Дополнительные хирургические операции:______________________________________________

Туалет брюшной полости. Дренирование брюшной полости_______________________________

Брюшная стенка ушита послойно наглухо, оставлен микроирригатор________________________

На кожу наложены швы: по Донати, хирургические, косметический. Асептическая повязка.

Моча по катетеру_______________-_______мл.Общая кровопотеря___________________мл.

источник

История болезни
Срочные I оперативные роды на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру

Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинеклогии

Возраст: 21 год 29.03.1987 г.

Основной диагноз: первая беременность, 39-40 недель, предвестники

Куратор: студентка 3 группы IV курса

Возраст: 21 год 29.03.1987 г.

Профессия: мастер кондитерских изделий

Дата и время госпитализации: 3.12.2008 9 20

Семейное положение: замужем

На момент курации жалоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, а также в поясничной области в течение дня 3.12.2008, обильные выделения.

Встала на учет в женскую консультацию в сроке беременности 9-10 недель. Посещала женскую консультацию. Посещала женскую консультацию регулярно, всего количество посещений 8 раз в течение беременности.

В период наблюдения проводилось:

Группа крови 0 (I) , Rh-, кровь на RW — отр., на ВИЧ — антитела не обнаружены, на маркеры вирусов гепатита В и С — антитела не обнаружены.

Эритроциты 3,9* 10 12 /л, Нв — 120 г/л, ЦП — 0,95, лейкоциты -4,2* 10 9 /л. Лейкоцитарная формула: эозинофилы — 1%, нейтрофилы: ПЯ -5%, СЯ — 69%, лимфоциты — 20%, моноциты — 6%, СОЭ 12 мм/час.

Фибриноген 5,3 г/л, протромбиновый индекс 105%, время рекальцификации – 96 сек.

Цвет соломенно-желтый, прозрачность полн., плотность 1015 г/л, реакция — слабокислая, белок не обнаружен., Микроскопия осадка: эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр., эпител.- един..

Инструментальные методы исследования: УЗИ — обследование 4 раза, кардиотокография – 2 раза, доплерометрия – 1 раз.

Течение беременности: протекала без осложнений до 20 недели, когда наблюдалась угроза прерывания беременности, была доставлена в стационар, обследована, проведены мероприятия по пролонгированию родов.

В течении беременности прибавила в весе на 18 кг. (до беременности вес 56 кг, в конце беременности вес – 74 кг).

Проводились беседы о ведении родов, предродовой деятельности, ведении родов, методах обезболивания, подготовке груди к лактации, методах контрацепции и личной гигиене в послеродовом периоде, уходу за ребенком и кормлению. Также была прочитана соответствующая литература.

По первому дню последней менструации – 30.11.2008 – 7.12.2008 г.

По данным первого осмотра в женской консультации – 7.12.2008 г.

По данным УЗИ – диагностики – 2.12.2008 г.

Родилась в городе ****** в семье рабочего. В семье ребенок первый, имеет младшую сестру. В детстве росла и развивалась соответственно возрастной группе. В детстве перенесла ветрянку, простудные заболевания. Посещала детский сад, школу. Окончила 11 классов. Поступила в Луганский государственный аграрный университет на заочное отделение в 2004 году по специальности инженер-технолог пищевой промышленности. Работает **** по специальности мастер кондитерских изделий с 2006 года.

Туберкулез, онкологические, венерические заболевания, гепатит В и СПИД отрицает. Операций, травм, переливаний крови не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез не отягощен.

Муж – здоров, профессия следователь.

Материально-бытовые условия хорошие. Имеют дом со всеми удобствами.

Менструальная функция: начало в 13 лет, установление цикла произошло к 15 годам. Длительность 5 дней, с периодичностью через 28 дней, характер умеренный, чаще безболезненные. После начала половой жизни изменений не отмечает. Дата последней менструации 23.02.2008 г.

Половая функция:начала половую жизнь в возрасте 16 лет, замужем 1 год, брак первый.

Читайте также:  Кому делали кесарево под общим наркозом

Репродуктивная функция: беременность первая.

