Меню Рубрики

Кесарево при миоме в перешейке

Среди всех гинекологических патологий миома матки встречается больше всех и очень часто она является фактором бесплодия или невынашивания, поэтому, если у женщины диагностирована миома, то самый первый вопрос, который она задаёт – это: « А можно ли рожать при миоме матки? Какие шансы на благоприятный исход беременности и можно ли вообще забеременеть и выносить ребёнка?». Однозначно ответить на этот вопрос очень тяжело, так как разновидности, размеры и количество узлов у всех разное, но утверждать то, что субмукозное расположение узла является самым неблагоприятным фактором для зачатия и развития беременности, ведь узлы, расположены субмукозно, препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки и вынашиванию беременности.

Довольно часто миоматозные узлы на протяжении беременности уменьшаются в размерах, что связано с действием прогестерона на них, но применение его с лечебной целью вне беременности не доказана.

Можно рожать с миомой матки, но всегда и женщина, и врач должны помнить, что доброкачественная опухоль матки может вызывать такие состояния и осложнения, о которых женщину информируют еще на ранних сроках беременности:

  • Кровотечение возникает при имплантации плодного яйца в зоне миоматозного узла или при дефиците прогестерона в крови женщин, который удается контролировать с помощью лабораторных анализов и поставлять в организм искусственным путем.
  • Анемия возникает на фоне кровотечений, которые возникают из-за нее, поэтому важным является своевременное диагностирование и лечение железодефицитных состояний женщины.
  • Плацента формируется неправильно, если ее формирование произошло на уровне узла и часть сосудов питают узел, что ведет к гипоксии плода и увеличению размеров опухоли за счет поступления питательных веществ и кислорода к ней.
  • Аномалии развития костного скелета и черепа могут быть при субмукозном расположении узлов.

Кто рожал при миоме матки после сорока, тот знает, что течение беременности очень тяжёлое и риски в вынашивании плода велики, но, если женщина настойчиво желает сохранить данную беременность, выявление узла после 22 недель беременности, длительное бесплодие, то тогда врач помогает ее выносить и сохранить её. Роды в таком случае могут быть естественными или оперативными – путём операции кесарево сечение. И если на кесарево сечение диагностированы множественные узлы, то тогда проводится гистерэктомия.

Рожают ли с миомой матки самостоятельно или всегда проводится кесарево сечение? Это также один из наболевших вопросов среди женщин, у которых выявлено миому и они вынашивают беременность. Самопроизвольные роды возможны в случае, если беременность протекала гладко, дефекты развития плода отсутствуют, плацента расположена правильно. Если все эти факторы сохраняются, то под строгим наблюдением и контролем врачей роды возможны через естественные родовые пути, но следует помнить, что длительность родов может немного затянуться, ведь узел или узлы способны снижать сократительную способность матки.

Как родить с миомой матки при субмукозном расположении её? Это достаточно тяжёлое расположение узла и является самым неблагоприятном в имплантации и вынашивании беременности, но случаи, когда узел маленький и не мешает имплантации, то тогда есть незначительная вероятность на благоприятный исход беременности.

Кто рожал с миомой матки – отзывы всегда отличаются, ведь мы знаем, что расположение, размеры опухоли бывают разные

Роды с миомой матки: отзывы женщин с такой патологией указывают на то, что очень часто при миоме матке происходит преждевременное излитие околоплодных вод, часто преждевременные роды, а если роды через естественные родовые пути, то тогда они становятся затяжными. Кесарево сечение показано при размерах узла больше 7 см или когда их много, что ведёт к неправильному предлежанию плода. Кесарево сечение при миоме матке проводят в том случае, если:

  • в анамнезе консервативная миомэктомия
  • кесарево сечение в анамнезе
  • некроз опухоли
  • озлокачествление узла
  • тяжелое состояние плода.

Если всё же роды оперативные и при операции определяется миоматозный узел или узлы, то, что же делать? Здесь мнение многих ученых разошлись – одни считают, что если узел большой, один, с признаками малигнизации, то его следует сразу же удалить, а если их много – провести удаление матки. Другие считают, что трогать узлы нельзя, так как высокий риск кровотечения.

Роды при миоме матки: форум мамочек будущих и родивших очень часто посещают женщины, если они сталкиваются с диагнозом миома матки и тут же начинают просить советы и рекомендации, а другие их дают, при этом никакого медицинского образования большинство из них не имеет. Настоятельно рекомендуем всем женщинам, у которых выявлена миома матки проконсультироваться с врачом и определиться с планом лечения. А если женщина заинтересована в наступлении беременности, то тогда решить с врачом план действий по ее устранению и скорейшему наступлению беременности. А если беременность уже наступила, то строго контролировать рост узла на протяжении беременности и влияние его на плод.

Итак, из вышесказанного видно и понятно, что кесарево при миоме матки проводится довольно часто, ведь большие размеры опухоли не позволяют родить женщине естественным путём, а возникновение осложнений являются показанием к проведению ургентной операции.

Кесарево сечение при миоме матки проводится не всегда и только по решению нескольких врачей, но в случае кровотечения или некроза опухоли решение может принять врач самостоятельно об ургентной операции. Если у женщины во время беременности диагностированы миоматозные узлы, расположены в шейке, перешейке или в нижнем сегменте и являющиеся препятствием для прохождения плода через родовые пути, множественные узлы или узел больше 10 см в диаметре, а также нарушения питания в узле – то тогда показано плановое проведение операции кесарево сечение. Если узлы расположены низко и имеют признаки малигнизации, то тогда проводят экстирпацию матки.

Миома матки после кесарева сечения подлежит диагностике и лечению, но в случае отсутствия эффективности от лечения или быстром её росте, то тогда следует решать вопрос об миомэктомии или гистерэктомии. В раннем периоде после родов размеры узла могут увеличиваться, что свидетельствует об отеке узла на фоне сокращений миометрия. Может в этот период наблюдаться некроз опухоли, который требует неотложного хирургического вмешательства. Может быть, кровотечение в послеродовом периоде у женщины, опасное для ее жизни и также требующее экстренной. В общем, миома после кесарево сечения может оставаться прежних размеров, а может и увеличиться в размерах.

источник

Миома матки – это реакция женского организма на повреждение. Таким повреждающим фактором является менструация. В мышечном слое матки образуются зачатки миомы, из которых впоследствии растут миоматозные узлы. Первая реакция женщины после того, как у неё диагностируют миому матки – растерянность и страх.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

В настоящее время актуальным остаётся вопрос тактики ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки. Миому диагностируют у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста. Увеличивается число первородящих после 30 лет, миомные образования развиваются в молодом возрасте, расширяются границы детородного возраста

Большинство гинекологов после кесарева сечения у женщин, страдающих миомой, выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Исключение составляют лишь узлы, расположенные на ножке и небольшие миомные образования по линии разреза матки. В этих случаях проводят миомэктомию. Молодой возраст многих рожениц требует бережного подхода к данному контингенту пациенток и сохранению матки. Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, на этапе планирования беременности делают эмболизацию маточных артерий. После процедуры узлы исчезают, структура матки восстанавливается. Пациенток, у которых беременность наступила после выздоровления, родоразрешают естественным путём.

