Меню Рубрики

Кесарево при смешанном типе

Малое кесарево сечение – это операция, которая проводится по плану либо по срочным показаниям, когда нужно извлечь плод безопасным методом для сохранения жизни матери или ребенка. Извлечение плода искусственным путем может постановляться заранее врачом по медицинским показаниям, если для этого учтены все показатели здоровья. Также важно понимать, что кесарево часто опасно для женщин, которые перенесли уже операцию или аборт. Все, что нужно знать мамам о последствиях операционного вмешательства, рассказано далее в статье.

Кесарево сечение является частью медицинских манипуляций с древнейших времен, и в отношении этого существует много легенд. Согласно греческой мифологии, Аполлон изъял Асклепия, основателя знаменитого культа религиозной медицины, из живота матери. Многочисленные ссылки на кесарево сечение появляются в древнем индуистском, египетском, греческом, римском и другом европейском фольклоре. Древние китайские гравюры изображают процедуру на кажущихся живыми женщинах. Мишнагот и Талмуд запрещали приношение новорожденных к жизни в качестве ритуала, когда близнецы рождались кесаревым сечением, но отказывались от ритуалов очистки женщин после хирургического вмешательства. Прерывание беременности кесаревым сечением тогда вовсе не делалось, так как плод удаляли «в живую», вынимая из женщины и отделяя от стенок матки.

Тем не менее ранняя история кесарева сечения остается окутанной мифом и имеет сомнительную точность. Даже происхождение термина «кесарево сечение», по-видимому, со временем исказилось. Считается, что он происходит от хирургического рождения Юлиана Цезаря, однако это кажется маловероятным, так как его мать Аурелия, как считается, жила во время вторжении своего сына в Британию. В то время процедура могла быть выполнена только, когда мать была мертва или умирала, как попытка спасти ребенка для государства, желающего увеличить свое население. Римский закон постановил, что всем женщинам, которые так рожали, должны были делать разрез, следовательно, сечение.

Другие возможные латинские истоки включают в себя глагол caedare, что означает сокращение, и термин caesones, который применялся к младенцам, родившимся после посмертных операций. В конечном счете, мы не можем быть уверены в том, где и когда был получен термин «кесарево». До шестнадцатого и семнадцатого веков процедура была известна как кесарево сечение. Термин претерпел изменения после публикации в 1598 году книги Жака Гиллимо об акушерстве, в которой он ввел термин «раздел». Все чаще после этого слово «раздел» заменяли понятием «операция».

В течение истории кесарево сечение в разное время означало различные понятия. Показания к нему резко изменились с древних времен до наших дней. Несмотря на редкие предпосылки к операциям для живых женщин, первоначальная цель состояла в основном в том, чтобы вытащить ребенка из мертвой или умирающей матери; это было проведено либо в довольно тщетной надежде спасти жизнь ребенка, либо, как это обычно требуется религиозными указами, чтобы ребенок мог быть похоронен отдельно от матери. Прежде всего это было крайней мерой, и операция не была предназначена для сохранения жизни матери. Только в девятнадцатом веке такая возможность действительно попала в компетентность медицинской профессии, и тогда малое кесарево сечение стало шансом для детей на спасение.

Тем не менее были спорадические ранние сообщения о героических усилиях по спасению жизни женщин. В средние века, в период застоя в науке и медицине не прекращались попытки проведения операции для сохранения жизни и здоровья как матери, так и плода. Возможно, первым сообщением о матери и ребенке, переживших малое кесарево сечение, является история, произошедшая в Швейцарии в начале шестнадцатого века, когда женщине проводилась операция Якобом Нуфером. После нескольких дней схваток и помощи тринадцати акушерок роженица не могла родить своего ребенка.

Ее отчаянный муж в конечном итоге получил разрешение местных властей на проведение кесарева сечения. Мать жила и впоследствии родила пятерых детей, включая близнецов. Ребенок вырос и умер в возрасте 77 лет. Поскольку эта история была записана спустя более 80 лет, историки сомневаются в ее точности. Подобный скептицизм может быть применен и к другим ранним сообщениям о вскрытии брюшной полости, которые выполнялись женщинами на себе самих.

Раньше операции могли проводиться без профессиональной консультации из-за отсутствия квалифицированных врачей. Это означало, что кесарево могло быть предпринято на более ранней стадии вынашивания плода из-за чрезвычайных ситуаций. В этих условиях шансы спасти роженицу или малыша были выше. Эти операции выполнялись на кухонных столах и кроватях без доступа в больничные учреждения, и это, вероятно, было преимуществом до конца девятнадцатого века, так как хирургия в больницах была «насыщена» инфекциями, передаваемыми между пациентами, часто посредством грязных рук медицинских работников.

Благодаря своей работе в животноводстве, Нуфер также обладал разными анатомическими знаниями. Одним из первых шагов при выполнении любой операции является понимание связующих органов и тканей, знаний, которые едва ли можно было получить до современной эпохи. В течение шестнадцатого и семнадцатого веков, с расцветом эпохи Возрождения, многочисленные работы иллюстрировали человеческую анатомию в деталях. Монументальный общий анатомический текст Андреаса Везалия De Corporis Humani Fabrica, опубликованный в 1543 году, изображает нормальные женские половые органы и структуры брюшной области. В восемнадцатом и начале девятнадцатого века патологоанатомы и хирурги значительно расширили свои знания о нормальной и патологической анатомии человеческого тела.

К более поздним годам врачи получили широкий доступ к человеческим трупам, изменились акценты в медицинском образовании, что позволяло студентам-медикам изучать анатомию посредством личностного рассечения и проведения малого кесарева сечения на женских трупах. Этот практический опыт улучшил понимание строения человека и лучше подготовил врачей к проведению операций.

В то время, конечно, этот новый вид медицинского образования все еще был доступен только мужчинам. С накоплением знаний с семнадцатого века женщины-дежурные были понижены в должности до врачей детских отделений. В начале 1600-х годов Чемберлен в Англии внедрял в деятельность акушерские щипцы, чтобы вытаскивать плоды из родового канала, которые иначе не могли быть уничтожены. В течение следующих трех столетий мужчины-акушеры постепенно овладели навыками для проведения подобных операций, а женщин и вовсе отстранили от подобной работы. Позже стали делать медикаментозный аборт после кесарева сечения, как метод искусственного извлечения плода. Но эта методика считалась крайней, поэтому широкое распространение получила спустя десятилетия.

Кесарево сечение – это тип операции, используемой для извлечения ребенка. Плод вынимается хирургическим путем через разрез в животе матери, а затем второй разрез в матке. Самые частые показания к малому кесареву сечению – это:

  • Ожирение.
  • Диабет.
  • Возраст женщины.
  • Различные болезни.

Другими причинами являются использование эпидуральных препаратов и методов, которые вызывают трудности при родах, поскольку из-за них появляются осложнения, которые могут привести к необходимости хирургического вмешательства. Хотя рождение через кесарево может спасти жизнь как матери, так и ребенку, акушеры и гинекологи выразили обеспокоенность в связи с тем, что операции могут быть чрезмерными, и они рекомендовали обойтись только экстренными ситуациями, когда действительно требуется такое вмешательство. На женских форумах малое кесарево сечение обсуждается с разных сторон: кто-то против, кому-то приходилось несколько раз проводить из-за показаний.

Однако исследования показали, что женщины, у которых были операции кесарева, пытаясь родить вторых детей естественным путем, практически не имели риска развития осложнений, таких как:

Один из способов уменьшить количество операций – просвещать женщин о преимуществах естественных родов. Раньше треть детей рождались хирургическим методом, и «мода» пошла с Запада, когда стало популярно не портить фигуру и не кормить грудью.

Аборт после кесарева сечения делают только через шесть-двенадцать месяцев после операции. Как он будет осуществлен (вакуумным, медкиаментозным либо инструментальным способом) – решает только лечащий врач. В последнем случае, когда выскабливают плод с матки, роженицы в будущем не всегда могут иметь детей. Многие считают, что аборт кесаревым сечением – это очень удобно. Однако перед тем как решиться на такое, нужно взвесить все за и против.

С другой стороны, незапланированная беременность требует аборта после кесарева сечения, и это может быть единственным шансом для спасения жизни матери. Например, ей не рекомендуют рожать вовсе или слишком рано. В таких случаях важно вовремя спохватиться, чтобы не усугубить собственное здоровье. Аборт после КС также может быть рекомендован тем лицам, у кого была зафиксирована сердечная и почечная недостаточность. Если роженице угрожает опасность невынашивания плода, то ей может быть рекомендовано освободиться от него.

