Меню Рубрики

Инструменты для кесарева сечения фото и описание

Ке́сарево сече́ние— родоразрешающая операция, при которой новорождённый извлекается через разрез брюшной стенки (ЛТ) и на матке (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.

Показания — обсолютные

— ППполное или преждевременная отслойка плаценты

— агония или смерть роженицы при наличии живого плода

— выпадение пуповины или мелких частей плода

Показания -относительные

— слабая или отсутствие родовой деятельности

— несоответствие размеров таза и головки

— разрыв анального сфинктра в анамнезе

— ВИЧ, герпес половых органов

Анестезия м. б. регионарная или эндотрахеальная

Противопоказания

  • Внутриутробная гибель плода
  • Пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

нижнесрединный вертикальный

— по Пфаненштиллю – прямолинейный дугообразный

— по Джоэл-Кохану – прямолинейный поперечный

Инструменты: ОXНИ и специальный набор:

Ø Брюшное зеркало (седловидное)

Ø Кюретки — /Расширители Гегара№9-17

Ø Шприцы-Шпатель Ревердена-Зажимы Микулича

Ход операции:

Кожа, ПЖК, поверхностная фасция

Вскрытие полости матки с отсепарацией мочевого пузыря

Извлечение ребенка за головку или тазовый конец

Наложение зажимов и пересечение пуповины

Рождение последа потягиванием за пуповину или ручное

Расширение шейки матки расширителем Гегара

Ревизия и санация брюшной полости, окончательный гемостаз

Послойный шов раны, Ас повязка.

ОВ при новообразованиях женских половых органов. Экстирпация матки. Этапы. Набор.

Операции на маточных трубах: Операции на яичниках:

1. Стерилизация (перевязка труб) 1. Резекция

2. Тубэктомия (удаление маточной трубы) 2. Биопсия

3. Резекция сегмента маточной трубы 3. Цистэктомия (вылущивание кисты)

4. Овариоэктомия (удаление яичника)

5. Аднексэктомия (удаление придатков матки)

ОВ на матке:

Консервативно-пластические (с сохранением матки):

1. Миомэктомия (удаление узлов на матке)

2. Удаление рождающегося субмукозного узла через влагалище

1. Надвлагалищная ампутация матки с придатками или без (только тела матки без шейки)

2. Экстирпация матки (тело + шейка) с придатками или без

Экстирпация матки (гистерэктомия)— удаление матки (тела и шейки). Самое распространенное в гинекологии ОВ. 3 способа: ЛТ, ЛС, ч/з влагалище.

Показания: субмукозный узел

1.Разрез передней брюшной стенки, гемостаз

2.Вскрытие брюшины, взятие ее на зажим Микулича

3.Введение ранорасширителя и осмотр органов таза

4.Наложение на матку щипцов Мюзо и выведение ее в рану

5.Защита кишечника (пеленкой)

6.Наложение зажимов, пересечение, прошивание и перевязка собственной связки яичника, маточной трубы и круглой связки

7.Рассечение пузырно-маточной складки брюшины и оттеснение моч. пузыря тупфером

8.Наложение зажимов, перерезка и перевязка (с прошиванием) сосудистых пучков с

9.Оттеснение тела матки от шейки матки

10.Подача тампонов, смоченных настойкой йода для обработки

11.Наложение швов на культю шейки матки

12.Перетонизация. Туалет брюшной полости

13.Зашивание брюшинной раны 14.Выведение мочи катетером

Набор инструментов:ОХНИ

1.Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два.

2.Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала.

3.Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать.

4.Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит».

5.Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук.

6.Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, маленькие и большие.

7.Крючки (ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар.

8.Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера.

1)Зажимы Микулича 3-6; 2) Щипцы Мюзо -1; 3) Брюшное зеркало — 1

4)Мощные зажимы типа Кохера -2; 5) Пулевые щипцы – 1; 6)Ранорасширитель -1

Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 2863 | Нарушение авторских прав

источник

Исключительно велика и ответственна роль медицинской сестры, работающей в операционном блоке родильного стацио­нара. Ее профессия требует не только специальных знаний и практических навыков, необходимых для работы в любом хи­рургическом отделении, но и знания особенностей акушерских операций. Операционная сестра выполняет работу по подго­товке для стерилизации операционного белья, перевязочного и шовного материала, инструментов. В настоящее время стерили­зация в больших акушерских стационарах производится специ­ально выделенным для этого персоналом в центральной авто­клавной или центральной стерилизационной (см. гл. 2).

Операционная сестра тщательно маркирует все комплек­ты операционного белья и перевязочного материала, а также наборов инструментов, подготовленных для стерилизации; маркировка проводится на клеенчатых бирках, привязывае­мых к биксам с бельевым и перевязочным материалом. Она не только осуществляет стерилизацию шовного материала, но и систематически проверяет его стерильность бактерио­логическими методами (посевы). Для записи даты и резуль­татов исследования шовного материала на стерильность должен быть специальный журнал. Особое место в работе операционной сестры занимает систематический бактерио­логический контроль за качеством соблюдения санитарно-эпидемиологического состояния помещений, твердого ин­вентаря (заборы проб воздуха, смывы с предметов), качест­вом стерилизации операционного белья, перевязочного, шовного материала, инструментов, обработки рук хирургов перед операцией. Старшая сестра операционного блока вно­сит результаты бактериологических исследований в специ­альный журнал. Операционная сестра следит за тем, чтобы записи о проведенной операции были своевременно и пра­вильно сделаны в специальных операционных журналах: для больших (брюшностеночных) и малых (влагалищных) аку­шерских операций.

Операционный зал оборудуется специальными бестене­выми лампами с системой аварийного питания. Операцион­ная сестра должна быть хорошо осведомлена о правилах ра­боты и ухода за светильниками и о мерах безопасности при работе с ними. Ей также следует хорошо знать устройство и правила работы с операционным столом, помнить, что перед началом работы необходимо тщательно проверить надеж­ность закрепления съемных приспособлений.

В операционном зале вмонтированы бактерицидные лам­пы-облучатели. Они могут быть настенными, потолочными, передвижными. Операционной сестре необходимо помнить, что бактерицидные лампы включаются перед началом рабо­ты, в перерывах, а также после окончания работы и уборки. Экспозиция облучения может длиться не менее 1 ч. В пери­од облучения в помещении никто не должен находиться во избежание вредного действия сильного потока ультрафиоле­товых лучей на организм человека. Операционная сестра принимает активное участие в проведении инфузионной те­рапии, в частности в переливании крови и кровезамените­лей. Она должна владеть техникой определения групповой принадлежности крови реципиента и донора (из каждого флакона крови, предназначенной для переливания), техни­кой проведения пробы на совместимость: групповую по сис­теме АВО (на плоскости), резус-фактору (тепловая проба на водяной бане), биологическую (троекратно).

Для переливания крови у операционной сестры всегда должны быть наготове стерильные системы (желательно од­норазового пользования), иглы Дюфо, набор для проведения венесекции. Во время и после инфузионной терапии опера­ционная сестра проводит тщательное наблюдение за состоя­нием женщины, контролируя температуру тела, суточный диурез и основные гемодинамические показатели.

Большинство акушерских операций выполняется в экс­тренном порядке, поэтому операционная сестра, принимая дежурство, строго контролирует, а при необходимости обес­печивает полную готовность большой и малой операционной для оказания неотложной хирургической помощи.

9.3. Подготовка к акушерским операциям

Акушерские операции преследуют различные цели, в Свя­зи с чем они могут выполняться во время беременности, в процессе родов или в раннем послеродовом периоде. Боль­шинство из них проводится с применением того или иного вида обезболивания. Многие акушерские операции, как вла­галищные, так и брюшностеночные, носят экстренный ха­рактер, поэтому заблаговременно провести тщательную под­готовку больной не всегда представляется возможным. Если операция не носит экстренного характера, то женщине ста­вят очистительную клизму. Волосяной покров с наружных половых органов сбривают, если со дня первичной обработ­ки прошло несколько дней. После этого нижнюю часть жи­вота до пупка, область лобка, внутреннюю поверхность бе­дер, наружные половые органы, промежность обрабатывают теплой водой с мылом при помощи стерильной ваты на корнцанге, затем дезинфицирующим раствором и высуши­вают стерильным материалом. Непосредственно перед опе­рацией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластиче­ского катетера. Для подготовки к экстренной операции обычно имеется очень мало времени (иногда минуты), по­этому проводят только самые необходимые подготовитель­ные мероприятия.

При влагалищных операциях больную укладывают на операционный стол с ногодержателями в малой операцион­ной. Для этих операций можно пользоваться кроватью Рах­манова, у которой ножной конец выдвигают, а к замкам на ее ножках прикрепляют ногодержатели. Ноги подвязывают к ногодержателям возле колен. На больную надевают стериль­ную рубашку и матерчатые чулки (бахилы). Лобок, наруж­ные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, про­межность, анальную область обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором йодоната (заднепроход­ное отверстие тщательно изолируют клеевой повязкой). Под ягодицы больной подкладывают стерильную пеленку, живот и бедра закрывают стерильным бельем. У ножного конца операционного стола ставят таз, чтобы околоплодные воды и кровь не стекали на пол.

Операционная сестра подготавливает стол со стерильными инструментами, перевязочным материалом, шприцами с игла­ми для проведения местной анестезии. Другой столик служит для размещения принадлежностей, необходимых при проведе­нии наркоза. Наряду с этим всегда заранее подготавливают все необходимое для оживления ребенка, родившегося в асфиксии.