Беременных с миомой матки в 36-37 недель гестации госпитализируют в плановом порядке для обследования, определения тактики ведения родов и подготовки к кесареву сечению. Пациенткам проводят ультразвуковое обследование, во время которого определяются размеры, количество, локализацию миоматозных узлов и их отношение к сосудистым пучкам матки. Врачи определяют показания к кесареву сечению и хирургическому удалению миомы.

Миомные узлы, которые удаляются во время кесарева сечения, размером от 10 до 14 см считаются большими, а миомы диаметром от 15см и более – гигантскими. В беременной матке во время операции интерстициальные, субсерозные и субсерозно-интерстициальные узлы, как и их локализация по задней передней и задней стенке матки обнаруживаются с равной частотой. Иногда миоматозные образования располагаются в нижнем сегменте матки, препятствуя естественным родам.

У 47,4% женщин во время беременности не наблюдается выраженной динамики роста узлов, у 42,1% имеет место умеренное увеличение миомных образований. Только у 10,5% пациенток с первой беременностью миома растёт быстро. В миоматозных образованиях отмечаются некротические изменения, зачастую сопровождавшиеся лейкоцитарной инфильтрацией или гиалинозом и обызвествлением. В других случаях миома сочетается с кровоизлияниями, отёком и фокусами лейкоцитарной инфильтрации. В гигантских узлах определяются некротические изменения.

Функциональные обследования перед операцией включают оценку внутриутробного состояния плода: кардиотокографию, допплерометрию сосудов матки, пуповины и аорты плода. Проводится исследование микрофлоры влагалища и цервикального канала, поскольку при вскрытии полости матки во время кесарева сечения инфекция может проникнуть в брюшную полость, что приводит к осложнениям в послеоперационном периоде.

При решении вопроса о способе родоразрешения пациенток с миомой матки врачи учитывают:

  • возраст женщины;
  • акушерский анамнез;
  • характер и расположение миомного узла;
  • течение данной беременности;
  • состояние плода.

Наличие миомы матки у беременных редко является единственным показанием для операции кесарева сечения.

Женщинам, у которых наступила беременность на фоне миомы матки, кесарево сечение выполняют при наличии следующих показаний:

  • большие миомы, расположение которых препятствует прохождению плода через родовые пути;
  • наличие миомы большой подслизистой миомы;
  • выявленная до родов дегенерация миомных узлов;
  • перекрут основания субсерозного миоматозного образования с развитием воспаления брюшины;
  • миома матки, сопровождающаяся нарушениями функции смежных органов;
  • возраст пациентки более 35 лет.
  • подозрение на злокачественное перерождение миомного узла;
  • миоматозные образования у женщин с рубцом на матке вследствие перенесенного ранее кесарева сечения, перфорации матки, миомэктомии;
  • наличие дополнительных неблагоприятных факторов: тяжёлых соматических заболеваний, гестоза, частичного предлежания плаценты, крупного плода.

Относительными показаниями к кесареву сечению при миоме матки являются:

  • множественная миома у беременных «пожилого» возраста;
  • миома матки и плацентарная недостаточность (гипотрофия и гипоксия плода);
  • миома и длительное детородной функции (индуцированная беременность, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, длительное бесплодие);

Кесарево сечение выполняют при наличии аномалии развития женских внутренних репродуктивных органов.

Миомэктомию во время кесарева сечения выполняют при наличии субсерозных узлов на тонком основании в любом доступном месте матки, субсерозных узлов на широком основании (за исключением образований, расположенных на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки). Операцию выполняют при наличии не более 5 крупных узлов размер которых больше 10 см. Во время кесарева сечения можно удалить 1 миомный узел диаметром не более 10см, расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом. Хирургическому удалению подлежат миоматозные образования разной локализации при хорошем доступе к ним, за исключением интрамуральных узлов размером менее 5 см.

Миомэктомию во время кесарева сечения не выполняют при наличии одного или нескольких узлов размером до 2 см, особенно при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии. Миомные образования не удаляют при преждевременной отслойке плаценты, приводящей к острой кровопотере, остро возникшего во время кесарева сечения кровотечения, тяжёлой анемии любого происхождения накануне операции.

Миомэктомия во время кесарева сечения проводится под наркозом или эпидуральной анестезией. Хирург разрезает брюшную стенку и осматривает матку. При небольшом размере миомного узла врач сначала извлекает плод и послед, а после восстанавливает целостность матки. Если оперирующий гинеколог убеждается, что миома большого размера, в первую очередь удаляет миомное образование.

В ходе операции особое внимание уделяется перевязке кровеносных сосудов. Для скорейшего восстановления дренируется брюшная полость. Пациентке назначают антибактериальные, обезболивающие и детоксикационные препараты. В течение первых суток пациентка находится в послеродовой палате под наблюдением медицинского персонала.

На область шва накладывается стерильная повязка. Медицинский персонал следит за чистотой раны и кожи вокруг неё. Во время перевязки кожу обрабатывают антисептическими растворами.

Миомэктомия при кесаревом сечении удлиняет реабилитационный период. После операции пациентка нуждается в диетическом питании. При наличии запоров ей ставят очистительную клизму. Для того чтобы матка быстрее восстановила тонус, пациентке рекомендуют кормить младенца грудью.

Наличие миомного узла может осложнить течение родов. Объёмные образования располагаются в миометрии и являются причиной снижения сократительной способности матки во время родовой деятельности. При миоме нарушается структура матки, что повышает риск развития послеродового кровотечения. Если узел располагается в шейке матки, он препятствует прохождению плода по родовым путям. При наличии крупного плода в начальном периоде родов может развиться преждевременная отслойка плаценты.

В таком случае оптимальным вариантом родоразрешения при миоме является кесарево сечение. Сочетание двух операций увеличивает риск развития осложнений послеоперационного периода. Если миомные узлы не будут мешать родовой деятельности, гинекологи предпочитают лечить миому после восстановления функций организма родильницы.

Органосохраняющим хирургическим методом лечения миомы является консервативная миомэктомия – удаление миомных узлов. Хирурги предпочитают выполнять оперативное вмешательство на этапе планирования беременности. После операции на матке образуются рубцы. Они могут стать причиной осложнений беременности и родов. В связи с этим часто женщин после миомэктомии родоразрешают методом кесарева сечения.

