Меню Рубрики

Интубируют ли при кесаревом сечении

Данный метод, благодаря возможности быстрой индукции анестезии и высокой надёжности, имеет решающее превосходство над регионарными методиками при экстренном КС (например, при внезапной критической гипоксии плода, разрыве матки), а также в тех случаях, когда ожидается значительная кровопотеря (ПОНРП, гипотония матки, ДВС-синдром и др.). Общая анестезия показана в следующих ситуациях:

· гемодинамически значимая гиповолемия при отсутствии времени на её коррекцию;
· клинически значимые проявления синдрома аортокавальной компрессии;
· эклампсия;
· выраженная кардиальная патология (тяжёлая ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла);
· категорический отказ пациентки от проведения операции в условиях регионарной анестезии;
· антенатальная гибель плода и уровень фибриногена 1,5 г/л и менее.

· Быстрая индукция, возможность незамедлительного выполнения операции, что особенно важно при экстренной клинической ситуации.
· Общая анестезия позволяет обеспечить полную интраоперационную аналгезию и амнезию.
· Полная мышечная релаксация и отсутствие сознания у больной обеспечивают хорошие условия для работы хирургической бригады.
· «Стабильность» сердечнососудистой системы, возможность контроля и управления её функциями.
По сравнению с региональной анестезией, как правило, не бывает артериальной гипотонии, что особенно важно для выполнения кесарева сечения на фоне гипоксии плода и тяжёлой сердечной патологии матери.
· Быстрое купирование судорог при эклампсии (анестетик выбора при индукции анестезии — тиопентал натрия в дозе 4–5 мг/кг, реже используется мидазолам в дозе 0,05–0,1 мг/кг).

· Невозможность быстро осуществить интубацию трахеи и обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию —
наиболее частая причина МС при проведении анестезии.

Стремительное прогрессирование острой гипоксии и ацидоза у пациенток обусловлено рядом анатомических и физиологических изменений дыхательной системы, происходящих в процессе беременности. К таким изменениям относятся: снижение функциональной остаточной ёмкости лёгких, уменьшение податливости грудной клетки, увеличение минутной альвеолярной вентиляции, развитие хронического компенсированного дыхательного алкалоза, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и повышение потребления кислорода. Все эти факторы способствуют тому, что даже при кратковременном дефиците кислорода для организма матери возможно развитие гипоксии плода.

В течение беременности в организме женщин секретируется ПГF, способствующий возникновению бронхоспазма.

Гормональные изменения приводят к набуханию слизистой оболочки носа, ротоглотки, гортани и трахеи. При много- плодии и ожирении исходно вероятно наличие лёгкой гипоксии. У данной группы пациенток в положении лёжа на спине возможно резкое снижение парциального давления кислорода в артериальной крови. В связи с этим необходимо осуществить тщательный предоперационный осмотр и провести прогнозирование трудной интубации, подобрать соответствующий ларингоскоп с набором различных клинков, подготовиться к фиброоптической интубации и использованию альтернативных методов обеспечения проходимости дыхательных путей (ларингеальная маска, пищеводнотрахеальная комбинированная трубка Combitube, высокочастотная ИВЛ, экстренная коникотомия или трахеостомия). Обязательно проведение преоксигенации и денитрогенизации (ингаляция через лицевую маску 100% кислородом в течение 5 мин). Все манипуляции необходимо выполнять с исключительной осторожностью ввиду опасности кровотечения и усугубления отёка мягких тканей дыхательных путей. В связи с высоким риском развития отёка слизистой оболочки гортани следует использовать эндотрахеальные трубки меньшего, чем необходимо, размера (от 6,5 до 7,5 мм). Наиболее эффективный метод подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки — капнография.

При невозможности интубации следует иметь чёткий план дальнейших мероприятий в зависимости от внутриутробного состояния плода. В отсутствие гипоксии плода пациентку целесообразно пробудить, в сознании при сохранении спонтанного дыхания необходимо либо осуществить регионарную анестезию, либо выполнить интубацию трахеи с помощью фибробронхоскопа. В случае необходимости экстренного родоразрешения следует оценить возможность масочной ИВЛ при индукции и поддержании анестезии. Если адекватная ИВЛ и оксигенация возможны, то КС может быть выполнено в условиях общей ингаляционной (севофлюран, галотан в сочетании с закисью азота©) анестезии без использования миорелаксантов. При невозможности адекватной ИВЛ и оксигенации в экстренном порядке показаны коникотомия (трахеостомия) или альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей.

· Риск развития аспирационного пульмонита (второй по частоте причины МС в акушерстве при выполнении анестезии).
Риск аспирации и регургитации снижается при назначении соответствующей схемы премедикации, проведении преоксигенации и быстрой последовательной индукции анестезии, при отказе от ручной ИВЛ перед интубацией, а также при экстубации только после восстановления сознания. Обязательное требование — использование приёма Селлика. Данный приём заключается в давлении на перстневидный хрящ тремя пальцами с силой 30–40 Н в период от выключения сознания до раздувания манжеты интубационной трубки, при этом необходимо свободной рукой поддерживать шею пациентки сзади.

· Развитие АГ и тахикардии в ответ на ларингоскопию и интубацию.
Данные гемодинамические изменения в сочетании с гипоксией и гиперкапнией особенно выражены при повторных попытках интубации вследствие стимуляции чувствительной рефлексогенной зоны. Подобная стимуляция весьма опасна у больных с артериальной гипертонией, сердечной патологией и на фоне преэклампсии. Для профилактики гемодинамических нарушений необходимо соблюдать меры предосторожности.

· Повышенная чувствительность организма роженицы к анестетикам.
При использовании ингаляционных анестетиков необходимо учитывать эту особенность, чтобы избежать угнетения сердечной деятельности и гипотензии.

· Депрессия новорождённого.
Препараты для анестезии в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии плода и новорождённого. Особое значение это имеет в случаях недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между индукцией и родоразрешением (патологическое ожирение, КС в анамнезе, спаечная болезнь). Воздействие препарата на ЦНС плода и новорождённого зависит от его жирорастворимости, степени ионизации, связывания с белком, дозы и способа введения, абсорбции и распределения, процессов метаболизма в организме матери.

Ингаляционные анестетики диффундируют легко, при кратковременном интервале между индукцией и родоразрешением их воздействие на плод минимально. Тиопентал натрия хорошо растворяется в жирах, на 75% связывается с белками, имеет слабокислую реакцию, он легко проникает через плаценту, однако его уровень в тканях плода невысок изза метаболизма в печени плода и предельного разведения в крови. Вследствие возрастания объёма плазмы и возникновения относительной гипопротеинемии увеличивается время выведения тиопентала натрия из организма беременной женщины. Для предупреждения значительной депрессии плода не рекомендуется превышать дозу тиопентала натрия более 4 мг/кг. Пропофол липофилен имеет высокую степень связывания с белками, он менее свободно, чем тиопентал натрия, проникает через плаценту. Обладает значительным гипнотическим действием, анальгетический эффект при этом отсутствует и должен обеспечиваться закисью азота©, местной анестезией или наркотическими анальгетиками (после извлечения плода). Диазепам мало применим в акушерской практике, поскольку, являясь неполярным соединением с высокой степенью связывания с альбумином, способствует развитию у новорожденного респираторной депрессии, гипотонии, нарушению терморегуляции, повышению концентрации билирубина. Частое введение диазепама беременным женщинам противопоказано. Фентанил также быстро преодолевает плацентарный барьер, при его внутривенном введении оценка новорождённого по шкале Апгар снижается. Мышечные релаксанты — полностью ионизированные соединения, крайне медленно проникающие через плаценту. Болюсные инъекции йодида или хлорида суксаметония (дитилина©, листенона©), или антидеполяризующих релаксантов короткого действия во время анестезии безопасны.

Для предотвращения развития гипоксии плода во время операции необходимо поддерживать нормальные значения РаСO2, проводить мониторинг вентиляции и оксигенации. Следует учитывать, что время от разреза матки до извлечения плода(£180 сек) имеет более важное значение, чем метод проводимой анестезии. При общей анестезии оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни ребёнка несколько ниже по сравнению с регионарной анестезией, что обусловлено скорее седацией, нежели асфиксией. В то же время благодаря использованию современных анестезиологических пособий в акушерстве неонатальная депрессия стала минимальной и непродолжительной, не имеет серьёзных последствий и не должна быть сдерживающим фактором для применения общей анестезии.

Для введения в общую анестезию чаще всего применяют 1–2% раствор тиопентала натрия (производное тиобарбитуровой кислоты) в дозе 4 мг/кг массы тела. Длительность действия данного анестетика 15–20 мин.

