Меню Рубрики

Классификация робсона для учета частоты кесарева сечения

Рост частоты кесарева сечения (КС) является одной из проблем современного акушерства. В настоящее время принято считать, что кесарево сечение, проведенное при отсутствии медицинских показаний, является более опасным методом родоразрешения и для матери, и для плода. Чрезмерный рост частоты кесарева сечения вызывает обеспокоенность во всем мире. Использование одного усредненного показателя для оценки частоты кесарева сечения недостаточно в связи с различными показаниями к операции и неоднородным распределением пациентов между различными лечебными учреждениями. Для получения более объективного представления о эффективности сформировавшихся практик и выявления резерва для улучшения качества акушерской помощи в 2015 году ВОЗ рекомендовала проводить анализ частоты кесарева сечения с использованием метода, предложенного Робсоном [1,2]. Это простой в выполнении метод, который заключается в разделении всех случаев родов на 10 групп и подсчета частоты кесарева сечения в каждой группе отдельно [3]. Соотношение групп в различных учреждениях может отличаться, но частота кесарева сечения внутри групп сравнима. Возможен дополнительный анализ внутри некоторых групп, Робсон также предложил классификацию экстренных показаний к кесаревому сечению, которой мы также попытались воспользоваться [4].

Цель исследования: провести оценку частоты кесарева сечения в городе Тюмени с применение методики Робсона, оценить возможности к снижению этого показателя.

Материалы и методы. Мы провели ретроспективный анализ историй родов в родильных домах г. Тюмени: перинатальный центр (2 корпуса); родильный дом № 2; родильный дом № 3. Учету подлежали все истории родов родоразрешенных женщин за октябрь и ноябрь 2015 г. По каждой истории родов заполнялись электронные формы, в режиме online, с использованием Google Forms, в форме отмечался № истории родов и вводились ответы на следующие вопросы (далее приводим форму в виде – вопрос и в скобках возможные варианты ответов):

  1. Номер истории родов;
  2. Учреждение (РД №3, ПЦ1, ПЦ2, РД №2);
  3. Способ родоразрешения (самостоятельные роды, кесарево сечение); паритет (первородящая, повторнородящая);
  4. Количество плодов (один, два, три и более); срок родоразрешения (до 37 нед., 37–40 нед., 41–42 и более);
  5. Предлежание (головное, тазовое, поперечное/косое);
  6. Индукция родов (проводилась индукция, не проводилась индукция);
  7. Беременность находилась в родах (да; нет или была, но КС запланировано до родов); рубец на матке (нет, один, два и более);
  8. Апгар 5 мин (10,9–1,0, антенатальная смерть, интранатальная смерть);
  9. Если КС выполнено у женщины в родах [кроме запланированных на КС], то показанием послужило: [не оценивать, дистресс плода (без окситоцина)], неэффективная маточная активность (НМА) при максимальных дозах окситоцина, НМА частые схватки при отсутствии прогресса, НМА дистресс плода на фоне окситоцина, НМА окситоцин не применялся, эффективная маточная активность (ЭМА), неправильное предлежание плода, ЭМА обструкция родов);
  10. Метод индукции, возможно выбрать несколько ответов (мифепристол, Pg, Фолея, амниотомия, окситоцин).

3–7 вопросы классифицируют случай по 10 группам Робсона; 9-ый вопрос классифицирует случай по дополнительной классификации Робсона, для случаев экстренного кесарева сечения; ответы на 8,10-ый вопросы были интересны нам и добавлены сверх рекомендаций Робсона; первые два вопроса являлись паспортной частью.

Применение технологий Google Forms позволяло проводить набор материала сразу нескольким операторам из разных лечебных учреждений в режиме online. Материалы автоматически переносились в таблицу Google, обработчик Google Script формировал 10 таблиц google по каждому медицинскому учреждению, которые были необходимы для дальнейшего анализа. Через таблицы Google проводилось определение процентного соотношения случаев родов и кесарева сечения, как это необходимо для заполнения стандартной таблицы анализа, согласно методике, предложенной Робсоном.

