Меню Рубрики

История родов кесарево сечение по акушерству для студентов

Угрожающие преждевременные роды. Рубец на матке после операции кесарево сечение. Анемия легкой степени

Исследование беременной пациентки с угрожающими преждевременными родами. Система органов дыхания и пищеварения. Сердечно-сосудистая и мочевыделительная система. Акушерское исследование. Вспомогательные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

«Омский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1

Голашова Анастасия Викторовна, 23 года.

Беременность 35 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция2, вид передний. Угрожающие преждевременные роды. Рубец на матке после операции кесарево сечение (2015). Анемия легкой степени

группа, лечебный факультет

Дата курации: 15.02.16 г. — 26.02.16 г.

— Ф.И.О. пациента: Голашова Анастасия Викторовна

— Дата рождения: 29 ноября 1992 г.

— Место работы, должность: домохозяйка

— Место жительства: Омская область, г.Омск, улица Семиреченская, д.112

— Семейное положение: замужем

— Дата поступления: 9 февраля 2016 г.

а) Жалобы при поступлении: на интенсивные, тянущие, не иррадиирующие боли внизу живота.

Жалобы на момент курации: жалоб нет

Родилась в Омской области, в 1992 году, вторым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, окончила 11 класснов средней школы.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, острый гастродуоденит, железодефицитная анемия (ныне текущая)

Операции: аппендэктомия по поводу острого аппендицита в 2013 году, кесарево сечение по поводу беременности 37 недель в 2015 году.

Травмы, гемотрансфузии отрицает.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток не отмечает).

Менархе в 17 лет, установились сразу. Тип и характер месячных: длительность — 4-5 дней, периодичность — 28 дней, умеренные, регулярные, болезненные в первый день. С началом половой жизни характер менструаций не изменился. Последняя менструация 04.06.2015 года, безболезненная, выделения умеренные.

— половая жизнь с 21 года, регулярная. Состоит в браке, мужу 30 лет здоров, курит.

— Беременность вторая, роды вторые

Кесарево сечение в 37 недель, повышение АД до 140/80 мм рт ст, отеки голеней. Родилась девочка, масса 2520, рост 49 см.

— Анамнез течения настоящей беременности:

Женскую консультацию посещала, первое посещение в 5 недель.

1-я половина беременности: токсикоз легкой степени на 12-13 неделе (рвота до 5 раз в день)

2-я половина беременностии: отмечала повышение АД до 130/80 мм рт ст, принимает Допегит Ѕ таблетки 2 раза в день. Дату первого шевеления плода не помнит. 9 февраля 2016 года почувствовала тянущую боль внизу живота, СМП была доставлена в рд№6. 14.02 — повышение АД до 130/80 мм рт ст, при этом было чувство головокружения, головная боль, слезотечение. На момент курации жалоб не предъявляет.

III. Данные объективного исследования

1. Наружный осмотр: общее состояние удовлетворительное, головной боли нет, зрение ясное. Телосложение правильное. Рост 170 см, вес-71,750 кг. Конституция нормостеническая. Кожные покровы обычной окраски, тургор сохранен, высыпания отсутствуют. Слизистые розового цвета, влажные. Язык не увеличен, умеренно влажный. Сосочки умеренно выражены; язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Костно мышечная система. Мышцы развиты умеренно, симметрично. При пальпации мышцы нормотоничны, безболезненные, мышечная сила сохранена, одинакова с обеих сторон. При осмотре деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии нет. Поверхность костей гладкая, без утолщений и размягчений. При осмотре суставы не увеличены, кожа над ними не изменена. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над — и подключичные ямки хорошо выражены.

Молочные железы средних размеров, округлой формы, мягкие, при пальпации безболезненные, соски выпуклые, выделения из соска отсутствуют. Околососковое поле не изменено.

Позвоночник: физиологические изгибы выраженны умеренно, искривлений нет, при пальпации, постукиванию и осевой нагрузке болезненности нет. Движения в полном объеме, безьолезненные. Ромб Михаэлиса правильной формы 10х11 см.

2. Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингиальных симптомов нет. Органы чувств без патологических изменений.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной, глубина средняя, частота — 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется жесткое дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частота 84 в минуту, умеренного наполнения, напряжения и величины, форма пульса не изменена, сосудистая стенка гладкая, эластичная, безболезненная. АД на плечевых артериях справа и слева 120/80 мм рт ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от срединоключичной линии — высокий, резистентный, положительный. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в V межреберье, левая совпадает с верхушечным толчком — V межреберье на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии, верхняя на уровне III ребра. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 65 в мин. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Система органов пищеварения.

Полость рта: губы розового цвета; высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет. Аппетит сохранен, непереносимости продуктов нет, сухости во рту и неприятного привкуса нет, глотание свободное; изжога, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм отсутствуют, отхождение газов свободное, стул нормальный без особенностей. Запах изо рта отсутствует. Перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Кожа живота бледно-розового цвета, расширения поверхностных вен нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и кишечник без особенностей.

При осмотре поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.

3. Акушерское исследование:

— наружное: живот овоидной формы, симметричный, окружность — 94 см.. Пупок без изменений. Грыжевых выпячиваний нет. Расхождение прямых мышц живота и их напряжение не определяется. Рубец после операции кесарево сечение размером 3,8 см, при пальпации зона рубца безболезнена.

Пальпация приемами по Леопольду — Левицкому:

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки и часть плода, находящуюся в её дне. Техника: ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали её дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Результат: ВСДМ — 25 см. В области дна матки определяется тазовый конец- крупная, неплотная, без четкой сферичности часть плода.

2-й прием: цель-определение позиции, вида плода, возбудимость матки. Техника: руки сдвигают со дна матки на правую и левую её стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Результат: спинка (широкая и изогнутая поверхность обращена влево) — 1 позиция, вид — передний. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель-определение предлежащей части плода и её отношение к малому тазу. Техника: правой рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Результат: предлежание головное (круглая, плотная часть плода).

4-й прием: цель — определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. Определить наличие или отсутствие симптома баллотирования. Техника: врач становится лицом к ногам беременной и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части.

Определение симптома баллотирования: ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. Результат: предлежание головное, головка находится над полостью входа в малый таз в согнутом положении. Определяется симптом баллотирования головки.