Предварительная подготовка больной к брюшностеночной акушерской операции проводится так же, как и к гинеко­логической операции. При брюшностеночных операциях больную укладывают на операционный стол в большой опе­рационной. Наиболее распространенным способом обработ­ки операционного поля является двукратное смазывание его 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором йодоната. Подготовка рук хирурга и операционной сестры может про­изводиться различными способами. После дезинфекции рук хирург и сестра надевают маску, стерильный халат и сте­рильные резиновые перчатки.

Операционная сестра должна хорошо знать ход основных акушерских операций и инструменты, применяемые для их выполнения.

Инструменты для осмотра шейки матки и зашивания ее разрывов. Для этой операции необходимы следующие инст­рументы: широкие влагалищные зеркала с подъемниками (2), корнцанги (2), длинные пинцеты (2), окончатые зажимы или пулевые щипцы (2-3), длинный иглодержатель (1), кру­то изогнутые иглы (2-3), ножницы (1). Кроме того, должен быть подготовлен шовный материал: кетгут, стерильные салфетки, марлевые тампоны. Для осмотра шейки матки по­сле родов необходимо развести стенки влагалища при помо­щи зеркал. Края шейки матки захватывают окончатыми за­жимами или пулевыми щипцами, подтягивают книзу — ко входу во влагалище и осматривают, перекладывая инстру­менты. При обнаружении разрыва его зашивают кетгутовыми или викриловыми швами.

Инструменты для зашивания разрывов влагалища, вульвы и промежности. Рассечение (перионеотомия, или эпизиотомия), а также разрыв промежности, разрывы вуль­вы и влагалища должны быть тщательно зашиты после ро­дов. Для их зашивания необходимо подготовить следующие инструменты: иглодержатели (2), иглы разного калибра (3-4), пинцеты хирургические (2) и анатомические (2), ножни­цы (2), кровоостанавливающие зажимы (4-5), широкие вла­галищные зеркала с подъемниками (2). К этим инструмен­там добавляют 1-2 шприца (10-20 мл) с несколькими игла­ми для проведения инфильтрационной или проводниковой (пудендальной) анестезии. Для инфильтрационной анесте­зии необходимы иглы длиной 6-7 см, а для проводниковой -10 см и более. Несколько больших и средних режущих игл операционная сестра берет из специальных сосудов, в кото­рых они хранятся, погруженные в 96° спирт.

Разрывы в области вульвы и влагалища зашивают кетгутовыми швами. При зашивании разрыва промежности на стенку влагалища и мышцы промежности накладывают кетгутовые или викриловые швы, кожу промежности соединяют шелковыми швами. Края кожи промежности могут быть соединены косме­тическими подкожными викриловыми швами. При разрыве промежности III степени в первую очередь зашивают нарушен­ную стенку прямой кишки шелковыми или кетгутовыми швами.

Инструменты для операции наложения акушерских щип­цов. Для этой операции должны быть подготовлены следую­щие инструменты: акушерские щипцы (1), корнцанги (2), ту­поконечные ножницы для рассечения промежности, зажимы (2) и ножницы для пересечения пуповины. Одновременно сле­дует подготовить инструменты и материал для осмотра и вос­становления нарушенных мягких тканей родовых путей, а так­же все необходимое для оживления новорожденного.

Операция наложения акушерских щипцов (рис. 64) про­изводится с целью быстрого извлечения живого плода в тех случаях, когда создается угроза для здоровья матери или плода (тяжелая экстрагенитальная патология, поздний ток­сикоз, гипоксия плода и др.). Обязательным условием для выполнения операции является отсутствие плодного пузыря, полное открытие маточного зева и нахождение головки пло­да в узкой части полости или выходе малого таза. Различают выходные щипцы, накладываемые на головку плода, стоя­щую в выходе таза, и полостные щипцы, накладываемые на головку, стоящую в узкой части полости таза. Операция на­ложения акушерских щипцов должна проводиться под нар­козом — ингаляционным или внутривенным.

Инструменты для плодоразрушающих операций. Плодоразрушающие операции применяют на мертвом плоде с целью извлечения его через родовые пути матери по частям.

Правильная организация родовспоможения в нашей стране, своевременная акушерская помощь роженице, расширение по­казаний к операции кесарево сечение резко снизили частоту плодоразрушающих операций. Для уменьшения размеров мертвого плода используются следующие акушерские опера­ции: краниотомия (уменьшение объема головки), декапитация (обезглавливание), эвентрация (удаление внутренних органов), клейдотомия (рассечение ключиц), спондилотомия (рассечение позвоночника). Операции на туловище и шее объединяются под названием «эмбриотомии». Все плодоразрушающие опера­ции проводятся под наркозом.

Краниотомия заключается в прободении предлежа­щей головки специальным инструментом — перфоратором (рис. 65), разрушении и удалении мозга. После удаления мозга череп спадается, уменьшенная в размерах головка за­хватывается и извлекается краниокластом (рис. 66).

Для выполнения операции требуется следующий набор инструментов: перфоратор Феноменова или Бло, широкие влагалищные зеркала с подъемниками (2), щипцы пулевые (2) и Мюзе (2), ложечка для разрушения мозга, костные Щипцы, краниокласт, ножницы для рассечения ключиц, за­жимы (2) и ножницы для пересечения пуповины, корнцанги (2), пинцеты (2). Для проведения эмбриотомии помимо всех перечисленных инструментов, необходимых для краниотомии, нужно приготовить декапитационный крючок, с помощью ко­торого головку плода отделяют от туловища, тупоконечные длинные изогнутые ножницы и абортцанг для захватывания и извлечения внутренних органов плода. При проведении любой плодоразрушающей операции подготавливают также инстру­менты и стерильный материал для осмотра и восстановления нарушенных мягких тканей родовых путей.

Инструменты для операции кесарево сечение. Операция кесарево сечение представляет собой извлечение плода и последа из матки после ее рассечения.

Кесарево сечение производится через переднюю брюш­ную стенку (брюшностеночное, или абдоминальное).

При абдоминальном кесаревом сечении вскрытие перед­ней брюшной стенки производится продольным разрезом по средней линии от пупка до лона или поперечным надлобко­вым разрезом (по Пфанненштилю). Матка может рассекать­ся продольным разрезом передней стенки в области ее тела (корпоральное, классическое кесарево сечение) продольным или поперечным разрезом в нижнем сегменте.

В настоящее время выполняется операция кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с поперечным его рассечением (рис. 67) как вызывающая наименьшее число осложнений. При угрозе развития инфекции по особым показаниям выполняется экстраперитонеальное, или внебрюшинное, кесарево сечение, т.е. без вскрытия, брюшной полости.

Наиболее частыми показаниями к операции кесарево се­чение являются: узкий таз, центральное предлежание пла­центы, преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты, неправильные вставления головки плода, по­перечное и косое положение плода, неполноценный рубец после предшествующих операций на матке и др.

Кесарево сечение может быть произведено не только по акушерским показаниям, но и в связи с тяжелой экстрагени-тальной патологией у матери (заболевание сердца, гиперто­ническая болезнь и др.).

Операция кесарево сечение выполняется, как правило, под общим обезболиванием. Для этой операции должен быть приготовлен следующий набор инструментов: скальпели (2-3), анатомические и хирургические пинцеты (4), корнцанги (5-6), ножницы прямые (2), ножницы изогнутые (2), крючки тупые Фарабефа (2), зеркала брюшные (3), кровоостанавли­вающие зажимы (10-12), зажимы Микулича (8-10), зажимы Бильрота (20), щипцы пулевые (2), двузубые щипцы Мюзе (2), кюретки большие (1-2), окончатые зажимы (2), игло­держатели (4), иглы хирургические разных размеров (7-8), лопатка Ревердена (1), зажимы бельевые (6), катетер метал­лический (2), шприцы с иглами (2-3). Помимо инструмен­тов для операции кесарево сечение операционной сестре следует подготовить стерильное белье, салфетки, тампоны -длинные (20), средние (100), шовный материал — кетгут, шелк, викрил, дексон и др.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Кесарево сечение является настоящим спасением тогда, когда самостоятельные роды либо невозможны, либо опасны для женщины и ее малыша. Эта операция позволяет малышу появиться не через природные физиологические пути, а через два разреза. Лапаротомия – вскрытие брюшной стенки, а гистеротомия – рассечение маточной стенки. Эти два искусственных отверстия и становятся выходом для малыша и плаценты.

В этой статье мы расскажем о том, как поэтапно проходят хирургические роды, что делают доктора до операции, в процессе оперативных родов и после них. Эта информация поможет женщинам быть более осведомленными в процессе подготовки к плановой операции.

В современной акушерской практике кесарево сечение как способ родоразрешения встречается примерно в 15% всех родов, а в некоторых регионах число оперативных родов достигает 20%. Для сравнения – в 1984 году доля хирургических родов составляла не более 3,3%. Такой рост популярности операции специалисты склонны связывать с общим снижением рождаемости, с ростом числа женщин, которые задумываются о первенце лишь после 35 лет, а также распространенностью ЭКО.

На долю плановых операций отводится примерно 85-90% всех чревосечений. Экстренные операции проводят достаточно редко, только по жизненным показаниям.

Если женщине предстоит кесарево сечение, то решение о сроках операции может приниматься как на ранних сроках, так и в конце срока вынашивания. Это связано с теми причинами, по которым самостоятельные роды невозможны. Если показания абсолютные, то есть неустранимые (узкий таз, более двух рубцов на матке и т. д.), то вопрос об альтернативах с самого начала не ставится. Понятно, что другого способа родоразрешения быть не может.