Аборт после КС делают на ранних стадиях беременности, особенно если после кесарева прошел год или менее. В таком случае женщина не сможет нормально выносить малыша из-за риска разрыва шва на матке.

Чтобы подготовиться к операции, роженице вводят через капельницу все те витамины и лекарства, которые ей нужны будут во время нахождения под наркозом. Ее живот будет вымыт, а волосы в лобковой области удалены. Катетер (трубка) помещается в мочевой пузырь для удаления мочи, и он останется там до следующего дня после окончания операции. Женщинам обычно делают региональную анестезию либо ставят эпидуральный, или спинальный блок, который снимает чувствительность в области нижней части тела. Но это позволяет матери бодрствовать и слышать, когда рождается ребенок.

Это, как правило, более безопасно, чем общая анестезия, когда женщина полностью погружается в сон во время родов. Техника малого кесарева сечения давно изучена, и в последние десятки лет применяется именно в таком виде во избежание остановки сердца у роженицы. Акушеры будут использовать хирургический нож, чтобы сделать горизонтальный разрез на брюшной стенке – обычно вдоль линии бикини, что означает его низкое расположение. Это также новый метод, и создан он для того, чтобы женщины не стеснялись своего тела на пляже или дома, надевая нижнее белье. Некоторым роженицам делают вертикальный надрез, если плоды расположены неправильно или их более 2-3.

После того как брюшная полость открыта, отверстие делается в матке. Обычно техника малого кесарева сечения подразумевает боковой (горизонтальный) разрез, который разрывает амниотический мешок, окружающий ребенка. Как только эта защитная мембрана сорвана, малыш изымается из матки, пуповина перекрывается и плацента удаляется. Плод рассматривается, а затем возвращается к матери для контакта «кожи с кожей».

После того как ребенка достали и послеродовые процедуры окончены, разрезы, сделанные в матке матери, зашиваются швами, которые в конечном итоге растворятся под кожей. Брюшная полость закрыта стежками или скобами, которые удалятся до того, как женщина покинет больницу.

Роженица обычно проводит от одного до двух часов в операционной, в зависимости от того, возникают ли какие-либо осложнения во время родов. После операции она будет переведена в родильное отделение больницы. Если после выполнения техники операции кесарева сечения последуют угрозы жизни и здоровья матери, например удаление матки или труб, женщину вновь прооперируют для спасения жизни.

После кесарева женщина может провести от двух до четырех дней в больнице, но может потребоваться до шести недель, чтобы полностью прийти в себя. Возможно, родился недоношенный ребенок, есть осложнения, болезни и так далее. Живот будет болеть долго, так как повреждаются и кожа, и нервные клетки. Женщинам капают болеутоляющие средства, чтобы облегчить послеоперационную боль. Все препараты применяются примерно две недели после рождения малыша. У матерей также может наблюдаться кровотечение в течение примерно четырех-шести недель после хирургического вмешательства, как и у тех, кто родил самостоятельно. Ей также рекомендуется воздержаться от:

  • полового контакта на несколько недель;
  • подъема тяжестей свыше одного килограмма;
  • занятий спортом;
  • стрессовых ситуаций.

Стоит отметить, что все хирургические вмешательства могут быть плановыми, когда ожидается рождение двойни, у матери имеются хронические заболевания, или внеплановыми, когда ситуация требует срочных мер, например у женщины резко повысилось артериальное давление.

В некоторых случаях врач будет рекомендовать кесарево вместо естественных родов. Например, может потребоваться запланированная операция, если:

  1. У вас было уже кесарево сечение с «классическим» вертикальным разрезом матки (это относительно редко) или горизонтальным. Оба эти фактора значительно увеличивают риск разрыва матки во время потуг. Если у вас был только один разрез матки горизонтального типа, вы можете рожать самостоятельно, однако чаще всего женщины сами желают операций, ожидая, что шов разойдется.
  2. У вас была какая-то другая инвазивная маточная операция, такая как миомэктомия (хирургическое удаление миомы), которая увеличивает риск того, что матка может разорваться во время родовой деятельности.
  3. Вы уже рожали двух и более детей. Возможно, техника операции малого кесарева сечения понадобится и тем, кто уже рожал. Тонус мышц матки слабый, могут быть осложнения. Особенно если роженица ждет двойню.
  4. Ожидается, что ребенок будет очень крупным (состояние, известное как макросомия).
  5. Ваш врач, скорее всего, порекомендует кесарево в том же случае, если вы страдаете диабетом, или у вас родился до этого ребенок, который перенес серьезную травму во время родов. Во избежание осложнений плода рекомендуется не рисковать и довериться профессионалу.
  6. Ваш ребенок расположен вниз ножками или поперечно телу. В некоторых случаях, когда беременность многоплодная, а один из плодов расположен вниз ножками, рождение происходит смешанным типом – малыш, который опускается в родовые пути ягодицами, рождается мамой самостоятельно, а второй извлекается путем кесарева. При этом мало выделений после кесарева сечения быть не может, все идет по плану, как после естественных родов.
  7. У вас предлежание плаценты (когда плацента настолько мала в матке, что покрывает шейку матки).
  8. У вас наблюдается крупный фиброз, что делает естественные роды сложными или невозможными.
  9. Ребенок имеет аномалию, из-за которой естественное рождение может быть рискованным, например некоторые случаи открытых дефектов нервной трубки.
  10. Вы ВИЧ-инфицированы, а анализы крови, проведенные в конце беременности, показывают, что у вас высокая вирусная опасность для плода.

Обратите внимание, что врач запланирует операцию не ранее, чем на 39 неделю, – если только у вас нет медицинских показаний к преждевременному рождению. Чтобы операция прошла успешно, мать заранее должна обследоваться. Как правило, диагностику проводят непосредственно перед родами или незадолго до запланированной даты.

Возможно, вам понадобится незапланированная операция. Показаниями к малому кесареву сечению в таком случае являются такие состояния:

  1. У вас есть генитальная вспышка герпеса. Когда тело испытывает сильнейшее напряжение, раны расширяются, способствуя невольному заражению ребенка. Кесарево поможет избежать инфицирования.
  2. Ваша шейка матки перестает расширяться или ваш ребенок перестает двигаться по родовому каналу, а попытки стимулировать схватки, чтобы помочь малышу двигаться вперед, не дали результатов. Это серьезные основания для извлечения плода.

Отдельно врачи выделяют срочную операцию, и она отличается от незапланированной тем, что есть угроза жизни ребенка. Однако она бывает обнаружена не раньше, чем за час-два до самих родов. Именно в таких случаях акушеры принимают экстренные меры:

  1. Частота сердечных сокращений у ребенка вызывает опасения, и для продолжения работы мышцы плод следует извлекать хирургическим путем.
  2. Пуповина окутывает шею ребенка, проходя через шейку матки (пропадающий шнур). Если это будет обнаружено, плод извлекают тут же, не дожидаясь схваток. Пропадающий «шнур» может перекрыть кислород.
  3. Ваша плацента начинает отделяться от стенки матки (отслойка плаценты), что означает, что малыш не получит достаточного количества кислорода.

Перед срочной или незапланированной операцией врачи должны получить согласие от супруга или отца ребенка. Если его нет, разрешение берется через главного врача. Родственники в таких ситуациях не имеют права голоса, поскольку к плоду они никак юридически не относятся. Когда речь идет о спасении женщины, разрешено участие родителей роженицы. Затем приходит анестезиолог, чтобы просмотреть различные варианты притупления боли.

В наши дни редко бывает назначена общая анестезия, за исключением чрезвычайных ситуаций, если вы по какой-то причине не реагируйте на специальные препараты (например, эпидуральный или спинальный блок). Скорее всего, вам дадут анестезирующее средство, которое поспособствует онемению нижней половины вашего тела, но не даст вам заснуть во время изъятия плода.

Вам может быть введен антацидный препарат для питья перед операцией в качестве меры предосторожности. Если возникает чрезвычайная ситуация, может потребоваться общая анестезия, однако пока вы находитесь в бессознательном состоянии, может возникнуть рвота. Рвотные массы невольно могут попасть в легкие. Антацид нейтрализует желудочную кислоту, поэтому она не повредит легочную ткань. Также будут даны антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию после операции. Анестезия введена, и экран поднимается над талией, чтобы роженице не пришлось наблюдать процесс хирургического вмешательства. Если вы хотите засвидетельствовать момент рождения, попросите медсестру немного опустить экран, чтобы вы могли видеть ребенка.