Секреторная функция: выделения умеренные.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Ответная реакция адекватная. Осанка прямая. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, уши без изменений. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 170 см, вес 74 кг.

Поверхность кожи. Цвет бледно-розовый. Без высыпаний. На передней брюшной стенке имеются продольные растяжки. Эластичность кожи нормальная, влажность умеренная. Ногти овальной формы без изменений. Оволосенение по женскому типу, умеренное.

Подкожная жировая клетчатка. Подкожно-жировой пласт развит умеренно, равномерно. Подкожные вены малозаметны. Жировых опухолей и образований при осмотре не выявлено. При пальпации кожа и подкожно-жировая клетчатка безболезненны.

Молочные железы. Увеличены, ореолы сосков пигментированы, соски развиты хорошо, симметричны,

Лимфатические узлы. При пальпации лимфатических узлов пальпируются подчелюстные узлы: одиночный, безболезненный 0,5-0,7см, с кожей и окружающим тканями не спаян. Остальные группы периферических узлов не увеличены.

Костно-мышечная система. Мускулатура развита умеренно. Тонус нормальный. Сила мышц умеренная. При пальпации безболезненные, кроме мышц голени. Уплотнений в мышцах при пальпации не обнаружено. Соотношение костей скелета пропорциональное. Деформации костей отсутствуют. При пальпации безболезненны.

Суставы правильной формы, не деформированы. При пальпации безболезненны, кожные покровы в области суставов бледно-розовые, умеренно влажные. Движения в полном объеме.

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций, симметричная. Ширина межреберных промежутков нормальное, направление ребер обычное. Лопатки прилежат к грудной клетке, расположены симметрично. Тип дыхания грудной. ЧДД=18 в мин. Ритм правильный, дыхание не глубокое. В покое одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводиться равномерно.

Границы топографической перкуссии соответствуют норме. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук.

При аускультации. Дыхание везикулярное. Дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония без изменений.

При осмотре область сердца без изменений, видимая пульсация, набухание шейных вен, вен живота отсутствует. Артериальный пульс 76 в мин. Ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД на момент осмотра 120 и 80 мм. рт. ст.

Границы сердца соответствует норме. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ритм правильный. Шумов нет.

Система органов пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, влажная. Язык обычного размера, розового цвета, слегка влажный. Живот овальной формы за счет увеличения матки, симметричный, не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и расширения вен передней стенки живота нет.

При поверхностной пальпации живот безболезненный.

Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Поясничная область без изменений, при постукивании безболезненна.

Мочеиспускание частое, безболезненное, цвет соломенно-желтый, количество 100-200 мл.

При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная. Глазные щели обычной формы. Больная пропорционального телосложения. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Сознание сохранено, речь ясная. Память хорошая. Настроение ровное. Зрачки диаметром 3 мм с обеих сторон. Прямая и содружественная реакции на свет выражены, симметричны. Парезов и параличей нет.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, симметричный, контуры матки четкие, белая линия живота пигментирована, пупок выпуклый. При пальпации мягкий безболезненный, окружность живота 97 см, высота дна матки 35 см. Матка в тонусе. Расхождения прямых мышц живота нет. Положение плода продольное, плод находится в первой позиции, в переднем виде. Предлежащая часть – головка плода, предлежание затылочное. Головка плода прижата к плоскости входа в малый таз.

Distantia spinarum — 26 см Conjugata vera — 10 см

Distantia cristarum — 28 см Индекс Соловьева — 14,5 см

Distantia trochanterica — 30 см

Conjugata diagonalis — 12 см

Пальпация: определение положения плода приемами Леопольда.

I прием Леопольда – определение высоты стояния дна матки – 35 см.

II прием Леопольда – определение соотношения продольной оси плода к продольной оси матки: положение плода продольное.

III прием Леопольда – определение предлежащей части и расположения спинки плода к левому или правому ребру матки: предлежит головка, позиция I, передний вид.

IV прием Леопольда – определение положения головки плода по отношению к плоскости входа в малый таз: головка высоко над входом в малый таз.