Сравнительно медленное (в течение 3 мин) введение необходимой для индукции анестезии дозы позволяет избежать артериальной гипотензии благодаря компенсаторному увеличению ЧСС и повышению периферического кровообращения. Однако при гиповолемии и кровопотере у беременных с выраженной сердечнососудистой патологией и БА для введения в анестезию следует предпочесть кетамин (1–1,5 мг/кг). Для миорелаксации применяют йодид или хлорид суксаметония, также могут быть использованы антидеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия — рокурония бромид (0,6 мг/кг), векурония бромид (0,05–0,1 мг/кг).

После извлечения ребёнка поддержание анестезии осуществляется комбинацией неингаляционных анестетиков (см. выше) с наркотическими анальгетиками (фентанил по 0,1–0,2 мг через 15–20 мин), смесью кислорода и закиси азота© (1:1). Можно также использовать низкие концентрации ингаляционных анестетиков (галотан 0,5 об%, севофлюран 1– 1,5 об% при малопроточной ИВЛ), позволяющие обеспечить адекватную глубину анестезии без негативного влияния на маточный тонус. Начинают инфузию окситоцина (10–20 ЕД).

источник

Хирургическая операция на брюшной полости, благодаря которой возможно появление ребенка путем извлечения из живота матери, называется кесаревым сечением. Проводят ее, когда естественные роды являются противопоказанными и несут в себе угрозу как для здоровья матери, так и ребенка.

Если кесарево сечение плановое и есть время для подготовки роженицы к нему, женщина сама может выбрать метод обезболивания, но в большинстве случаев его индивидуально определяет анестезиолог. Сегодня используют такие способы анестезии при кесаревом сечении:

Хирургическая операция на брюшной полости, благодаря которой возможно появление ребенка путем извлечения из живота матери, называется кесаревым сечением. Проводят ее, когда естественные роды являются противопоказанными и несут в себе угрозу как для здоровья матери, так и ребенка.

Если кесарево сечение плановое и есть время для подготовки роженицы к нему, женщина сама может выбрать метод обезболивания, но в большинстве случаев его индивидуально определяет анестезиолог. Сегодня используют такие способы анестезии при кесаревом сечении:

Выбирая одну из них, вы должны учитывать следующие факторы:

  • хотите ли вы быть без сознания на все время продолжения операции и уже очнуться в палате счастливой матерью;
  • или у вас есть желание “присутствовать” при операции.

Для ребенка нежелателен ни один из видов анестезии, но все же наибольший риск появления осложнения связан с общей анестезией, когда в организм матери вводят сразу несколько медикаментозных препаратов.

Рассмотрим более детально каждый метод анестезии при кесаревом сечении.

Анестезия, при которой в поясничную область спины (эпидуральное пространство между позвонками) будущей матери вводится анестетик, называется эпидуральной.

Преимуществами эпидуральной анестезии при проведении кесарева сечения является в первую очередь то, что роженица постоянно находится в сознании, благодаря чему она может наблюдать за рождением своего ребенка. Также, благодаря тому, что анестетик (обезболивающее) набирает силу постепенно, поддерживается стабильность работы сердечно-сосудистой системы. В некоторой мере даже сохраняется способность к движениям. Незаменима эпидуральная анестезия при родах, которые проходят с осложнениями и требуют большой длительности. Только такая анестезия допустима для рожениц, страдающих бронхиальной астмой, поскольку при ней дыхательные пути не раздражаются.

Недостатками эпидуральной анестезии является то, что возможно неправильное введение анестетика или же возникновение судорог при большой его дозе.

Эпидуральная анестезия должна проводиться только опытным специалистом, поскольку существует риск возникновения частых эпидуральных блокад, что может привести к последующим частым сильным головным болям.

Неправильное введение эпидуральной анестезии чревато неврологическими осложнениями.

Показателями к применению эпидуральной анестезии при кесаревом сечении является риск возникновения изменений со стороны артериального давления.

Суть такой анестезии заключается в введении анестетика в поясничный отдел спины между позвонками в подпаутинное пространство. При ее проведении происходит прокалывание плотной оболочки, окружающей спинной мозг (при эпидуральной анестезии игла вводится чуть глубже, нежели при спинальной).

Спинальная анестезия является наиболее подходящей при кесаревом сечении, среди ее преимуществ можно назвать следующие:

  • отсутствие системной токсичности;
  • отличный обезболивающий эффект;

Но также и при такой анестезии существуют недостатки, а именно:

  • ограниченность время действия (в среднем анестетик действует два часа);
  • резкое начало действия обезболивающего, что может спровоцировать снижение артериального давления;
  • также, как и при эпидуральной анестезии, возможно возникновения постпункционных головных болей;
  • возможно развитие неврологических осложнений (в случаях, когда введенная доза обезболивающего оказалась недостаточной, нельзя делать повторные инъекции. Нужно или повторно ввести катетер или применить другой метод анестезии).

Спинальная анестезия противопоказана при преждевременной отслойке плаценты.

Данный вид анестезии используют при диагностике гипоксии у плода или при наличии противопоказаний для проведения региональной (эпидуральной или спинальной) анестезии, среди которых могут быть выраженные патологии, повышенное внутричерепное давление или же дородовое кровоизлияние.

Суть ее в том, что вследствие медикаментозного воздействия у роженицы происходит «отключение сознания» и полная потеря чувствительности.

Достоинствами общей анестезии при кесаревом сечении можно назвать то, что она легче переносится женщиной и гарантирует полное обезболивание при правильном ее применении. Также следует учесть и то, что наркоз очень быстро начинает действовать, а это очень важно в тех случаях, когда операция не терпит отлагательств и требует немедленного проведения. При общей анестезии сознание у роженицы отсутствует, а мышцы полностью расслабляются, что создает отличные условия для работы хирурга.

Также при общей анестезии сохраняется стабильная работа сердечно-сосудистой системы, поскольку не происходит снижение давления (как при естественных родах).

Данному методу анестезии отдает свое предпочтение большая часть анестезиологов, но и он имеет минусы, а именно:

  • развитие кислородной недостаточности (гипоксии) у женщины;
  • существует риск невозможности проведения интубации трахеи (введения одноразовой пластиковой трубки в нее), что, в свою очередь, делает невозможным подключение роженицы к аппарату искусственного дыхания;
  • возможно возникновение аспирации (проникновения в дыхательные пути посторонних материалов, в данном случае имеется ввиду попадание содержимого желудка в легкие женщины);
  • при общей анестезии наблюдается угнетение центральной нервной системы ребенка, что связано с проникновением через плаценту наркотических веществ, применяемых при процедуре (это следует особенно учитывать при недоношенных беременностях или при слишком большом промежутке времени между введением общего наркоза и началом самих родов. Но паниковать не стоит, поскольку современные медики применяют анестезиологические препараты с минимальным действием на ЦНС ребенка — при правильном индивидуальном подборе препаратов, общая анестезия не грозит серьезными последствиями).

Показателями к применению общей анестезии при кесаревом сечении являются:

  • угрожающее состояние плода;
  • необходимость немедленного родоразрешения;
  • случаи, когда противопоказана региональная анестезия (например, открытие кровотечения у беременной женщины);
  • при самостоятельном отказе роженицы от эпидуральной или спинальной анестезии;
  • патологическое ожирение будущей мамы.

Но стоит отметить тот факт, что эпидуральная анестезия менее опасна для ребенка, нежели общий наркоз, при котором применяют наркозные препараты, действующие на мозг.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Анестезия при кесаревом сечении может быть разной. Анестезиологу следует помнить и сообщить акушеру и неонатологу, если проходит больше 8 мин от разреза кожи до извлечения плода и больше 3 мин от разреза матки до его извлечения. Независимо от методики высок риск развития внутриутробной гипоксии и ацидоза у плода/новорожденного.

  • минимален риск аспирации желудочного содержимого в трахею;
  • риск неудачи при интубации трахеи появляется только при развитии осложнений;
  • присутствие на родах, ранний контакт с ребенком;
  • отсутствует риск непредусмотренного выхода из состояния анестезии.
  • возможно полное отсутствие или недостаточный эффект;
  • неожиданно высокая или полная блокада;
  • головная боль после спинальной пункции;
  • неврологические осложнения;
  • токсичность местных анестетиков при эпидуральном введении.

Достоинства эндотрахеальной анестезии при кесаревом сечении:

  • быстрое наступление;
  • дает возможность быстрого доступа ко всем участкам организма для хирургического и анестезиологического вмешательства;
  • позволяет управлять газообменом и гемодинамикой;
  • быстро купирует судороги.

Недостатки эндотрахеальной анестезии при кесаревом сечении:

  • риск неудачной интубации трахеи;
  • риск аспирации содержимого желудка в трахею;
  • риск интраоперационного восстановления сознания;
  • риск угнетения ЦНС у новорожденного;
  • возможно развитие аномальных реакций на применяемые ЛС.