Как только анестезия начнет действовать, живот будет смазан антисептиком, и врач сделает небольшой горизонтальный разрез на коже над лобковой костью. Когда хирург достигнет мышц живота, он отделит их (обычно вручную) и раздвинет, чтобы обнажить матку внизу. Это сложный вид операции, так как риск задеть плод велик, да и последующая беременность зависит от навыка врача. Не нужно ссылаться на отзывы – малое кесарево сечение для всех проходит по-разному.

Когда доктор дойдет до матки, он сделает горизонтальный разрез в нижней ее части. Это называется разрезом малой поперечной матки. В редких случаях врач выбирает вертикальный или «классический» надрез. Это редко случается, например когда малыш рождается раньше срока или ему требуется срочная помощь в появлении на свет. Судя по отзывам, беременность после малого кесарева сечения возможна благодаря инновационным методам извлечения плода. Ткани быстро заживают и восстанавливаются.

Как только пуповина будет пережата, у вас будет шанс увидеть ребенка, правда, ненадолго. Пока персонал обследует новорожденного, врач достанет плаценту и начнет зашивать ткани. Закрытие матки и живота займет намного больше времени, чем открытие, обычно около тридцати минут. После обследования малыша на руки не дают, чтобы роженица не напрягалась. Родственники сразу же могут взять ребенка на руки, но чаще его отдают супругу, который показывает новорожденного мамочке. Далее его переодевают, педиатр и неонатолог выдают заключение о состоянии здоровья. Малыш также получает все прививки, делаются заборы крови, анализы и все мероприятия для установления и выявления скрытых патологий.

Одни врачи рекомендуют женщине сразу же приступать к кормлению, чтобы как можно раньше приучить малыша к груди. Другие советуют повременить с началом естественного вскармливания, так как в молоке женщины могут быть анальгезирующие и антибактериальные вещества после операции. Чтобы молоко не пропало, роженицам рекомендуется постоянно сцеживаться. Часто матери жалуются, что им не удается начать вскармливание из-за отсутствия сокращений в маточном слое. Однако это миф – все, что нужно делать, это постоянный массаж груди, теплое мытье без мыла и осушителей кожи.

Швы, используемые для закрытия разреза в матке, будут растворяться. Окончательный слой – кожный – может быть закрыт стежками или скобами, которые обычно удаляются через три дня или две недели (врач может выбрать использование стежков, которые растворяются).

После того как операция будет завершена, роженицу помещают на четыре-пять часов в отделение реанимации, чтобы понаблюдать, как идет восстановление и нет ли осложнений. Если вы планируете кормить грудью, попробуйте сделать это сразу же. Лучше всего выбрать удобную позу «на боку», чтобы мышцы живота не напрягались, и ребенок мог чувствовать тепло матери. В течение трех дней будут ставить обезболивающие препараты, чтобы снизить дискомфорт. Многих интересует вопрос о том, когда можно беременеть. Малое кесарево сечение является сложной операцией, и мамам рекомендуют тщательно предохраняться в течение полугода. Оптимальным сроком восстановления матки после хирургического вмешательства считается пять лет, организма – три года.

Погодок молодая пара может родить, но только тем же способом, как в предыдущем случае. Каждое последующее сечение увеличивает шанс преждевременного рождения последующего ребенка из-за неэластичности матки и «разорванности» тканей. У женщины месячные после малого кесарева сечения пойдут так же, как у естественно рожавшей, они могут быть скуднее или обильнее. Все зависит от возраста организма и от способности к восстановлению. Мало выделений после кесарева сечения бывает среди мам старше тридцати лет, а у молодых девушек организм восстанавливается согласно своему биологическому циклу.

Читайте также:  Кесарево сечение показания коксартроз

Врач должен до выписки проконсультировать молодую маму в отношении всех вопросов, предупредив, что в течение 42 дней после родов она еще находится под наблюдением и ответственностью принимающего роды.

Согласно отзывам, малое кесарево сечение – это важная операция как для мамы, так и для ребенка. Она может быть назначена в случае хронических заболеваний роженицы, неправильного положения плода и других факторов, которые могут служить угрозой для рождения здорового малыша. Восстановление после КС происходит чуть сложнее, чем после естественных родов. Однако все зависит от индивидуальности организма мамы.

источник

С какими только сложностями не приходится столкнуться будущим мамам, вынашивая долгожданного малыша. Бесконечные анализы, обследования, приспособления и приборчики, разгрузочные дни и прочие неприятности. Но, это – ничто, по сравнению с тем счастьем, которая испытывает каждая женщина во время рождения своего такого милого и родного малыша. Все эти научные изобретения – помощники докторов — не зря «мучают» беременных. Они очень и очень помогают не только вынашивать, но и рожать здоровых детей. Ведь хорошо протекающая беременность — не всегда залог легких родов. Нас могут поджидать разные сложности, которые могут быть нам известны как с первых дней беременности, так и открыться нам, ничего не подозревающим без пяти минут мамам, уже в процессе родов!

Итак, поговорим о сложных родах. В наше современное время роды могут быть осложнены разными факторами. Однако существуют наиболее распространенные из них.

Так, например, тазовое предлежание плода может существенно осложнить течение родов. Существуют подвиды тазового предлежания. Принято говорить о таких видах тазового предлежания: ягодичное полное и неполное, а также ножное полное и неполное и коленное. При чисто ягодичном предлежании к выходу направлены ягодицы плода вместе с согнутыми ногами, при неполном ягодичном – только ягодицы, при ножном – ноги, при смешанном – одна нога, при коленном – соответственно колени плода.

Выявить тип предлежания помогает УЗИ на сроке 34-35 недель, ранее говорить о предлежании как таковом вообще не имеет смысла, т.к. частота изменений положения плода в утробе может составлять до нескольких раз в сутки. Далее, как правило, положение плода в утробе уже не меняется, однако известны и случаи изменения положения на гораздо более поздних сроках.

Доля кесаревых сечений при родах с тазовыми предлежанием оставляет 60-70%. Однако это не является залогом благоприятного исхода родов, т.к. при тазовом предлежании существует высокая вероятность получения плодом родовой травмы, асфиксии и прочих осложнений. Для этого необходимо тщательное акушерское сопровождение родов, своевременное использование препаратов спазмолитического действия, а также медикаментов, способствующих улучшению микроциркуляции и маточно-плацентарного кровотока.

Роды через родовые пути после кесарева сечения уже не редкость в наше время. Доля естественных родов после оперативного родоразрешения составляет около 30%. Однако для того чтобы понять, может ли женщина родить сама после КС, необходимо выяснить причины первичного КС. Если это хронические заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания сердечнососудистой, нервной системы, или, например, анатомически узкий таз – показаний к КС не избежать. Однако если показания, приведшие к КС в прошлый раз (тазовое предлежание плода, или предлежание плаценты), отсутствуют, то естественные роды при условии состоятельности рубца вполне приемлемы.

Состоятельность рубца определяется при помощи гистероскопии или УЗИ с использованием влагалищного датчика. При толщине рубца менее 1 см принимается решение о его несостоятельности. Противопоказанием к естественным родам после КС может стать также перерыв между настоящей беременностью и предыдущим КС менее года и более пяти лет, а также два и более КС в прошлом.

Естественные роды после КС практически ничем не отличаются от обычных естественных родов. Скорее сама беременность, следующая за КС, требует более тщательного ведения: будущая мама должна чаще посещать врача, следить за своим состоянием, иметь на руках выписку из роддома, в котором проводилось КС — там содержится информация о методике проведения КС, шовном материале, который использовался, а также обо всех осложнениях, если таковые имели место.

Роженице с рубцом на матке, как правило, устраивают плановые роды в дневное время, т.к. необходимо, чтобы все было готово на случай экстренного КС: развернута операционная, готова бригада врачей. Естественные роды – более предпочтительный способ родоразрешения. Так уж заложено природой. Однако не стоит расстраиваться, если все же придется прибегнуть к КС. Главное, чтобы малыш появился на свет здоровым и доношенным.