Окружность живота на уровне пупка — 94 см. Высота стояния матки над лоном — 25 см.

Предполагаемая масса плода:

(ОЖ+ВСДМ)х100 (94+25)/4 х100= 2975

Долженствующая масса плода:

Допустимая кровопотеря: 0,5% от массы тела — 350 мл.

Distantia spinarum — 25 см.

Distantia cristarum — 28см.

Distantia trochanterica — 35 см.

Истинная конъюгата — 11 см

— Ниже пупка справа выслушивается сердцебиение плода — ритмичное, приглушенное, 140 ударов минуту.

— наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.

Акушерское исследование (10.02.16 год):

Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Влагалище узкое, слизистая оболочка — без патологических изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, слизистая оболочка розового цвета. Шейка матки отклонена кзади длиной до 2,5 — 3,0 см, сформирована, неравномерно размягчена, наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Таз емкий. Мыс недостижим. Выделения — умеренные, слизистого характера, без запаха.

IV. Вспомогательные инструментальные и лабораторные методы исследования

источник

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. каф., д.м.н., профессор Полякова В.А.

Асс. каф., к.м.н. Винокурова Е.А.

Основной диагноз: роды I 38 недель, продольное положение, головное предлежание, II позиция, вид плода передний.

Осложнения: сочетанный гестоз легкой степени тяжести на фоне хронического пиелонефрита, ремиссия. Хроническая первичная плацентарная недостаточность.

Сопутствующий диагноз: компенсированная инфицированность вирусом простого герпеса вне обострения.

Куратор студент 434 группы Ардашев А.А.

Ф. И. О.: Полосина Светлана Николаевна

Дата и час поступления: 25.03.02 (8.30)

Дата и час начала курации: 29.03.02 (10.30)

Жалоб на день курации не предъявляла

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.

Полосина Светлана Николаевна (девичья фамилия Молодкина), родилась 24 октября 1980 года в г. Тюмени, вторым ребенком. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Работала продавцом. Среди неблагоприятных факторов на работе может отметить нервно-психические переживания. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен.

3. Перенесенные заболевания.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, ангину и грипп. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, психические и венерические заболевания отрицает.

Начало менструации с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: наступают через 30 дней длительностью 3–4 дня. Количество теряемой крови умеренное, безболезненны.

Половая жизнь с 19 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован. Возраст мужа 26 лет, со слов беременной, ни чем не болеет.

6. Перенесенные гинекологические заболевания.

Абсцесс бартолиниевой железы, беременность 20 недель.

Под местным обезболиванием вскрыт абсцесс бартолиниевой железы, оставлен резиновый дренаж. Рекомендации: перевязки по месту жительства в женской консультации; таб. ампициллина 0,25 по 2 таблетки 4 раза в день; таб. нистатин 500 ЕД 4 раза в день; свечи с папаверином perrectum № 10; обследование гормонального статуса (тестостерон, ДЭА); поливитамины; этамзилат натрия в таблетках по 1 таблетке 3 раза в день.

Настоящая беременность первая, желанная. Аборты в анамнезе отсутствуют.

8. Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода.

а) последняя менструация началась 1 июля, закончилась 4 июля 2001 года;

б) первая половина беременности протекала без особенностей;

в) дата первого шевеления плода: 23 ноября 2001 года;

г) во второй половине беременности отмечается пиелонефрит. В женскую консультацию №7 обратилась в сроке 4 недели. С этого срока женщина регулярно посещала женскую консультацию. В 19 недельном сроке поднялась температура до 39°С. Через три дня обратилась в женскую консультацию, откуда была направлена в МСЧ «Нефтяник», где ей поставили диагноз пиелонефрит. Роженица получала лечение в течении 5 дней. Группа крови 0 (I), Rh (+);

д) Течение беременности с момента поступления до момента курации. Поступила в плановом порядке по направлению женской консультации №7 по поводу: гестоз, ХПН.

17 недель — ОРВИ с повышением температуры, находилась на амбулаторном лечении.

18–19 недель — острый левосторонний пиелонефрит (находилась на стационарном лечении).

20 недель — абсцесс бартолиновой железы (вскрыт, лечение).

24–25 недель — острый правосторонний пиелонефрит.

27–28 недель — анемия средней степени тяжести.

37 недель — гестоз лекой степени тяжести.

Общая прибавка в весе — 10 кг.

е) Течение родов. Данные осмотра родовых путей.

АД 120 /80 , пульс 80 уд. в мин.

Подтекание околоплодных вод и начало схваток с 17.30.

Влагалищное исследование: шейка матки в центре, канал до 2 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Мыс не достигаем.

С 21.00 регулярная родовая деятельность. Схватки через 3–4 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.

АД 120 /80 , пульс 80 уд. в мин.

Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.

Влагалищное исследование (через 4 часа после начала родовой деятельности): шейка матки в центре, сглажена, открытие 3 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигаем.

Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 2 + 2 = 8 баллов.

АД 120 /80 , пульс 80 уд. в мин.

Схватки через 2–3 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.

АД 120 /80 , пульс 80 уд. в мин.

Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 126 ударов в минуту.

Влагалищное исследование (через 4 часа от предыдущего): шейка матки сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа под маткой. Мыс не достигаем.

Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 1 + 1 = 6 баллов.

АД 110 /70 , пульс 80 уд. в мин.

Потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ритмичное, 110 ударов в минуту.

АД 110 /70 , пульс 78 уд. в мин.

Положение плода: головное предлежание, вторая позиция задний вид.

Родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 4 балла (1 + 0 + 1 + 1 + 1 = 4). Через 10 минут — 7 баллов (2 + 2 + 1 + 1 + 1). Вес ребенка 3460 г, рост 51 см.

АД 110 /70 , пульс 80 уд. в мин.

Самостоятельно отделился и выделился послед, без изменений, целый. Диаметр 20 см, вес 649 грамм. Матка плотная. Осмотр шейки матки в зеркалах — разрыв I степени на 3 часу родов — ушит кетгутом. Разрыв слизистой половой губы слева — ушивание кетгутом. Кровопотеря 400 мл.

Читайте также:  Рубцы на матке без кесарева сечения

III. Объективное исследование

1. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост 154 см, вес 66,8 кг. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Кожные дериваты без изменений. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии живота и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа без изменений.

Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания — грудной. ЧДД — 18 в мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, легочной, одинаковой силы. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 96 уд в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 96 уд. в мин, сердечных шумов нет.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Запах изо рта не ощущается. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык влажный, розовый, налет отсутствует. При осмотре живот увеличен в размере за счет беременной матки. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц нет, матка в нормальном тонусе. При глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень и селезенка не пальпируется.

Область почек без особенностей. Почки не пальпируются. При пальпации мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, не затруднено. Никтурии нет.

6. Нервная система и органы чувств.

Память хорошая. Раздражительности, беспокойства, мнительности не отмечается. Зрачки одинаковые. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы — без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование

Distantia spinarum — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей — 22 см (норма 25–26 см).

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28 см (норма 28–29 см).

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей — 30 см (норма 30–31 см).

Conjugata externa — прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки — 22,5 см (норма 20–21 см).

Это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний — верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. Вертикальный размер — 10 см, поперечный размер — 11 см (норма 10´10 см или 11´11 см).

Это окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза (в норме 14 см и меньше). У роженицы — 15 см.

4. Высота стояния дна матки (ВСДМ) над лоном.

Сантиметровой лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. У роженицы 35 см.

Сантиметровую ленту спереди накладывают на уровень пупка, сзади — на середину поясничной области — 99 см

6. Предполагаемый вес и длина плода.

а) По Вольскому: окружность живота ´ высота стояния дна матки.

б) По Якубовой: (окружность живота + высота стояния дна матки.) / 4 ´ 100.

в) По Ланковицу: рост беременной (см) + масса тела (кг) + окружность живота + ВСДМ (см) ´ 100.

(152 + 66,4 + 99 + 35) ´ 10 = 3524 г.

Предполагаемая длина плода.

Длина плода в полости матки = длина измеренная тазомером ´ 2 – 5.

7. Наружное акушерское исследование.

Основной метод — пальпация живота. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной. При пальпации используются приемы Леопольда:

Первый приём. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.

В данном случае тазовый конец плода.

Второй приём. Определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней.

У данной женщины положение плода продольное, позиция плода — вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки), вид плода — передний (visusanterior) (спинка плода обращена кпереди), тонус и возбудимость матки в норме.

Третий приём. Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей чёткие округлые контуры (parspraeviacapiti). При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки. Третий прием следует производить осторожно и бережно, т.к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.

В данном случае предлежащая часть плода — головка (плотная, округлой формы, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна — ощущается ее балотирование).

Четвёртый приём. Этот приём позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приема на пред лежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей, постепенное опускание головки в таз во время родов.

В данном случае подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (головка находится над входом в малый таз).

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается справа, чуть ниже пупка (см. рисунок). Частота сердечных сокращений 136 ударов в минуту.

Схватки по 1,5 минуты через каждые 15 минут, сильные и болезненные.

10. Влагалищное исследование.

Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище чистое. Шейка матки: канал 2,5 см, проходим для 1 пальца. Мыс не достигаем. Энзостозов нет. Выделения молочные.

В. Лабораторные данные и заключения консультанта

источник

История болезни
Срочные I оперативные роды на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру

Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинеклогии

Возраст: 21 год 29.03.1987 г.

Основной диагноз: первая беременность, 39-40 недель, предвестники

Куратор: студентка 3 группы IV курса

Возраст: 21 год 29.03.1987 г.

Профессия: мастер кондитерских изделий

Дата и время госпитализации: 3.12.2008 9 20

Семейное положение: замужем

На момент курации жалоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, а также в поясничной области в течение дня 3.12.2008, обильные выделения.

Встала на учет в женскую консультацию в сроке беременности 9-10 недель. Посещала женскую консультацию. Посещала женскую консультацию регулярно, всего количество посещений 8 раз в течение беременности.

В период наблюдения проводилось:

Группа крови 0 (I) , Rh-, кровь на RW — отр., на ВИЧ — антитела не обнаружены, на маркеры вирусов гепатита В и С — антитела не обнаружены.

Эритроциты 3,9* 10 12 /л, Нв — 120 г/л, ЦП — 0,95, лейкоциты -4,2* 10 9 /л. Лейкоцитарная формула: эозинофилы — 1%, нейтрофилы: ПЯ -5%, СЯ — 69%, лимфоциты — 20%, моноциты — 6%, СОЭ 12 мм/час.

Фибриноген 5,3 г/л, протромбиновый индекс 105%, время рекальцификации – 96 сек.

Цвет соломенно-желтый, прозрачность полн., плотность 1015 г/л, реакция — слабокислая, белок не обнаружен., Микроскопия осадка: эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр., эпител.- един..

Инструментальные методы исследования: УЗИ — обследование 4 раза, кардиотокография – 2 раза, доплерометрия – 1 раз.

Течение беременности: протекала без осложнений до 20 недели, когда наблюдалась угроза прерывания беременности, была доставлена в стационар, обследована, проведены мероприятия по пролонгированию родов.

В течении беременности прибавила в весе на 18 кг. (до беременности вес 56 кг, в конце беременности вес – 74 кг).

Проводились беседы о ведении родов, предродовой деятельности, ведении родов, методах обезболивания, подготовке груди к лактации, методах контрацепции и личной гигиене в послеродовом периоде, уходу за ребенком и кормлению. Также была прочитана соответствующая литература.

По первому дню последней менструации – 30.11.2008 – 7.12.2008 г.

По данным первого осмотра в женской консультации – 7.12.2008 г.

По данным УЗИ – диагностики – 2.12.2008 г.

Родилась в городе ****** в семье рабочего. В семье ребенок первый, имеет младшую сестру. В детстве росла и развивалась соответственно возрастной группе. В детстве перенесла ветрянку, простудные заболевания. Посещала детский сад, школу. Окончила 11 классов. Поступила в Луганский государственный аграрный университет на заочное отделение в 2004 году по специальности инженер-технолог пищевой промышленности. Работает **** по специальности мастер кондитерских изделий с 2006 года.

Туберкулез, онкологические, венерические заболевания, гепатит В и СПИД отрицает. Операций, травм, переливаний крови не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез не отягощен.

Муж – здоров, профессия следователь.

Материально-бытовые условия хорошие. Имеют дом со всеми удобствами.