Укладка беременной на столе производится с валиком под правой/левой ягодицей. Риск развития артериальной гипотонии при применении регионарных методов выше, чем при использовании их для аналгезии в родах. При выборе этих методов необходимо превентивно ввести 1200-1500 мл кристаллоидов и/или крахмалов и приготовить раствор эфедрина:

Читайте также:  Какие последствия кесарева для женщины

Гидроксиэтилкрахмал, 6% р-р, в/в

Кристаллоиды в/в 800 мл, или Кристаллоиды в/в 1200-1500 мл.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

При плановом кесаревом сечении является методом выбора. Используют:

Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально 15-25 мл, или Лидокаин, 1,5-2% р-р, эпидурально 15-25 мл. Если введение тест-дозы не выявило неправильного положения катетера, вводят дробно по 5 мл МА до общей дозы 15-25 мл. У беременных с симпатикотонией добавление к раствору МА клонидина углубляет и пролонгирует анестезию при кесаревом сечении, не оказывая неблагоприятного влияния на плод и новорожденного:

Клонидин эпидурально 100-200мкг, по показаниям (чаще дробно). При появлении боли повторно вводят МА дробно по 5 мл до наступления эффекта. Эпидуральное введение морфина в конце операции обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание в течение 24 ч. Альтернатива — постоянная эпидуральная инфузия фентанила или суфентанила:

Морфин эпидурально 3-5 мг, или Суфентанил эпидурально 10-20 мкг/ч, длительность введения определяется клинической целесообразностью или Фентанил эпидурально 50-75 мкг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Быстрая и надежная анестезия при кесаревом сечении при отсутствии противопоказаний. Используют:

Бупивакаин, 0,5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидалъно 7-15 мг, или Лидокаин, 5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидалъно 60-90 мг. Применение тонких (22 G и тоньше) спинальных игл карандашного типа (Уайтэкра или Спротта) снижает риск постпункционной головной боли. Даже при уровне блокады Th4 беременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к МА опиоидов в небольших дозах (фентанил 10-25 мкг) уменьшает интенсивность этих ощущений, не оказывая неблагоприятного влияния на состояние новорожденного. Есть данные о применении клонидина (50-100 мкг) в сочетании с бу-пивакаином при СА.

Длительная спинальная анестезия при кесаревом сечении целесообразна при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время катетеризации эпидурального пространства. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное пространство и фиксируют, после чего его можно использовать для инфузии ЛС.

Метод выбора при плановом и экстренном кесаревом сечении, когда РАА противопоказана, ожидается или уже произошла значительная кровопотеря (отслойка и предлежание плаценты, разрыв матки и т.д.). Премедикация:

Дифенгидрамин в/м 0,14 мг/кг (в экстренной ситуации — в/в перед индукцией) за 30-40 мин до плановой операции

Атропин в/в 0,01 мг/кг, на операционном столе или Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг, на операционном столе

Кетопрофен в/в 100 мг, за 30-40 мин до плановой операции или Кеторолак в/в 0,5 мг/кг, за 30-40 мин до плановой операции. В плановой ситуации назначают: Ранитидин внутрь 150 мг, за 6-12 ч и за 1-3 ч до индукции или Циметидин внутрь 400 мг или в/м 300 мг, за 6-12 ч и за 1-3 ч до индукции

Метоклопрамид в/в 10 мг, за 1,5 ч до индукции

Натрия цитрат, 0,ЗМ р-р, внутрь 30 мл, за 30 мин до индукции. Наиболее эффективно применение омепразола:

Омепразол внутрь 40 мг, на ночь и утром в день операции. В экстренной ситуации назначают:

Ранитидин в/в 50 мг, или Циметидин в/в 200 мг,

Натрия цитрат, 0,3 М р-р, внутрь 30 мл, за 30 мин до индукции. Альтернативой является назначение омепразола:

Не существует единого мнения относительно опорожнения желудка. Автору импонирует следующая методика

Если от момента приема пищи прошло 3-4 ч и риск трудной интубации трахеи невысок, достаточно вышеуказанной профилактики. Если от момента приема пищи прошло менее 3-4 ч и риск трудной интубации высок, необходимо сопоставить значимость последствий гиперкатехоламинемии и «запуска» рвотного рефлекса в ответ на введение желудочного зонда с риском развития аспирации желудочного содержимого в трахею при отказе от его введения и собственными навыками интубации трахеи у беременных. Вывод подскажет оптимальное решение проблемы. Как средство удаления желудочного содержимого назогастральный зонд ненадежен (но, если применяют, диаметр должен быть максимальным), его наличие в желудке во время индукции увеличивает риск регургитации, в связи с чем перед индукцией зонд лучше удалить. Не следует полагать, что желудок полностью опорожнен рвотой и/или введением зонда, поэтому вышеуказанная профилактика должна проводиться всегда.

  • ввести в вену (периферическую и/или центральную) катетер большого диаметра (1,7 мм);
  • установить катетер в мочевой пузырь (решает акушер, если нет прямых показаний);
  • проводить стандартный мониторинг;
  • уложить беременную на спину и сместить матку влево/вправо путем подкладывания валика под правую/левую ягодицу;
  • провести преоксигенацию 100% кислорода в течение 3 мин (в экстренной ситуации ИВЛ начинают только после интубации трахеи). Если анестезиолог готовится к трудной интубации трахеи (оценка трудности по S.R. Mallampati), риск неудачи при ее выполнении значительно снижается: осознанный алгоритм позволяет существенно сократить время на поиск решений, а наличие (готовность) необходимого оснащения — время на их выполнение. Жизнь роженицы имеет приоритет над родоразрешением, но следует помнить и о высокой ответственности за благополучное рождение новой жизни.

Необходимое оснащение включает (перечень должен регулярно пересматриваться):

  • второй ларингоскоп;
  • набор эндотрахеальных трубок;
  • комбинированную трубку с обтуратором пищевода;
  • набор ротовых воздуховодов; о носовые воздуховоды;
  • ларингеальные маски (размер 3 и 4) для временного поддержания адекватной вентиляции в критической ситуации;
  • набор для коникотомии;
  • набор для дилатационной трахеостомии; о фибробронхоскоп;
  • высокий профессиональный уровень применения всего перечисленного по осознанному алгоритму. Описанная предоперационная подготовка целесообразна у всех беременных, методом родоразрешения которых является операция кесарева сечения, т.к. в случае неудачи при выполнении регионарных методов альтернативой будет эндотрахеальная анестезия при кесаревом сечении, но без времени на подготовку.

Кетамин в/в 1 — 1,2 мг/кг, (схема 1) или Гексобарбитал в/в 4-5 мг/кг, однократно (схема 2) или Кетамин в/в 0,5-0,6 мг/кг,

Гексобарбитал в/в 2 мг/кг, (схема 3) или Клонидин в/в 2-3,5 мкг/кг,

Кетамин в/в 0,8-1 мг/кг, (схема 4) или Клонидин в/в 2-3,5 мкг/кг,

Гексобарбитал в/в 3-3,5 мг/кг, однократно (схема 5).

Если нет противопоказаний, индуцированная анестезия при кесаревом сечении проводится в/в кетамином или гексобарбиталом (или их сочетанием соответственно). При кровотечении альтернативы кетамину нет, но следует помнить, что иногда у беременных с тяжелым геморрагическим шоком, недостаточностью кровообращения ЛС может снижать сократительную способность миокарда вследствие симпатической гиперстимуляции.

У беременных с исходной симпатикотонией и/или гестозом, в зависимости от исходного уровня АД, применяют схемы 4 или 5 с дополнительным введением транексамовой кислоты, которая может быть включена и в схемы 1-3, если предполагается травматичная операция с большой кровопотерей:

Транексамовая кислота в/в 8-9 мг/кг, однократно.

Суксаметония хлорид в/в 1,5 мг/кг, однократно.

После индукции анестезия при кесаревом сечении проводится суксаметонией хлорида (желательно, чтобы общая доза до извлечения плода не превышала 180-200 мг), выполняют интубацию трахеи с применением приема Селлика и переходят на ИВЛ. Единственным ЛС, обеспечивающим быструю миорелаксацию, является суксаметония хлорид. Суксаметония хлорид плохо растворим в жирах, имеет высокую степень ионизации. В связи с этим он проходит через плаценту в очень небольших количествах. Однократное введение роженице ЛС в дозе 1 мг/кг безопасно для плода, но большие дозы или повторные введения с небольшим интервалом могут повлиять на нервно-мышечную передачу у новорожденного. Кроме того, если роженица и плод гомозиготны по атипичной псевдохолинэстеразе плазмы, то, несмотря на введение матери минимальных доз суксаметония хлорида, его концентрация в крови плода может быть достаточной для того, чтобы вызвать тяжелое угнетение нервно-мышечной проводимости.