Резус-конфликт – еще одно явление, которое может немного осложнить жизнь будущей маме. Но в наше время, если с умом и ответственностью подойти к этому вопросу, все оказывается вовсе не так страшно, как может показаться на первый взгляд. Под резус-конфликтом, как правило, принято понимать несовпадение резус-фактора крови матери и плода, когда женщина резус-отрицательна, а малыш — резус-положителен. В такой ситуации есть риск, что при попадании в резус-отрицательную кровь резус-положительных эритроцитов у мамы может начаться выработка антител, которые, в свою очередь, поступая через плаценту в кровь малышу, начинают губительно воздействовать на способности его крови доставлять кислород к органам и тканям. Ну а для формирующегося организма – это просто катастрофа!

Так что же необходимо сделать для того, чтобы данной катастрофы не допустить?

Прежде всего, если вы резус-отрицательны, при наступлении беременности необходимо как можно раньше встать на учет в женскую консультацию. По направлению врача вы будете регулярно (сначала раз месяц, а на поздних сроках чаще) сдавать кровь на наличие антител. В случае повышения их уровня Вам будет предложена госпитализация. В случаях усугубляющегося резус-конфликта врачи прибегают к внутриутробному переливанию крови, чтобы сохранить беременность как можно дольше и малыш успел «созреть». Не стоит забывать о том, что даже если вы резус-отрицательны и существует вероятность резус-конфликта и выработки антител к крови – ни один из этих факторов не является противопоказанием к беременности!

Проблему резус-конфликта, равно как и другие факторы, осложняющие роды, можно спокойно преодолеть. Необходимо быть уверенной в себе будущей мамочкой, тщательно следить за своим здоровьем и прислушиваться к советам врача, которому вы доверяете.

источник

1. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/01 — Оглавление + список сокращений + предисловие + авторы/01 — Оглавление + список сокращений + предисловие.doc
2. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/01 — Оглавление + список сокращений + предисловие + авторы/02 — Авторы.doc
3. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/02 — Часть I — Организационные и медико-социальные аспекты акушерства/Глава 01 — Организация акушерской помощи в России.doc
4. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/02 — Часть I — Организационные и медико-социальные аспекты акушерства/Глава 03 — Правовая помощь матери и ребенку.doc
5. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 04 — Методы исследования в акушерстве. Клинико-диагностические аспекты.doc
6. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 05 — Основные изменения в организме женщины во время беременности.doc
7. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 06 — Течение и ведение беременности по триместрам.doc
8. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 07 — Внутриутробные инфекции.doc
9. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 08 — Невынашивание беременности.doc
10. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 09 — Гестоз.doc
11. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 10 — Фетоплацентарная недостаточность.doc
12. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 11 — Перенашивание беременности. Запоздалые роды.doc
13. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 12 — Многоплодная беременность.doc
14. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 13 — Изосерологическая несовместимость крови матери и плода.doc
15. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 14 — Миома матки и беременность.doc
16. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 15 — Трофобластическая болезнь.doc
17. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 16 — Анемия и беременность.doc
18. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 17 — Эндокринные заболевания и беременность.doc
19. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Глава 18 — Заболевания почек и беременность.doc
20. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/03 — Часть II — Беременность. Осложнения/Дополнение ко II части — Рак и беременность.doc
21. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/04 — Часть III — Роды. Осложнения/Глава 19 — Физиология родов.doc
22. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/04 — Часть III — Роды. Осложнения/Глава 20 — Аномалии родовой деятельности.doc
23. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/04 — Часть III — Роды. Осложнения/Глава 21 — Тазовые предлежания плода.doc
24. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/04 — Часть III — Роды. Осложнения/Глава 22 — Узкий таз — проблема современного акушерства.doc
25. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/04 — Часть III — Роды. Осложнения/Глава 23 — Кровотечения во время беременности и в родах.doc
26. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/04 — Часть III — Роды. Осложнения/Глава 24 — Разрывы матки.doc
27. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/04 — Часть III — Роды. Осложнения/Глава 25 — Кесарево сечение.doc
28. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/04 — Часть III — Роды. Осложнения/Глава 26 — Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке.doc
29. /Кулаков В. И. Сидорова В. С. Руководство по акушерству (2006)/05 — Часть IV — Послеродовой период. Осложнения/Глава 27 — Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.doc
Литература для слушателей системы послевузовского профессионального образования И. С. Сидорова, В. И. Кулаков, И. О. Макаров
Руководство по акушерству зав редакцией Т. П. Осокина Научный редактор И. А. Павлова Художественный редактор С
I. организационные и медико-социальные аспекты акушерства глава 1 организация акушерской помощи в россии
Правовая помощь матери и ребенку
Клинико-диагностические аспекты данные анамнеза и объективного обследования
Основные изменения в организме женщины во время беременности
Течение и ведение беременности по триместрам
Внутриутробные инфекции внутриутробное инфицирование плода по триместрам развития беременности
Невынашивание беременности
Поздний токсикоз беременных относится к наиболее сложному разделу акушерской практики
Фетоплацентарная недостаточность
Перенашивание беременности. Запоздалые роды
Многоплодная беременность
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода
Миома матки и беременность 14 Общие положения
Трофобластическая болезнь
Анемия и беременность
Эндокринные заболевания и беременность 17 Сахарный диабет и беременность
Заболевания почек и беременность 18 Хронический гломерулонефрит у беременных
Рак и беременность дополнение ко II части
Iii роды. Осложнения глава 19 физиология родов 19 Анатомия и физиология матки
Аномалии родовой деятельности 20 Международная классификация аномалий родовой деятельности
Тазовые предлежания плода
Узкий таз проблема современного акушерства патология «узкий таз»
Кровотечения во время беременности и в родах
Разрывы матки
Кесарево сечение
Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке
Iv послеродовой период. Осложнения глава 27 послеродовые гнойно-воспалительные заболевания

21.6.1.1. Кесарево сечение

Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции.

Оптимальная частота кесарева сечения, которая прямо взаимосвязана со снижением перинатальной смертности, составляет 60—70 %. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:

  • ножном предлежании плода;
  • заднем виде тазового предлежания;
  • разгибательном положении головы плода.

Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента.

Во время родов исходное разгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом).

При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания (рис. 21.4). Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие — к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.К этим показаниям относят:

  • анатомически узкий таз и аномальные формы таза;
  • разгибательное положение головы плода;
  • ножное предлежание плода;
  • задний вид тазового предлежания плода;
  • смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
  • масса плода более 3500 или менее 2000 г;
  • предлежание плаценты и низкое ее расположение;
  • предлежание пуповины;
  • рубец на матке;
  • рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;
  • устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;
  • выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
  • тяжелый гестоз;
  • гемолитическая болезнь плода;
  • задержка развития плода;
  • выраженная ФПН (субкомпенсированная или компенсированная форма);
  • тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
  • миома матки больших размеров;
  • аномалии развития матки;
  • отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;
  • • отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;
  • • перенашивание беременности в сочетании с «незрелой» шейкой матки;
  • возраст первородящей старше 30 лет;
  • отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды со смертью новорожденных, мертворождение);
  • наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Рис. 21.4. Задержка подбородка плода над лобковым симфизом при заднем виде тазового предлежания.

Предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высокорасположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывают преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения второго периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.

21.6.1.2. Роды через естественные родовые пути

К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относят:

Таблица 21.1. Особенности сердечной деятельности плода при тазовых предлежаниях

Период родов Показатели сердечной деятельности Оценка сердечной деятельности
нормальные параметры начальные признаки гипоксии выраженные признаки гипоксии
Первый Базальная частота сердечных сокращений, уд/мин 125-170 Тахикардия не более 190 или брадикардия до 100 Тахикардия до 200 или брадикардия ниже 100
Мгновенные колебания частоты сердечных сокращений, уд/мин 3-8 Периодическая монотонность 0—2 или кратковременная аритмия Стойкая монотонность 0—2,4. Стойкая аритмия
Изменения кардиотокограммы во время схватки Отсутствуют или комбинированные акцелерации с децелерациями до 120—ПО уд/мин, или ранние децелерации Комбинированные акцелерации с децелерациями до 100 уд/мин или кратковременные (20— 30 с) поздние урежения Комбинированные акцелерации с децелерациями до 80 уд/мин. Поздние длительные урежения (свыше 30 с)
Второй Базальная частота сердечных сокращений, уд/мин 160-180 Тахикардия до 200 или брадикардия до 80 Тахикардия свыше 200 или брадикардия ниже 80
Мгновенные колебания частоты сердечных сокращений, уд/мин 2-10 Периодическая монотонность или кратковременная аритмия Стойкая монотонность или стойкая аритмия
Изменения кардиотокограммы во время потуги Ранние децелерации до 80 уд/мин Недлительные поздние урежения Длительные поздние урежения до 50 с или вариабельные урежения
  • удовлетворительное состояние беременной и плода;
  • полная соразмерность таза матери и плода;
  • достаточная биологическая готовность организма к родам;
  • наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания;
  • согнутая головка плода.