Наши специалисты придерживаются мнения, что лечение миомы следует провести до зачатия. Эндоваскулярные хирурги выполняют пациенткам с миомными образованиями безопасную процедуру – эмболизацию маточной артерии. После неё миома замещается соединительной тканью. Рубцов на матке не образуется, беременность протекает без осложнений. Женщины после эмболизации не нуждаются в кесаревом сечении, они самостоятельно могут родить ребёнка.

Гинекологи наших клиник применяют инновационный метод лечения миомы – эмболизацию маточных артерий. Процедура имеет следующими преимуществами:

  • Выполняется под местным обезболиванием;
  • Не требует длительной реабилитации;
  • Минимальный объём кровопотери;
  • Отсутствие риска развития осложнений.

После эмболизации восстанавливается структура матки. Миомные образования уменьшаются в размерах, а со временем исчезают вовсе. Полость матки приобретает нормальную форму. У женщин восстанавливается репродуктивная функция. Беременность протекает без осложнений. В связи с тем, что отсутствуют препятствия для прохождения плода по родовым путям, к минимуму сводится риск осложнений в родах. Наши гинекологи не выполняют кесарева сечения после эмболизации маточных артерий, поскольку у женщин роды протекают без осложнений.

источник

Здравствуйте, девочки. Расскажу о себе. В 2000 году обнаружили фибромиому матки. Диагноз: узловатая фибромиома матки (14-16 недель). Я очень хотела второго ребенка. Была применена медикаментозная терапия (2 укола дифферелина. Если я не ошибаюсь, это синтетический гормон, который уменьшает уровень эстрогена. Результат — уменьшенный приток крови к матке, и соответственно, к фиброзным узлам, что уменьшает размер обоих. Проще сказать, у меня был вызван искусственный климакс. Он длился 5 или 6 месяцев (сейчас точно не помню). После этого мне была сделана операция лапароскопическая миомэктомия по поводу узловатой фибромиомы матки. Через 2 месяца после операции УЗИ показало фибромиому на 5-6 недель беременности. В таком состоянии матка была 8 лет. Узлы не росли. В 2008 года я наконец-то забеременела! Узлов у меня несколько, по задней стенке ближе к шейке интрамуральный узел, а также субсерозные узлы. Я консультировалась у нескольких специалистов. Все мне говорили, что трудно сказать как будут вести себя эти узлы. Вероятнее всего они будут увеличиваться, так как во время беременности уровень эстрогена, который якобы имеет влияние на узлы, тоже увеличивается. Так оно и произошло. Уже на 5 месяце беременности живот был такой как у рожениц, а на 9 месяце утром с кровати я самостоятельно не могла подняться. Ребеночек лежал поперек, так как ему наверное мешала моя фибромиома. Естественно сказали делать кесарево, чтобы не было угрозы ребенку. Ну и сразу же предупредили, что матку надо обязательно удалить, так как очень большой риск кровотечения у меня. После 8 лет диагноза «бесплодие» для меня было шоком, что матку будут удалять.Вобщем, решили на том, если все будет нормально, то сделают только кесарево, а мою «заразу — фибромиому» оставят. Я заблаговременно лягла в больницу, сдала все анализы и мне назначили день кесарева. В ночь перед операцией у меня начались естественные схватки. Врач сказала, что это очень хорошо, что матка сокращается (меньший риск кровотечения). Родила сыночка-богатыря 3кг 930 г. Грудью кормила 8 месяцев. Врач говорила, что когда разрезали меня, то она просто ужаснулась величине фибромиомы. Говорит, что она была величиной с большой — большой грейпфрут. Разрез делали поперек от лобка до пупочной ямки. Вот передо мной УЗИ через 5 дней после кесарева: Матка увеличена до 17 недель беременности, по задней стенке интрамурально 60 мм, субсерозный 33 мм, 25 мм и дальше мелкие. Прошло ровно 2 года. Живот, конечно у меня большой, грыжа к тому же. Матка увеличена на 10 недель. Пока что не определилась с тактикой лечения. Может быть повторить дифферелин и операцию? Пока думаю. И еще. Мне 41 год.

Читайте также:  Миома матки как показание к кесареву

Роды при миоме матки представляют собой угрозу для жизни будущей матери и её не родившегося ребенка. Поэтому врачи внимательно изучают все возможные показания. Решение о том, что будет проводится кесарево сечение при миоме матки, принимается коллегиально или индивидуально врачом гинекологом в зависимости от текущих обстоятельств. В большинстве случаев миома и кесарево связанны между собой неразрывно, поскольку женщина с опухолью родить естественным путем не сможет. Естественные роды при миоме допускаются только в случае полного отсутствия любых противопоказаний. О том, как принимается решение, на какие параметры состояния здоровья матери и будущего ребёнка обращают внимание врачи, можно прочитать на этой странице. Рассказано про все показания к использованию кесарева сечения при миоме в качестве основного или единственного способа разрешения женщины от беременности.

Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37-38 недель для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения. А вот возможны ли безопасные естественные роды при миоме, рассмотрим далее в статье.

Ввиду того что можно своевременно не распознать наличия миоматозных узлов на задней стенке матки, их центрипетального роста, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение.

Особенностями ведения родов с большой миомой через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, являются следующие положения:

  1. Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева на 5-8 см).
  2. Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина. При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина, которые обладают оптимальным действием на миоматозно измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.
  3. Проведение профилактики гипоксии плода в родах.
  4. Предупреждение кровотечения в родовом и раннем послеродовом периодах с помощью сильно сокращающего матку средства. Его вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения головки плода.

Кесарево при миоме матки для разрешения от беременности применяется в большинстве случаев при предварительном диагностировании опухоли. Показаниями к кесареву сечению при миоме в плановом порядке являются:

  • Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения головки плода.
  • Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром от 10 см и более).
  • Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.
  • Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).
  • Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.
  • Подозрение на злокачественность или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).
  • Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).
  • Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).
  • Некроз интерстициального (межмышечного) узла.
  • Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего это вариант активного роста этой мышечно-фиброзной опухоли).
  • Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

Это основные показания к кесареву при миоме и необходимости проведения планового разрешения женщины от выношенной беременности. При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) необходима экстирпация матки.

В послеродовом периоде больным с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков снижения сократительной способности матки в мышцу вводятся сокращающие матку средства.

После миомэктомии и осложненного кесарева сечения применяют антибиотики широкого спектра действия. Используют комбинации препаратов, обладающих влиянием на аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Статья прочитана 4 484 раз(a).