В случае индукции анестезии при кесаревом сечении по схемам 1, 2 или 3 анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью:

Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (1:1 или 2 : 1). После извлечения плода вводят:

Фентанил в/в 3-4 мкг/кг (0,2-0,3 мг), однократно, затем через 15-20 мин I в/в 1,4 мкг/кг, однократно

Диазепам в/в 0,14-0,2 мг/кг (10-15 мг), однократно по показаниям

Дроперидол в/в 0,035-0,07 мг/кг, однократно.

В случае индукции анестезии по схемам 4 и 5 анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью:

Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (1:1 или 2 : 1). После извлечения плода вводят: Фентанил в/в 1,4-2 мкг/кг, однократно, затем через 25-30 мин в/в 0,7-0,8 мкг/кг, однократно

Диазепам в/в 0,07-0,14 мг/кг, однократно.

У беременных с исходной симпатикотонией и/или гестозом в зависимости от исходного уровня АД применяют схемы 4 или 5 с дополнительным введением на этапе разреза матки транексамовой кислоты, которую включают и в схемы 1-3, если операция травматичная и может сопровождаться большой кровопотерей:

Транексамовая кислота в/в 5-6 мг/кг, однократно.

До извлечения плода продолжают ИВЛ динитрогеном оксидом и кислородом в соотношении 1:1, миорелаксацию поддерживают суксаметония хлоридом или введением недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (мивакурия хлорид).

Необходимо избегать гипервентиляции из-за ее отрицательного влияния на маточный кровоток. После извлечения плода вводят антибиотик (профилактика интраоперационного инфицирования — согласовать с акушером). После отделения и удаления плаценты — метилэргометрин (при отсутствии противопоказаний) и/или переходят на инфузию окситоцина (согласовать с акушером): Метилэргометрин в/в 1 мл, однократно или Окситоцин в/в 5-10 ЕД, однократно, затем капелъно 5-10 ЕД.

При гипотонии матки дополнительно вводят препараты кальция:

Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 5-10 мл, однократно или Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 5-10 мл, однократно.

После пережатия пуповины продолжают ИВЛ динитрогеном оксидом и кислородом в соотношении 1 : 1 или 2 : 1 и переходят к НЛА или атаралгезии. Вводят фентанил и диазепам или мидазолам в эквивалентной дозе.

Необходимо помнить о наличии у диазепама энтеропеченочного цикла, провоцирующего наступление реседации, совпадающей по времени с появлением активных метаболитов. В течение нескольких часов такой феномен рикошета может вызвать не только реседацию, но и дыхательную недостаточность. Повторно фентанил вводят через 15-20 мин в дозе -1,4 мкг/кг (0,1 мг), прекращая введение за 30-40 мин до окончания операции (перед погружением матки в брюшную полость). При наличии показаний применяют дроперидол. Беременным с исходной симпатикотонией и/или гестозом (см. алгоритм) показано включение в схему анестезии центральных альфа-адреностимулирующих ЛС (клонидин и его аналоги — дексамедетомидин и др.) и/или ингибиторов протеаз (транексамовая кислота). Анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью с применением клонидина (схемы 4 и 5) идентична вышеизложенной. Клонидин вводят сразу после поступления беременной в операционную (необходима тщательная оценка волемического статуса, при необходимости — коррекция; ЛС в этой ситуации обладает только антигипертензивным действием, причем с сохранением ауторегуляции системного кровотока).

В течение 5 мин оценивают показатели АД, ЧСС, уровень сознания, на основании данных ЧСС определяют и вводят необходимую дозу атропина (метоциния йодида). Вследствие анальгетического, седативного и вегетостабилизирующего свойств клонидина повышается чувствительность организма к анестетикам, анксиолитикам, анальгетикам, нейролептикам и миорелаксантам, дозы которых уменьшают на 1/3 сравнению со стандартными. Индукцию проводят кетамином или гексеналом.

После извлечения плода вводят фентанил и диазепам (или мидозалам). Фентанил применяют повторно через 25-30 мин в зависимости от травматичности и длительности операции.

По сравнению со стандартной анестезия при кесаревом сечении обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики на интра-и послеоперационном этапах: после восстановления сознания отсутствуют болевые ощущения, мышечная дрожь, нарушения микроциркуляции.

Анестезия при кесаревом сечении с применением транексамовой кислоты идентична вышеизложенным. Помимо предложенного выше варианта существует еще один вариант применения транексамовой кислоты — 7-8 мг/кг перед индукцией и в этой же дозе в/в капельно каждый час операции. Применение транексамовой кислоты позволяет уменьшить дозы наркотических анальгетиков, анксиолитиков и миорелаксантов, а значит, и частоту побочных эффектов и осложнений, сопровождается меньшей кровоточивостью и кровопотерей (на 20-30%).

При отсутствии противопоказаний у беременных с выраженной симпатикотонией и тяжелым гестозом при кесаревом сечении показано применение сочетанной (эндотрахеальной и регионарной) анестезии при кесаревом сечении, в которой аналгезия и НВТ представлены преимущественно регионарной методикой, а остальные компоненты — эндотрахеальной, что вместе называется многокомпонентной сбалансированной на уровне подкомпонентов и путей их введения анестезией.

источник

Кесарево сечение – оперативное вмешательство, при котором новорожденный извлекается при помощи разреза на брюшной стенке и матке. Благодаря этой процедуре ежегодно на свет появляются тысячи детей, поэтому вопрос о том, каким образом проводится данная операция, волнует многих будущих родителей. При этом одним из самых важных моментов, о котором следует задуматься накануне родов, является вид обезболивания.

Итак, какой наркоз лучше при кесаревом сечении? Из статьи вы можете узнать основную информацию о наиболее часто применяемых видах обезболивания при этой операции, их основных достоинствах и недостатках.

Прежде чем выяснить, какой наркоз лучше при кесаревом сечении, следует сказать пару слов о сути данного хирургического вмешательства.

Во время кесарева сечения новорожденный не появляется на свет естественным путем (через родовые пути), а извлекается через небольшой разрез, который хирург делает на стенке матки. В современных роддомах разрез производится в нижней части живота, благодаря чему шрам после операции практически незаметен. Подобный метод родовспоможения весьма распространен и широко применяется на практике: в некоторых европейских странах, например в Германии, таким способом рождается до 40% малышей.

Выделяют два вида оперативного вмешательства: плановое и экстренное. Первое делается в том случае, если имеется риск развития во время естественных родов каких-либо осложнений, угрожающих жизни и здоровью роженицы и малыша. К показаниям для данной операции относятся слишком узкий таз матери, угроза гипоксии, роды, начавшиеся раньше срока, многоплодная беременность и т. д. Естественно, плановое оперативное вмешательство является более предпочтительным вариантом, так как имеется время подготовить роженицу к предстоящей операции.

Экстренная операция производится в том случае, если в ходе естественных родов возникли какие-либо опасные осложнения. При этом экстренное оперативное вмешательство в большинстве случаев проводится с использованием общего наркоза, одним из главных преимуществ которого является быстрое наступление анестетического эффекта: это очень важно, ведь порой во время осложненных родов счет идет на минуты.

Естественно, что такая хирургическая операция немыслима без использования анестезии, в противном случае пациентка может не пережить болевого шока.

Выделяются два основных вида наркоза, которые могут использоваться в процессе кесарева сечения: регионарный и общий наркоз. Первый полностью лишает чувствительности только нижнюю половину тела, в то время как при общем полностью отключается сознание пациентки, и расслабляются все ее мышцы. При этом выбор адекватного и наиболее подходящего способа анестезии может осуществить только врач с учетом особенностей протекания беременности, состояния здоровья матери и множества других факторов.

Виды анестезии при кесаревом сечении:

Главные достоинства и недостатки каждой из них описаны ниже.

Суть общей анестезии состоит в том, что благодаря комплексу препаратов, которые вводятся в венозный кровоток или при помощи трубки, вставленной в дыхательные пути, у пациентки полностью отключается сознание, и она перестает испытывать болевые ощущения. Важно отметить, что при общем наркозе наблюдается расслабление мускулатуры, что позволяет создать для акушера-хирурга удобные условия работы.

Данный вид обезболивания для женщин, которым предстоит кесарево сечение, выбирается сравнительно редко. Необходимость в общем наркозе может возникнуть в следующих случаях:

  • наличие противопоказаний к остальным существующим способам обезболивания;
  • наличие у роженицы ожирения;
  • у плода диагностирована гипоксия;
  • отказ женщины от других видов обезболивания;
  • неправильное положение плода в матке, выпадение пуповины и другие экстренные акушерские ситуации.

В наши дни общая анестезия при кесаревом сечении применяется в том случае, если появилась необходимость выполнить его по экстренным показаниям, и хирургическое вмешательство требуется начать срочно, чтобы спасти жизни роженицы и ребенка. Вызвано это тем, что общий наркоз имеет ряд существенных минусов.