Прием Генкель- Вастена – отрицательный.

В ходе пальпации болезненных ощущений не возникало.

Аускультация: сердцебиение плода выслушивается ниже пупка слева, сердечная деятельность плода ясная, ритмичная, ЧСС=143 в мин. Маточные шумы и шум пуповины не выслушиваются.

Данные влагалищного исследования:

Стенки влагалища гиперемированы. Шейка матки длиной 2 см, края умеренно податливые, наружный зев проходим для одного пальца, плодный пузырь целый, прилежащая часть головка, мыс достижим – 12 см.,

Клинический диагноз: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание плода.

Наружные половые органы: оволосенение по женскому типу, вход во влагалище сомкнут, промежность невысокая, варикозного расширения вен промежности не обнаружено. Аномалий не выявлено. Влагалище первородящей, влажность умеренная. Крестцовая впадина и внутренняя поверхность лона свободная. Промонториум достигается прямым пальцем. Величина диагональной коньюгаты 12 см, истинной – 10,5 см. Шейка матки сформирована, укорочена до 2 см, раскрытие на 2-2,5 см, края умеренно податливые. Околоплодный пузырь целый. Околоплодные воды: маловодие, мутные с желто-зеленым оттенком.

Предлежащая часть – головка, стреловидный шов находиться в поперечном размере.

Доказательством беременности 39-40 недель служит: дата последней менструации 23.02.2008 г. Высота стояния дна матки 35 см, окружность живота — 97см.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных можно поставить диагноз: первая беременность сроком 39-40 нед., предвестники родов.

План дополнительного исследования

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

5. Исследование на группу крови и резус фактор

8. Бак. мазки из влагалища и уретры

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Время рекальцификации – 96 с

5. Исследование на группу крови и резус фактор

Группа крови 0 (I) по двум сериям стандартных сывороток, Rh – отрицательный.

Заключение: ЗВУРП I степени, маловодие, биопрофиль плода 7-8 б., III степень зрелости легких, масса плода 3200 г., ДМ в пределах нормы.

Антенатальная оценка плода 8 б.

8. Бак. мазки из влагалища и уретры

Лейкоциты 6-9 в п/з 8-10 в п/з

Микрофлора м. палочки, кокки

С началом регулярной родовой деятельности роды вести per vias naturalis.В родах активное ведение III периода с профилактикой кровотечения 10 Ед окситоцина в/м

9 декабря 2008 года в 6.00 отмечается беременная отмечает усиление и учащение схваток до 2-3 за 10 минут, продолжительностью 20-22 сек.,

в 10.00 отмечается преждевременное отхождение вод. Воды зеленого цвета с примесью мекония. Степень раскрытия шейки матки 5 см. При аускультации плода ЧСС- 140 уд. в мин., температура 36,6°. Женщина спокойна, применяет дыхательные упражнения. Головка плода над входом в малый таз. Мочеиспускание 2 раза.

Назначение NaCl 200 мл в/в кап

12.00 схватки 3-5 за 10 минут, продолжительностью 20-27 сек., при аускультации плода ЧСС 80 уд. в мин. Поставлен диагноз: дистресс плода. Принято решение провести оперативное родоразрешение путем Кесарева сечение в ургентном порядке.

2) Поперечный надлобковый разрез по методу Пфанненштиля

3) Тупое расслаивание мышц передней брюшной стенки по ходу волокон

4) Отграничение операционного поля от кишок стерильными салфетками

5) Поперечное рассечение брюшины

6) Мобилизация мочевого пузыря.

7) Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие остро на один сантиметр, дальнейшее тупое разведение пальцами до 11-12 см.

8) Рассечение плодного пузыря

10)Ручное извлечение последа.

11)Зашивание разреза на матке.

12) Послойное зашивание брюшной стенки.

Планируемые медикаментозные назначения:

1) Общая анестезия I этап (до извлечения) – основной наркоз: ингаляция 70-80 об.% закиси азота, на фоне индукции: кетамин-100мг + тиопентал натрия-250мг-в/в.