Если решен вопрос о ведении родов через естественные родовые пути, то беременной следует провести комплекс дородовой подготовки, включающий спазмолитики, седативные и общеукрепляющие препараты, витамины. Назначение этих препаратов необходимо для улучшения функции фетоплацентарного комплекса, профилактики аномалий родовой деятельности и послеродовых кровотечений.

При «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейке матки накануне родов для подготовки организма к родам наиболее физиологически обоснованным является применение препаратов на основе простагландина Е2, которые вводят в шеечный канал или во влагалище в виде геля (препидил, простин Е2). При отсутствии эффекта от подготовки шейки матки к родам пациентку следует родоразрешить путем кесарева сечения в плановом порядке.

21.6.2. Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях плода

Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

Читайте также:  В чем рожают в роддоме при кесаревом

Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью КТГ. Следует принимать во внимание, что при тазовых предлежаниях плода имеется ряд особенностей реактивности его сердечно-сосудистой системы (табл. 21.1).

Для правильной оценки динамики родов следует вести партограмму (графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода).

В активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3—4 до 8 см) скорость раскрытия шейки матки наибольшая и составляет в среднем 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Оптимальная частота схваток составляет 3—5 за 10 мин. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов.

Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см/ч) и одновременным синхронным продвижением плода.

При открытии шейки матки на 8 см тазовый конец плода должен находиться в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии — на тазовом дне.

Средняя оптимальная продолжительность родов у первородящих с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 14 ч, а у повторнородящих — от 4 до 12 ч.

При открытии шейки матки на 4 см (активная фаза родов) для профилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа 4—6 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы).

Каждые 2—3 ч проводят профилактику гипоксии плода путем внутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и МПК (40 мл 40 % раствора глюкозы, кокарбоксилаза 100 мг, сигетин 1—2 мл 1 % раствора, агапурин или трентал — 5 мл).

В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3—4 см. Для обезболивания родов возможно использование опиоидных анальгетиков, как правило, в сочетании со спазмолитиками (но-шпа), реланиумом или димедролом.

Рекомендуется также использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки. В целом ряде случаев при использовании этого метода обезболивания возникает слабость родовой деятельности, что требует применения утеротонических препаратов.

В том случае, если роженица с тазовым предлежанием плода поступила в стационар с уже начавшейся родовой деятельностью, необходимо:

  • оценить акушерскую ситуацию (состояние шейки матки и степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря);
  • установить период родов;
  • произвести измерения таза;
  • выявить разновидность тазового предлежания и расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз (позиция и вид);
  • определить состояние роженицы и плода;
  • принимая во внимание все необходимые факторы, решить вопрос о дальнейшей тактике ведения родов и способе родоразрешения.

В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложненийдля первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся:

  • несвоевременное излитие околоплодных вод;
  • выпадение петли пуповины и мелких частей плода;
  • аномалии родовой деятельности;
  • затяжное течение родов;
  • острая гипоксия плода;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • хорионамнионит.

При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40—60 % наблюдений из-за отсутствия разграничения их на передние и задние, воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.

После того как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.

При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2—3 ч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению.

При дородовом излитии вод возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

▲ Если шейка матки после излития околоплодных вод квалифицируется как «незрелая» или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос об абдоминальном родоразрешении.

▲ Если на момент излития оклоплодных вод шейка матки была «зрелой», а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 ч, то приступают к родовозбуждению. С этой целью возможно внутривенное капельное введение препарата простагландина F2α (2,5 мг) с окситоцином 2,5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Однако более физиологически целесообразно использование для родовозбуждения препарата простагландина Е2. Для внутривенного капельного введения используют раствор с концентрацией 1,5 мкг/мл (0,75 мг препарата разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия). В процессе родовозбуждения проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки. Для профилактики аспирационного синдрома у плода при родостимуляции вводят 10—20 мг седуксена. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2—3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических средств следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Раннее излитие околоплодных вод (на фоне начавшейся родовой деятельности) может повлечь за собой выпадение мелких частей плода и петель пуповины, способствует развитию вторичной слабости родовой деятельности, затяжному течению родов и ухудшению состояния плода. При этом следует уточнить акушерскую ситуацию путем выполнения влагалищного исследования, определить состояние плода, ввести спазмолитики, провести лечение гипоксии плода и решить вопрос об экстренном абдоминальном родоразрешении.

Аномалии родовой деятельности могут быть обусловлены «незрелостью» шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят соответствующую терапию утеротоническими препаратами при соблюдении необходимых условий (контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки). Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения.

Если не наблюдается эффекта от введения утеротонических препаратов в течение 2—3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Само образование тазовых предлежаний, характер течения родов и их биомеханизм таковы, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, чем при головном предлежаний. Объективно оценить состояние плода позволяет интранатальная КТГ. При возникновении острой гипоксии плода в родах при тазовых предлежаниях необходимо выполнить кесарево сечение в экстренном порядке.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, те же, что и при головном предлежаний. Однако, учитывая специфичность характера родов при тазовых предлежаниях плода, при возникновении этого осложнения необходимо произвести абдоминальное родоразрешение.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при тазовых предлежаниях плода являются:

  • предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
  • «незрелая» шейка матки при излитии околоплодных вод;
  • развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;
  • отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2—3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;
  • дискоординация родовой деятельности;
  • острая гипоксия плода;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги.

Рождение плода при тазовых предлежаниях состоит из 4 этапов:

2) рождение от пупка до нижнего угла лопаток;

3) рождение плечевого пояса и ручек;

Различают шесть моментов биомеханизма родов при тазовых предлежаниях плода, наиболее полно с физиологической точки зрения отражающих процесс изгнания. Однако существуют некоторые отличия в зависимости от вида тазового предлежания.

Рис. 21.5. Элементы биомеханизма родов при тазовом предлежании плода.

а — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника,

б — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища;

в — сгибание и рождение головки плода.

Биомеханизм родов при ягодичных предлежаниях плода (рис. 21.5)

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу и образует точку фиксации. Задняя ягодица устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода за счет точки фиксации, которой является крыло подвздошной кости плода, обращенное кпереди, и точки опоры — нижний край лобкового симфиза. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно выходит передняя ягодица. При смешанном ягодичном предлежании ягодицы плода рождаются вместе с ножками или позже, когда туловище родится до пупка. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Третий моментвнутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый моментбоковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода под действием родовых сил происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый моментвнутренний поворот головки. Головка плода вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым симфизом, образуя при этом точку фиксации.

Шестой моментсгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки. Последовательно над промежностью выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Головка прорезывается малым косым размером, как и при затылочном предлежании Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и обычно к ее разрыву.

Следует отметить, что при чисто ягодичном предлежании ножки, вытянутые вдоль туловища, затрудняют необходимое боковое сгибание плода, препятствуя приспособлению плода к изгибу родового канала, что создает предпосылки для травмы позвоночника.

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях плода

Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц (при первой позиции — на левой, при второй — на правой). При ножном предлежании родовая опухоль расположена на ножках. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

Конфигурации головки плода не происходит из-за ее быстрого рождения и она имеет округлую форму.

Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению членорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода.

Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет поддерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием ведения периода изгнания при тазовых предлежаниях плода. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Это особенно важно в конце периода изгнания, так как уменьшенный угол наклона таза способствует более легкому прохождению головки.

Во втором периоде родов важным является контроль за состоянием плода. Необходимо осуществлять медикаментозную защиту плода путем внутримышечного введения фентанила 0,05— 0,1 мг, седуксена 10 мг, димедрола 10 мг. Сердцебиение выслушивают и фиксируют в истории родов через каждую потугу. Однако более объективным является непрерывный кардиомониторный контроль. В периоде изгнания при тазовых предлежаниях плода может наблюдаться учащение его сердцебиений в связи с раздражением внутренностных нервов из-за сдавления ножками животика плода, и это служит показанием к экстренному родоразрешению. Физиологическим при тазовых предлежаниях является также и выделение мекония, который выдавливается из кишечника в процессе продвижения плода по родовому каналу.