Какой наркоз лучше при кесаревом сечении? Прежде чем ответить на этот вопрос, поговорим о его недостатках. Врачи стараются избегать этого вида анестезии при кесаревом сечении, так как наркоз может дать гораздо большее количество осложнений по сравнению с другими методиками обезболивания. Среди наиболее частых стоит выделить:

  • гипоксию роженицы, которая вызвана тем, что во время наркоза снижается объем легких и увеличивается потребность организма в кислороде;
  • велик риск аспирации, то есть попадания в дыхательные пути содержимого желудка: если анестезиолог своевременно не диагностирует данное состояние, последствия могут быть плачевными;
  • у многих рожениц во время общего наркоза повышается давление.
Читайте также:  Могут ли сделать кесарево по желанию женщины

Анестетик может привести к нарушению дыхательной деятельности новорожденного, а также оказать угнетающее влияние не его нервную систему в связи с проникновением через плаценту обезболивающих препаратов. Последнее особо опасно в том случае, если общий наркоз используется при преждевременных родах. Однако сильно бояться не стоит: современные препараты позволяют свести риск развития негативных для ребенка последствий к минимуму, к тому же новорожденный получает специальные лекарства, снимающие последствия общего наркоза.

Таким образом, какой лучше выбрать наркоз при кесаревом сечении, решать вам и вашему доктору, но помните, что общий наркоз — далеко не лучший способ обезболивания операции, и прибегать к нему следует только в том случае, если иных вариантов по тем или иным причинам не остается. Например, в том случае, если роженица имеет нестабильную психику или страдает от каких-либо психиатрических заболеваний, операция может проводиться только под общим наркозом, ведь велик риск, что женщина не сможет сохранять спокойствие во время операции и будет мешать действиям хирурга.

Гораздо чаще на практике применяются эпидуральная и спинальная анестезии, то есть регионарные методы обезболивания — данные виды гораздо безопаснее, к тому же позволяют женщине во время родов находиться в состоянии ясного сознания. Это важно не только потому, что у нее имеется возможность сразу взять на руки новорожденного. Во время кесарева сечения акушер и анестезиолог могут поддерживать с пациенткой постоянный контакт, что позволяет облегчить выявление возможных осложнений.

Прежде чем ответить на вопрос, какой лучше делать наркоз при кесаревом сечении, стоит выяснить, что собой представляет эпидуральная анестезия. Это процедура, при которой обезболивающее средство вводится в эпидуральное пространство позвоночника в области поясницы. После обезболивания, произведенного таким методом, роженица во время операции пребывает в сознании, однако не испытывает никаких болевых ощущений.

Местная анестезия при кесаревом сечении позволяет женщине принимать активное участие в процессе родов: общаться с медицинским персоналом или присутствующим в палате супругом, сразу же взять на руки новорожденного и приложить его к груди. При этом боли роженица не ощущает, хотя некоторые отмечают небольшой дискомфорт во время операции.

Правда, имеется один весьма важный нюанс. Многим женщинам психологически тяжело решиться на пребывание в операционной, их пугает, что во время кесарева сечения они будут находиться в сознании и не ощущать половины своего тела. Нередко роженицы настаивают на общем наркозе. Свои страхи желательно обсудить с лечащим врачом и анестезиологом, которые подробно расскажут о том, как будет протекать процедура обезболивания.

Среди главных достоинств эпидуральной анестезии можно выделить следующие:

  • Стабильное функционирование сердечно-сосудистой системы, отсутствие скачков давления.
  • Сохранение возможности осуществлять движение.
  • Исключено травмирование верхних дыхательных путей и отсутствует риск аспирации.
  • Большая продолжительность анестезирующего эффекта. В случае необходимости анестезию можно продлевать на любой срок, что очень важно в том случае, если после кесарева сечения необходимо выполнить еще какие-либо операции, например, произвести перевязку маточных труб.
  • Женщина достаточно быстро выходит из наркоза, сокращен период послеоперационного восстановления: всего через 24 часа после операции многие пациентки могут самостоятельно вставать и передвигаться.
  • Ребенка можно взять на руки и приложить к груди сразу же после проведенной операции.
  • Имеется возможность снизить болевые ощущения после родов, вводя в эпидуральное пространство обезболивающие препараты.

Несмотря на все свои преимущества, последствия эпидуральной анестезии при кесаревом сечении могут быть неутешительными. Об этом обязательно нужно знать каждой будущей роженице:

  • Если анестетик вводится недостаточно опытным специалистом, велик риск попадания препарата в кровяное русло. При этом развиваются судороги, резко снижается артериальное давление и угнетается сознание. Результатом может стать гибель роженицы или необратимое повреждение нервной системы.
  • Примерно в 17% случаев анестезия не блокирует некоторые нервы, из-за чего роженица во время кесарева сечения испытывает неприятные ощущения. Поэтому перед началом операции необходимо проверить чувствительность, используя специальные неврологические тесты, например, уколы булавкой. Если анестетик не подействовал должным образом, требуется повторное введение препарата.
  • Если медикамент из-за неправильного введения катетера попал под паутинную оболочку спинного мозга, может произойти спинальный блок, результатом которого нередко становится отказ дыхательной системы. Чтобы избежать этого, сначала вводится небольшая доза препарата: хирургической бригаде требуется всего две минуты ожидания, чтобы определить, правильно ли выполнена процедура.

К сожалению, эпидуральная анестезия при операции кесарева сечения достаточно сложна, и успех ее нередко зависит от опыта и навыков специалиста. Тактильное обнаружение эпидурального пространства довольно неотчетливо, в то время как при спинальной анестезии надежным маркером является выход на поверхность спинномозговой жидкости. Поэтому важно выбрать врача, вызывающего у вас доверие, и внимательно изучить отзывы о работе роддома, в котором ваш малыш появится на свет.

Поначалу эпидуральная анестезия казалась настоящим спасением, ведь она позволяла не только сделать процесс появления ребенка на свет совершенно безболезненным, но и давала женщинам возможность не терять ясность мышления и восприятия в момент рождения долгожданного малыша. Однако из-за многочисленных противопоказаний и вероятности целого ряда негативных последствий, перечисленных выше, эпидуральная анестезия постепенно отдает пальму первенства спинальной. Многие утверждают, что это лучшая анестезия при кесаревом сечении.

Спинальная анестезия представляет собой введение анестетика в поясничный отдел спины. Препарат попадает в подпаутинное пространство спинного мозга. При этом эффект обоих видов анестезии схож: спустя некоторое время после инъекции роженица перестает ощущать нижнюю половину своего тела, и врач может приступать к необходимым хирургическим манипуляциям.

Какая анестезия лучше при кесаревом сечении? Ответить на этот вопрос довольно сложно, так как все индивидуально. Но мы можем выделить основные достоинства спинальной анестезии:

  • Отсутствие токсического эффекта. При случайном попадании анестетика в кровяное русло реакции со стороны сердца или нервной системы практически не наблюдаются, а риск для ребенка отсутствует.
  • После операции организм достаточно быстро восстанавливается.
  • Качественное обезболивание: во время операции роженица не испытывает боли.
  • Спинальная анестезия дополнительно расслабляет мускулатуру, что облегчает работу врача.
  • К операции можно приступать спустя несколько минут после введения препарата, поэтому вмешательство занимает меньше времени.
  • Спинальная анестезия производится гораздо проще, чем эпидуральная. К тому же для введения препарата анестезиолог использует гораздо более тонкую иглу, благодаря чему риск травматизации спинного мозга или ошибочного введения анестетика сведен к минимуму.
  • Многие врачи признают спинальную анестезию самым совершенным вариантом обезболивания кесарева сечения.

К сожалению, спинальная анестезия имеет и некоторые недостатки:

  • Препарат действует в течение двух часов, поэтому данный вид обезболивания не подойдет, если необходимо выполнить какие-либо дополнительные манипуляции, а в том случае, если во время операции возникнут осложнения, может потребоваться дополнительный наркоз.
  • Спинальная анестезия невозможна при наличии у пациентки некоторых видов травм позвоночника.
  • Из-за быстрого начала анестезии может снизиться артериальное давление.
  • Если инструменты, при помощи которых вводились препараты, были недостаточно тщательно продезинфицированы, могут возникать различные инфекционные осложнения, например, менингит.
  • После операции у многих рожениц наблюдаются сильные головные боли, которые могут продолжаться в течение нескольких дней и даже недель.
  • В результате неправильного введения катетера может повредиться нервный центр, носящий название «конский хвост». Это может стать причиной того, что иннервация крестца и поясничного отдела будет нарушена.
  • Спинальная анестезия невозможна при некоторых формах деформации позвоночника.
  • Спинальная анестезия невозможна при преждевременной отслойке плаценты и некоторых других акушерских состояниях.