Результаты распределения случаев родов на 10 групп и частота кесарева сечения в них демонстрируется в таблице.

Сводная таблица частоты кесарева сечения по 10 группам Робсона

Число КС в группе и общее количество родов в группе

Относительный размер группы от общего кол-ва родов

источник

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2019 г. № 15-4/И/2-1286 О направлении методического письма о внедрении классификации операции кесарева сечения М. Робсона

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет методическое письмо о внедрении классификации операции кесарева сечения М. Робсона, рекомендованной ВОЗ, для использования в работе руководителями службы родовспоможения и главными врачами акушерских стационаров с целью снижения числа необоснованных кесаревых сечений.

Приложение: на 18 л. в 1 экз.

Рекомендации по внедрению и использованию классификации операции кесарева сечения М. Робсона
(методическое письмо)

Кесарево сечение (КС), осуществляемое по медицинским показаниям, показало себя как эффективный инструмент снижения материнской и перинатальной смертности. Однако, в последние десятилетия отмечается стабильный рост частоты кесарева сечения, как в развитых, так и развивающихся странах, который уже не сопровождается дальнейшим снижением этих показателей, что вызывает озабоченность мирового сообщества. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют об отсутствии связи между материнской и перинатальной смертностью и частотой кесарева сечения более 30%, при этом влияние частоты абдоминального родоразрешения на показатели материнской и перинатальной заболеваемости, социально-экономические результаты по-прежнему остаются недостаточно изученными (WHO Statement on Caesarean Section Rates, 2015). В то же время, как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сочетается с возможностью осложнений как в ближнем, так и отдаленном периоде, что имеет неблагоприятные последствия.

В Российской Федерации в последние годы наблюдается снижение показателей материнской и перинатальной смертности, однако одновременно прослеживается устойчивая тенденция роста частоты абдоминального родоразрешения, которая в 2017 году достигла 29,3% (1).

Для выяснения причин, определяющих частоту кесарева сечения и поиска эффективных механизмов для ее оптимизации, необходим комплекс мероприятий, среди которых одно из первоочередных мест принадлежит выделению (классификации) групп беременных женщин, которые родоразрешаются абдоминальным путем. Систематический анализ, проведенный экспертами ВОЗ, показал, что для этой цели наиболее подходит классификация разработанная М. Робсоном (М. Robson), включающая 10 основных групп (2, 3, 4). С 2015 года ВОЗ рекомендовала классификацию Робсона как глобальный стандарт оценки, мониторинга и сравнения частоты кесарева сечения в учреждениях родовспоможения любого уровня. В соответствии с необходимостью данная классификация может быть использована для оценки эпидемиологических данных, показаний, исходов и экономических затрат.

Внедрение данной классификации позволит родовспомогательным учреждениям (5):

— Определить и проанализировать группы женщин, которые вносят наибольший и наименьший вклад в общую частоту кесарева сечения

— Сравнить практику оказания помощи в этих группах в учреждениях, которые имеют лучшие показатели для внедрения их опыта

— Оценить эффективность мероприятий, направленных на оптимизацию применения операции кесарева сечения

— Оценить качество оказания медицинской помощи путем анализа результатов родоразрешения в этих группах

— Повысить качество учета данных и осведомленность персонала об их важности, необходимости использования и интерпретации.

Представляемая система классификации предполагает выделение 10 основных групп женщин, часть из которых в последующем могут быть подразделены на подгруппы (табл. 1).