Менструальная функция: начало в 13 лет, установление цикла произошло к 15 годам. Длительность 5 дней, с периодичностью через 28 дней, характер умеренный, чаще безболезненные. После начала половой жизни изменений не отмечает. Дата последней менструации 23.02.2008 г.

Половая функция:начала половую жизнь в возрасте 16 лет, замужем 1 год, брак первый.

Репродуктивная функция: беременность первая.

Секреторная функция: выделения умеренные.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Ответная реакция адекватная. Осанка прямая. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, уши без изменений. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 170 см, вес 74 кг.

Поверхность кожи. Цвет бледно-розовый. Без высыпаний. На передней брюшной стенке имеются продольные растяжки. Эластичность кожи нормальная, влажность умеренная. Ногти овальной формы без изменений. Оволосенение по женскому типу, умеренное.

Подкожная жировая клетчатка. Подкожно-жировой пласт развит умеренно, равномерно. Подкожные вены малозаметны. Жировых опухолей и образований при осмотре не выявлено. При пальпации кожа и подкожно-жировая клетчатка безболезненны.

Молочные железы. Увеличены, ореолы сосков пигментированы, соски развиты хорошо, симметричны,

Лимфатические узлы. При пальпации лимфатических узлов пальпируются подчелюстные узлы: одиночный, безболезненный 0,5-0,7см, с кожей и окружающим тканями не спаян. Остальные группы периферических узлов не увеличены.

Костно-мышечная система. Мускулатура развита умеренно. Тонус нормальный. Сила мышц умеренная. При пальпации безболезненные, кроме мышц голени. Уплотнений в мышцах при пальпации не обнаружено. Соотношение костей скелета пропорциональное. Деформации костей отсутствуют. При пальпации безболезненны.

Суставы правильной формы, не деформированы. При пальпации безболезненны, кожные покровы в области суставов бледно-розовые, умеренно влажные. Движения в полном объеме.

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций, симметричная. Ширина межреберных промежутков нормальное, направление ребер обычное. Лопатки прилежат к грудной клетке, расположены симметрично. Тип дыхания грудной. ЧДД=18 в мин. Ритм правильный, дыхание не глубокое. В покое одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводиться равномерно.

Границы топографической перкуссии соответствуют норме. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук.

При аускультации. Дыхание везикулярное. Дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония без изменений.

При осмотре область сердца без изменений, видимая пульсация, набухание шейных вен, вен живота отсутствует. Артериальный пульс 76 в мин. Ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД на момент осмотра 120 и 80 мм. рт. ст.

Границы сердца соответствует норме. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ритм правильный. Шумов нет.

Система органов пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, влажная. Язык обычного размера, розового цвета, слегка влажный. Живот овальной формы за счет увеличения матки, симметричный, не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и расширения вен передней стенки живота нет.

При поверхностной пальпации живот безболезненный.

Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Поясничная область без изменений, при постукивании безболезненна.

Мочеиспускание частое, безболезненное, цвет соломенно-желтый, количество 100-200 мл.

При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная. Глазные щели обычной формы. Больная пропорционального телосложения. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Сознание сохранено, речь ясная. Память хорошая. Настроение ровное. Зрачки диаметром 3 мм с обеих сторон. Прямая и содружественная реакции на свет выражены, симметричны. Парезов и параличей нет.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, симметричный, контуры матки четкие, белая линия живота пигментирована, пупок выпуклый. При пальпации мягкий безболезненный, окружность живота 97 см, высота дна матки 35 см. Матка в тонусе. Расхождения прямых мышц живота нет. Положение плода продольное, плод находится в первой позиции, в переднем виде. Предлежащая часть – головка плода, предлежание затылочное. Головка плода прижата к плоскости входа в малый таз.

Distantia spinarum — 26 см Conjugata vera — 10 см

Distantia cristarum — 28 см Индекс Соловьева — 14,5 см

Distantia trochanterica — 30 см

Conjugata diagonalis — 12 см

Пальпация: определение положения плода приемами Леопольда.

I прием Леопольда – определение высоты стояния дна матки – 35 см.

II прием Леопольда – определение соотношения продольной оси плода к продольной оси матки: положение плода продольное.

III прием Леопольда – определение предлежащей части и расположения спинки плода к левому или правому ребру матки: предлежит головка, позиция I, передний вид.

IV прием Леопольда – определение положения головки плода по отношению к плоскости входа в малый таз: головка высоко над входом в малый таз.

Прием Генкель- Вастена – отрицательный.

В ходе пальпации болезненных ощущений не возникало.

Аускультация: сердцебиение плода выслушивается ниже пупка слева, сердечная деятельность плода ясная, ритмичная, ЧСС=143 в мин. Маточные шумы и шум пуповины не выслушиваются.

Данные влагалищного исследования:

Стенки влагалища гиперемированы. Шейка матки длиной 2 см, края умеренно податливые, наружный зев проходим для одного пальца, плодный пузырь целый, прилежащая часть головка, мыс достижим – 12 см.,

Клинический диагноз: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание плода.

Наружные половые органы: оволосенение по женскому типу, вход во влагалище сомкнут, промежность невысокая, варикозного расширения вен промежности не обнаружено. Аномалий не выявлено. Влагалище первородящей, влажность умеренная. Крестцовая впадина и внутренняя поверхность лона свободная. Промонториум достигается прямым пальцем. Величина диагональной коньюгаты 12 см, истинной – 10,5 см. Шейка матки сформирована, укорочена до 2 см, раскрытие на 2-2,5 см, края умеренно податливые. Околоплодный пузырь целый. Околоплодные воды: маловодие, мутные с желто-зеленым оттенком.

Предлежащая часть – головка, стреловидный шов находиться в поперечном размере.

Доказательством беременности 39-40 недель служит: дата последней менструации 23.02.2008 г. Высота стояния дна матки 35 см, окружность живота — 97см.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных можно поставить диагноз: первая беременность сроком 39-40 нед., предвестники родов.

План дополнительного исследования

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

5. Исследование на группу крови и резус фактор

8. Бак. мазки из влагалища и уретры

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Время рекальцификации – 96 с

5. Исследование на группу крови и резус фактор

Группа крови 0 (I) по двум сериям стандартных сывороток, Rh – отрицательный.