Для блокады полового нерва и расслабления мышц тазового дна проводят пудендальную анестезию (0,5—1 % раствор новокаина 10 мл или 1 % раствор лидокаина 10 мл). Этот метод обезболивания не влияет на сокращения матки, но облегчает рождение плода и позволяет безболезненно выполнить рассечение промежности.

При прорезывании тазового конца выполняют срединно-латеральную эпизиотомию. Рассечение промежности уменьшает препятствие со стороны Бульварного кольца для рождающегося плода, снижает риск травмы плода и развития асфиксии, способствует ускорению второго периода родов, предупреждает разрыв промежности, облегчает выполнение ручных пособий.

Для профилактики спазма шейки матки необходимо внутривенно вводить спазмолитики (но-шпа 2,0-4,0).

Для усиления сократительной деятельности матки и профилактики слабости родовых сил следует начать внутривенное капельное введение окситоцина и простина F2α (в половинной дозировке).

С момента рождения плода до пупка начинается наиболее ответственный этап второго периода родов. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда головка плода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, происходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 3—5 мин. При задержке рождения головки, если этот период будет длиться дольше, может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие пуповины более чем на 10 мин грозит смертью плода. Другая опасность при задержке рождения головки заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода.

Рис. 21.6. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании.

а — захватывание туловища плода; б — перемещение рук акушера по мере рождения туловища.

В связи с тем что роды при тазовых предлежаниях плода следует относить к патологическим, для рождения не только живого, но и здорового ребенка необходимо оказание роженице и плоду своевременной и квалифицированной помощи.

Ручные пособия и операции при тазовых предлежаниях плода

При чисто ягодичном предлежании применяют ручное пособие по Цовьянову (рис. 21.6).

Основной целью пособия является сохранение физиологического членорасположения плода, при котором разогнутые ножки вытянуты и придерживают скрещенные на груди ручки и согнутую голову. Такое членорасположение плода придает ему конусообразную форму с расширением кверху, достигающим максимального размера на уровне плечевого пояса. Пособие предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головы и обеспечивает продвижение плода по родовому каналу.

К оказанию пособия приступают при прорезывании ягодиц, которые захватывают так, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы обеих рук — на поверхности крестца плода. При продвижении тазового конца плода его направляют кпереди, соответственно проводной линии таза. По мере рождения туловища, бережно прижимая ножки плода к животу, руки постепенно перемещают по направлению к половой щели роженицы. Необходимо контролировать, чтобы ножки не выпали раньше, чем родится плечевой пояс, и не образовался задний вид. Плод рождается до пупочного кольца, а затем до угла лопаток. При этом межвертельная линия переходит сначала в один из косых размеров, а затем (к моменту рождения плечевого пояса) в прямой размер выхода. Ягодицы плода направляют несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод смещают кпереди и из крестцовой впадины выпадает задняя ручка или ее освобождают. Одновременно с задней ручкой рождаются и стопы плода. После этого в глубине половой щели роженицы становится видны подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной силе потуг для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Затруднение рождения головки плода может быть обусловлено несоответствием ее величины и размеров таза матери, разгибанием головы (до или во время родов) или неправильной техникой оказания ручного пособия. При этом также может произойти запрокидывание ручек плода и прижатие петли пуповины. При задержке рождения головы плода используют метод Морисо — Левре — Ляшапель (рис. 21.7). Для этого плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны ножками (верхом). Указательный или средний палец той же руки вводят по задней стенке влагалища в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть для удержания головки в согнутом состоянии. Вторая рука располагается сзади на плечиках плода, при этом средний и безымянный пальцы находятся по сторонам шеи плода. Для выведения головки производят ее влечение сначала кзади, до появления волосистой части на уровне подзатылочной ямки, а затем книзу и кпереди. При этом над промежностью выкатывается подбородок, рот, нос, лоб и затылок плода.

Рис. 21.7. Извлечение головки плода с помощью метода Морисо—Левре—Ляшапель.

При использовании метода Смелли Файта (который используют реже) указательный и безымянный пальцы той руки, на которой располагается плод, осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку. Пальцы второй руки располагают таким образом, чтобы средний палец был на затылке, а указательный и безымянный — вилообразно удерживали плод по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь должна плотно прилегать к спинке плода. После этого пальцем, приставленным к подбородку, бережно приближают его к груди плода, и одновременно средним пальцем второй руки надавливают на затылок, что приводит к сгибанию головки. В остальном манипуляции проводятся таким же образом, как было представлено выше.

При выведении головки плода (особенно на последнем этапе) требуется особая осторожность из-за возможности повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий.

В случае возникновения затруднений для предупреждения спазма шейки матки и нижнего сегмента головку следует извлекать под наркозом.

Некоторое время назад в акушерской практике широко использовали пособие по Цовьянову при полном ножном предлежании, которое заключается в удержании ножек плода до полного раскрытия шейки матки. Однако, как показал клинический опыт, при оказании такого пособия слишком велик риск травмы плода. Кроме того, роды при ножном предлежании через естественные родовые пути сами по себе представляют опасность для здоровья и жизни плода и новорожденного. В этой связи в настоящее время при ножном предлежании плода выполняют кесарево сечение.

Читайте также:  Простынь с карманом для операции кесарева сечения

Ручное пособие при тазовом предлежании (рис. 21.8) выполняют для освобождения плечевого пояса и головки плода при его замедленном изгнании во избежание острой гипоксии. Ручное пособие оказывают (без наркоза), когда плод родится до угла лопаток. Сначала приступают к освобождению плечевого пояса, которое состоит из двух моментов. При этом необходимо соблюдать следующие условия:

Рис. 21.8. Ручное пособие при тазовом предлежании.

а — выведение туловища плода до нижнего угла лопаток; б — ножки плода отведены в сторону противоположного пахового сгиба. Освобождение задней ручки плода; в — освобождение второй ручки плода после поворота туловища плода.

  • каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера;
  • первой освобождают заднюю ручку;
  • вторую ручку также освобождают сзади после поворота туловища плода в противоположную сторону.

Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки.

Рукой (разноименной задней ручке) захватывают обе голени плода в области голеностопных суставов (между ножками плода акушер закладывает палец, чтобы не применить чрезмерной силы). Туловище приподнимают вверх и в сторону, противоположную спинке плода так, чтобы ножки заняли положение параллельно паховому сгибу роженицы.

Во влагалище со стороны крестцовой впадины по спинке плода вводят 2 пальца руки (одноименной с освобождаемой ручкой), и, обогнув заднее плечико, доходят до локтевого сустава. Ручку выводят за локтевой сгиб умывающим движением по передней поверхности груди плода. Одновременно может родиться передняя ручка.

Если этого не произошло, приступают ко второму моменту — освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади.

Обеими руками захватывают туловище плода с родившейся ручкой в области грудной клетки и аккуратно поворачивают его на 180° в противоположный косой размер таза. Вращение туловища осуществляют так, чтобы спинка и затылок плода прошли под лобковым симфизом (поворот в переднем виде). Переднее плечико и ручка становятся задними, располагаясь в области крестцовой впадины роженицы. Вторую ручку плода освобождают теми же приемами.

При освобождении ручек могут возникнуть определенные трудности. Ручка плода может располагаться далеко впереди головы и при этом невозможно достичь локтевого сгиба обычным образом. В этом случае вводят руку, разноименную с ручкой плода, со стороны его груди, стараясь захватить лежащую кзади ручку и вывести ее наружу.

Запрокидывание ручек плода может произойти при неуместном вмешательстве в естественное течение родов, при нарушении техники оказания ручного пособия и экстракции плода. Различают три степени запрокидывания ручек (рис. 21.9). I степень — ручки располагаются на лице; II степень — ручки расположены рядом с головкой;

III степень — ручки закинуты за головку к затылку.

Вследствие запрокидывания объем головы вместе с ручками существенно увеличивается, что препятствует дальнейшему нормальному течению родов. В этой ситуации во избежание асфиксии и смерти плода необходимо оказание экстренной помощи с применением соответствующих приемов для освобождения ручек плода. Следует подчеркнуть, что подобное родоразрешение нередко бывает затруднено и влечет за собой травму плода.

Рис. 21.9. Запрокидывание ручек плода.

а — I степень; б — II степень; в — III степень.