В иных случаях, когда основания для операции обнаруживаются позднее (крупный плод, патологическое предлежание плода и т. д.) решение о проведении оперативных родов принимают лишь после 35 недели беременности. К этому сроку становятся понятными размеры плода и его предположительный вес, некоторые детали его расположения внутри матки.

Многие слышали, что дети, которые появляются на свет на 36-37 неделе, уже вполне жизнеспособны. Это так, но риск медленного созревания легочной ткани у конкретного ребенка существует, а это может стать причиной развития дыхательной недостаточности после родов. Поэтому Минздрав во избежание ненужных рисков рекомендует проводить плановую операцию на сроке после 39 недели беременности. К этому сроку легочная ткань полностью созревает почти у всех детей.

К тому же считается более благоприятным родоразрешение, максимально приближенное к предполагаемой дате родов – для организма женщины стресс будет уменьшен, да и лактация начнется хоть и с небольшим опозданием по сравнению с физиологическими родами, но все-таки почти в срок.

Если нет показаний к более ранней операции, то направление в роддом в женской консультации выдается в 38 недель. За несколько дней женщина должна лечь в стационар и начать подготовку к предстоящим хирургическим родам. Подготовка – важный этап, от которого во многом зависит то, насколько успешно и без осложнений пройдет операция и послеоперационный период.

Читайте также:  Кесарево сечение без медицинских показаний

В день госпитализации у женщины берут необходимые анализы. К ним относятся общий анализ крови, анализ на определение и подтверждение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, а в некоторых случаях и коагулограмма для определения скорости свертываемости крови и других факторов гемостаза. Делают общий анализ мочи, проводят лабораторное исследование мазка из влагалища.

Пока лаборанты делают эти анализы, лечащий врач собирает полный и подробный акушерский анамнез своей пациентки – количество родов, абортов, выкидышей, наличие в анамнезе замершей беременности, другие операции на репродуктивных органах.

Также исследуют состояние малыша. Делают УЗИ для определения его расположения в матке, размеров, главным из которых является диаметр головки, рассчитывают предполагаемый вес малыша, определяют расположение плаценты относительно передней стенки матки, на которой и планируется проводить разрез. Проводят КТГ для определения частоты сердечных сокращений малыша, его двигательной активности и общего состояния.

Примерно за сутки женщина встречается с анестезиологом. Доктор выявляет наличие показаний и противопоказаний к определенным видам наркоза, вместе с женщиной планирует ее анестезию, не забыв рассказать, как она будет действовать, сколько по времени и каковы ее побочные эффекты. После того как пациентка подписывает информированное согласие на проведение эпидуральной, спинальной или общей анестезии, ей назначают средства премедикации.

С вечера предыдущего дня запрещено есть. Утром в день операции запрещено и есть, и пить. Женщине делают клизму для очищения кишечника, бреют лобок, переодевают в стерильную рубашку.

Рекомендовано бинтовать ноги эластичным бинтом или надевать компрессионные чулки, чтобы исключить неприятное, но вполне вероятное осложнение операции – развитие тромбоэмболии.

После подготовительных мероприятий женщину отводят в операционную. Там к назначенной операции все готово. Ее уже дожидаются хирургическая бригада и врач-анестезиолог, который, собственно, и начинает первый этап операции – обезболивание.

Обезболивание необходимо, поскольку операция является полостной и длится от 25 до 45 минут, а иногда и дольше. Первый этап – адекватное обезболивание. От него зависит то, насколько комфортно будет себя чувствовать пациентка и насколько легко будет работать хирургу.

Если было определено, что будет использоваться эпидуральная анестезия, то сама операция начнет несколько позже, поскольку с момента обезболивания до достижения соответствующего эффекта проходит примерно 15-20 минут. Женщину укладывают набок с поджатыми ногами (поза зародыша) или она садится на операционный стол, низко наклонив вперед голову и плечи, округлив спину.

Поясничный отдел позвоночника обрабатывается антисептиком, анестезиолог проводит люмбальную пункцию – тонкой специальной иглой делают прокол между позвонками, вводят катетер и по нему вводят в эпидуральное пространство позвоночника тестовую дозу анестетика. Через три минуты, если не происходит ничего внештатного, вводят основную дозу наркоза. Через 15 минут женщина начинает ощущать онеменение и покалывание в нижней части тела, перестает чувствовать ноги, низ живота.

Анестезиолог постоянно контролирует давление, сердцебиение и состояние пациентки, общается с ней. Он проводит тест на чувствительность сенсорную и моторную, после этого дает команду хирургической бригаде о готовности пациентки к операции. Перед лицом роженицы устанавливают ширму (созерцать происходящее женщине совершенно ненужно), и врачи приступают непосредственно к операции. Женщина находится в сознании, но не чувствует боли, поскольку лекарства внутри эпидурального пространства блокируют передачу нервных импульсов от нервных окончаний к головному мозгу.

Общий наркоз требует меньше времени. Женщину укладывают на операционный стол, фиксируют руки, вводят в вену катетер и по нему вводят анестетики. Когда пациентка засыпает, а происходит это в считаные секунды, анестезиолог вводит в трахею интубационную трубку и подключает пациентку к аппарату искусственной вентиляции легких. В ходе операции врач может добавлять или уменьшать дозы лекарственных препаратов. Врачи могут приступать к операции, в ходе которой роженица крепко спит и ничего не ощущает.

Нужно отметить, что существует множество методик проведения операции. Конкретную выбирает хирург в зависимости от ситуации, обстоятельств, анамнеза, показаний и собственных предпочтений. Существуют методики, при которых рассекается и ушивается потом каждый слой, есть методы, при которых рассечение тканей сведено к минимуму, и мышечную ткань просто вручную отводят в сторону. Разрез может быть как вертикальным, так и горизонтальным.

Низкий горизонтальный разрез в нижнем маточном сегменте считается наилучшим вариантом, поскольку такие швы лучше заживают, позволяют без проблем выносить последующую беременность и даже рожать второго ребенка естественным путем, если женщина этого захочет и не будет медицинских противопоказаний.

Каким бы ни был выбранный врачом метод родоразрешения, операция будет включать в себя основные этапы, о которых и расскажем подробнее.

Живот обрабатывают антисептиком, изолируют от других частей тела стерильной тканью и приступают к рассечению передней брюшной стенки. При вертикальном рассечении проводят нижнесрединную лапаротомию – делают разрез на четыре сантиметра ниже пупка и доводят его до точки, расположенной на четыре сантиметра над лобковым сочленением. При сечении горизонтальном, которое называется лапаротомией по Пфанненштилю, делают дугообразный надрез по кожной складке над лобком длиной от 12 до 15 сантиметров, при необходимости – длиннее.

Также может быть проведена лапаротомия по Джоэл-Кохен, при которой разрез проходит горизонтально ниже пупка, но значительно выше окололобковой складки. Такой разрез при необходимости можно удлинять специальными ножницами.

Мышцы аккуратно отодвигают, на время убирают в сторону и мочевой пузырь, чтобы случайно не ранить его. От ребенка врача отделяет всего лишь стенка матки.

Репродуктивный орган тоже могут рассекать по-разному. Если хирург – большой поклонник традиционной техники, он может сделать разрез по телу матки горизонтально, вертикально по срединной линии по методу Сангера либо лонный разрез по Фритчу, который проходит через всю матку – от одного ее края до другого.

Наиболее щадящим и рекомендованным в первую очередь считается разрез в нижнем сегменте репродуктивного женского органа. Он может быть поперечным по Русакову, полулунным либо вертикальным по Сельхайму.

Рукой или хирургическим инструментом врач вскрывает плодный пузырь. Если роды преждевременные, считается лучшим вариантом не вскрывать плодные оболочки, в них ребенку будет более комфортно появиться на свет, адаптация будет более легкой.

Наступает самый ответственный момент. При рождении ребенка физиологическим путем или во время хирургических манипуляций врачи одинаково волнуются, ведь вероятность травмирования плода при КС хоть и незначительная, но все-таки существует. Чтобы снизить такие риски, хирург вводит в матку четыре пальца правой руки. Если малыш расположен головкой вниз, ладонь врача подходит к затылочной части. Осторожно прорезывают головку в разрез на матке и выводят поочередно плечики. Если ребенок находится в тазовом предлежании, его извлекают за ножку или паховый сгиб. Если кроха лежит поперек, достают его за ножку.

Пуповинный канатик перерезают. Малыша отдают педиатру, неонатологу или медсестре детского отделения для взвешивания, установления прищепки на пуповину и других процедур. Если женщина не спит, то ей показывают ребенка, называют пол, вес, рост, могут приложить его к груди сразу после рождения. При хирургических родах под общим наркозом встречу мамы и малыша переносят на более позднее время, когда женщина придет в себя и оправится от анестезии.

Плаценту отсоединяют руками. Если она вросла, может потребоваться иссечение части эндометрия и миометрия. При тотальном врастании матку удаляют полностью. Также хирург проводит ревизию полости матки, проверяет, чтобы в ней ничего не осталось, проверяет проходимость цервикального канала шейки матки, если он непроходим, его расширяют вручную. Это нужно, чтобы лохии (послеродовые выделения) в послеродовом периоде могли беспрепятственно покинуть полость матки, не вызвав застоя и воспаления.

На разрезанные края матки накладывают однорядный или двухрядный шов. Предпочтительным считается двухрядный. Он более прочный, хотя времени на его наложение требуется несколько больше. У каждого хирурга своя техника наложения швов.