Заключение: ЗВУРП I степени, маловодие, биопрофиль плода 7-8 б., III степень зрелости легких, масса плода 3200 г., ДМ в пределах нормы.

Антенатальная оценка плода 8 б.

8. Бак. мазки из влагалища и уретры

Лейкоциты 6-9 в п/з 8-10 в п/з

Микрофлора м. палочки, кокки

С началом регулярной родовой деятельности роды вести per vias naturalis.В родах активное ведение III периода с профилактикой кровотечения 10 Ед окситоцина в/м

9 декабря 2008 года в 6.00 отмечается беременная отмечает усиление и учащение схваток до 2-3 за 10 минут, продолжительностью 20-22 сек.,

в 10.00 отмечается преждевременное отхождение вод. Воды зеленого цвета с примесью мекония. Степень раскрытия шейки матки 5 см. При аускультации плода ЧСС- 140 уд. в мин., температура 36,6°. Женщина спокойна, применяет дыхательные упражнения. Головка плода над входом в малый таз. Мочеиспускание 2 раза.

Назначение NaCl 200 мл в/в кап

12.00 схватки 3-5 за 10 минут, продолжительностью 20-27 сек., при аускультации плода ЧСС 80 уд. в мин. Поставлен диагноз: дистресс плода. Принято решение провести оперативное родоразрешение путем Кесарева сечение в ургентном порядке.

2) Поперечный надлобковый разрез по методу Пфанненштиля

3) Тупое расслаивание мышц передней брюшной стенки по ходу волокон

4) Отграничение операционного поля от кишок стерильными салфетками

5) Поперечное рассечение брюшины

6) Мобилизация мочевого пузыря.

7) Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие остро на один сантиметр, дальнейшее тупое разведение пальцами до 11-12 см.

8) Рассечение плодного пузыря

10)Ручное извлечение последа.

11)Зашивание разреза на матке.

12) Послойное зашивание брюшной стенки.

Планируемые медикаментозные назначения:

1) Общая анестезия I этап (до извлечения) – основной наркоз: ингаляция 70-80 об.% закиси азота, на фоне индукции: кетамин-100мг + тиопентал натрия-250мг-в/в.

2) Миоплегия: дитилин-200мг (Iэтап), 50мг (II этап)

3) ИВЛ. Контроль положения и фиксации интубационной трубки

4) Основные назначения после извлечения новорожденного:

окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап по 50-60 кап. в мин.

цефтриаксон 1г в/в кап в 200 мл физ. раствора

5) В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде:

6) окситоцин 5ЕД-в/в в 500 мл физ. раствора, промедол 1%-4мл п/к, дроперидол 0,25%-2мл в/в медленно

Операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

Продолжительность операции: 45 минуты.

Подготовка к операции. Кишечник очищен, моча выведена катетером – 100мл, светлая. Определение группы крови и резус фактора: группа крови 0 (I), Rh — (отрицательный).

после подготовки рук хирурга мытье с мылом, обработка раствором стерилиума трижды и операционного поля (бетодином) поперечным послойным разрезом над лоном вскрыта брюшная полость. Подкожный жировой слой развит умеренно. Кровоточивость умеренная.

Брюшная полость изолирована от матки марлевыми салфетками. Пузырно-маточные складки отсепарированы. Мочевой пузырь тупым путем отодвинут книзу. В нижнем сегменте произведен разрез 2 см, затем края раны разведены в стороны (10 см по Дерфлеру). Вскрыт плодный пузырь, отошли воды в количестве 100 мл, светлые. Рукой хирурга захвачена головка, извлечен ребенок мужского пола, в 12 38

Рост 52 см, вес 3200г. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Пуповина рассечена между двумя зажимами, ребенок передан акушерке. Роженице введен окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап. и цефтриаксон 1 г. в/в кап. внутривенно. Послед отделен ручным способом. Матка плотная, кровотечения нет. Разрез на матке ушит однорядными непрерывными викриловыми швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом. Ревизия, туалет брюшной полости. При осмотре брюшной полости придатки без особенностей, кишечник без особенностей.

Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Непрерывный кетгутовый шов на брюшину. Непрерывный кетгутовый шов на мышцы. Непрерывный шелковый шов на апоневроз. внутрикожный шов на кожу. Асептическая наклейка.

Моча выведена катетером, чистая, 100 мл.

Гемодинамикастабильная, АД dex=Адsin=120/70 мм рт.ст, PS=86-90 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Описание последа. При осмотре долек и оболочек плаценты было установлено − оболочки все, светлые, полностью покрывают края плаценты. Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет; Материнская поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением, длиной 60 см. Размеры плаценты: 22,0*24,0*3,0 м. Вес 650 г.

Оценка новорожденного по шкале Апгар:

Первый туалет новорожденного.

Новорожденному освобождают от слизи верхние дыхательные пути и обтирают его стерильной пеленкой.

Пуповину обработали стерильной салфеткой, наложили скобу Роговина. Ведение открытое.

Профилактика гонобленореи проведена тетрациклиновой мазью под нижнее веко каждого глаза.

Вес новорожденного — 3200 г, рост — 52 см.

Прямой размер головки — 12 см, окружность — 34 см. Поперечный размер плечиков — 12 см, окружность — 35 см. Окружность груди — 33 см.

Срочные I оперативные роды в сроке 39-40 нед. на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру.

Родильница *****, 21 лет, поступила в роддом № 2 для родоразрешения естественным путем с диагнозом: беременность 39-40 недель, затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Осложненный

9.12.08 в 6ч 00 мин начало регулярных схваток

12ч 00мин поставлен диагноз дистресс плода, принято решение об оперативном родоразрешении путем Кесарева сечения

12ч 30мин взята на операцию: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру

12 ч 38 мин, извлечен доношенный мальчик: вес- 3200г, рост- 52 см, с оценкой по шкале Апгар –7-8 баллов.

Ручное отделение последа. В ходе операции осложнений не наблюдалось. Длительность операции – 45 мин.

Кровопотеря в родах 400 мл.

9.12.08. в 15.00 родильница переведена в послеродовое отделение.

Ранний послеродовый период

Жалоб не предъявляет. Общее состояние соответсвует тяжести перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Сердечная деятельность ритмичная. PS= 82 уд. в мин., АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка чистая. Матка плотная. Из половых путей умеренные геморрагические выделения. В 15.00 переводится в послеродовое отделение.

1. Почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза .

2. Измерение температуры тела 2 раза в день.

3. промедол 2% — 2 мл в/м, 3 раза в день

4. но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.

5. окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

10.12.2008 (1-е сутки после операции) — 9.00.

Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык сухой. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. Матка плотная, ВСД=16 см. Перистальтика вялая, газы не отходят. Мочеиспускание свободное, адекватное. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молозиво. Выделения из половых путей скудные, геморрагического характера.

3) промедол 2% — 1 мл в/м 3 раза в день;

4) но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.

5) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

Ранний период новонарожденности

Общее состояние новорожденной удовлетворительное. Ребенок активен, хорошо берет грудь. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Патологической неврологической симптоматики не выявлено. Мышечный тонус нормальный. Масса тела 3150г.

Дыхание пуэрильное. Сердечная деятельность ритмичная, PS=140 уд. в мин. Температура 37 0 С.

Живот мягкий. Культя пуповины не воспалена, не кровоточит.

Мочеиспускание свободное, до 7 раз в сутки. Стул в виде мекония.

Назначения:совместное пребывания матери и ребенка, обработка кожных складок 70 % спиртом и смазывание стерильным подсолнечным маслом, обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании, пуповинный остаток с наложенной на него скобкой содержать открытым.

*******, 21 лет, поступила в роддом № 2 3.12.2008, 9.00 с предварительным диагнозом: беременность 38-39 недель, затылочное предлежание, передний вид, I позиция, предвестники родов.

Было произведено полное клиническое обследование, в ходе которого были обнаружены: по данным УЗИ — ЗВУРП I степени, маловодие, биопрофиль плода 7-8 б., III степень зрелости легких, масса плода 3200 г. В первом периоде родов было диагностировано снижение ЧСС плода до 80 уд в мин, поставлен диагноз дистресс плода, принято решение об оперативном родоразрешении в ургентном порядке путем Кесарева сечения. 9.11.2003, 12.30 – операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру .В 12.38 извлечен живой доношенный ребенок мужского пола, рост 52 см, вес 3200г. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Операционных осложнений не наблюдалось. Объем кровопотери составил 400мл. Длительность операции 45 мин. Послеоперационный период без особенностей. Заключительный диагноз: Срочные I оперативные роды на фоне дистресс синдрома плода. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру.

Новорожденный активный, грудь берет хорошо. На 2-е сутки – физиологическое падение массы тела до 3150г.

1) диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства;

2) строгое соблюдение правил личной гигиены (уход за полостью рта, мытье рук, частая смена белья);

3) молочные железы рекомендовано обмывать теплой водой с мылом утром и вечером, после кормления, для предупреждения чрезмерного нагрубания – носить бюстгалтер;

4) прием высококалорийной, богатой витаминами и микроэлементами легкоусвояемой пищи;

6) барьерная контрацепция в течении 6 месяцев;

Рекомендации по уходу за новорожденным:

1) обработка кожных складок 70 % спиртом и смазываение стерильным растительным маслом:

2) обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании:

3) Кормление по требованию

Выписана 19.12.2008, с декретным отпуском в 56 дней.

1. Акушерство: учебник для врачей — интернов/ В.С. Артамонов, — Х.: Основа, 2000.-608 с.

2. Методические указания по написанию истории болезни, Луганск, 2005 г. Симрок В.В.

3. Степанковская Г.К. Акушерство.- К., Здоровье, 2000.- 744с.

источник

Проф. вредности: отсутствуют

Дата и время поступления: 15 Мая 2003, 8 30

Заключительный диагноз: Срочные роды I в 40 недель, оперативные, абдоминальные. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0). Вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод.

Родилась в 1975 году в полной семье. Наследственность (в т.ч. и по многоплодию) не отягощена. В детстве состояла на учете у ревматолога по поводу ревматоидного артрита. В настоящее время указанное заболевание беременную не беспокоит. Страдает хроническим гастритом (фаза ремиссии), НЦД по смешанному типу, варикозная болезнь (ХВН-0).

Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергические реакции отрицает. Рахитом в детстве не страдала.

А) Менструальная функция: Первая менструация на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 4 дня. Выделения умеренные, кровь со сгустками. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет.

В) Половая функция: Начало половой жизни на 19 году. Брак первый. Половая жизнь с 19 лет, регулярная. Предохранялась презервативами, оральными контрацептивами. Муж здоров, ЗППП отрицает.

С) Детородная функция: первая беременность наступила на 9 году половой жизни. Всего беременностей 1.

Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха. Появились во время беременности.

Е) Перенесенные гинекологические заболевания: в анамнезе отрицает.

Течение настоящей беременности и родов до начала курации

Начало последней менструации 7 августа 2002, конец 11 августа 2002. Первое шевеление плода 21 декабря 2002. Течение первой половины беременности без особенности и патологических отклонений.

Течение второй половины беременности: в 30-31 неделю беременности диагностирован гестоз легкой степени тяжести.

Дата первой явки в женскую консультацию: 17 сентября 2002 года (5-6 неделя беременности)

Посещение женской консультации: 8 раз

Физиопсихопрофилактика не проводилась

Дородовый отпуск не предоставлялся, потому что женщина не работает.

Схватки начались 22 Мая 2003 в 7 00 (после амниотомии и стимуляции энзопростом). Воды отошли 22 Мая 2003 в 6 30 светлые, 100 гр.

Учитывая тенденцию к перенашиванию при наличии биологически зрелой шейке матки, позднего гестоза решено провести плановые роды 22 мая 2003. В связи с чем 22 Мая 2003 в 6 00 вскрыт плодный пузырь. В 9 00 произведена родостимуляция энзопростом. На этом фоне схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.

Время начала курации: 22 Мая 2003, 13 00 .

Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная умеренного питания. Походка без особенностей. Выявлены отеки на стопах ног.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 дд/мин

Печень безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.

Стул в норме, мочеиспускание нормальное безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.

Общее состояние удовлетворительное.

Специальное акушерское исследование

Форма живота продольный овоид

Высота стояния дна матки над лоном 39 см

Ромб Михаэлиса правильный, диагональ > 10 см

Наружное акушерское исследование приемами Левицкого-Леопольда: положение плода продольное, позиция первая, вид задний, предлежание головное.

Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

Предполагаемый вес плода = ОЖ*ВДМ = 100*39 = 3900 г

Характер родовой деятельности: слабость родовой деятельности

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, плотная, укорочена до 2 см, маточный зев открыт на 1,5 см, края зева плотные, нерастяжимые.

Зрелость шейки: 5 б. (недостаточно зрелая)

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 19.05.2003 (проведено с целью выявления биологической зрелости матки, т.к. женщина имеет тенденцию к перенашиванию):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, плотная, укорочена, маточный зев открыт на 1,5 см, края зева плотные, нерастяжимые.

Зрелость шейки: 5 б. (недостаточно зрелая)

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 22.05.2003 в 6 30 (проведено с целью определения степени биологической зрелости шейки матки и амниотомии):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 1 см, маточный зев открыт на 3 см, края зева мягкие, растяжимые.

Зрелость шейки: 8 б. (зрелая)

Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл жидких светлых околоплодных вод без запаха.

Предлежащая часть у входа в таз.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 22.05.2003 в 9 00 (проведено с целью определения степени раскрытия шейки матки для оценки эффективности родостимуляции):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 0,5 см, маточный зев открыт на 7 см, края зева мягкие, растяжимые, податливые.

Зрелость шейки: 10 б. (зрелая)

Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата > 11,5 см

От 22.05.2003 в 11 00 (проведено с целью определения степени раскрытия шейки матки, продвижения плода для оценки эффективности родостимуляции и определения дальнейшей тактики ведения родов):

Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.

Влагалище свободное, широкое.

Шейка матки по оси таза, открытие полное.

Зрелость шейки: 10 б. (зрелая)

Предлежащая часть занимает 1/3 лона и I крестцовый позвонок.

Проводная точка – малый родничок.

Стреловидный шов в левом косом размере.

Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.

Диагональная коньюгата = 11 см

Срок беременности, мес. ВСДМ, см Срок беременности, мес. ВСДМ, см
Эозино-филы Базо-филы миело-циты Метами-елоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфо-циты Моно-циты
3 1 5 62 25 4
Эозино-филы Базо-филы миело-циты Метами-елоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфо-циты Моно-циты
2 4 71 20 4

Прозрачность: слабо мутная

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 8-10 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения

Прозрачность: слабо мутная

Лейкоциты: 3-5 кл. в поле зрения

Эритроциты: 10-15 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения

  • Анализ мочи по Нечипоренко от 21.05.2003:

Лейкоциты 2500 кл. в поле зрения

  • Биохимический анализ крови от 16.05.2003:

Билирубин общий: 15,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Билирубин прямой: 4 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 11 мкмоль/л

  • Исследование гемостаза от 16.05.2003:
  • Анализ крови на наличие ВИЧ и Австралийского антигена от 21.05.2003:
  • Реакция Вассермана от 20.05.2003:Отрицат.
  • Мазок из влагалища от 15.05.2003:
  • Посев из цервикально канала от 16.05.2003:

Streptococcus faecalis обильный рост

Чувствительность к ампициллину, клиндомицину, эритромицину, нечувствителен к цефалоспоринам

  • Определение биофизического профиля плода от 18.05.2003 в 9 30 :

— головное предлежание плода; пороки развития плода не определены.

-биофизический профиль плода (по шкале Сидоровой): нестрессовый тест (3 балла), дыхательные движения (5 баллов), двигательная активность (4 балла), тонус плода (4 балла), околоплодные воды (3 балла), плацента (3 балла), СЗРП (5 баллов). Итого получаем 4 балла (3,9 баллов).

  • ДПМ (допплерография сосудов матки и плода) от 18.05.2003 в 9 30 :

Кровоток в сосудах матки — нарушен

Кровоток в сосудах пуповины – норма

Кровоток в сосудах плода – норма

Заключение: нарушение маточно-плацентарного КО (1 А).

На основании даты последней менструации рассчитываем предполагаемый срок беременности. Сначала рассчитываем по дате окончания последней менструации (12 августа 2002), получается 40 неделя. Затем рассчитываем срок беременности по первому шевелению (у первородящей на 20 неделе), в данном случае первое шевеление плода женщина отметила 21 Декабря 2002 (19-20 неделя беременности по менструации), поэтому срок беременности 40 неделя. По первой явке в женскую консультацию на основании данных акушерского исследования срок беременности 40 недель. Таким образом, можно поставить срок беременности 40 недель.

На основании данных наружного акушерского исследования по Левицкому-Леопольду можно определить, что плода имеет продольное положение, находится в головном предлежании, первой позиции, заднем виде позиции.

На основании зрелости шейки матки и степени ее раскрытия (влагалищное исследование от 22 Мая 2003 в 11 00 ) определяем период родов. В данном случае шейка зрелая (10 баллов), раскрытие полное. Т.о., беременная находится в конце первого периода родов.

Поздний гестоз определяем на основании выявленных отеков стоп, наличия повышенного АД (130/90 мм рт ст), альбуминурии (33 мг/л). Степень тяжести определяем по квантификационной шкале. Отеки периферические (1 балл), альбуминурия 0.033 (1 балл), среднее АД > исходного более, чем на 20 мм рт ст (1 балл), срок беременности 40 недель (1 балл), фоновое заболевание во время беременности (2 балла). Итого – 6 баллов – что соответствует легкой степени гестоза.

Поскольку больная страдает гестозом, то можно ожидать развитие вторичной ХФПН. По КТГ исследованию от 15 Мая 2003 года 7 баллов, биофизический профиль плода от 18 Мая 2003 – 4 балла (по Сидоровой), ДПМ от того же числа – 1А, что в комплексе соответствует компенсированной ХФПН.

На основании анамнеза определяем, что больная страдает НЦД по смешанному типу, хроническим гастритом вне фазы обострения, варикозной болезнью (ХВН-0).

В связи с тем, что беременной в конце первого периода родов (раскрытие шейки матки полное) снизилась активность схваток через (5 мин по 20 сек) и нет продвижения плода, ставим диагноз вторичная слабость родовой деятельности.

Т.о. на основании выше перечисленного ставим клинический диагноз:

Беременность 40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Конец первого периода родов. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0). Вторичная слабость родовой деятельности.