Несмотря не вышеперечисленные минусы, спинальная анестезия считается одной из самых лучших и безопасных техник обезболивания при кесаревом сечении.

Какой наркоз лучше при кесаревом сечении? Отзывы о том, какие ощущения испытывают женщины во время того или иного вида наркоза, помогут нам найти ответ на этот вопрос.

Молодые матери отмечают, что процесс выхода из общего наркоза достаточно неприятен: присутствует ощущение помутнения сознания, тошнота, головные боли и боли в мышцах. К тому же отсутствует возможность сразу же после родов взять на руки ребенка. Есть и еще одно негативное последствие общего наркоза: нередко после него у ребенка наблюдается угнетение дыхательной деятельности.

Какой наркоз лучше при кесаревом сечении? Отзывы об эпидуральном наркозе по большей части положительные. Роженицы отмечают, что после процедуры отсутствуют неприятные ощущения, а ребенка можно сразу же приложить к груди. Правда, как свидетельствуют отзывы, нередко отмечаются неприятные ощущения в области введения препарата, а в первые несколько часов после кесарева сечения, когда анестетик выводится из организма, нижняя половина тела сильно дрожит. Однако всего через сутки после операции имеется возможность встать на ноги, самостоятельно передвигаться и ухаживать за новорожденным.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении отзывы, в основном, заслужила положительные. Пациентки отмечают, что не испытывали болевых ощущений во время операции. Однако в ряде случае в течение нескольких недель женщин мучают головные боли и неприятные ощущения в животе.

Так какая анестезия лучше при кесаревом сечении? Данная статья имеет своей целью ознакомление будущих матерей с тем, какие виды наркоза используются для обезболивания операции кесарева сечения. Но помните, ни в коем случае не следует руководствоваться приведенной выше информацией при выборе анестезии! Только врач, который имеет все данные о состоянии здоровья роженицы, может правильно подобрать вид обезболивания. Конечно, пожелания пациентки не могут не учитываться. Поэтому, прежде чем определиться, под каким наркозом лучше делать кесарево сечение, следует взвесить все плюсы и минусы того или иного способа, и посоветоваться с хирургом и анестезиологом.

Чтобы выбранная анестезия прошла успешно, необходимо выполнять все рекомендации специалистов, которые посоветуют, как питаться накануне операции, когда вставать после кесарева сечения и что делать для того, чтобы организм восстановился как можно быстрее.

источник

Во всем мире существует отчетливая тенденция к бережному родоразрешению, которое позволяет сохранить здоровье и матери, и ребенку. Инструментом, помогающим этого достичь, является операция кесарева сечения (КС). Значительным достижением стало широкое применение современных методик обезболивания.

Основным недостатком этого вмешательства считается увеличение частоты послеродовых инфекционных осложнений в 5-20 раз. Однако адекватная антибактериальная терапия существенно уменьшает вероятность их возникновения. Тем не менее, до сих пор идут споры о том, в каких случаях делают кесарево сечение, а когда допустимо физиологическое родоразрешение.

Кесарево сечение – серьезное оперативное вмешательство, при котором увеличивается риск осложнений по сравнению с нормальными естественными родами. Его осуществляют только по строгим показаниям. По желанию пациентки КС может быть произведено в частной клинике, но далеко не все акушеры-гинекологи возьмутся за такую операцию без необходимости.

Операцию выполняют в следующих ситуациях:

1. Полное предлежание плаценты – состояние, при котором плацента находится в нижнем отделе матки и закрывает внутренний зев, не давая родиться ребенку. Неполное предлежание является показанием к операции при появлении кровотечения. Плацента обильно снабжена сосудами, и даже небольшое повреждение ее способно вызвать кровопотерю, нехватку кислорода и гибель плода.

2. Произошедшая раньше времени отслойка нормальной плаценты от маточной стенки – состояние, угрожающее жизни женщины и ребенка. Отслоившаяся от матки плацента является источником кровопотери для матери. Плод же перестает получать кислород и может погибнуть.

3. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на матке, а именно:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

  • как минимум два кесаревых сечения;
  • сочетание одной операции КС и хотя бы одного из относительных показаний;
  • удаление межмышечной или субсерозной миомы на солидном основании;
  • коррекция порока строения матки.

4. Поперечное и косое положения ребенка в полости матки, тазовое предлежание («попой вниз») в комбинации с ожидаемым весом плода свыше 3,6 кг или с любым относительным показанием к оперативному родоразрешению: ситуация, когда ребенок располагается у внутреннего зева не теменной областью, а лбом (лобное) или лицом (лицевое предлежание), и другие особенности расположения, способствующие родовой травме у ребенка.

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

  • тазового предлежания первого (нижнего) плода;
  • неправильного (поперечного или косого) положения любого из плодов;
  • фето-фетального трансфузионного синдрома – состояния, когда между кровеносными системами плодов существует сообщение, в результате чего кровь перераспределяется, вызывая недоразвитие «плода-донора».

6. Срок беременности 41 неделя и больше, в сочетании с неэффективной медикаментозной подготовкой к родам.

7. Несоответствующие друг другу размеры таза женщины и головки ребенка (неправильная форма тазового кольца, узкий таз, слишком большой плод) – такие показания к кесареву сечению широко обсуждаются, довольно часто допускаются естественные роды.

8. Препятствия в родовых путях, например, шеечная миома матки, рубцы шейки и влагалища, в том числе после тяжелых разрывов в предыдущих родах.

9. Разрыв матки – угрожающий или уже начавшийся.

10. Тяжелая преэклампсия и эклампсия – виды позднего гестоза, сопровождающиеся нарушением работы нервной системы, повышением артериального давления, недостаточной функцией почек.

11. Заболевания внутренних органов, при которых нужно исключить потуги: осложненная миопия, сердечная недостаточность III – IV ФК, донорская почка и так далее.

12. Тяжелое кислородное голодание, или дистресс плода. Оно может быстро развиваться во время рождения или постепенно формироваться еще во внутриутробном периоде, включая декомпенсированную форму плацентарной недостаточности. Это патология сосудов плаценты, когда они не способны обеспечить плод питательными веществами.

13. Выпадение в родовые пути пуповины, что угрожает кислородным голоданием ребенка в процессе рождения.

14. Нелеченная во время вынашивания ребенка ВИЧ-инфекция у матери или вирусная нагрузка более 1000 копий/мл; первичный генитальный герпес, возникший в 3 триместре также является показанием к кесареву сечению.

15. Аномалии развития плода, затрудняющие его прохождение по родовым путям, а также нарушение свертываемости крови у него.

Кесарево сечение не используется при внутриутробной гибели плода, доказанных тяжелых пороках развития, несовместимых с жизнью, а также при инфекционно-воспалительных заболеваниях кожи в области операционного разреза.

p, blockquote 26,0,1,0,0 —>

  • плановое;
  • экстренное.

Плановое КС выполняется заранее при известной патологии, необходимость в экстренном возникает при появлении угрозы здоровью или даже жизни женщины и ее ребенка при родах. Решение об этом принимает акушер-гинеколог, нередко коллегиально.

Экстренное кесарево сечение намного опаснее планового. Оно возникает при осложненном течении родов: формировании клинически узкого таза, выраженной слабости родовых сил, острой гипоксии плода и так далее. Довольно часто бывает выбор: продолжать естественные роды или выполнить операцию. Решение принимают совместно врач и пациентка.

На какой неделе делают плановое кесарево сечение?

При одном плоде операцию проводят на 39-й неделе беременности, при многоплодии (двойне, тройне и так далее) – на 38-й неделе. Более раннее родоразрешение опасно для ребенка тем, что у него недостаточно сформированы легкие, они еще не приспособлены к дыханию атмосферным воздухом.

Подготовка к плановому кесареву сечению содержит два этапа: в женской консультации и непосредственно в стационаре.

В женской консультации пациентке оформляется направления в стационар, проводят следующие обследования:

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

  • общий анализ крови;
  • при отсутствии в обменной карте – определение группы и резус-фактора крови;
  • если у женщины есть рубец на матке, необходима копия выписки из стационара;
  • электрокардиограмма;
  • коагулограмма (показатели свертываемости крови);
  • по показаниям – биохимический анализ крови.

Рекомендуется приобрести компрессионные чулки или хотя бы эластичные бинты. Госпитализация проводится в день операции или накануне вечером. За 12 часов до вмешательства рекомендуется не есть, за 4 часа прекратить принимать и воду.

В стационаре подготовка заключается в оформлении истории болезни и добровольного информированного согласия. От применения очистительной клизмы всем пациенткам в настоящее время отказываются. Если врач дает соответствующую рекомендацию, следует удалить волосы в области вмешательства (низ живота, лобок). Это требуется далеко не во всех роддомах.

Надевают компрессионные чулки или эластичные бинты на ноги. Не раньше, чем за час до начала операции проводится антибиотикопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений, при экстренной операции антибиотики вводятся перед разрезом кожи.