Главное, чтобы края раны были состыкованы как можно точнее. Тогда рубец на матке будет формироваться ровный, однородный, состоятельный, который не помешает выносить и следующую беременность.

Апоневроз принято ушивать отдельными шелковыми или викриловыми нитями либо проводить непрерывный шов. На кожу накладывают скобы или швы отдельные. Иногда кожу ушивают непрерывным косметическим швом, который получается очень аккуратным.

Женщину переводят в палату интенсивной терапии, где в течение 5-6 часов за ней наблюдают. Важно все – как происходит выход из наркоза, как возвращается чувствительность, как сокращается матка. Боль после возвращения чувствительности в течение 2-3 дней блокируют обезболивающими препаратами. Измеряют давление и температуру, вводят сокращающие препараты.

При отсутствии осложнений через 6 часов женщину переводят в общую палату, где она вскоре может начинать садиться, вставать. Ей приносят ребенка.

​​​Кесарево сечение – отличный способ провести совместные роды без риска неприятно шокировать мужчину увиденным. В операционной муж может быть не пассивным наблюдателем, а активным участником. Его задача будет помогать анестезиологу – разговаривать с женой, держать ее за руку, поддерживать. Если операция проводится под общим наркозом, в совместных родах смысла нет, ведь роженица крепко спит. Но по желанию супругов и такие партнерские роды вполне возможны.

Чтобы мужчину допустили до операционной, ему предварительно нужно пройти медицинский осмотр, предоставить в роддом справки об отсутствии инфекционных заболеваний, венерических недугов, свежие данные флюорографического обследования с описанием, заключение терапевта, дерматолога.

Нужно отметить, что не все родильные дома идут на присутствие постороннего человека в операционной. Тогда совместные роды выглядят так: врачи оперируют пациентку, а муж находится в соседней комнате и наблюдает за происходящим через небольшое стеклянное окошечко. Малыша после рождения приносят ему и дают подержать. Таким образом, именно муж становится первым, кто взят кроху на руки и прижал к груди.

Вопрос о возможности партнерского кесарева сечения нужно обсудить заблаговременно с медицинским персоналом выбранного роддома.

Подробнее об особенностях кесарева сечения вы узнаете, посмотрев передачу доктора Комаровского.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей

источник

Сделать фоторепортаж с кесарева сечения для сообщества prenatal было моей давнишней идеей. Сложно даже передать, чего мне стоили организационные хлопоты, но в результате все сложилось и 2 августа 2012 годы мы с Ольгой Кобызевой, замечательной девушкой и прекрасным фотографом, отправились в Родильный дом
№ 15 г. Москвы
«на дело». В этот день главный врач роддома Андрей Юрьевич планировал операцию кесарева сечения маме Татьяне, которая ожидала двойню.

Ниже я подробно опишу, как все было, но заранее хочу предупредить: в этой операции, на мой взгляд, не было ничего пугающего, но если вас что-то смущает, то не смотрите.

Кесарево сечение – это операция, поэтому все присутствующие должны быть соответственно экипированы. Вот и нам с фотографом выдали настоящие хирургические костюмы. К нему еще прилагается шапочка и маска, но ее я надену позже, а пока – последние эсэмэски коллегам с просьбой не беспокоить. «Я на операции» – пишу всем и отключаю телефон. Поехали!

Анестезиолог (между прочим, заведующий отделением реанимации) Василий Семенович Чикишев, несмотря на затейливую узбекскую тюбетейку, человек серьезный. Перед операцией надо внимательно изучить историю болезни пациентки. Ведь на анестезиологе лежит огромная ответственность – нельзя дать наркоза больше или меньше, надо попасть точно в цель.

Такой маленький животик! Не верится, что внутри него живет двойня.

«Есть ли у Вас аллергия на медицинские препараты? Какие операции у Вас были? Как Вы переносите наркоз? Да не волнуйтесь, все будет хорошо!»

Пока Василий Семенович развлекает Татьяну вопросами, в операционной закипает жизнь. Медсестра анестезиолога ставит девушке внутривенный катетер, акушерки готовят хирургический инструментарий. Да, еще на этой фотографии видно, что Татьяна подготовилась к операции на все 100%, она даже надела компрессионные чулки. Они спасают вены ног от тромбоза лучше, чем эластичные бинты. Если следовать правилам, то чулки черного цвета созданы для повседневного использования, а вот для операций продаются специальные, белые с дырочками на носках: через эти прорези врачи могут отслеживать кровообращение в нижних конечностях пациентки. Но лечащий врач, ссылаясь на мнение хирургов, рекомендовала Татьяне именно чулки с цельной закрытой ступней для более равномерного оттока крови. Поэтому белые чулки с открытым носком остались дома… Уж не знаем, кто тут прав…

Татьяна очень напряжена. Я ее понимаю. Пытаясь хоть как то ее отвлечь, я рассказываю истории из жизни журнала. Периодически Татьяна улыбается. И то хорошо.

Подключаем кардиомонитор. Он будет следить за работой сердца, артериальным давлением и пульсом во время операции.

Татьяну готовят к эпидуральной анестезии. Ее просят округлить спину, не двигаться и, главное, не переживать. Иногда эпидуральная анестезия делается в положении пациента лежа на боку. Выбор тактики зависит от предпочтения и умения анестезиолога))Укол в эпидуральную оболочку спинного мозга. Он делается с анестезией, поэтому безболезненный. Лекарственный препарат вводится однократно.

Сейчас анестезия начнет действовать, Татьяна перестанет чувствовать нижнюю половину своего тела, но при этом будет находиться в сознании. Сможет контролировать ход операции.

Медсестра-анестезистка наблюдает за данными кардиомонитора. Все идет хорошо.

Тут должны звучать фанфары – в операционной появляется главное действующее лицо, я бы сказала, дирижер этого оркестра – оперирующий акушер-гинеколог, он же главный врач родильного дома №15, Андрей Юрьевич Пастарнак.

Взглядом контролирует действия анестезиолога.

Улыбка врача, ее доброе слово… Это так сейчас Татьяне нужно!

Я уже впадаю в предобморочное состояние)) Хоть на руках диплом врача, а за плечами сотни фотоэкскурсий по роддомам, мне каждый раз становится дурно, как только я переступаю порог операционной. «Татьяна, Вам плохо?» – спрашивает или утверждает Андрей Юрьевич))) «Что, Вы, мне прекрасно!» – я улыбаюсь и отступаю к стеночке))

Кроме скальпеля и пинцета современные медсестры подносят врачу еще и телефон.
Главный врач – это работа круглосуточная))

Готовность №1. У врача руки стерильные, поэтому его одевают акушерки.

«Обручальное кольцо-о-о-о, не простое украшенье-е-е-е…» – какая только дурь не полезет мне в голову, чтобы хоть как-то сохранить сознание. В операционной тишина, кажется, что прекратилось даже движение воздуха. Сейчас начнется…

Одноразовая стерильная хирургическая простынь. Прямо-таки XXI век! Я еще помню времена, когда живот обкладывали стерильными хлопчатобумажными пеленками.

Определение места разреза.

Залито светом операционное поле… Поэзия))

В маске не наркоз, а обыкновенный кислород. В большей степени отвлекающий маневр.

Разрез. Бескровный и безболезненный.

Чтобы сохранить трезвость сознания, я не смотрю в рану, а снимаю на телефон антураж операционной. Будет о чем написать в блогах.

«Я работаю без крови. Это моя методика», – говорит Андрей Юрьевич.

После того как сделан небольшой разрез, операционная рана расширяется руками. При таком методе ведения операции в послеродовом периоде ткани быстрее и качественнее заживают.

Чтобы развести ткани, нужно приложить серьезные физические усилия. Разрезать было бы, конечно, проще для врача, но хуже для пациентки. Андрей Юрьевич говорит, что они работают как «филлипинские хилеры». Это, конечно же, шутка)))

Прижигание кровоточащих сосудов. В результате они тромбируются и кровь не вытекает.

Вскрытие брюшины. Хирурги работают слаженно, четко, понимают друг друга с полуслова.

Вошли в брюшную полость, видна матка.

Обнажение нижнего сегмента дна матки, именно тут будет сделан разрез. В этой части матки более тонкая мышечная ткань, меньше сосудов, она легче заживает после операции.

Вскрытие передней стенки матки. Скоро, уже очень скоро мы станем свидетелями чуда!

Андрей Юрьевич вводит руку в полость матки… Вот она, головка первого ребенка!

Очень нежно извлекается головка малыша. Рука хирурга напряжена, но она не давит голову ребенка, а надежно ее фиксирует.

Извлекается правое плечико…

. родился. Мальчик. Андрей Юрьевич аккуратно выдавливает слизь из носовых путей младенца, малыш делает первый вздох, а на выдохе громко кричит.

Пуповина пересечена. У малыша начинается самостоятельная жизнь.

Мальчика передают акушерке. В животе еще осталась его сестренка, теперь настал ее черед появиться на свет!

Рука Андрея Юрьевича возвращается в брюшную полость…

…определяет положение второго плода…

…аккуратно извлекает его за головку…

Врач-ассистент приготовила ножницы, чтобы пересечь пуповину. Во время самостоятельных родов эту опцию часто предлагают папам. Некоторые из их них не отказываются и потом очень гордятся собой.

Первый этап операции завершен. От момента разреза брюшной полости до перерезания пуповины второго малыша прошло всего 6 минут!