Catad_tema Патология беременности — статьи

Статья посвящена акушерской тактике при ведении беременных с миомой матки. Обследованы 153 беременных с опухолями матки. В 16-18 нед гестации 25 беременным произведена миомэктомия. После операции беременность у 15 женщин была пролонгирована до срока доношенной, и произведено кесарево сечение. У 48 беременных абдоминальное родоразрешение произведено при сочетании миомы матки с акушерской или экстрагенитальной патологией. 80 пациенток родоразрешены через естественные родовые пути также при наличии у них опухоли матки. Исходы как оперативных, так и самопроизвольных родов были благоприятными как для матерей, так и для их новорожденных. Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова, Т.Н. Сенчакова, С.В. Новикова, Т.Н. Горбунова, К.Н. Ахвледиани
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института — член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).

Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации . Показания к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило, протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла). Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.

Под нашим наблюдением находились 153 беременные с миомой матки. У 80 женщин беременность закончилась самопроизвольными родами, 63 произведено кесарево сечение, 10 женщин продолжают наблюдаться по поводу беременности (в 15-18 нед беременности им произведена миомэктомия). Оперативному лечению во время гестации подверглись еще 15 пациенток, беременность у них уже закончилось оперативными родами. Таким образом, миомэктомия во время беременности произведена 25 женщинам.

Все беременные в различные сроки гестации наблюдались в научно-консультативном отделении и отделении патологии беременных МОНИИАГ, 143 беременные были родоразрешены в институте. В возрасте от 20 до 29 лет было 33 (23,1%) женщины, от 30 до 39 лет — 89 (62,2%) и 21 (14,7%) беременных были старше 40 лет. Таким образом, возраст 76,9% женщин превышал 30 лет, 80 (55,9%) беременным предстояли первые роды. У 128 пациенток миома матки была обнаружена еще до беременности и только у 25 — в ранние сроки гестации. Кроме миомы матки, 15 (10,4%) больных страдали аденомиозом, у 23 (16,0%) было бесплодие, у 19 (13,3%) — дисфункция яичников. Из экстрагенигальных заболеваний у 13 (9,1%) беременных была миопия, у 17 (11,9%) гипертоническая болезнь, у 11 (7,7%) — увеличение щитовидной железы, у двух — пролапс митрального клапана.

При осмотре беременных с миомой матки обращали внимание на следующие особенности: локализацию миоматозных узлов, их структуру, расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. У 6 беременных при первом осмотре была обнаружена перешеечная миома матки, но размеры опухоли были небольшими и не препятствовали развитию беременности. У 12 женщин узлы были субсерозно-интерстициальными (от 8 до 15 см в диаметре), располагались в дне или в теле матки, нарушения питания в узлах не отмечено, и беременность также была пролонгирована до срока доношенной. У 106 пациенток миома матки была множественной, миоматозные узлы были небольших размеров, преимущественно субсерозно-интрастициальными. У 4 беременных был обнаружен центростремительный рост миомы, но плодное яйцо было имплантировано на противоположной стенке матки, и беременность также удалось пролонгировать до срока, при котором плод становился жизнеспособным.

И наконец, у 25 пациенток в 7-14 нед гестации обнаружены опухоли гигантских размеров, расположенные интралигаментарно, препятствующие развитию беременности, с симптомами сдавления тазовых органов. Этим беременным в 16-18 нед произведена консервативная миомэктомия. За 3-5 дней до операции проводилась «сохраняющая терапия», включающая токолитические препараты, которые назначали всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью. Токолитики — партусистен, бриканил, гинипрал — применяли как per os по 1/2 таблетки 4-6 раз в сутки вместе с верапамилом, так и внутривенно в дозе 0,5 мг токолитического препарата с 40 мг верапамила в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Наиболее благоприятные результаты были получены при чередовании внутривенного введения партусистена с раствором сульфата магния (30,0 г сульфата магния, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). В конце инфузионной терапии применяли такие препараты, как баралгин или спазган в дозе 5 мл внутривенно. Они являются антипростагландиновыми средствами и нормализуют тонус матки. Кроме того, в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, входили препараты типа магне-В6; витамин Е, спазган по 1 таблетке в день.

Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, проводили терапию, направленную на его улучшение (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).

Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии мы считали 16-19 нед беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Последний считается «протектором» беременности. Под воздействием прогестерона сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная функция внутреннего зева. Последний срок возможного проведения операции во время беременности — 22 нед, так как в случае начала преждевременных родов рождается глубоко недоношенный новорожденный.

Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением следующих условий: 1) минимальная травматичность для плода и кровопо-теря; 2) выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения: 3) шовный материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способный образовывать полноценный рубец на матке. Особенности хирургических вмешательств во время беременности заключались в следующем.

1. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, с нашей точки зрения, наиболее предпочтителен, так как позволяет создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.

2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом не фиксировалось, а свободно располагалось в брюшной полости. Учитывая выраженную сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери узлы миомы захватывали марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и «штопор».

3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней стенке матки вскрывали брюшину в поперечном направлении между круглыми связками, тупо низводили за лоно мочевой пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии рассекали капсулу узла. Миоматозный узел выделяли острым и тупым путем с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных в миометрии. Проводили тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

4. При интралигаментарном расположении узла пересекали круглую связку матки над узлом. В ряде случаев при больших размерах опухоли и ее интралигаментарном расположении возникала необходимость пересечения собственной связки яичника и трубы, сосудистого пучка (в тех вариантах, когда перечисленные образования располагаются сверху узла). Частично тупым, частично острым путем вылущивали узел. Ложе последнего зашивали узловыми викриловыми швами в два ряда. Проводили тщательный гемостаз и перитонизацию параметрия.

5. При субсерозно-интерстициальном расположении узла разрез проводили продольно, обходя расширенные во время беременности сосуды, уменьшая травматизацию матки.

6. Важным моментом хирургической тактики при беременности, на который мы хотим обратить особое внимание, является целесообразность удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более), препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

7. Важное место в исходе операции и беременности мы отводили шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом, который использовали при хирургических вмешательств вах во время беременности, был викрил N 0 и 1. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали только узловые швы, так как в этом случае закрытие ран считали более надежным. Удаленность швов друг от друга была 1-1,5 см. Таким образом, ткани удерживались в состоянии репозиции, не возникала ишемия прошитых и прилежащих участков.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную миомэктомию, имело свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника. При этом продолжали комплекс терапевтических мероприятий, направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводили интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности инфузионной терапии решался индивидуально в каждом конкретном случае и зависел от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначался курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические пенициллины или цефалоспорины). Осторожно применяли средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности продолжали с первых часов после операции терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенпым снижением дозы. Принимая во внимание гиперэстрогению у беременных с миомой матки, применяли гестагенные препараты (туринал) совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов или дюфастон до 24-25 нед беременности. На 12-14-е сутки после операции беременные с прогрессирующей беременностью были выписаны на амбулаторное лечение.