Один из важных вопросов при кесаревом сечении – анестезия. Какой наркоз лучше? При спинальной или эпидуральной анестезии пациентка в сознании или в состоянии легкого полусна, но боли она не чувствует. Операционное поле от нее закрывают шторкой. При общей анестезии используют эндотрахеальный наркоз, во время которого женщина крепко спит и ничего не чувствует. Будят ее еще в операционной, но окончательно в себя она приходит уже в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии.

Читайте также:  Кесарево было краевое предлежание плаценты отзывы

Методом выбора является спинномозговая, или спинальная анестезия – введение препарата под оболочку спинного мозга в районе поясницы. Если она невозможна, противопоказана, или пациентка от нее отказывается, применяют общую анестезию. Если же показания к общему наркозу отсутствуют – при кесаревом сечении используется эпидуральная анестезия. При этом анестетик вводится более поверхностно, не под оболочку спинного мозга, а над ней.

Современные средства для анестезии практически не вредят ребенку, но он может родиться немного вялым, сонным, закричать чуть позже, чем обычные дети.

В операционной должно быть тепло. Положение женщины на операционном столе – лежа на спине или с небольшим наклоном. Беременной вводят катетер в мочевой пузырь, выслушивают сердцебиение плода. После проведения анестезии обрабатывают операционное поле, выбирают вид разреза на матке, исходя из акушерской ситуации.

Операционный доступ при кесаревом сечении

Вертикальный и горизонтальный виды разрезов при кесаревом сечении

Разрез кожи может быть вертикальный посередине живота или горизонтальный в надлобковой области. Горизонтальный разрез предпочтительнее, потому что он менее болезнен после родоразрешения, его косметический эффект значительно лучше. Нижнесрединную лапаротомию (разрез, проходящий вертикально в нижней трети живота) чаще применяют при экстренной операции, когда на счет каждая секунда.

Разрез матки может быть поперечным, вертикальным, располагаться снизу или посередине матки, иметь форму буквы Т или J. Желательно не проводить Т-образный разрез, поскольку он хуже заживает. После кесарева сечения с применением классического, Т- или J-образного разрезов последующие роды рекомендуется также проводить с помощью операции, поскольку такие виды разрезов чаще бывают несостоятельны. Желательно применять низкий вертикальный или низкий поперечный разрезы, которые хорошо заживают, и женщина впоследствии может родить естественным образом.

После разреза сначала бережно извлекают головку ребенка, а затем плечики и остальную часть тела, перерезают пуповину.

При рождении ребенка его сначала передают акушерке на теплую пеленку, которая обсушивает и пеленает малыша; после первого крика ребенка желательно приложить к материнской груди. Если кесарево сечение проводится под общим наркозом, и в операционной присутствует отец малыша, поощряется контакт «кожа к коже» с родственником.

Налаживают внутривенную инфузию окситоцина для сокращения матки и прекращения кровотечения, облегчения отделения последа. Послед отделяется с помощью потягивания за пуповину, ручное обследование матки, выскабливание ее при этом обычно не проводится.

Разрез на матке ушивают синтетической медленно рассасывающейся нитью. Ушивание мышц живота чаще не проводят, считается, что мышцы затем восстанавливаются самостоятельно. Апоневроз, закрывающий мышцы сверху, ушивается нитью, которая рассасывается не менее 180 дней. Кожу зашивают отдельными, неудаляемыми или съемными швами на усмотрение хирурга.

Шов после кесарева сечения обычно практически незаметен, он имеет длину 10-12 см, располагается в складке под животом. При плановом кесаревом сечении всегда стараются наложить аккуратный косметический шов. Самые лучшие результаты достигаются при использовании рассасывающегося шовного материала.

Сколько длится по времени такая операция?

Первое КС занимает около часа, последующие – чуть больше из-за технических трудностей при выборе места разреза, рассечении спаек между стенками матки и мышцами живота.

Осложнения в послеоперационном периоде:

p, blockquote 53,0,0,0,0 —>

  • кровотечения, связанные с замедленным сокращением матки и ее сосудов;
  • гнойно-воспалительные заболевания, в частности, воспаление внутренней оболочки — эндометрит;
  • тромбоэмболические процессы, из которых самый опасный – тромбоэмболия сосуда, несущего кровь в легкие для насыщения ее кислородом, – легочной артерии. Ее закупорка может быть смертельно опасной.

Для их профилактики применяют низкомолекулярные гепарины, антибиотики в пред- и постоперационном периоде, эластическое бинтование нижних конечностей, контроль лабораторных показателей и наблюдение за пациенткой.

Кесарево сечение увеличивает риск необходимости экстренного вмешательства при проведении следующих родов физиологическим образом.

Повреждение мочевого пузыря и других органов возможно, но наблюдается редко. Существует и риск смерти роженицы вследствие анафилактического шока, профузного кровотечения, острой сердечно-сосудистой недостаточности (1 случай на 12 000 операций). При последующей беременности увеличивается вероятность предлежания плаценты, гибели плода, кровотечения, разрыва матки.

Нужно понимать, что после оперативного вмешательства у женщины имеются достаточно сильные боли в области послеоперационной раны. Несколько дней после КС она не может быстро подняться с кровати, да и потом уход за ребенком для нее более труден, чем при физиологических родах. После КС нередко образуются спайки в брюшной полости, замедляется восстановление фигуры и сексуальной активности, нередко появляются трудности с лактацией и дополнительные проблемы при последующей беременности.

Операция несет потенциальный риск не только для матери, но и для плода. Есть плюсы и минусы для ребенка, о которых должна быть осведомлена женщина.

К плюсам оперативного родоразрешения относится отсутствие родовых травм, так как ребенок не проходит через половые пути. Так, не формируется послеродовая гематома на голове малыша, не травмируется шея, нет угрозы тяжелой гипоксии из-за обвития или выпадения пуповины. Меньше риск заражения такими инфекциями, как, например, генитальный герпес.

Однако ребенок во время наркоза получает через кровь некоторое количество анестетика, что несколько угнетает его нервную систему. Существует также вероятность травм во время извлечения плода из матки. Однако доказано, что дети, рожденные с применением кесарева сечения, в дальнейшем не отстают от сверстников в росте и развитии.

Пациентку после операции регулярно осматривает врач и акушерка, проводится адекватное обезболивание. После планового КС обычно женщина наблюдается в отделении реанимации в течение 6-12 часов, а затем переводится в послеродовое отделение. Если применялась эпидуральная анестезия, садиться женщине разрешают спустя 6 часов после введения завершающей порции анестезирующего вещества, а после общей анестезии – спустя 12 часов. Сразу после активизации женщины удаляют мочевой катетер и переводят в послеродовое отделение.

Пациентка продолжает получать антибиотики – чаще всего это ингибитор-защищенные пенициллины (Амоксиклав) или цефалоспорины (Цефазолин), которые не вредят ребенку при грудном вскармливании. В первый день обезболивание проводят с помощью наркотических анальгетиков (Промедол), затем предлагают инъекции обычных обезболивающих, от которых при желании можно отказаться.

Иногда после введения Промедола возникает рвота – это достаточно распространенный побочный эффект препарата. При этом пациентка испытывает крайне неприятные ощущения: довольно сильная боль в области шва не дает быстро встать и дойти до туалета, а при рвотных движениях мышцы живота напрягаются, и боль становится еще сильнее. Поэтому если болезненность шва не очень велика, можно попросить врача не назначать наркотический анальгетик, а обойтись обычным обезболивающим препаратом. При появлении боли в дальнейшем по просьбе женщины может быть опять применен Промедол.

Ранняя активизация пациентки – способ уменьшить спаечный процесс, предотвратить застойные явление в легких и тромбоэмболические осложнения. Противопоказания к ранней активизации:

p, blockquote 66,0,0,0,0 —>

  • лихорадка;
  • тромбофлебит вен на ногах, проявляющийся болью в ноге, ее отеком, изменением цвета кожи, снижением кожной температуры;
  • кровотечение из половых путей, связанное с патологией системы свертывания крови;
  • сильные боли после кесарева сечения, однако даже при болевом синдроме желательно хотя бы поворачиваться в кровати, садиться, вставать, делать несколько шагов по палате.

Желательно, чтобы мать и ребенок находились вместе, если она может сама ухаживать за малышом. Поощряется помощь близких родственников в послеродовом отделении, желательно, чтобы женщина с ребенком лежала в отдельной палате, или была возможность отгородиться от посторонних ширмой. Если в первые дни пациенткой ощущаются довольно сильные боли, ребенка приносят только на кормление, и лишь затем полностью переводят к ней в палату.