Неонатолог работает с удвоенной скоростью)) надо отсосать слизь из двух носиков)) Если бы детишки родились недоношенными, то в операционной присутствовало бы два детских врача.

Пока малыш блаженно спит, ему обрабатывают пуповинный остаток.

С рождением детей кесарево сечение не заканчивается. Впереди ушивание матки и передней брюшной стенки. Андрей Юрьевич улыбается, значит, все идет хорошо.

Малышей взвешивают и измеряют. Мальчик Гоша – 3300 г, 51 см. Девочка Маша – 2780 г, 51 см. Мои сыновья имели примерно такие же весо-ростовые показатели, но рождены они были с разницей в девять лет))

Читайте также:  Показания и противопоказания к операции кесарево сечение

Прошло всего минут 10 после родов, а малыши уже порозовели и стали похожи на новорожденных из художественных фильмов.

Маше взвешиваться не нравится, она требует тепла и маминого молочка.

Медсестры детского отделения умеют пеленать детей так, что они превращаются в куколок.

Обработка новорожденных происходит в послеродовой палате. За спиной медсестры – кровати, ждущие свежеиспеченных мам.

Судя по фотографии, брат с сестрой похожи, но на самом деле они такие разные!

Операция закончена. Длилась она всего 40 минут. Товарищи, а где живот? Удивительные способности у человеческого организма. Ткани могут растягиваться и сокращаться, как у резиновых игрушек.

Кончил дело – гуляй смело)) Анестезиолог Василий Семенович Татьяну просто очаровал. «Удивительно профессиональный и человечный врач», – так она отзывалась о нем позже.

И вот настал самый трогательный момент. В послеродовой палате маму, только привезенную из операционной, знакомят с детишками.

Маша, это мама. Мама, это Маша.

Первое прикладывание к груди.

Гоша, это мама. Мама, это Гоша.

Улыбка самого счастливого человека на свете.

Завершив кесарево сечение, Андрей Юрьевич вернулся к работе главного врача роддома.

Судя по почетному диплому, с этой работой он тоже справляется на «отлично». Между прочим, Андрей Юрьевич Пастарнак – самый молодой главный врач роддома в городе Москве. Ему всего 38 лет, а за плечами – десять лет работы в 15-м роддоме, в течение пяти из которых он им руководит.

Роддом № 15 входит в десятку лучших роддомов Москвы и в реестр «Надежная репутация».

Если кому-то захотелось родить в 15-м роддоме, то его представителей (в том числе и главного врача) вы сможете встретить на фестивалях беременности в Сокольниках, в Царицине, в Экспоцентре. Они отрыты для общения.

Если вас заинтересовал этот репортаж, вступайте в сообщество prenatal.

источник

Прежде чем перейти к изложению техники кесарева сечения, необходимо дать хотя бы краткое описание анатомии и топографии матки в конце беременности (рис. 286).

Рис. 286. Топографо-анатомические отношения матки в конце беременности.

Беременная матка «на сносях» имеет вид овоида, который располагается в брюшной полости кпереди и несколько оправа от кишечных петель, упираясь верхним полюсом в нижнюю поверхность печени. Дно матки обычно оттеснено вправо, будучи покрыто спереди сальником и поперечноободочной кишкой (colon transversum) в виде римской цифры V. Правая ветвь этой фигуры уходит в глубину под край печени, направляясь в левое подреберье вдоль большой кривизны желудка. Правый край передней стенки матки соприкасается непосредственно с боковой брюшной стенкой, прикрывая почти целиком слепую кишку, отодвинутую кверху и кзади. Слепая кишка к концу беременности, таким образам располагается не в подвздошной области, а где-то справа выше пупка, нередко под краем печени. Левый край передней стенки матки прикрыт кишечными петлями сильно выступающей вперед flexura sigmoidea. При метеоризме петли тонких кишок и S. romanum, вытягиваясь сильно вперед, могут прикрыть переднюю поверхность матки вплоть до белой линии живота.

Придав временно женщине положение с опущенной книзу головой, можно добиться того, что кишки и сальник отходят от пупочной области и, таким образом, освобождают переднюю станку матки.Нижний сегмент матки (перешеек матки) в конце беременности более или менее глубоко погружается в малый таз, где он латерально соприкасается с боковыми стенками таза, а спереди — с подвздошной областью брюшной стенки. Между передней стенкой нижнего сегмента матки (он теперь входит в состав плодовместилища) и брюшной стенкой части ложится переполненный мочевой пузырь; обычно он располагается больше слева. В опорожненном состоянии пузырь помещается в малом тазу, при наполнении он поднимается в брюшную полость, располагаясь спереди и несколько слева от нижнего сегмента матки. Во время родов при продвижении головки в малый таз мочевой пузырь, как правило, поднимается из малого таза в брюшную полость, причем дно пузыря может подняться на 5-6 см выше лобка. Это обстоятельство надо иметь в виду. Даже опорожненный с помощью катетера (перед операцией) мочевой пузырь во время родов все же находится выше лобка.

После того как вскрыта брюшная полость, отодвинуты сальник и петли кишок в сторону, будет видна матка, наклоненная вправо и несколько повернутая вокруг продольной оси слева направо. Правых придатков не видно. Правая круглая связка еще намечается. Левая лежит опереди и идет немного косо по направлению к левой паховой области. На несколько сантиметров выше и кзади от левой круглой связки отходит левая трубка и ее брыжейка (mesosalpinx), немного прикрывающая яичник.
Ось матки, таким образом, лежит не в сагиттальной плоскости по linea pubo-xyplioidea, как вне беременности, а правее этой линии. Кроме того, кпереди обращена скорее не передняя стенка матки, а боковая с левыми придатками. Матка в родах представляет собой полый мускул, постоянно сокращающийся и расслабляющийся. Под влиянием схваток стенки матки делаются плотными, причем вся матка принимает форму овоида. Под воздействием сильных родовых схваток овоид стремится выпрямиться, причем дно матки приближается к средней линии, несколько выпячиваясь вперед.

Наружная поверхность стенки матки на всем протяжении выглядит неодинаково. У дна она лилово-красного цвета, покрыта брюшиной, крепко спаянной с мышцами. Ниже, ближе к малому тазу, стенка матки покрыта белесоватой пленкой. Пленка брюшины подбита рыхлой клетчаткой, легко отделяется от стенки матки. Часть маточной стенки, которая рыхло соединена брюшиной, соответствует приблизительно тому ее отрезку, в ко¬тором лежит нижний полюс плода (обычно головка). Верхний край этого легко отделяющегося брюшинного покрова принято считать верхней границей нижнего маточного сегмента. Брюшина, как известно, не покрывает полностью переднюю поверхность нижнего маточного сегмента. Под excavatio vesico-uterina нижний маточный сегмент на более или менее значительном протяжении не покрыт брюшиной. Эта подбрюшинная зона находится то в области малого таза, то выше, в брюшной полости, в зависимости от высокого или низкого расположения нижнего полюса плода. Весь нижний сегмент матки, от внутреннего зева матки до верхней границы легко отделяющейся брюшины, обычно к концу беременности имеет 6-10 см в длину. Если таз представляет препятствие для прохождения головки, нижний сегмент матки к концу родов растягивается до максимума и его длина значительно превышает 10 см. Выше указывалось, что нижний сегмент матки расположен и в брюшной полости, и в малом тазу. Локализация нижнего сегмента по отношению к тазовому скелету меняется, как это уже отмечалось, в зависимости от положения предлежащей части. Он будет лежать целиком в малом тазу, если предлежащая часть находится высоко. Но как только она вступает во вход в таз и опускается ниже, нижний сегмент матки располагается почти целиком над малым тазом. Следует иметь в виду, что оперативным путем легко дойти до нижнего маточного сегмента лишь в том случае, если он поднялся кверху в брюшную полость. Более доступным можно сделать нижний маточный сегмент, придав женщине положение с опущенной книзу головой (положение Тренделенбурга).

При всякого рода операциях на матке, как абдоминальных, так и влагалищных, необходимо обращать внимание на состояние и расположение мочевого пузыря.

Нижний маточный сегмент, как указывалось, покрыт листком брюшины. Этот листок легко отделяется, так как между ним и стенкой матки имеется слой рыхлой клетчатки. Во время беременности, а еще больше во время родов, слой клетчатки пропитывается серозной жидкостью, что можно проследить не только в области нижнего сегмента, пропитывание распространяется и по сторонам, доходя до места отхождения круглых связок; отсюда по широким связкам оно идет по ходу прикрепления брыжейки трубы (мезосальппнкса), дальше латерально и вверх до подвздошной п поясничной областей.

Покрывающий нижний сегмент матки листок брюшины не одевает его, как мы указывали, на всем протяжении. На той или иной высоте он загибается кверху, па переднюю брюшную стенку, образуя, таким образом, excavatio vesico-uterina.

Мочевой пузырь расположен кпереди от нижнего маточного сегмента и excavatio vesico-uterina. Он частично прикреплен к надвлагалищной части шейки матки и к нижнему сегменту. Между мочевым пузырем и нижним сегментом матки лежит слой рыхлой клетчатки, толщиной около 2 см, считая сверху вниз. Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза. Верхушка его лежит позади лонного соединения. В наполненном состоянии пузырь или остается в малом тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную стенку, или, что бывает чаще, поднимается кверху, в брюшную полость, и ложится здесь кпереди и влево от нижнего сегмента матки.

Как отмечалось, во время родов даже опорожненный мочевой пузырь лежит выше лонного соединения, поднимаясь иногда на 5-6 см выше лобка.