При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы в институт на родоразрешение. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение. Извлечены новорожденные с высокой оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой 2800-3750 г. Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечением кожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке после миомэктомии практически не визуализировались. Продолжительность кесарева сечения составила 65-90 мин; кровопотеря во время операции 650-900 мл. Кесаревым сечением завершена беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48 пациенток. Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем сегменте располагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших размеров (меньше 10 см в диаметре): субсерозно-интерстициальные узлы больших размеров были расположены преимущественно в дне матки, а также в ее теле, но на значительном расстоянии от нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли не препятствовало пролонгированию беременности и необходимости в оперативном лечении до срока родов не было. Срок гестации перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с ФПН в связи с локализацией плаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре) кесарево сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлечен новорожденный массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й и 5-и минутах соответственно.

Читайте также:  Когда делать кесарево при обвитии пуповиной вокруг шеи

У 32 (66,7%) беременных кесарево сечение было плановым. Показаниями к операции у 6 женщин было перешеечное расположение миоматозного узла, препятствующего продвижению головки плода по родовому каналу; у 2 — быстрый рост опухоли в конце беременности с признаками нарушения питания; у 24 беременных показания к кесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода, пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе, неготовность организма к родам, ФПН, миопия высокой степени и пр. У 16 (33,3%) рожениц кесарево сечение произведено в процессе родов в основном в связи с аномалиями родовой деятельности (13 женщин) и гипоксией плода (3 роженицы). У 30 рожениц объем операции был расширен: 24 женщинам произведена мио-мэктомия, 5 — надвлагалищная ампутация и одной — экстирпация матки. Извлечены в удовлетворительном состоянии 34 (70,8%) ребенка (оценка состояния по шкале Алгар — 8 и 9 баллов на 1-й и 5-й минутах соответственно), 13 (27,1%) — в состоянии гипоксии легкой степени и лишь один ребенок с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных была 2670-4090 г. Течение послеоперационного периода у 45 женщин было неосложненным, у двух с миомэктомией во время кесарева сечения отмечена субинволюция матки и у одной — раневая инфекция.

Беременность в сочетаии с миомой матки у 80 женщин закончилась самопроизвольными родами. Миоматозные узлы, как правило, имели небольшие размеры, располагались в теле матки, не препятствуя самопроизвольному рождению плода. В этой группе 28 (35%) беременных были пожилыми первородящими: 13 страдали гипертонической болезнью, у 10 обнаружено увеличение щитовидной железы, у 9 — миопия. У всех беременных в 37-38 нед гестации начиналась подготовка к родам спазмолитическими, седативными препаратами; 6 женщинам проведена подготовка внутривенным капельным введением энза-проста. Роды у 34 (42,5%) женщин осложнились преждевременным излитием вод, у 4 (5%) — кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя продолжительность родов составила 10425 мин +/- 1 ч 7 мин, безводного промежутка — 15 ч 12 мин +/- 1 ч 34 мин. В удовлетворительном состоянии родились 56 (70%) детей, 22 (27,5%) в состоянии легкой гипоксии и два новорожденных — с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных колебалась от 2050 до 4040 г. У четверых масса превышала 4000 г. У всех родильниц течение послеродового периода было неосложненным. 78 (97,5%) новорожденных были выписаны домой на 5-7-е сутки в удовлетворительном состоянии, два ребенка переведены на этапное выхаживание, а затем также выписаны.

Таким образом, возрастающая частота миомы матки у женщин фертильного возраста, все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.

1, Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59.
2.Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3. С. 84-86.

Часто женщины узнают о наличии доброкачественной опухоли в полости матки во время беременности. Наличие опухоли в полости матки и прогрессивное развитие узла является показанием к оперативному родоразрешению. Кесарево сечение при миоме отличается от обычного кесарева у здоровой женщины только течением раннего послеродового периода – в первом случае у роженицы будут более обильные кровянистые выделения.

Нередко в процессе кесарева сечения удаляют миоматозные узлы.

Плановая госпитализация беременной женщины происходит на 37 неделе беременности и до момента родов будущую маму всесторонне обследуют.

Во время проведения УЗИ обязательно присутствует хирург — специалисты изучают не только состояние плода, но и определяют размер, локализацию, количество миоматозных узлов, а также осматривают сосуды, питающие опухоль. Стандартная диагностика состояния здоровья и развития плода включает в себя – фетометрию, кардиотокографию и допплерометрию сосудов пуповины. Обязательно сравниваются результаты прошлых УЗИ и последнего исследования – это позволяет специалистам определить, насколько прогрессировала в росте опухоль и как это отразилось на развитии плода.

Операция осуществляется с использованием эпидуральной (спинальной) анестезии или эндотрахеального наркоза. Через поперечный разрез живота по «линии бикини» извлекается новорожденный малыш, а затем послед.

Если миоматозные узлы небольшого размера, то они резецируются после родоразрешения.

Выделяют следующие этапы проведения кесарева сечения:

  1. Разрез брюшной полости методом Джоэл-Кохена у худых девушек без травматизации мочевого пузыря. Разрез методом Пфанненштиля осуществляется у крупных женщин.
  2. Разрез тканей матки в соответствии с локализацией миоматозных узлов, их размеров и глубины залегания в мышечной структуре. Как правило, осуществляется поперечный разрез дугообразной формы.
  3. Извлечение плода.
  4. Отделение плаценты.
  5. Удаление миоматозных узлов.
  6. Послойное ушивание стенок матки и брюшной стенки.

Показанием к удалению миоматозных узлов после родов является рецидив опухоли или выявление новообразования поверхностных слоев матки. Операция полностью безопасна для плода и дальнейшего восстановления женщины, однако сократительная способность матки становится ниже. Это означает, что орган возвращается к обычному размеру дольше, чем при обычном кесарево сечение у женщины без миоматозных узлов.

Операция по удалению доброкачественной опухоли во время родов проводится при наличии:

  • субсерозных узлов на толстой или тонкой ножке, локализующихся под брюшиной;
  • интрамуральных узлов размером около 5 см;
  • миомы с прогрессирующим ростом, размер которой около 10 см;
  • множественных крупных образований в полости матки (до пяти единиц);
  • невозможности наложения швов после завершения родов;
  • межмышечного узла в полости матки.

Удаление миоматозного узла в процессе кесарева сечения противопоказано при наличии у женщины следующих состояний:

  • тяжелом проявлении железодефицитной анемии;
  • сильной кровопотери во время извлечения плода;
  • расхождении сосудистой сетки, питающей узлы в нижней части матки;
  • экстрагенитальной патологии;
  • преждевременной отслойке плаценты;
  • возрасте пациентки более сорока лет;
  • множественных узлах, деформирующих матку;
  • дальней локализации узлов от места разреза.