При использовании спинномозговой или эпидуральной анестезии пить воду можно сразу, есть – спустя час после вмешательства. Разрешены все продукты, кроме хлеба, овощей и фруктов. Их можно вводить в рацион чуть позже – через 3-5 дней. Если проводилась общая анестезия, то пить воду можно спустя 2 часа после кесарева, есть бульон – через 6 часов, питаться обычной пищей – через сутки. Разумеется, в первые часы лучше не наедаться вволю, чтобы потом не возникло проблем при дефекации. В течение первого дня вполне можно ограничиться легким бульоном или кашей.

Повязка снимается через сутки после родоразрешения, допускается никак не обрабатывать послеоперационную рану. В некоторых роддомах шов каждый день обрабатывают раствором бриллиантового зеленого и прикрывают повязкой.

Выполнение клизмы или стимуляция кишечника медикаментами проводится только по строгим показаниям, чаще всего при отсутствии дефекации через 3 дня после КС.

Грудное вскармливание после кесарева сечения – самый лучший вариант для матери и ребенка. При этом матка хорошо сокращается, что предупреждает образование спаек, ребенок получает все нужные питательные вещества и антитела. К сожалению, иногда после такой операции грудное молоко или не появляется, или его очень мало. При желании можно попытаться наладить грудное кормление на 4-5 день, когда появится молоко. Если же молоко вовсе не появляется – налаживают искусственное вскармливание.

При согласии роженицу выписывают домой на 3-4 день после родоразрешения, это снижает частоту послеоперационных гнойных осложнений, вызванных устойчивой к лекарствам больничной микрофлорой. Швы снимают по месту жительства на 6-8 день (если использовался нерассасывающийся материал). Ранняя выписка допускается при нормальной температуре тела, достаточной инволюции (сокращении) матки по данным ультразвукового исследования, отсутствии трещин сосков и лактостаза, хорошим состоянием кожного шва без признаков инфекции.

Сколько заживает шов?

В течение 14-20 дней ранка на коже затягивается. Однако поднимать тяжести больше 5 кг, мыть пол, наклоняться, поднимать коляску по лестнице можно лишь спустя 2-3 месяца, а лучше вообще избегать таких нагрузок в первые полгода.

Сколько длятся выделения после кесарева сечения?

Незначительные кровянистые или бурые выделения обычно длятся до 2 недель, но могут сохраняться в течение 6-8 недель. В это время не следует посещать баню, сауну, бассейн, принимать горячую ванну. Сексуальные отношения рекомендуется возобновлять после прекращения выделений из влагалища.

Чем обрабатывать шов?

Не доказано, что обработка шва дезинфицирующими средствами снижает риск инфекционных осложнений. Достаточно соблюдать гигиену, не допускать попадания на незажившую ранку воды, закрывать ее легкой повязкой, салфеткой, чтобы в домашних хлопотах не повредить образующуюся соединительную ткань. Конечно, можно смазывать края шва раствором бриллиантового зеленого, настойкой йода, если это рекомендует врач или на такой обработке настаивают родственники – вреда от нее не будет.

Осложнения, требующие срочной медицинской помощи (вызова скорой):

p, blockquote 81,0,0,0,0 —>

  • появление боли в груди, ногах, кашля и одышки (вероятно развитие тромбоэмболических осложнений);
  • внезапное кровотечение после кесарева сечения, использование больше двух гигиенических прокладок в течение часа;
  • температура более 38°С, особенно в сочетании с гнойными выделениями из половых путей;
  • кожная сыпь, головная боль, головокружение, судороги.

Признаки, требующие обращения в женскую консультацию:

p, blockquote 82,0,0,0,0 —>

  • покраснение, уплотнение, боль в молочной железе;
  • затруднения при грудном вскармливании;
  • раздражение в области шва, расхождение его краев, выделения из раны;
  • сохраняющиеся отеки на ногах;
  • раздражительность, плаксивость, неустойчивость настроения;
  • обострение геморроя.

Последствия, не требующие обращения к врачу – незначительные ноющие ощущения в брюшной стенке и внизу живота. Они связаны с заживлением тканей, образованием рубца на матке и спаек. Симптомы образования спаек после кесарева сечения – сохраняющаяся боль в области шва и внизу живота в течение нескольких месяцев, вздутие живота, склонность к запорам. Для их профилактики важна активность в первый месяц после родоразрешения, когда идет интенсивное заживление тканей.

Реабилитация включает такие меры, как:

p, blockquote 84,0,0,0,0 —>

  • полноценный отдых, если кто-то готов помочь по хозяйству или в уходе за малышом, лучше воспользоваться такой помощью;
  • сбалансированное питание с обязательным содержанием животных белков, витаминов, клетчатки и достаточного количества воды;
  • ограничение посещений гостей – они не только могут занести в дом инфекцию, но и добавят хлопот молодой маме;
  • небольшие прогулки с возможностью отдыха;
  • легкую гимнастику не ранее второго месяца после родов;
  • тренировки для восстановления пресса – не ранее, чем через полгода после КС.

Полное восстановление после кесарева сечения происходит в течение 2-3 месяцев.

Месячные после кесарева сечения восстанавливаются через 1-3 месяца, при отсутствии грудного вскармливания. Если же лактация налажена, то менструальный цикл восстановится после ее завершения. После появления менструаций снова может наступить беременность. В течение трех лет после КС это нежелательно, поэтому целесообразно еще до родов, пока есть время, посоветоваться с врачом относительно послеродовых методов контрацепции.

Беременность может наступить даже в течение первых недель послеродового периода. Календарный метод контрацепции в условиях нерегулярного цикла неприменим. Наиболее часто используются презервативы, мини-пили (гестагенные контрацептивы, не влияющие на ребенка во время вскармливания) или обычные оральные контрацептивы (в отсутствие лактации). Использование экстренной контрацепции должно быть исключено.

Один из самых популярных методов – внутриматочная контрацепция. Установка спирали после кесарева сечения может быть выполнена в первые двое суток после него, однако это увеличивает риск инфицирования, кроме того, достаточно болезненно. Чаще всего спираль устанавливают спустя примерно полтора месяца, сразу после начала менструации или в любой удобный для женщины день.

Если женщине больше 35 лет и у нее есть как минимум двое детей, по ее желанию во время операции хирург может выполнить хирургическую стерилизацию, проще говоря, перевязку маточных труб. Это необратимый способ, после которого зачатие практически никогда не наступает.

Естественные роды после кесарева сечения допускаются, если сформировавшаяся соединительная ткань на матке состоятельна, то есть крепкая, ровная, способная выдержать напряжение мышц при родах. Этот вопрос при следующей беременности следует обсудить с наблюдающим врачом.

Вероятность последующих родов нормальным образом повышается в следующих случаях:

p, blockquote 94,0,0,0,0 —>

  • женщина родила хотя бы одного ребенка через естественные пути;
  • если КС проводилось из-за неправильного положения плода.

С другой стороны, если пациентке на момент последующих родов уже больше 35 лет, у нее есть лишний вес, сопутствующие заболевания, несоответствующие друг другу размеры плода и таза, вероятно, что ей снова будет сделана операция.

Сколько раз можно делать кесарево сечение?

Число таких вмешательств теоретически не ограничено, однако для сохранения здоровья рекомендуется делать их не более двух раз.

Обычно тактика при повторной беременности следующая: женщина регулярно наблюдается у акушера-гинеколога, и в конце срока вынашивания делается выбор – операция или естественные роды. При обычных родах врачи готовы в любой момент провести экстренную операцию.

Беременность после кесарева сечения лучше планировать с интервалом в три года и более. В этом случае уменьшается риск несостоятельности шва на матке, беременность и роды протекают без осложнений.

Через сколько можно рожать после операции?

Это зависит от состоятельности рубца, возраста женщины, сопутствующих заболеваний. Аборты после КС отрицательно сказываются на репродуктивном здоровье. Поэтому если женщина все же забеременела почти сразу после КС, то при нормальном течении беременности и постоянном врачебном наблюдении она может выносить ребенка, но родоразрешение будет, скорее всего, оперативным.

Главной опасностью ранней беременности после КС является несостоятельность шва. Она проявляется нарастающей интенсивной болью в животе, появлением кровянистых выделений из влагалища, затем могут появиться признаки внутреннего кровотечения: головокружение, бледность, падение артериального давления, потеря сознания. В этом случае необходимо срочно вызывать «Скорую помощь».

Что важно знать при втором кесаревом сечении?

Плановая операция обычно проводится в сроке 37-39 недель. Разрез производится по старому рубцу, что несколько удлиняет время операции и требует более сильной анестезии. Восстановление после КС также может происходить медленнее, так как рубцовая ткань и спайки в брюшной полости препятствуют хорошему сокращению матки. Однако при позитивном настрое женщины и ее семьи, помощи родственников эти временные трудности вполне преодолимы.

p, blockquote 104,0,0,0,0 —> p, blockquote 105,0,0,0,1 —>

источник