Передняя складка пузырно-маточного кармана также поднимается кверху и становится как бы надпузырной. Во время беременности толщина нижнего маточного сегмента примерно около 0,5 см. Но во время родов нижний маточный сегмент, растягиваясь, истончается иногда до 2 мм.

Несколько слов о брюшной стенке беременной женщины. Мы знаем, что та стенка под влиянием растущей матки сильно растягивается. Такое растяжение передней и передне-боковых частей стенки происходит не без ущерба для женщины. На наружных покровах оно сказывается сглаживанием пупка и образованием так называемых рубцов, вернее полос беременности (striae gravidarum), которые существенного значения не имеют. Не так безразлично растяжение для мышечно-апоневротической части брюшной стенки, находящейся под воздействием давящей на нее в вертикальном направлении матки (вес матки по крайней мере составляет 6 кг).

Апоневроз между прямыми мышцами сильно растягивается и истончается, в результате чего прямые мышцы, непосредственно над лобком прилегающие друг к другу, расходятся кверху все больше и больше, образуя фигуру в виде римской цифры V. На уровне пупка растяжение апоневроза достигает максимума.

Самым лучшим временем для операции следует считать момент наступления схваток при сохранившемся еще плодном пузыре. О значении целости плодного пузыря для предупреждения инфекции мы уже упоминали выше. Что касается предложения ждать с операцией кесарева сечения появления схваток, то оно диктуется, с одной стороны, желанием создать для послеродовых лохий надлежащий отток, а с другой — дать возможность матке хорошо сократиться после удаления плода и последа. Не следует слепо придерживаться указанного образа действий, особенно если имеется показание к немедленному оперированию, например при преждевременном отхождении вод, при placenta praevia и др.

Еще до начала схваток роженицу следует выкупать. Надо позаботиться и об опорожнении кишечника, лучше всего клизмой из чистой воды. Перед операцией волосы на лобке и на животе сбривают: брюшную стенку, наружные половые органы и бедра тщательно обмывают теплой водой с мылом. Опорожняют мочевой пузырь. Затем приступают к наркозу.

При выборе способа обезболивания всегда надо учитывать влияние наркоза на плод и мать. При кесаревом сечении широко применяют местное новокаиновое обезболивание по Вишневскому. Однако следует подчеркнуть, что местное обезболивание эффективно только при том условии, если хирург безупречно владеет его методикой.

Применяя при кесаревом сечении различные виды наркоза, в последнее время многие акушеры отдают предпочтение эндотрахеальному, который заметно снизил перинатальную и материнскую смертность и более чем в 2 раза уменьшил послеоперационные осложнения (А. С. Слепых, Г. И. Джапко, В. С. Столяров и др.).

С этим можно согласиться, но с одной вполне обоснованной оговоркой. Чтобы такой наркоз был сполна результативным, его должен проводить подготовленный (с акушерским уклоном) анестезиолог.
Стерильные инструменты к этому времени должны быть разложены на стерильных салфетках. Нужны следующие инструменты: несколько скальпелей, хирургических пинцетов, ножниц, прямых и изогнутых по ребру, необходимое количество артериальных зажимов (около 18-20 штук), несколько зажимов для белья, крючки для брюшных ран, несколько иглодержателей, достаточное количество игл и акушерские щипцы. Наготове должны быть кетгут, шелк, и скобки со специальным пинцетом для их укладывания, кроме того, достаточное количество стерильного белья и перевязочного материала.

Для успешного и бесперебойного хода операции хирургу следует иметь двух ассистентов, наркотизатора (лучше и помощника при нем) и еще одного помощника, кому передают ребенка после его извлечения. У помощника наркотизатора должен быть наготове шприц, камфора, эргометрин, эрготамин, окситоцин и солевой раствор. Должно быть приготовлено также все необходимое для переливания крови.
Оперировать следует в резиновых стерильных перчатках. После того как роженица уложена па стол, брюшные стенки вытирают спиртом или йодбензином и затем смазывают один раз 5% йодной настойкой. После этого все операционное поле закрывают стерильными простынями и салфетками, оставляют только узкую щель для разреза брюшной стенки.

Техника операции такова, делают разрез по средней линии, примерно на протяжении 16 см, продолжая его кверху, обходя пупок слева.

По вскрытии брюшины беременную матку выводят в операционную рану (рис. 287). В брюшную полость вводят несколько стерильных салфеток между маткой и брюшной стенкой, чтобы предупредить попадание в брюшную полость околоплодной жидкости крови. Салфетки при введении считают, наружный конец салфетки прикрепляют зажимами к наружной простыне. Затем на передней стенке матки делают разрез свежим скальпелем, не тем, которым вскрывалась брюшная стенка.

Рис. 287. Классическое кесарево сечение. Выведение матки через операционную рану.

Разрез должен быть длиной не менее 12 см. Если делать разрез меньше, матка при извлечении плода рвется. Разрез через стенку матки следует производить быстро, но без излишней силы, чтобы пе поранить плод. Вскрыв стенку матки, обычно попадают скальпелем или на плодные оболочки, или на плаценту. Оболочки надо разорвать, захватить ножку плода и извлечь его наружу. Если же скальпель попадает на предлежащую плаценту (placenta praevia caesarea) ее отделяют рукой по направлению книзу до оболочек, которые здесь надрывают, и плод извлекают наружу. Можно идти рукой и непосредственно через плаценту, чтобы извлечь плод. По извлечении плода пуповину перерезают между двумя зажимами. Матка на глазах уменьшается в размерах. Плацента может отделиться самопроизвольно. В этом случае ее легко извлечь за пуповину. Если же плацента не отделилась, приступают к ручному отделению ее. После извлечения плаценты и оболочек необходимо контрольное обследование полости матки (удалить оставшиеся части оболочек и плаценты). Вслед за этим приступают к наложению швов на стенку матки. Перед зашиванием в верхний угол разреза вставляют узкий подъемник (рис. 288), который при подтягивании матки кверху способствует гемостазу, а также фиксирует матку в удобном для зашивания положении.

Рис. 288. Классическое кесарево сечение. Узкий подъемник, введенный в верхний угол разреза, растягивает рану, способствуя уменьшению кровотечения.

Рис. 289. Классическое кесарево сечение. Наложение швов на разрез стенки матки. Имеется несколько способов разреза маточной стенки.

Зашивание разреза маточной стенки — ответственный момент операции. Асептическое и правильное наложение шва — важное предупреждение вторичной инфекции из полости матки, а также одно из необходимых условий прочности рубца, что в известной мере предупреждает разрыв матки по рубцу при последующей беременности и родах. Швы накладывают в три этажа. Швы кетгутовые. Мышечные (узловатые) швы накладывают в количестве 10-12 на расстоянии 0,5-0,6 см друг от друга (рис. 289). Для этого берут сильно изогнутые крепкие иглы. Иглу вкалывают непосредственно под серозной оболочкой, захватывая всю толщу мышечной стенки матки, и выводят на границе между мышцей и отпадающей оболочкой. На другой стороне иглу проводят в обратном порядке: вкалывают между отпадающей оболочкой и мускулатурой и выводят, захватывая всю мышечную стенку. Если по наложении швов где-нибудь обнаруживаются дефекты, надо сделать дополнительные швы. Можно применять и непрерывный кетгутовый шов. Обрезав коротко концы швов, приступают к наложению мышечно-серозного шва (второй этаж). При этом на шве захватывают серозный покров матки вместе с мышечным слоем стенки матки. Шов узловатый или непрерывный кетгутовый (рис. 290). Третий этаж швов — непрерывный кетгутовый — соединяет оба края брюшины, покрывающей матку (рис. 291). В последнее время многие акушеры считают достаточным н более выгодным для заживления стенки матки зашивать рану в два этажа: первый — мышечно-брюшинный, захватывающий всю толщу стенки матки (без слизистой оболочки), и второй — захватывающий брюшинный покров с поверхностным тонким слоем мышцы. По удалении салфеток приступают к зашиванию брюшной стенке обычным путем. Перед закрытием брюшной полости нужно выжать из матки скопившиеся в ее полости сгустки. В случае необходимости вводят профилактически антибиотики.

Рис. 290. Классическое кесарево сечение. Непрерывный кетгутовый шов па стенку матки (второй этаж).

Рис. 291. Классическое кесарево сечение. Непрерывный кетгутовый шов на серозную оболочку матки.

Дальнейший уход за больной ничем не отличается от ухода после обычной лапаротомии. В течение первых 24 часов после операции больная должна воздерживаться от питья (рвота). В случае жажды рекомендуется подкожное или внутривенное введение физиологического солевого раствора. Через 48 часов после операции следует позаботиться об опорожнении кишечника. Кожные швы (скобки) удаляют на 7-8-й день.

Существует ряд отступлений от описанного метода оперирования. Останавливаться на всех модификациях мы не имеем возможности, поэтому коснемся только некоторых.

Исходя из этого, Фрич предложил делать разрез через дно матки от трубы к трубе (донный, фричевский разрез). Проводя разрез параллельно ходу сосудов, Фрич имел в виду главным образом свести до минимума кровопотерю. Некоторые (В. С. Груздев и др.) признают за этим разрезом известные преимущества. Другие, наоборот, избегают его, так как в литературе отмечены более частые случаи разрыва матки во время родов после произведенного ранее кесарева сечения с таким разрезом. В наше время разрез Фрича всеми оставлен.