В ряде случаев при небольших размерах плода, нормальных размерах таза и хорошей податливости родовых путей запрокинутую ручку удается освободить путем введения руки акушера со стороны спинки плода. При возникших затруднениях можно предпринять попытку поворота плода вокруг продольной оси в направлении запрокинутой ручки, одновременно осторожно вталкивая его обратно в половые пути.

При запрокидывании передней ручки обычным образом освобождают заднюю ручку, затем туловище плода поворачивают так, чтобы под лобковым симфизом проходила грудка плода, и пытаются освободить запрокинутую ручку, которая стала задней.

При запрокидывании задней ручки плод сначала поворачивают так, чтобы под лобковым симфизом проходила спинка плода. Передняя (незапрокинутая) ручка становится задней, и ее освобождают обычным путем. Ручка плода, которая была ранее запрокинута, теперь свободно располагается спереди. После этого плод вновь поворачивают, но в обратном направлении (под лобковым симфизом проходит спинка плода) в исходное положение и обычными приемами освобождают оставшуюся ручку.

Наиболее трудным является освобождение запрокинутых за затылок обеих ручек плода. Для этого требуется проведение манипуляций с попеременными поворотами туловища плода в соответствующих направлениях запрокинутых ручек.

Предпринимаемые действия следует выполнять быстро и бережно, принимая во внимание возможность прижатия пуповины.

Для выведения головы плода используют метод Морисо — Левре — Ляшапель или метод Смелли — Файта.

Ручное пособие при заднем виде. Образование заднего вида в родах при тазовых предлежаниях

возможно как при спонтанных родах, так и при нарушении техники оказания ручного пособия. В случае образования заднего вида туловище плода можно попробовать осторожно повернуть вокруг продольной оси спинкой кпереди. При выполнении поворота плода из заднего вида ему может быть нанесена серьезная травма и может произойти запрокидывание ручек. Несмотря на существенные затруднения, сопровождающиеся травмой плода, пациентку родоразрешают через естественные родовые пути с использованием соответствующих методов выведения ручек и головки в заднем виде.

Если поворот затруднителен, то плечевой пояс освобождают в заднем виде либо со стороны грудки, либо разноименной рукой акушера со стороны спинки плода.

Извлечение головки плода в заднем виде в подавляющем большинстве случаев влечет за собой неблагоприятные результаты (серьезная родовая травма, смерть плода). Однако в подобной ситуации можно попытаться использовать ряд приемов (рис. 21.10).

Плод располагается спинкой на руке акушера и удерживается за плечи указательным и средним пальцами. В рот плода вводят указательный палец другой руки, чтобы согнуть его головку. Тракциями кзади из-под лобкового симфиза выводят подбородок и лицо. После этого туловище плода отклоняют кпереди и выводят головку над промежностью.

Если это не удается, то для выведения головы палец удерживают во рту, захватывают ножки плода и приподнимают их кпереди.

При разогнутой головке плода одной рукой его вилообразно удерживают за плечи сзади, другой рукой захватывают ножки плода. Тракциями книзу и кпереди, подняв ножки плода к животу матери, выводят головку плода с образованием точки фиксации в подъязычной области.

В том случае, когда плод, рождающийся в одном из видов тазового предлежания, необходимо искусственно вывести из родового канала для быстрого завершения родов в интересах матери и плода, используют операцию извлечения плода за тазовый конец (рис. 21.11).

Следует подчеркнуть, что подобная операция весьма травматична как для матери, так и для плода, и влечет за собой очень неблагоприятные перинатальные исходы. Выполнение операции не гарантирует рождение живого ребенка. В настоящее время при осложненном течении родов более целесообразно выполнить кесарево сечение, а извлечение плода за тазовый конец производят в тех случаях, когда уже упущена возможность абдоминального родоразрешения.

Рис. 21.10. Извлечение головки плода в заднем виде.

а — сгибание головки плода введенным в рот указательным пальцем передней руки;

б — извлечение разогнутой головки плода.

Рис. 21.11. Извлечение плода за ножку.

а — захват голени плода; б — тракция при прорезывании ягодиц плода;

в — расположение рук акушера после рождения ягодиц.

Показания к операции:

  • начавшаяся асфиксия плода;
  • тяжелое состояние роженицы (тяжелая форма гестоза, кровотечение, явления сердечно-легочной недостаточности и т. д.);
  • слабость родовой деятельности.

Условия выполнения операции:

  • полное открытие шейки матки;
  • отсутствие плодного пузыря;
  • соразмерность плода и таза матери.

Операцию начинают, когда весь плод или большая его часть находятся в родовом канале. Извлечение плода производят под наркозом и после рассечения промежности.

Ножку плода, предварительно выведенную наружу до голени, захватывают так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные пальцы охватывали ножку спереди. Таким же образом захватывают бедро плода второй рукой. При извлечении ножки тракции сначала направлены кзади, постепенно они направляются книзу, а после прорезывания ягодиц — кверху. Вторая ножка рождается самостоятельно.

После рождения ножек и прорезывания ягодиц большие пальцы обеих рук располагают рядом вдоль крестца, а остальными охватывают паховый сгиб и бедра (избегая давления на живот). При дальнейших тракциях, которые выполняют, подражая схваткам, плод рождается до пупочного кольца. Для предотвращения запрокидывания ручек ассистент должен оказывать умеренное давление руками на дно матки.

Далее плод извлекают до нижнего угла лопаток с тем, чтобы приступить к освобождению плечевого пояса. Следует помнить, что после рождения плода до уровня пупка головка, вступающая во вход в таз, прижимает пуповину и замедление действий может привести к асфиксии плода.

Освобождение плечевого пояса и головки проводят так же, как и при ручном пособии.

Возникновение спазма шейки матки может быть следствием извлечения плода при недостаточном ее раскрытии и переразгибании головки плода. Вследствие этого осложнения у плода повреждается шейный отдел позвоночника, происходит разрыв намета мозжечка, образуются кровоизлияния в головной мозг. С целью оказания экстренной помощи следует применить наркоз фторотаном с последующим извлечением плода.

Вколачивание ягодиц в малый таз главным образом бывает обусловлено несоответствием размеров плода и таза матери или вторичной слабостью родовой деятельности. В первом случае дальнейшее развитие осложнения может привести не только к травме плода или его смерти, но и к разрыву матки. Во втором случае роды приобретают весьма затяжной характер, что также влечет за собой тяжелое нарушение состояние плода и возможность инфицирования. При вколачивании ягодиц плода выполняют кесарево сечение в экстренном порядке.

Особенности кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода. Техника кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода и методы обезболивания идентичны таковым при головном предлежании. Однако при этом существуют некоторые особенности. Плод извлекают за паховые сгибы (при чисто ягодичном предлежании) или за ножку, обращенную кпереди, что напоминает экстракцию плода за тазовый конец. Головку выводят с помощью манипуляций, сходных с приемом Морисо — Левре — Ляшапель. Наиболее бережно следует выводить головку при недоношенности плода или при выраженном разгибании головки для предупреждения травмы шейного отдела позвоночника и самой головы.

Течение и ведение последового и послеродового периодов практически не отличается от такового при головных предлежаниях. Важной является профилактика послеродовых кровотечений путем внутривенного введения метилэргометрина с окситоцином. Следует внимательно с помощью зеркал осмотреть родовые пути для выявления возможной их травмы с последующим восстановлением их целостности. В ряде случаев после оказания ручных пособий (при осложненном извлечении плода) и особенно после экстракции плода за тазовый конец требуется исследование послеродовой матки. Все эти манипуляции необходимо выполнять под наркозом.

Дети, рожденные в тазовом предлежании, требуют особого внимания со стороны неонатологов, так как относятся к группе высокого риска по возникновению различных осложнений, и в первую очередь неврологических. После рождения ребенка и оценки его по шкале Апгар при осмотре следует исключить или подтвердить признаки внутричерепной травмы, нарушения мозгового кровообращения, повреждения позвоночника, дисплазии тазобедренных суставов. Если ребенок родился в асфиксии или с явлениями аспирации околоплодных вод, требуется проведение соответствующих реанимационных мероприятий. В раннем неонатальном периоде дети, рожденные в тазовом предлежании, должны быть тщательно обследованы. Следует провести УЗИ головного мозга, оценить с помощью допплерометрии церебральный кровоток, выполнить эхографическое исследование внутренних органов и по показаниям — рентгенологическое исследование тазобедренных суставов. Целесообразным является и осмотр невропатологом.