Для правильного распределения женщин в соответствующие группы необходимо учитывать следующие определения (табл. 2):

Акушерская характеристика Определение Примечание
Паритет* Количество предыдущих родоразрешений на момент поступления на роды Рождение ребенка с массой тела гр или недель гестации, живорожденного или мертворожденного, при наличии или отсутствии пороков развития, через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения. Предыдущие аборты/выкидыши не учитываются
Первородящая Отсутствие родов в анамнезе Не является равнозначным определению Первобеременная. Например, пациентка с 4-ой беременностью и 3 выкидышами в анамнезе (Б3Р0В3) является первородящей и относится к данной группе
Повторнородящая Как минимум одно родоразрешение в анамнезе Рождение ребенка с массой гр или недель гестации, живорожденного или мертворожденного, при наличии или отсутствии пороков развития, через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения.
Кесарево сечение (КС) в анамнезе* Количество КС в анамнезе на момент поступления на роды Рубец на матке после иных оперативных вмешательств (например, миомэктомии) не должен учитываться и женщина не должна быть включена в данную группу
Не было Все предыдущие родоразрешения были через естественные родовые пути
Одно или более В анамнезе как минимум одно родоразрешение было путем операции кесарева сечения независимо от отсутствии или наличия родов через естественные родовые пути

* Определение не включает данное родоразрешение. Необходимо определить пациентку в соответствующую группу ДО родоразрешения.

Например, пациентку, поступившую на родоразрешение первым ребенком, необходимо классифицировать как «Первородящую», даже если таблица заполняется после данного родоразрешения; она не должна быть отнесена к группе повторнородящих. Подобным образом, пациентку с двумя родами через естественные родовые пути, поступившую для родоразрешения путем операции кесарева сечения, необходимо классифицировать как «Без предыдущего КС», даже если таблица заполняется после данного родоразрешения 3-м ребенком.

Акушерская характеристика Определение Примечание
Начало родов# С чего началось родоразрешение в данную беременность, независимо от того как изначально планировалось родоразрешить Должно быть основано на анамнезе, физикальном осмотре и принятом специалистом решении на момент поступления на роды/родильное отделение
Спонтанное Женщина находилась в спонтанно начавшихся родах до того момента как произошло родоразрешение Первородящая или повторнородящая с запланированным (до начала родов) КС, поступившая со спонтанным началом родовой деятельности, относится к данной группе. Данная группа также включает женщин со спонтанным началом родовой деятельности у которых в последующем была проведена амниотомия и/или они получали окситоцин с целью родоусиления (ускорения)
Индуцированные Без родовой деятельности на момент поступления и с последующей индукцией родов Любые методы индукции родов, включая амниотомию, мизопростол, окситоцин, интрацервикальное введение катетера Фолея, ламинарий и др*. Женщины со спонтанным началом родов, получавшие окситоцин, а также амниотомией для коррекции аномалии родовой деятельности или стимуляции родов, не относятся к данной группе, однако должны быть классифицированы как «Спонтанное» начало родов
КС до начала родовой деятельности Родовая деятельность отсутствовала на момент поступления и было принято решение о родоразрешении путем КС (запланированное КС) Случаи с применением индукции родов или спонтанным началом родов, родоразрсшенные путем операции кесарева сечения в конечном итоге, не относятся к данной группе
Количество плодов Количество плодов на момент поступления на родоразрешение Включая антенатальную гибель плода, диагностированную после 22 недель гестации или с массой 500 гр
Одноплодная Один плод Двойни с потерей одного из плодов до 22 недель гестации или менее 500 гр необходимо классифицировать как одноплодную беременность
Многоплодная Более одного плода Включая случаи многоплодные беременности с антенатальной гибелью одного или нескольких плодов после 22 недель гестации или с массой 500 гр

Начало родов в типичной ситуации характеризуется появлением регулярных маточных сокращений — схваток с интервалом не менее 2 за 10 минут, которые приводят к сглаживанию шейки матки (на 50 — 80% от исходной длины) и раскрытию маточного зева (на 2 см и более). Преждевременное излитие вод не является критерием начала родов.

* в Российской Федерации в эту группу следует также относить женщин, которым проводили подготовку шейки матки к родам мифепристоном.