Некоторые авторы (Полано) рекомендуют делать разрез матки при кесаревом сечении на задней ее стенке, особенно если на передней стенке прикреплена плацента. Предложение явно необоснованное: как мы видели, placenta praevia не составляет большого препятствия при разрезе. Caruso, Muller с соавторами предлагали делать разрез в дне матки в продольном направлении — донно-сагиттальный разрез (меньше кровопотеря, лучше заживает рана). В СССР этот разрез использован М. Г. Сердюковым, однако модификация применения не получила.

Читайте также:  Кесарево сечение при гипертензии

Второе отступление от описанного выше способа оперирования касается вопроса, следует ли вскрывать беременную матку или ее извлечь из брюшной полости наружу, провизорно закрыв позади ее брюшную полость.

В отношении предупреждения затека околоплодной жидкости и крови способ выведения матки наружу заслуживает внимания. Точно так же легко справиться со всякого рода кровотечениями, когда матка находится вне брюшной полости. Вместе с тем при извлечении матки наружу приходится делать очень большой разрез брюшной стенки, что нежелательно ввиду возможного образования в дальнейшем послеоперационной грыжи.

Это кесарево сечение плюс надвлагалищная ампутация матки или полное удаление ее. Выше указывалось, что одним из главных условий к производству классического кесарева сечения является отсутствие инфекции в половых путях роженицы. Операция при инфицированных половых органах грозит оперированной послеоперационным перитонитом. Во избежание этого раньше приходилось идти на операцию Порро, лишающую женщину матки.

Операция была предложена Порро в 1876 г. Идея операции принадлежит Г. Е. Рейну, который в 1876 г. опубликовал в журнале «Медицинский вестник» (№ 32) свои опыты на животных и рекомендовал разработанную им технику операции «вырезывания беременной матки с укреплением культи в нижнем углу брюшной раны» (цит. по Б. И. Бурдэ).

В настоящее время к операции Порро прибегают в исключительно редких случаях: при септическом состоянии полости матки (опасность перитонита), полной атрезии полового аппарата (невозможен сток лохий), в некоторых случаях рака матки, при атоническом кровотечении, которое нельзя остановить обычными мерами, разрывах матки, placenta praevia, placenta increta и др. Техника операции обычная, как при надвлагалищной ампутации матки.

Вместо уродующей женщину операции Порро было предложено в инфицированных случаях производить родоразрешение тоже через брюшные стенки в обход естественных родовых путей, но выключая из поля операции брюшную полость. Такое внебрюшное вскрытие и опорожнение матки получило название экстраперитонеального кесарева сечения. Предложен ряд модификаций внебрюшного кесарева сечения (Кюстпер, Лацко), однако признания они не получили. К внебрюшинному кесареву сечению можно так же отнести и операции, при которых производят наложение брюшно-стеночно-маточной фистулы, эксплантацию матки (Зельгейм, Порт).

Экстраперитонеальное кесарево сечение в настоящее время не применяется, так как оно не оправдало возлагавшихся на него надежд. Околоматочная клетчатка оказалась менее устойчивой в отношении инфекции, о чем в свое время всегда говорил В. С. Груздев и что потом было подтверждено опытами на животных. Поэтому некоторые авторы считают, что в «нечистых» случаях выгоднее (при наличии антибиотиков) оперировать абдоминальным путем (истмическое кесарево сечение с поперечным разрезом маточной стенки). Помимо того, экстраперитонеальные модификации и технически труднее абдоминальных методов, причем сопряжены с риском повреждения мочевого пузыря (7%), крупных сосудов, а также брюшины (надрывы в 25% всех случаев). Несмотря на это, все же до последнего времени в литературе появляются высказывания в пользу экстраперитонеального кесарева сечения. Atherton, Wilkinson (1954) представили свои наблюдения. Однако их данные скорее подтверждают сложившееся мнение относительно экстраперитонеального кесарева сечения. В 29 из 68 случаев авторы наблюдали нарушение целости брюшины (14 случаев), повреждение мочевого пузыря (4 случая), мо¬четочника (4 случая), а также ранение art uterinae и др.

Кесарево сечение в его классическом виде имеет много недостатков, по крайней мере в смысле прогноза для матери. При классическом методе оперирования приходится вскрывать брюшную полость на большом пространстве, обнажая почти весь кишечник. Манипуляции совершаются не в области малого таза, наиболее устойчивой в отношении инфекции, а гораздо выше. Полый мускул матки непосредственно связан с серозной оболочкой и лучше снабжается кровью, чем нижний сегмент матки, который к тому же, как уже упоминалось, отделен от брюшины тонким слоем рыхлой клетчатки. Поэтому при корпоральном методе оперирования обычно бывает сильное раневое кровотечение и перитонизация маточной раны происходит менее совершенно. Перечисленные недостатки классического метода оперирования и ряд других заставили хирургов искать новых путей и иных методов.

Одним из таких методов является абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В настоящее время существуют два способа истмического кесарева сечения: с продольным разрезом перешейка и с поперечным.

Эту операцию проводят следующим образом. Роженица лежит в положении с высоко поднятым тазом (польстер).

Брюшные стенки разрезают поперечно или по средней линии, причем последнем случае разрез производят от верхнего края лонного соединен кверху, заканчивая его несколько ниже пупка. Следует помнить, что бы указано при описании топографии половых органов: во время родов мочевой пузырь находится между маткой и передней брюшной стенкой иногда на 5-6 см выше лобка, кроме того, в этой области бывает сращение кишками. Вскрыв осторожно брюшную полость, расширяют рану тупыми крючками, а стерильными салфетками отграничивают операционное поле от кишечника. Далее делают поперечный разрез брюшины вдоль маточной пузырной складки (рис. 292). Тупым путем отодвигают книзу брюшину, а также мочевой пузырь настолько, чтобы обнажился весь нижний сегмент матки. Надлобковым зеркалом удерживают отодвинутый книзу мочевой пузырь вместе с нижним лоскутом брюшины. Затем осторожно, чтобы поранить плод, проводят продольный разрез длиной 10-12 см по растянутому нижнему сегменту матки (рис. 293). Некоторое затруднение возникает при извлечении головки. При предлежании тазовым концом плод извлекают за ножку. При черепных предлежаниях ассистент надавливает на дно матки (способствуя вставлению и прорезыванию головки), хирург вводит руку в разрез через нижний сегмент матки (рис. 294) и поворачивает головку таким образом, чтобы лицо было обращено вперед, в сторону раны (в крайнем случае головку извлекают с помощью ложки акушерских щипцов). По извлечении плода производят отделение и удаление последа. Если края раны кровоточат, предварительно тщательно обкалывают сосуды, применяя восьмиобразный кетгутовый шов. В процессе отделения последа родильнице внутривенно вводят 1 метилэргометрина или 1 мл окситоцина в стенку матки. По извлечении последа обследуют полость матки рукой или большой кюреткой и приступают к наложению швов. При зашивании швы накладывают в два этапа: (мышечно-мышечные), причем слизистая оболочка матки должна прокалываться (рис. 295). Далее производят перитонизацию. Место разреза матки можно закрывать брюшиной в два слоя (рис. 296, 297).

Рис. 292. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Поперечный разрез через брюшину вдоль маточно-пузырной складки.

Рис. 293. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Продольный разрез стенки матки.

Рис. 294. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Введение руки в матку для извлечения плода.

Рис. 295. Кесарево сечение в нижнем сегменте. На края разреза маточной стенки наложены узловатые швы (мышечно-мышечные).

Рис. 296. Кесарово сечение в нижнем сегменте. Перитонизация места разреза стенки матки (первый слой).

Рис. 297. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Перитонизация места разреза матки (второй слой).

Модификация Занченко (1935) и Гусакова (1939). Брюшную стенку вскрывают обычным продольным разрезом ниже пупка. Висцеральную брюшину рассекают поперечно. Проводят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, который потом расширяют в поперечном направлении двумя пальцами обеих рук. Плод и послед извлекают рукой, накладывают швы на разрез маточной стенки (узловатые кетгутовые в один-два ряда). Производят перитонизацию места разреза и закрывают брюшную полость, как обычно (рис. 298).

Рис. 298. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. 1 — небольшой поперечный разрез через стенку матки; 2 — двумя пальцами, введенными в разрез, расширяют рану; 3 — рана расширена настолько, чтобы извлечение плода не вызывало затруднений; 4 — непрерывным кетгутовым швом соединяют края разреза брюшины.

Модификация истмического кесарева сечения, предложенная Doerflor (рис. 299), имела распространение в частности среди советских акушеров (К. К. Скробанский, В. А. Покровский, Л. А. Исаков и др.). Согласно предложению Doerflor, вскрытие брюшной стенки производят по linae alba с выведением матки через разрез наружу. Тщательно изолируют брюшную полость мягкими полотенцами. Ассистент в течение всей операции должен удерживать обеими руками в области шейки сзади нижний отрезок матки. Выше (на 1-2 см) и параллельно pi vesico-cervicalis производят горизонтальный разрез брюшины, которую захватывают пинцетом; затем производят поперечный, слегка дугообразный разрез маточной стенки; левой рукой осторожно выводят головку и туловище плода. Накладывают швы на разрез матки и закрывают брюшную полость, как обычно. Отрицательные стороны метода Дерфлера — необходимость большого разреза и выведения матки из брюшной полости.

Рис. 299. Кесарево сечение. Модификация Дерфлера. 1 — выведение матки из брюшной полости; 2 — ассистент обеими руками обхватывает сзади нижний отрезок матки, нижний край разрезанной брюшины захвачен пинцетом; 3 — поперечный, слегка дугообразный разрез в области перешейка матки; 4 — выведение головки плода (левой рукой), положение рук ассистента прежнее; 5 — выведение туловища через разрез; 6 — шов на поперечный разрез стенки матки.