21.6.3. Родоразрешение при недоношенной беременности и тазовых предлежаниях плода

При преждевременных родах и массе плода менее 2500 г тазовые предлежания плода встречаются в 5 раз чаще, чем при своевременных родах, что объясняется малыми размерами плода и его большей подвижностью. Почти в 1 /5 наблюдений преждевременные роды происходят в срок 30 нед и менее. В 1 /3 случаев—до 34 нед.

Причиной преждевременных родов при тазовых предлежаниях плода может быть дородовое излитие околоплодных вод вследствие инфекции, ИЦН, ФПН, поздний гестоз, изосерологическая несовместимость крови матери и плода и др.

При преждевременных родах в тазовом предлежании плод в большей степени подвержен гипоксии и травме. Значительно повышается риск внутрицеребральных кровоизлияний и развития респираторного дистресс-синдрома.

Более высокая частота неблагоприятных исходов преждевременных родов через естественные родовые пути по сравнению со своевременными в основном бывает обусловлена определенным несоответствием между размерами головки недоношенного плода и его тазовым концом. Вследствие этого тазовый конец недоношенного плода проходит через не полностью раскрытую шейку матки, а относительно большая головка задерживается. При этом нередко происходит запрокидывание ручек, плод получает различные травмы, испытывает гипоксию и асфиксию.

При кесаревом сечении риск возможных осложнений уменьшается и показатели перинатальной смертности ниже, чем после родов через естественные родовые пути. Однако абдоминальное родоразрешение еще не является гарантией рождения живого и здорового ребенка.

Кроме того, клинический опыт и результаты проведенных исследований показывают, что характер перинатальных исходов не зависит от способа родразрешения при массе плода 1500 г и менее.

Следовательно, окончательный выбор метода родоразрешения при недоношенной беременности должен быть индивидуально обоснованным и зависит от целого ряда обстоятельств, включая:

  • срок беременности;
  • массу плода;
  • состояние плода;
  • целостность околоплодных вод;
  • возможность инфекции;
  • наличие и характер родовой деятельности;
  • состояние шейки матки;
  • сопутствующие осложнения беременности;
  • наличие соответствующих условий, аппаратуры и персонала для выхаживания недоношенного новорожденного.

Следует также принимать во внимание, что адаптация новорожденных происходит лучше после родов через естественные родовые пути.

21.6.4. Осложненные исходы родов при тазовых предлежаниях плода

Осложнения у матери после родов при тазовых предлежаниях плода

Травмы родовых путей при родах в тазовом предлежании возникают значительно чаще, чем при головном предлежании плода. Наиболее типичными среди них являются разрывы шейки матки, вульвы, влагалища и промежности, а также повреждения таза.

Разрывы шейки матки чаще всего обусловлены извлечением плода при неполном открытии шейки матки, при ее спазме, при несвоевременном или недостаточном введении спазмолитиков в первом и во втором периоде родов. Насильственное и грубое извлечение плода в этих ситуациях может привести как к разрыву шейки матки вместе со сводами, так и к отрыву шейки матки от сводов влагалища.

Разрывы вульвы, влагалища и промежности являются следствием быстрого прохождения головки плода через родовые пути, грубых и насильственных манипуляций при извлечении плода, нарушения техники или несвоевременного рассечения промежности. Разрывы влагалища могут достигать сводов, а разрывы промежности — распространяться на прямую кишку.

Повреждения таза чаще всего возникают при несоответствии между его размерами и головкой плода при экстракции за тазовый конец. В основном повреждается лобковый симфиз и значительно реже травмируется крестцово-подвздошный сустав.

Материнская заболеваемость и смертность после родов при тазовых предлежаниях также значительно выше, чем при головном. Это связано с более частым несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий родовой деятельности, затяжным течением родов и безводного промежутка с инфицированием во время беременности и в родах, с более обширной травмой родовых путей, с травматичными оперативными вмешательствами, с повышенной кровопотерей.

Гнойно-септические осложнения развиваются не только после родов через естественные родовые пути, но чаще и после кесарева сечения, которое в основном выполняют в экстренном порядке.

Осложнения у плода и новорожденных

К факторам, которые влияют на частоту и характер перинатальных осложнений, относятся:

  • травматическое поражение центральной нервной системы;
  • хроническая и острая гипоксия плода, асфиксия;
  • масса плода — ведение родов через естественные родовые пути при массе плода более 3500 г, недоношенность, задержка развития;
  • аномалии развития плода;
  • внутриутробная инфекция;
  • осложненное течение родов, аномалии родовой деятельности;
  • нерациональное ведение родов;
  • нарушение техники оказания ручных пособий и оперативных вмешательств, грубое и насильственное извлечение плода.

Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях плода существенно выше, чем при головном. Величина этого показателя достигает 132-143 %о.

Основными причинами смерти доношенных детей после родов при тазовых предлежаниях являются травматическое поражение ЦНС и тяжелая асфиксия.

У недоношенных новорожденных, кроме перечисленных факторов, дополнительное негативное влияние на величину перинатальной смертности оказывает респираторный дистресс-синдром, аномалии развития и внутриутробная инфекция.

Наиболее высокая перинатальная смертность имеет место при массе плода менее 2000 г и более 3500 г.

Характер травмы плода в результате родоразрешения при тазовых предлежаниях плода может быть различным — ссадины и кровоподтеки; кровоизлияния в головной и спинной мозг; разрыв намета мозжечка; переломы костей свода черепа, верхних и нижних конечностей, ключицы; травмы органов брюшной полости (печени, селезенки, надпочечников). Реже встречаются травмы мочевого пузыря, глотки, грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Риск травмы плода почти в 10 раз выше при родах через естественные родовые пути.

Особую опасность представляют травмы ЦНС. Мозг плода в основном поражается при вытяжении головки, так как нарушается церебральное кровообращение и ликвородинамика, происходят кровоизлияния в ткань, под оболочки и в желудочки мозга, приводящие к необратимым анатомическим повреждениям. Для тазовых предлежаний характерны также травмы шейного отдела спинного мозга в основном из-за нарушения техники оказания ручных пособий и оперативных вмешательств.

Клинически неврологические нарушения у новорожденных в результате травм после родов в тазовом предлежаний проявляются в зависимости от степени и локализации поражения головного и спинного мозга в виде тремора, нистагма, пареза, гипотонии мышц конечностей, высоких коленных рефлексов, отсутствия рефлекса опоры, автоматической ходьбы, гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Неврологические осложнения могут возникнуть сразу после травмы в раннем неонатальном периоде или через некоторое время. В качестве поздних церебральных поражений могут отмечаться амиотрофия плечевого пояса, нарушение мозгового кровообращения, шейный остеохондроз, нарушение зрения, энурез, задержка психомоторного развития.

Различная степень выраженности асфиксии плода отмечается почти в 1 /3 наблюдений при тазовых предлежаниях. Низкая оценка по шкале Апгар в несколько раз чаще встречается после родов через естественные родовые пути по сравнению с абдоминальным родоразрешением и в первую очередь зависит от длительности течения второго периода родов.

Нередким осложнением после родов при тазовых предлежаниях плода является дисплазия тазобедренных суставов, которая встречается значительно чаще (до 30 %), чем при головном предлежаний. Ее возникновение в основном обусловлено атрофией вертлужных впадин вследствие давления стенок матки на тазовый конец плода. Не исключено, что данное осложнение является следствием травматичных оперативных родов.

Частота неблагоприятных перинатальных исходов в определенной степени зависит от метода родоразрешения. Так, неврологические нарушения у новорожденных после родов через естественные родовые пути наблюдаются в 2—4 раза чаще, чем после кесарева сечения. Перинатальная смертность при экстракции плода за тазовый конец в 3—6 раз выше, чем при оказании ручного пособия. Однако при тщательном обследовании беременных, выборе оптимального метода родоразрешения (отбор пациенток на плановое кесарево сечение), при рациональном ведении родов через естественные родовые пути различия в частоте осложнений у доношенных новорожденных (в зависимости от метода родоразрешения) могут быть сведены к минимуму.

21.7. Профилактика осложнений при тазовых предлежаниях плода

Основными путями профилактики неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода являются:

1. Выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода.

2. Сохранение физиологического течения беременности.

3. Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН.

4. Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.

5. Использование корригирующей гимнастики.

6. Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.

7. Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

8. Эффективная подготовка организма к родам.

9. Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.

10. Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.

11. Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.

12. Рациональное ведение послеродового периода.

источник