2) Миоплегия: дитилин-200мг (Iэтап), 50мг (II этап)

3) ИВЛ. Контроль положения и фиксации интубационной трубки

4) Основные назначения после извлечения новорожденного:

окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап по 50-60 кап. в мин.

цефтриаксон 1г в/в кап в 200 мл физ. раствора

5) В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде:

6) окситоцин 5ЕД-в/в в 500 мл физ. раствора, промедол 1%-4мл п/к, дроперидол 0,25%-2мл в/в медленно

Операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

Продолжительность операции: 45 минуты.

Подготовка к операции. Кишечник очищен, моча выведена катетером – 100мл, светлая. Определение группы крови и резус фактора: группа крови 0 (I), Rh — (отрицательный).

после подготовки рук хирурга мытье с мылом, обработка раствором стерилиума трижды и операционного поля (бетодином) поперечным послойным разрезом над лоном вскрыта брюшная полость. Подкожный жировой слой развит умеренно. Кровоточивость умеренная.

Брюшная полость изолирована от матки марлевыми салфетками. Пузырно-маточные складки отсепарированы. Мочевой пузырь тупым путем отодвинут книзу. В нижнем сегменте произведен разрез 2 см, затем края раны разведены в стороны (10 см по Дерфлеру). Вскрыт плодный пузырь, отошли воды в количестве 100 мл, светлые. Рукой хирурга захвачена головка, извлечен ребенок мужского пола, в 12 38

Рост 52 см, вес 3200г. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Пуповина рассечена между двумя зажимами, ребенок передан акушерке. Роженице введен окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап. и цефтриаксон 1 г. в/в кап. внутривенно. Послед отделен ручным способом. Матка плотная, кровотечения нет. Разрез на матке ушит однорядными непрерывными викриловыми швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом. Ревизия, туалет брюшной полости. При осмотре брюшной полости придатки без особенностей, кишечник без особенностей.

Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Непрерывный кетгутовый шов на брюшину. Непрерывный кетгутовый шов на мышцы. Непрерывный шелковый шов на апоневроз. внутрикожный шов на кожу. Асептическая наклейка.

Моча выведена катетером, чистая, 100 мл.

Гемодинамикастабильная, АД dex=Адsin=120/70 мм рт.ст, PS=86-90 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Описание последа. При осмотре долек и оболочек плаценты было установлено − оболочки все, светлые, полностью покрывают края плаценты. Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет; Материнская поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением, длиной 60 см. Размеры плаценты: 22,0*24,0*3,0 м. Вес 650 г.

Оценка новорожденного по шкале Апгар:

Первый туалет новорожденного.

Новорожденному освобождают от слизи верхние дыхательные пути и обтирают его стерильной пеленкой.

Пуповину обработали стерильной салфеткой, наложили скобу Роговина. Ведение открытое.

Профилактика гонобленореи проведена тетрациклиновой мазью под нижнее веко каждого глаза.

Вес новорожденного — 3200 г, рост — 52 см.

Прямой размер головки — 12 см, окружность — 34 см. Поперечный размер плечиков — 12 см, окружность — 35 см. Окружность груди — 33 см.

Срочные I оперативные роды в сроке 39-40 нед. на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру.

Родильница *****, 21 лет, поступила в роддом № 2 для родоразрешения естественным путем с диагнозом: беременность 39-40 недель, затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Осложненный

9.12.08 в 6ч 00 мин начало регулярных схваток

12ч 00мин поставлен диагноз дистресс плода, принято решение об оперативном родоразрешении путем Кесарева сечения

12ч 30мин взята на операцию: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру

12 ч 38 мин, извлечен доношенный мальчик: вес- 3200г, рост- 52 см, с оценкой по шкале Апгар –7-8 баллов.

Ручное отделение последа. В ходе операции осложнений не наблюдалось. Длительность операции – 45 мин.

Кровопотеря в родах 400 мл.

9.12.08. в 15.00 родильница переведена в послеродовое отделение.