Модификация Дерфлера в «чистых» случаях дает хорошие результаты. Thomae (1942) после кесарева сечения по Doerflor отмечал 2,1% материнской летальности (редуцированная — 1,2%). Показатели Rossenbeck (1936) еще лучше: абсолютная летальность — 1,9%, редуцированная — 0,6 %. Сам Doerflor, приводя хорошие результаты в «чистых» случаях, рекомендовал свою модификацию в качестве лучшего метода и для «нечистых», сомнительных, в отношении инфекции. Его предложение встретило решительные возражения со стороны Winter, Najoks и ряда других авторов.

При инфицированном родовом канале у женщин ни один метод кесарева сечения в настоящее время не может считаться безопасным.

В настоящее время большинство современных акушеров, советских и зарубежных, отдают предпочтение ретровезикальному (истмическому) кесареву сечению (с поперечным разрезом), применяя поперечный разрез кожи и апоневроза. Его преимущества: опасность атонического кровотечения и инфицирования брюшной полости меньше (более надежная изоляция от излития околоплодной жидкости); легче зашивать разрез стенки матки; более удобна и совершенна перитонизация маточной раны; лучше и прочнее формируется рубец на стенке матки; реже в дальнейшем образуются брюшные сращения и реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах; лучше, наконец, сохраняется трудоспособность женщины. Истмическое кесарево сечение (с поперечным разрезом) в настоящее время является операцией выбора.

На базе кафедры акушерства и гинекологии ЦИУ врачей применяют операцию кесарева сечения в нижнем сегменте матки, несколько модифицированную 3. Я. Гендон (1953). Сущность этой операции заключается в следующем: после рассечения в полулунном направлении висцеральной брюшины (пузырно-маточная складка) отсепаровывают ее на 3-3.5 см книзу и на 1 см кверху, избирают соответствующий участок в нижнем сегменте матки, осторожно в центре его производят скальпелем полу
лунный разрез длиною 3-4 см. На верхний и нижний края разреза под контролем 2 введенных в рану пальцев, отступя на 1 см от каждого края, накладывают по одной провизорной кетгутовой лигатуре. Лигатуры эти при зашивании нижнего сегмента матки способствуют симметричному восстановлению краев рассеченного нижнего сегмента. Затем под контролем введенных в полость матки двух пальцев левой руки разрез продолжают скальпелем или изогнутыми ножницами в полулунном направлении длиною около 12 см. При выполнении этого разреза ассистент перемещает надлобковое зеркало соответственно направлению разреза, чем обеспечивается необходимый зрительный контроль. При общепринятом методе после предварительно произведенного небольшого разреза нижнего сегмента матки в него вводят указательные пальцы обеих рук хирурга и движением их в стороны разъединяют края раны до «ребер» нижнего сегмента (П. В. Занченко, 1935), «до желательных размеров» (И. А. Гусаков, 1939), «до крайних точек периферии головки» (Л. С. Персианинов, 1967). Этот метод тупого расширения раны носит в большей или меньшей сте¬пени насильственный характер и проводимая аналогия тупого разъединения мышц нижнего сегмента с разъединением прямых мышц живота белой линии, как на это указывает Гепперт не отражает действительности. Не всегда удается при тупом разъединении стенки нижнего сегмента матки придать ей не только полулунное, но даже поперечное направление. Нередко направление переходит в дугообразное с вогнутостью кверху, в таких случаях края нижнего сегмента обращены глубоко вниз к истончен¬ному участку нижнего сегмента, и если при выведении головки произойдет надрыв краев раны с кровотечением из последней, то остановить его в глубине малого таза не всегда легко. Эти осложнения сдерживают некоторых акушеров от операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Тупое разъединение мышц нижнего сегмента — это в определенной степени неуправляемое разъединение, так как отклонения при разъединении тканей в сторону зависят не только от пальцев хирурга, но и от структурных различий самих стенок нижнего сегмента и степени развернутости его. Отказавшись от тупого разъединения мышц нижнего сегмента матки и перейдя на острый путь рассечения их (Doerfler. 1929) в полулунном направлении и соблюдая необходимые положения при выведении головки плода, рана остается в пределах произведенного разреза. Хирургу легче и удобнее выводить головку плода, находясь с правой стороны роженицы.

В отдельных случаях акушеру все же приходится вынужденно идти на корпоральное кесарево сечение. Сюда относятся случаи, когда доступ к нижнему сегменту матки затруднен: при сращениях в нижнем сегменте, редко встречающихся случаях венозных расширений в области перешейка, предлежании плаценты и ее расположении на передней стенке нижнего сегмента матки, при преждевременной отслойке детского места, и, наконец, когда имеются указания на затрудненное выведение головки плода. Многие и в таких акушерских случаях применяют кесарево сечение в нижнем сегменте матки, другие предпочитают корпоральное кесарево сечение.

Э. Я. Гендон, отстаивая в этих случаях целесообразность корпорального кесарева сечения, предлагает во избежание осложнений несколько видоизменить технику операции. Сущность его предложения заключается в следующем. К концу беременности и в начале родов тело матки, как уже говорилось, отклоняется в сторону от центра, чаще вправо. Происходит так называемая dextralorsio uteri, что легко можно определить по расположению круглых маточных связок: при так называемом центрированном положении матки круглые маточные связки расположены симметрично, при отклонении ее в сторону (latero-torsio uteri) они лежат асимметрично. При их асимметричном расположении необходимо после вскрытия брюшной стенки вывести матку на среднюю линию. Расположенное ближе кпереди ребро отклоненной чаще всего вправо матки следует оттеснить вглубь брюшной полости, приблизив тем самым противоположное ребро кпереди. Это без труда удается сделать надавливанием на соответствующее ребро матки марлевым тупфером, захваченным в корнцанг. Таким образом, разрез матки при операции будет произведен по средней линии и ее передней стенки, а не эксцентрично, близко к ребру последней, что обычно сопровождается значительным кровотечением из маточной раны, а в дальнейшем, при наличии сращений, ведет к образованию неправильного положения матки.

Далее, мы знаем, что висцеральная брюшина, покрывающая матку, подвижна только в области пузырно-маточной складки (в нижнем сегменте). Переходя на тело матки, брюшина, будучи интимно связана с передней ее стенкой, неподвижна. При восстановлении рассеченного во время корпорального кесарева сечения участка передней стенки матки при наложении серозно-мышечных швов и стягивании их, серозный покров матки нередко надрывается. Образуются дефекты, лишенные серозного покрова. В результате создаются условия, благоприятствующие образованию спаек. Спаечный процесс в послеоперационном периоде нарушает правильное сращение послеоперационной раны на матке. Кроме того, наличие спаек с окружающими органами нередко приводит к elevatio uteri. Для предупреждения указанных осложнений 3. Я. Гендон предложил простое, доступное каждому акушеру-гинекологу мероприятие. Под висцеральную брюшину, покрывающую переднюю стенку матки, на месте предполагаемого разреза вводится в продольном на¬правлении на протяжении 11-12 см 0,25% раствор новокаина. Инфильтрированная брюшина выступает в виде продольного валика. Скальпелем строго изолированно (обособленно) брюшину рассекают, края ее тупо (марлевой «пуговкой», пропитанной стерильным вазелиновым маслом) отслаивают в обе стороны, на расстоянии около 1 см с каждой стороны. Кровотечения при этом не бывает. Затем производят разрез свободной от висцеральной брюшины передней стенки матки. После извлечения плода и последа рассеченную стенку матки зашивают в два этажа (первый — отдельными кетгутовыми швами, второй — непрерывными или 8-образнымп швами) и изолированно, без прокалывания мышечного слоя, восстанавливают ранее отслоенную висцеральную брюшину матки (непрерывный тонкий кетгутовый шов). Края брюшины легко и свободно сближают, тем самым достигается хорошая перитонизация. В этом (М. С. Малиновский, Ф. А. Сыроватко) могли лично убедиться, присутствуя на операциях повторного кесарева сечения: рубец на матке после первого кесарева сечения не определяется, отсутствуют какие-либо спайки между маткой, париетальной брюшиной и окружающими органами.

Одним из осложнений абдоминального кесарева сечения может быть возникновение послеоперационных грыж.

По имеющимся наблюдениям, грыжи белой линии живота после кесарева сечения возникают у 18% женщин, диастаз прямых мышц — у 49% женщин.

Г. Г. Церцвадзе рекомендует при диастазе прямых мышц живота, выявленном в процессе кесарева сечения с поперечным разрезом кожи и апоневроза, производить пластику последнего.

Для достижения этой цели, после ушивания париетальной брюшины и прямых мышц живота, на перерастянутый апоневроз накладывают отдельные узловатые шелковые швы. Апоневроз приподнимается наложенными на край его кохерами. Начиная от области пупка, вдоль белой линии, отступя от нее с обеих сторон на 2-3 см, делают вкол и выкол. Нити завязывают. Накладывают 7-8 таких швов сверху вниз до поперечного разреза апоневроза. Образуется «байтовая» складка апоневроза.

Затем, как обычно, послойно восстанавливаются ткани передней брюшной стенки.
Умение своевременно выявить показания к операции кесарева сечения, выполнить технически правильно, избирательно относясь к методике операции, условия, которыми должен обладать врач-акушер, ведущий роды.

источник