План ведения и прогноз родов

  1. Роды проводить через естественные родовые пути с введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов.
  2. Профилактика слабости родовой деятельности в первом периоде родов (энзапрост) и втором периоде родов (окситоцин).
  3. Профилактика кровотечения во втором и третьем периоде родов.
  4. Профилактика внутриутробной гипоксии плода.
  5. В родах контроль за продвижением головки и соответствие ее тазу матери.
  1. Размеры таза по данным пельвиометрии, влагалищного исследования (CD>12,5 см) соответствуют норме, т.о. таз не является анатомически суженным. Однако, при наличии крупного плода все же возможно развитие клинически узкого таза. Для своевременной диагностики необходимо следить за моментом вставления головки и темпами ее продвижения по родовым путям.
  2. Учитывая тенденцию к перенашиванию беременности вероятно развитие слабости родовой деятельности, для профилактики которой необходимо применять простагландины (энзопрост) в первом периоде родов и окситоцин во втором периоде родов.
  3. При развитии клинически узкого таза и/или упорной слабости родовой деятельности в начале второго периода родов показано экстренное кесарево сечение.
  4. Поскольку больная страдает поздним гестозом легкой степени тяжести необходимо следить за АД беременной. При повышении АД – относительная управляемая нормо- (гипо-) тония.

22 Мая 2003 в 6 30 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/85 мм рт ст, АД S 120/85 мм рт ст, пульс 60 уд/мин, температура тела 36,7.

Характер родовой деятельности: отсутствует. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл светлых околоплодных вод.

Переведена в родильный зал.

С целью стимуляции родовой деятельности вводится энзопрост.

22 Мая 2003 в 9 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 68 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки средней силы, через 2-3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Плодного пузыря нет (амниотомия в 6 30 сего дня).

22 Мая 2003 в 11 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 60 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки хорошей силы, через 2-3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Плодного пузыря нет

22 Мая 2003 в 13 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки средней силы, через 2-3 мин по 40 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Плодного пузыря нет

22 Мая 2003 в 14 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки имеют тенденцию к ослаблению, через 3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное),задний вид, головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Плодного пузыря нет

22 Мая 2003 в 14 30 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 70 уд/мин, температура тела 36,6.

Характер родовой деятельности: схватки имеют тенденцию к ослаблению, через 3 мин по 30 сек. Продольное положение плода, головное предлежание (затылочное), головка прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Плодного пузыря нет

Обоснования, показания и условия к кесареву сечению:

Учитывая слабость родовой деятельности на фоне родовозбуждения энзопростом, крупный плод (?), задний вид решено родоразрешать оперативным путем.

  1. Слабость родовой деятельности на фоне родовозбуждения энзопростом.
  2. Крупный плод (?)
  3. Задний вид
  1. Живой плод.
  2. Согласие женщины на кесарево сечение.

Описание кесарева сечения:

22 Мая 2003 в 15 30 Анестезиолог: общее состояние удовлетворительное, АД D 120/80 мм рт ст, АД S 120/80 мм рт ст, пульс 90 уд/мин, температура тела 36,6. Отеков нет, кожа чистая, дыхание четкое, тоны сердца ясные.

  1. Тиопентал натрия 2,5% — 15 мл
  2. Газовая смесь NO + О2 = 2:0
  3. Дропиредол 0,25% — 3,0
  4. Фентанил 0,005% — 6,0

АД в течение операции 120/80 мм рт ст, пульс 100 уд/мин.

После операции произведениа экстубация трахеи, больная переведена в палату.

22 Мая 2003 в 15 30 ОПЕРАЦИЯ: Лапаротомия, кесарево сечение поперечным разрезом.

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом после соответствующей обработки операционного поля нижне-срединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит беременная матка. Pl. vesicouterina вскрыта, отсепарирована. Матка вскрыта в нижнем сегменте поперечным разрезом. За головку извлечен плод мужского пола с оценкой по шкале Апгар 3 балла, через 5 мин. – 8 баллов. Масса плода 4500 г. Послед удален рукой. Плацентарная площадка в дне матки. Матка ушита двухрядными послойными швами. Дополнительный гемостаз. Перитонизация за счет Pl. Vesicouterina. Ревизия органов малого таза: придатки не изменены. На кожу швы по Данати, асептическая повязка. Кровопотеря 700 мл. Моча концентрированная 50 мл.

Ранний послеродовый период

22 Мая 2003 в 16 00 : общее состояние удовлетворительное, АД D 120/70 мм рт ст, АД S 120/70 мм рт ст, пульс 80 уд/мин, температура тела 36,8.

Матка сократилась, плотная.

Состояние швов: без особенностей.

Кровопотеря в родах 700 мл, компенсирована.

Анализируя течение родов, получаем следующие результаты:

Продолжительность родового акта: 10 часов

Первый период родов: 9 часов.

Во время родов имелись следующие отклонения от нормальной родовой деятельности:

  • В конце первого периода родов на фоне родовспоможения энзопростом возникла упорная вторичная родовой деятельности, упорная слабость потуг, не подающаяся лечению. Причинами таковых, по-видимому, явилось состояние организма женщины, крупный плод.
  • Родоразрешение произведено оперативным путем (экстренное кесарево сечение). Причины см. выше.
  • Новорожденный был извлечен в состоянии угнетения дыхательного центра (в связи с этим — 3 балла по шкале Апгар), самостоятельное дыхание через 5 мин. Это связано с влиянием наркотических аппаратов на дыхательный цент плода и, возможно, с внутриутробной гипоксией плода.

Можно отметить, что имелась погрешность в организации прогноза родов, поскольку не был выявлен/учтен размер плода (4500 г. – крупный плод). В связи с этим, у беременной даже с нормальными размерами таза возможно развитие упорной слабости родовой деятельности, клинически узкого таза, что неизбежно ведет к оперативному родоразрешению.

Ведение родов по периодам было произведено правильно. В первом периоде родов было произведено адекватное обезболивание (промедол), родовспоможение (энзопрост). При развитии упорной слабости потуг, не подающихся лечению, было произведено кесарево сечение, что также обоснованно. Кесарево сечение произведено по всем правилам. Послеродовый период без особенностей.

Срочные роды I в 40 недель, оперативные, абдоминальные. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0). Вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод.

источник