Акушерская характеристика Определение Примечание
Срок гестации Гестационный срок на момент данного родоразрешения Основано на наиболее достоверном определении (по менструальному циклу или УЗИ на раннем сроке беременности)
Своевременные 37 недель и более
Преждевременные Менее 37 недель
Положение и предлежание плода Окончательное положение плода/предлежание перед принятием решения о родоразрешении или началом родовой деятельности Женщин с тазовым предлежанием плода и произведенным наружным поворотом на головку, родоразрешенных в головном предлежании, необходимо классифицировать как «головное» предлежание. Женщин с антенатальной гибелью плода в поперечном положении и проведенным внутренним поворотом перед рождением, необходимо классифицировать как «тазовое» предлежание.
Головное Головка плода является предлежащей частью Затылочное, лицевое, лобное, а также головное предлежание с выпадением ручки необходимо отнести в данную группу
Тазовое Ягодицы плода или стопа или стопы являются предлежащей частью Все виды тазового предлежания (чисто ягодичное, смешанное, ножное)
Поперечное или косое Продольная ось плода перпендикулярна или в косом направлении относительно продольной оси матери Предлежат плечи плода или руки или предлежащая часть не определяется

В некоторых группы классификации Робсона могут быть выделены подгруппы, которые помогут более детально проанализировать частоту и исходы абдоминального родоразрешения. Выделение этих подгрупп в первую очередь зависит от их размера и влияния, которое они оказывают на общие показатели. Интерпретация результатов в этих подгруппах должна проводиться только после оценки общих тенденций в 10 группах во избежание неправильного применения полученных данных.

В таблице 3 представлены наиболее часто анализируемые подгруппы.

Группа Акушерская популяция
1 Первородящие с одноплодной беременностью в головном иредлежании, недель гестации, со спонтанным началом родовой деятельности
2 Первородящие с одноплодной беременностью в головном иредлежании, недель гестации, с индукцией родов или родоразрешением путем операции КС до начала родовой деятельности
Индукция родов
2b КС до начала родовой деятельности
3 Повторнородящие без предыдущего КС, с одноплодной беременностью в головном предлежании, недель гестации, со спонтанным началом родовой деятельности
4 Повторнородящие без предыдущего КС, с одноплодной беременностью в головном предлежании, недель гестации, с индукцией родов или родоразрешением путем операции КС до начала родовой деятельности
Индукция родов
4b КС до начала родовой деятельности
5 Все повторнородящие с одним или несколькими КС в анамнезе, с одноплодной беременностью в головном предлежании, недель гестации
5.1 С одним КС в анамнезе
5.2 С двумя или более КС в анамнезе
б Все первородящие женщины с одноплодной беременностью в тазовом предлежании
7 Все повторнородящие женщины с одноплодной беременностью в тазовом предлежании, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе
8 Все женщины с многоплодной беременностью, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе
9 Все женщины с одноплодной беременностью, поперечным или косым положением плода, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе
10 Все женщины с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, гр или недель гестации).

3. Первородящая, в анамнезе миомэктомия 2 года назад, поступила для планового КС в 38 недель гестации, с одноплодной беременностью в головном предлежании. В какую группу следует ее классифицировать, 2 или 5?

Читайте также:  Если первое было кесарево то на каком сроке будут делать второе кесарево

Ответ: Данная женщина относится к группе 2 (группа 2в). Только женщин с рубцом на матке после одного (или более) КС следует классифицировать в группу 5.

4. Как мне классифицировать женщину, поступившую для индукции родов в 41 неделю гестации, которая ранее была родоразрешена через естественные родовые пути? Мне бы хотелось классифицировать ее в группу 1, так как в моей стране мы называем таких женщин первородящими; мы используем слово «повторнородящая» только для женщин, у которых в анамнезе хотя бы 2 предыдущих родоразрешения.

Ответ: в классификации Робсона все женщины с одним или более предыдущими родами классифицируются как повторнородящие. Следовательно, данная женщина относится к группе 4.