Нецелесообразно осуществление процедуры при наличии одного узла до двух сантиметров, так как после родоразрешения он может рассосаться самостоятельно.

Показаниями к удалению матки, пораженной миомами, сразу после извлечения плода являются:

  • наличие атипичных клеток опухоли;
  • омертвление узла и развитие септических процессов в матке;
  • рецидив опухоли после ранее проведенной миомэктомии с агрессивным развитием и поражением нескольких участков матки;
  • сосредоточение узла в сплетении крупных артерий и сосудов;
  • обнаружение рака матки в ходе диагностики при подготовке к кесареву сечению.

Миомэктомия производится поэтапно следующим образом:

  1. Отделение миометрия от узла, с одной стороны.
  2. Наложение швов в форме восьмерки — перекрест нитей происходит внутри тканей.
  3. Отделение миометрия от узла, с другой стороны.
  4. Повторное наложение швов в форме восьмерки — используется саморассасывающийся шовный материал.
  5. Послойное наложение швов на мышечный и мышечно-серозный слой в области нахождения узла.
  6. Наложение дополнительного П-образного шва вокруг внутренних швов при удалении миомы большого размера.
  7. Послойное сшивание раны.

Подобный вид наложения швов предотвращает углубление ложе образования внутрь, развитие крупной кровопотери и образование гематом. Если удаляется субсерозный узел на тонкой ножке, то производится разрез выше образования на несколько сантиметров. Для снижения кровопотери используется электронож. Длительность процедуры около полутора часов.

По окончании операции роженица перемещается в палату интенсивной терапии. Там она проводит одни сутки, после чего переводится в послеродовую палату.

Состояние матери чаще всего нормальное, а состояние рожденного ребенка характеризуется удовлетворительно, поскольку наблюдаются признаки гипоксии легкой степени. Кислородное голодание устраняется быстро без последствий. Течение послеоперационного периода не отличается от реабилитации после обычного кесарева сечения. Как правило, осложнений не наблюдается.

Роженице обязательно назначается недельный курс антибактериальной терапии, а также обезболивающие и препараты для сокращения миометрия в течение двух-трех суток. Если имеются признаки анемии, дополнительно через капельницу вводят препараты железа. Стоит отметить, что врач назначает лекарственные средства, не влияющие на лактацию и свойства грудного молока.

Около двух суток в брюшной полости находится дренажная трубка. На рану накладывается повязка. Ее нельзя мочить, трогать и тем более снимать. Женщина должна ежедневно следить за гигиеной кожи вокруг шва. На третьи сутки проводится контрольное УЗИ.

Питание кормящей матери должно быть обогащено питательными веществами, но в то же время не вызывать газообразование. Нужно избегать запоров и чрезмерного натуживания при опорожнении кишечника.

Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37-38 нед для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения.

Ввиду того что можно своевременно не распознать наличие миоматозных узлов на задней стенке матки, их центрипетальный рост, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение. Поэтому в стационаре проводят дополнительное углубленное обследование беременной и плода, включающее оценку системы гемостаза, данные ЭКГ, состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока, положение и предлежание плода, соразмерность головки плода и таза матери, состояние зрелости шейки матки и другие показатели.

Миома матки и беременность — подготовка к родам

Учитывают также все факторы риска со стороны миомы матки (высокий — низкий). Как правило, у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, роды ведут через естественные родовые пути. У пациенток с факторами высокого риска предпочтительно родоразрешение путем кесарева сечения с учетом, что беременность может быть единственной.

В качестве предродовой подготовки назначают препараты спазмолитического действия (в свечах, таблетках, внутримышечно, внутривенно), так как повышение тонуса, возбудимости и сократительной активности в подготовительном периоде могут нарушить питание миоматозных узлов, вызвать их отек и кровоизлияния.

Необходима также подготовка плода к стрессу родов. С этой целью проводят 3-4 внутривенные инфузии актовегина (20-50 мл актовегина разводят в 300-500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия). Заменой актовегина является раствор отечественного препарата такого же действия — карнитина хлорида.

Особенностями ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, являются следующие положения:

Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5-8 см).

Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина.

При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина Е2 (простин Е2), которые обладают оптимальным действием на миоматозно-измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.

Проведение профилактики гипоксии плода в родах.

Предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина. Для этого 1,0 мл метилэргометрина разводят в 20,0 мл 40% раствора глюкозы и вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения последа.

7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

1. Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом доступном месте).

2. Доминирующий межмышечный миоматозный узел средних и больших размеров. Удалять можно не более одного-двух узлов. Для зашивания места миомэктомии используют синтетические нити. Необходим тщательный гемостаз, особенно в месте отсечения узла, где всегда изменяются сосуды.

4. Вторичные изменения в одном из узлов.

Миомэктомия нецелесообразна при множественном миоматозном изменении матки, при позднем возрасте роженицы (39-40 лет и более).

При относительно кажущейся простоте исполнения миомэктомия может сопровождаться тяжелыми осложнениями. Во-первых, межмышечный миоматозный узел во время беременности хорошо васкуляризирован и миомэктомия может сопровождаться кровотечением и затруднением проведения гемостаза (применение диатермокоагуляции нежелательно). Во-вторых, при удалении миом больших размеров остаются глубокие полости. Кровоточащие сосуды могут уйти глубоко в миометрий, а через какое-то время кровотечение в ложе опухоли может возобновиться. Поэтому очень важно произвести тщательное лигирование сосудов перед извлечение м нижнего полюса опухоли, сопоставить края раны и зашить 8-образным или двухрядным швом. Перитонизацию следует произвести непрерывным или П-образными швами, прикрыв линию разреза кусочком сальника или биопленкой.

После миомэктомии целесообразно дренировать брюшную полость. В послеоперационном периоде необходимо применять антибиотики широкого спектра действия. При удалении двух-трех узлов больших размеров матка сокращается плохо, нередко присоединяются воспалительные осложнения, требующие назначения двух антибиотиков, детоксикационных средств, препаратов, сокращающих матку, в сочетании со спазмолитиками (окситоцин, но-шпа). На 3-5-е сутки необходим УЗИ-контроль.

Показания к последующему удалению матки во время кесарева сечения:

1. Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).

2. Некроз межмышечного узла.

3. Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего — это пролиферирующий вариант опухоли).

4. Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) — необходима экстирпация матки.

В послеродовом периоде у больных с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков субинволюции назначают окситоцин по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в день вместе с 2-4 мл но-шпы внутримышечно.