Ранний послеродовый период

Жалоб не предъявляет. Общее состояние соответсвует тяжести перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Сердечная деятельность ритмичная. PS= 82 уд. в мин., АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка чистая. Матка плотная. Из половых путей умеренные геморрагические выделения. В 15.00 переводится в послеродовое отделение.

1. Почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза .

2. Измерение температуры тела 2 раза в день.

3. промедол 2% — 2 мл в/м, 3 раза в день

4. но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.

5. окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

10.12.2008 (1-е сутки после операции) — 9.00.

Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык сухой. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. Матка плотная, ВСД=16 см. Перистальтика вялая, газы не отходят. Мочеиспускание свободное, адекватное. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молозиво. Выделения из половых путей скудные, геморрагического характера.

3) промедол 2% — 1 мл в/м 3 раза в день;

4) но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.

5) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

Ранний период новонарожденности

Общее состояние новорожденной удовлетворительное. Ребенок активен, хорошо берет грудь. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Патологической неврологической симптоматики не выявлено. Мышечный тонус нормальный. Масса тела 3150г.

Дыхание пуэрильное. Сердечная деятельность ритмичная, PS=140 уд. в мин. Температура 37 0 С.

Живот мягкий. Культя пуповины не воспалена, не кровоточит.

Мочеиспускание свободное, до 7 раз в сутки. Стул в виде мекония.

Назначения:совместное пребывания матери и ребенка, обработка кожных складок 70 % спиртом и смазывание стерильным подсолнечным маслом, обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании, пуповинный остаток с наложенной на него скобкой содержать открытым.

*******, 21 лет, поступила в роддом № 2 3.12.2008, 9.00 с предварительным диагнозом: беременность 38-39 недель, затылочное предлежание, передний вид, I позиция, предвестники родов.

Было произведено полное клиническое обследование, в ходе которого были обнаружены: по данным УЗИ — ЗВУРП I степени, маловодие, биопрофиль плода 7-8 б., III степень зрелости легких, масса плода 3200 г. В первом периоде родов было диагностировано снижение ЧСС плода до 80 уд в мин, поставлен диагноз дистресс плода, принято решение об оперативном родоразрешении в ургентном порядке путем Кесарева сечения. 9.11.2003, 12.30 – операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру .В 12.38 извлечен живой доношенный ребенок мужского пола, рост 52 см, вес 3200г. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Операционных осложнений не наблюдалось. Объем кровопотери составил 400мл. Длительность операции 45 мин. Послеоперационный период без особенностей. Заключительный диагноз: Срочные I оперативные роды на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру.

Читайте также:  Можно ли при кашле делать кесарево сечение

Новорожденный активный, грудь берет хорошо. На 2-е сутки – физиологическое падение массы тела до 3150г.

1) диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства;

2) строгое соблюдение правил личной гигиены (уход за полостью рта, мытье рук, частая смена белья);

3) молочные железы рекомендовано обмывать теплой водой с мылом утром и вечером, после кормления, для предупреждения чрезмерного нагрубания – носить бюстгалтер;

4) прием высококалорийной, богатой витаминами и микроэлементами легкоусвояемой пищи;

6) барьерная контрацепция в течении 6 месяцев;

Рекомендации по уходу за новорожденным:

1) обработка кожных складок 70 % спиртом и смазываение стерильным растительным маслом:

2) обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании:

3) Кормление по требованию

Выписана 19.12.2008, с декретным отпуском в 56 дней.

1. Акушерство: учебник для врачей — интернов/ В.С. Артамонов, — Х.: Основа, 2000.-608 с.

2. Методические указания по написанию истории болезни, Луганск, 2005 г. Симрок В.В.

3. Степанковская Г.К. Акушерство.- К., Здоровье, 2000.- 744с.

источник

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ПОКАЗАНИЯ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ. ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД.

Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке, в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством, частота ее колеблется от 25 до 17%. В своем развитии эта операция прошла много этапов. В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди не имеющие медицинского образования. В 1521 году Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. Первые достоверно известные операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. И немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали, исходы операции всегда были смертельными. С конца XVI и начала XVII веков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др. В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером — обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 года (по данным А.Я. Крассовского) в России насчитывалось всего 12 кесаревых сечений. К этой операции прибегали, как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко, женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и септической инфекции. Это был до антисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной такой высокой летальности. Впервые зашивание раны матки было применено Kehrer¢ом в 1881 г.

Достижения в хирургии и анестезиологии, усовершенствование техники гемотрансфузии и открытие новых эффективных антибиотиков привели к резкому снижению материнской смертности. Операция прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Материнская заболеваемость и смертность зависят в большей степени от факторов, приводящих к хирургическому вмешательству, чем от самой операции. Уровень материнской смертности составляет 0,2 %.

Перинатальная смертность. Низкий уровень перинатальной смертности регистрируют в странах, где врачи широко применяют кесарево сечение, особенно при малой массе плода (700-1500 г). Факторы, способствующие снижению перинатальной смертности:

контроль за состоянием плода;

применение стероидных гормонов и токолитических средств;

Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.

Полное предлежание плаценты.

Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.

Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.

Несостоятельность рубца на матке.

Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).

Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии.

Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.

Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Неправильные вставления и предлежания плода.

Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии

Предлежание и выпадение пуповины.

Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.

Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании акушерской патологией.

Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.

Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

Внутриутробная гибель плода.

Уродство или глубокая недоношенность плода.

Острое инфекционное заболевание у женщины.

Затяжные роды (более 24 часов).

Большое количество влагалищных исследований.

Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний).

У беременной нет признаков инфицирования.

Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.

Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение. В настоящее время – это основной доступ.

Если Нt у пациентки меньше 30 %, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости. Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен. Часто проводят профилактику антибиотиками. Для снижения кислотности содержимого желудка применяют антациды (для облегчения последствий возможной аспирации рвотных масс во время наркоза). Необходимо подробно информировать пациентку об обезболивании и характере операции и получить ее согласие.

Может быть общей или региональной (спинномозговая или эпидуральная). Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. Степень ухудшения состояния ребенка прямо пропорциональна длительности общей анестезии. В связи с этим (для сокращения длительности родов) подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии.

Рассечение брюшной стенки

Разрез брюшной стенки может проходить по средней линии (нижнесрединный) или надлобковый в поперечном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но требует больше времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей. Следующий этап — отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента. Разрез матки производят по показаниям или по выбору хирурга.

Разрез по Керру — Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки.

Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный) начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки.

Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) — продольный разрез на передней поверхности матки. Показания: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда применяют при поперечном положении плода, несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, при необходимости последующего удаления матки и при операции на умирающей женщине. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения: послеоперационные спайки; кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах.

Извлечение ребенка и отделение плаценты

Ребенка бережно извлекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при амнионите, беременности до 28 недель и т.д.

Зашивание разреза на матке

Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из «расплавленного» кетгута). Следующий ряд (мышечно-мышечный накладывают традиционно). Пузырно-маточную складку брюшины зашивают непрерывным рассасывающимся швом.

Зашивание передней брюшной стенки

Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу — нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.

В последние 4-5 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другими предпосылками явились широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, и, в связи с этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных равной, 0,01 %, имеет риск быть инфицированным в 1 %. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.

Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления уменьшения продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 году модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по Штарку. При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции, как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относят быстрое извлечение плода, значительное сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений, более раннюю выписку и экономию шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность.

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции число послеоперационных осложнений — в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возможные осложнения – эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).

Отдаленные последствия кесарева сечения

Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева сечения (1957) составила при низком поперечном разрезе — 8,3%, при истмико-корпоральном — 12,9%, при классическом разрезе — 18,2%. В настоящее время разрывы матки возникают со следующей частотой: при разрезе в нижнем сегменте матки — 1%, при классическом разрезе — 2%.

РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В АНАМНЕЗЕ

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути.

Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений; в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

1-ые сутки — диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели.

2-ые сутки — диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника — в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида.

3-и сутки — диета 1, можно ходить, производят туалет шва.

В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями.

источник