1. Я принял первородящую женщину с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода в 40 недель гестации с разрывом плодных оболочек 4 часа назад и регулярными схватками в течение часа. На момент поступления раскрытие шейки 2 см, сглажена на 80%, схватки умеренной силы каждые 3 мин, которая соответствует по определению спонтанных родов, принятому в больнице. Через 4 часа после поступления раскрытие шейки также 2 см и мной назначен окситоцин для стимуляции родов. В какую группу следует мне ее распределить, 1 или 2?

Ответ: Данная женщина относится к группе 1, поскольку она первородящая со спонтанным началом родов (соответственно вашему определению спонтанных родов). Использование окситоцина в данном случае является родостимуляцией, а не индукцией родов. Следовательно, она не относится к группе 2, которая исключительно для женщин, поступивших не с родовой деятельностью и индуцированных при помощи любого метода (медикаментозного или механического).

2. Я принял 41 летнюю повторнородящую женщину с ожирением (3 предыдущих родов через естественные родовые пути) в 40 недель гестации, с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, со спонтанным развитием родовой деятельности, открытием маточного зева 4 см. У нее гестационный сахарный диабет, крупный плод и ей назначено плановое КС на следующий день. Ей следует быть в группе 3 или 4?

Ответ: Она относится к группе 3, так как начало родов было спонтанным и классификация всегда рассматривает начало родов в данную беременность, независимо от того как было запланировано родоразрешение.

Вопросы про многоплодную беременность.

1. Если у меня наблюдается женщина с двойней и поперечным положением первого плода, в какую группу следует мне ее классифицировать 8 или 9?

Ответ: она относится к группе 8, поскольку группа включает «всех женщин с многоплодной беременностью». Группа 9 только для женщин с одноплодной беременностью, поперечным или косым положением плода.

2. У первородящей диагностирована тройня в 14 недель гестации. В 22 недели определен только один живой плод по данным УЗИ, 2-е других плодов неразвивающиеся с массой 500 гр массы плода), следовательно, данная беременность считается многоплодной. Она не относится к группе 5, так как только женщины с доношенным сроком беременности, одним плодом в головном предлежании могут быть включены в данную группу. Она не относится к группе 7, так как данная группа только для одноплодных беременностей в тазовом предлежании.

4. У меня в общей сложности 3000 женщин, которые были родоразрешены в моей больнице в 2015 г; 60 из них родили двойни и 1 женщина тройню. Следовательно, общее количество моих новорожденных в 2015 г составило 3062. При решении создать таблицу записей классификации Робсона в моей больнице в 2015, общее количество родов должно быть 3000 или 3062?

Ответ: к общему количеству записей в таблице классификации Робсона относится общее количество родоразрешенных женщин, а не общее количество новорожденных. Следовательно, верное общее количество — это 3000.

Вопросы про предлежание плода.

1. Как мне следует классифицировать первородящую со спонтанным развитием родовой деятельности в 38 недель, 8 см открытия, с лицевым предлежанием.

Ответ: данная женщина относится к группе 1. Лицевое, лобное или переднеголовное предлежание должно быть отнесено к группе 1. Предлежащей частью является головка плода — поэтому относится к головному предлежанию.

2. Я принял женщину с 3 предыдущими родами через естественные родовые пути со спонтанным началом родов в 39 недель, 5 см открытия, с разрывом плодных оболочек и одним плодом в головном предлежании с ручкой рядом с головкой. Куда мне следует ее классифицировать в группу 3 или 9?

Ответ: данную женщину следует отнести в группу 3. Предлежащей частью плода является головка — случай относится к головному предлежанию. Группа 9 только для женщин с поперечным или косым положением плода, с возможным выпадением ручки, что не является описанным случаем.

3. Я принял первородящую с одноплодной беременностью и тазовым предлежанием плода в 37 недель, без родовой деятельности. Ей успешно произведен наружный поворот и сразу проведена индукция. В течение 12 часов женщина была родоразрешена плодом в головном предлежании через естественные родовые пути. Как мне следует классифицировать данную женщину: в группу 6 или в группу 2а?