После миомэктомии и осложненного кесарева сечения применяют антибиотики широкого спектра действия. Используют комбинации препаратов, обладающих аэробным и анаэробным действием (цефалоспорины + метронидазол, аминогликозиды + клиндамицин, гентамицин + линкомицин).

Миома матки и вторая беременность

Отдаленные результаты наблюдения за родившими женщинами свидетельствуют о том, что у большинства обследованных на протяжении 5- 8 лет не отмечается дальнейшего роста миом матки. Сохранение естественного грудного вскармливания не менее 6 мес стабилизирует размеры опухоли. Рост узлов наблюдается у 10- 15% в случаях отказа по разным причинам от сохранения лактации, применения гормональных препаратов с целью контрацепции или если имело место искусственное прерывание беременности путем выскабливания матки.

Дифференцированный подход к рекомендации сохранения беременности, ведение беременности и родов в соответствии со степенью риска, проведение патогенетически обоснованной профилактики и лечения способствуют снижению частоты осложнений, улучшают исходы для матери и плода. Не следует производить миомэктомии во время беременности без строгих и обоснованных показаний. При росте миом даже до гигантских размеров беременность можно сохранить, в то время как хирургическое удаление больших узлов почти всегда приводит к преждевременному прерыванию беременности и смерти нежизнеспособного плода.

При кесаревом сечении у больных с наличием множественных узлов, миом больших размеров, рубце на матке после консервативной миомэктомии в анамнезе можно производить либо продольный, либо поперечный разрез передней брюшной стенки, но необходим хороший доступ к миоматозным узлам, возможность их удаления без нарушения целостности стенки (псевдокапсулы), когда содержимое (некротические массы) может проникнуть в брюшную полость. Также свободно, без препятствий следует извлекать плод из матки, что может оказаться непростым из-за расположенных рядом с разрезом миом больших размеров. Косметические проблемы в трудных случаях должны иметь второстепенное значение, так как беременность у больной с миомой матки может быть единственной. Во всех случаях новорожденный должен родиться без родовой травмы. Оптимальным вариантом исхода беременности является рождение здорового ребенка, сохранение детородного органа — матки-с возможностью последующего лечения.

Миома матки и ее влияние на беременность

Беременность оказывает на миому положительное действие. Во-первых, организм женщины длительное время насыщен гормонами, соотношение которых наиболее благоприятно для гормонально-зависимых органов и тканей, в том числе для сосудистой системы. Во-вторых, изменения, происходящие во время беременности в матке (постепенное растяжение гладкомышечных пучков, естественные процессы гипертрофии, гиперплазии, усиление кровоснабжения и микроциркуляции), нормализуют структуру миометрия, ее функциональную активность, предупреждают процессы преждевременного «старения» миоцитов.

Читайте также:  Последствия двух кесаревых сечений

Профилактика дальнейшего роста миом заключается в сохранении грудного вскармливания ребенка, повторном наступлении беременности и родов через 2-3 года, здоровом образе жизни, предупреждении соматических и гинекологических заболеваний.

источник

Статья посвящена акушерской тактике при ведении беременных с миомой матки. Обследованы 153 беременных с опухолями матки. В 16-18 нед гестации 25 беременным произведена миомэктомия. После операции беременность у 15 женщин была пролонгирована до срока доношенной, и произведено кесарево сечение. У 48 беременных абдоминальное родоразрешение произведено при сочетании миомы матки с акушерской или экстрагенитальной патологией. 80 пациенток родоразрешены через естественные родовые пути также при наличии у них опухоли матки. Исходы как оперативных, так и самопроизвольных родов были благоприятными как для матерей, так и для их новорожденных. Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова, Т.Н. Сенчакова, С.В. Новикова, Т.Н. Горбунова, К.Н. Ахвледиани
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института — член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).

Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации [1, 2]. Показания к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило, протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла). Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.

Под нашим наблюдением находились 153 беременные с миомой матки. У 80 женщин беременность закончилась самопроизвольными родами, 63 произведено кесарево сечение, 10 женщин продолжают наблюдаться по поводу беременности (в 15-18 нед беременности им произведена миомэктомия). Оперативному лечению во время гестации подверглись еще 15 пациенток, беременность у них уже закончилось оперативными родами. Таким образом, миомэктомия во время беременности произведена 25 женщинам.

Все беременные в различные сроки гестации наблюдались в научно-консультативном отделении и отделении патологии беременных МОНИИАГ, 143 беременные были родоразрешены в институте. В возрасте от 20 до 29 лет было 33 (23,1%) женщины, от 30 до 39 лет — 89 (62,2%) и 21 (14,7%) беременных были старше 40 лет. Таким образом, возраст 76,9% женщин превышал 30 лет, 80 (55,9%) беременным предстояли первые роды. У 128 пациенток миома матки была обнаружена еще до беременности и только у 25 — в ранние сроки гестации. Кроме миомы матки, 15 (10,4%) больных страдали аденомиозом, у 23 (16,0%) было бесплодие, у 19 (13,3%) — дисфункция яичников. Из экстрагенигальных заболеваний у 13 (9,1%) беременных была миопия, у 17 (11,9%) гипертоническая болезнь, у 11 (7,7%) — увеличение щитовидной железы, у двух — пролапс митрального клапана.

При осмотре беременных с миомой матки обращали внимание на следующие особенности: локализацию миоматозных узлов, их структуру, расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. У 6 беременных при первом осмотре была обнаружена перешеечная миома матки, но размеры опухоли были небольшими и не препятствовали развитию беременности. У 12 женщин узлы были субсерозно-интерстициальными (от 8 до 15 см в диаметре), располагались в дне или в теле матки, нарушения питания в узлах не отмечено, и беременность также была пролонгирована до срока доношенной. У 106 пациенток миома матки была множественной, миоматозные узлы были небольших размеров, преимущественно субсерозно-интрастициальными. У 4 беременных был обнаружен центростремительный рост миомы, но плодное яйцо было имплантировано на противоположной стенке матки, и беременность также удалось пролонгировать до срока, при котором плод становился жизнеспособным.

И наконец, у 25 пациенток в 7-14 нед гестации обнаружены опухоли гигантских размеров, расположенные интралигаментарно, препятствующие развитию беременности, с симптомами сдавления тазовых органов. Этим беременным в 16-18 нед произведена консервативная миомэктомия. За 3-5 дней до операции проводилась «сохраняющая терапия», включающая токолитические препараты, которые назначали всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью. Токолитики — партусистен, бриканил, гинипрал — применяли как per os по 1/2 таблетки 4-6 раз в сутки вместе с верапамилом, так и внутривенно в дозе 0,5 мг токолитического препарата с 40 мг верапамила в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Наиболее благоприятные результаты были получены при чередовании внутривенного введения партусистена с раствором сульфата магния (30,0 г сульфата магния, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). В конце инфузионной терапии применяли такие препараты, как баралгин или спазган в дозе 5 мл внутривенно. Они являются антипростагландиновыми средствами и нормализуют тонус матки. Кроме того, в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, входили препараты типа магне-В6; витамин Е, спазган по 1 таблетке в день.

Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, проводили терапию, направленную на его улучшение (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).

Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии мы считали 16-19 нед беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Последний считается «протектором» беременности. Под воздействием прогестерона сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная функция внутреннего зева. Последний срок возможного проведения операции во время беременности — 22 нед, так как в случае начала преждевременных родов рождается глубоко недоношенный новорожденный.

Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением следующих условий: 1) минимальная травматичность для плода и кровопо-теря; 2) выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения: 3) шовный материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способный образовывать полноценный рубец на матке. Особенности хирургических вмешательств во время беременности заключались в следующем.

1. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, с нашей точки зрения, наиболее предпочтителен, так как позволяет создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.

2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом не фиксировалось, а свободно располагалось в брюшной полости. Учитывая выраженную сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери узлы миомы захватывали марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и «штопор».

3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней стенке матки вскрывали брюшину в поперечном направлении между круглыми связками, тупо низводили за лоно мочевой пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии рассекали капсулу узла. Миоматозный узел выделяли острым и тупым путем с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных в миометрии. Проводили тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

4. При интралигаментарном расположении узла пересекали круглую связку матки над узлом. В ряде случаев при больших размерах опухоли и ее интралигаментарном расположении возникала необходимость пересечения собственной связки яичника и трубы, сосудистого пучка (в тех вариантах, когда перечисленные образования располагаются сверху узла). Частично тупым, частично острым путем вылущивали узел. Ложе последнего зашивали узловыми викриловыми швами в два ряда. Проводили тщательный гемостаз и перитонизацию параметрия.

5. При субсерозно-интерстициальном расположении узла разрез проводили продольно, обходя расширенные во время беременности сосуды, уменьшая травматизацию матки.

6. Важным моментом хирургической тактики при беременности, на который мы хотим обратить особое внимание, является целесообразность удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более), препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

7. Важное место в исходе операции и беременности мы отводили шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом, который использовали при хирургических вмешательств вах во время беременности, был викрил N 0 и 1. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали только узловые швы, так как в этом случае закрытие ран считали более надежным. Удаленность швов друг от друга была 1-1,5 см. Таким образом, ткани удерживались в состоянии репозиции, не возникала ишемия прошитых и прилежащих участков.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную миомэктомию, имело свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника. При этом продолжали комплекс терапевтических мероприятий, направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводили интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности инфузионной терапии решался индивидуально в каждом конкретном случае и зависел от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначался курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические пенициллины или цефалоспорины). Осторожно применяли средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности продолжали с первых часов после операции терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенпым снижением дозы. Принимая во внимание гиперэстрогению у беременных с миомой матки, применяли гестагенные препараты (туринал) совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов или дюфастон до 24-25 нед беременности. На 12-14-е сутки после операции беременные с прогрессирующей беременностью были выписаны на амбулаторное лечение.

При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы в институт на родоразрешение. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение. Извлечены новорожденные с высокой оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой 2800-3750 г. Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечением кожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке после миомэктомии практически не визуализировались. Продолжительность кесарева сечения составила 65-90 мин; кровопотеря во время операции 650-900 мл. Кесаревым сечением завершена беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48 пациенток. Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем сегменте располагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших размеров (меньше 10 см в диаметре): субсерозно-интерстициальные узлы больших размеров были расположены преимущественно в дне матки, а также в ее теле, но на значительном расстоянии от нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли не препятствовало пролонгированию беременности и необходимости в оперативном лечении до срока родов не было. Срок гестации перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с ФПН в связи с локализацией плаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре) кесарево сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлечен новорожденный массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й и 5-и минутах соответственно.

У 32 (66,7%) беременных кесарево сечение было плановым. Показаниями к операции у 6 женщин было перешеечное расположение миоматозного узла, препятствующего продвижению головки плода по родовому каналу; у 2 — быстрый рост опухоли в конце беременности с признаками нарушения питания; у 24 беременных показания к кесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода, пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе, неготовность организма к родам, ФПН, миопия высокой степени и пр. У 16 (33,3%) рожениц кесарево сечение произведено в процессе родов в основном в связи с аномалиями родовой деятельности (13 женщин) и гипоксией плода (3 роженицы). У 30 рожениц объем операции был расширен: 24 женщинам произведена мио-мэктомия, 5 — надвлагалищная ампутация и одной — экстирпация матки. Извлечены в удовлетворительном состоянии 34 (70,8%) ребенка (оценка состояния по шкале Алгар — 8 и 9 баллов на 1-й и 5-й минутах соответственно), 13 (27,1%) — в состоянии гипоксии легкой степени и лишь один ребенок с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных была 2670-4090 г. Течение послеоперационного периода у 45 женщин было неосложненным, у двух с миомэктомией во время кесарева сечения отмечена субинволюция матки и у одной — раневая инфекция.

Беременность в сочетаии с миомой матки у 80 женщин закончилась самопроизвольными родами. Миоматозные узлы, как правило, имели небольшие размеры, располагались в теле матки, не препятствуя самопроизвольному рождению плода. В этой группе 28 (35%) беременных были пожилыми первородящими: 13 страдали гипертонической болезнью, у 10 обнаружено увеличение щитовидной железы, у 9 — миопия. У всех беременных в 37-38 нед гестации начиналась подготовка к родам спазмолитическими, седативными препаратами; 6 женщинам проведена подготовка внутривенным капельным введением энза-проста. Роды у 34 (42,5%) женщин осложнились преждевременным излитием вод, у 4 (5%) — кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя продолжительность родов составила 10425 мин +/- 1 ч 7 мин, безводного промежутка — 15 ч 12 мин +/- 1 ч 34 мин. В удовлетворительном состоянии родились 56 (70%) детей, 22 (27,5%) в состоянии легкой гипоксии и два новорожденных — с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных колебалась от 2050 до 4040 г. У четверых масса превышала 4000 г. У всех родильниц течение послеродового периода было неосложненным. 78 (97,5%) новорожденных были выписаны домой на 5-7-е сутки в удовлетворительном состоянии, два ребенка переведены на этапное выхаживание, а затем также выписаны.

Таким образом, возрастающая частота миомы матки у женщин фертильного возраста, все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.

1, Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59.
2.Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3. С. 84-86.

источник