Ответ: данная женщина должна быть классифицирована в группу 2а. В классификации Робсона учитывается окончательное предлежание/положение плода перед принятием решения о родоразрешении или перед диагностикой родовой деятельности. В данном случае предлежание плода на момент индукции было головным, следовательно, она относится к группе 2а.

Вопросы про срок беременности, антенатальную гибель плода и пороки развития.

1. Первородящая поступила в 32 недели, с полным открытием маточного зева, одноплодной беременностью живым плодом в головном предлежании и выпадением петель пуповины. Следует ли данную женщину отнести к группе 1, 10 или 9?

Ответ: она относится к группе 10, так как данная группа включает все преждевременные роды с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода. Группа 1 не для данной женщины, так как ее беременность не является доношенной (37 недель и более) и группа 9 только для женщин с поперечным или косым положением плода, что не соответствует описанному случаю.

2. Повторнородящая с 2 предыдущими КС поступила в 30 недель, с тяжелой преэклампсией, без родовой деятельности, с антенатальной гибелью плода в тазовом предлежании. Следует ли данную женщину вообще включать в классификацию Робсона ввиду гибели плода? Если мы ее классифицируем, относится ли она к группе 5, 7 или 10?

Ответ: Классификация Робсона не исключает мертворождения; следовательно, данную женщину следует включить в классификацию. Она относится к группе 7, так как данная группа «все повторнородящие женщины с одноплодной беременностью в тазовом предлежании, включая тех с предыдущим КС». Она не относится к группе 5 или 10, так как плод в тазовом предлежании, данные группы включают только головное предлежание плода.

3. Поступила первородящая женщина с анэнцефалией плода в 24 недели для индукции родов. Плод умер антенатально и в головном предлежании. Следует ли нам ее классифицировать по Робсону? Если мы ее классифицируем, следует ли отнести в группу 2 или 10?

Ответ: классификация Робсона не исключает плодов с антенатальной гибелью или пороками развития; следовательно, данная женщина должна быть включена в классификацию. Она относится к группе 10, которая включает всех женщин с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, преждевременным родоразрешением. Наличие аномалии головы плода не влияет на факт головного предлежания. Группа 2 для доношенных, что не является данным случаем.

Чтобы максимально использовать в учреждении информацию, предоставляемую классификацией Робсона и иметь возможность сравнения с другими, данные лучше всего предоставлять в стандартизированной форме (Таблица отчета классификации Робсона)

Таблица отчета классификации Робсона включает 7 следующих столбцов (см приложение 1, табл. 4). Предполагается, что заполнение будет начато со столбцов 2 и 3 (общее количество КС и общее количество женщин в каждой из 10 групп) для последующего расчета процентов.

Название учреждения: Период:
1 2 3 4 5 6 7
Группа Кол-во КС в группе Кол-во женщин в группе Размер группы (%) Частота КС в группе (%) Абсолютный вклад группы в общую частоту КС (%) Относительный вклад группы в общую частоту КС (%)
1
2
2b
3
4
4b
5
6
7
8
9
10
Всего* Всего КС Всего женщин 100% Общая частота КС Общая частота КС 100%

Не классифицируемые: кол-во случаев и % (количество не классифицируемых женщин / (общее кол-во родоразрешенных женщин которые вошли в классификацию + не классифицируемые) х 100)

* Общее количество и проценты из данных таблицы

1. размер группы (%) = (количество женщин в группе/общее количество родоразрешенных женщин) х 100

2. частота КС в группе (%) = (количество КС в группе/общее количество женщин в группе) х 100

3. абсолютный вклад (%) = (количество КС в группе/общее количество родоразрешенных женщин) х 100

4. относительный вклад (%) = (количество КС в каждой группе/общее количество КС в учреждениях 100

Заполнение таблицы следует проводить еженедельно, что позволит своевременно корректировать случаи с пропущенными данными с последующим сведением в ежемесячный и годовой отчеты.

1. Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубев Н.А., Тюрина Е.М. и др. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава Российской Федерации, 2018

2. Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal and Maternal Medicine Review. 2001;12(1):23-39.

3. Torloni MR, Betran AP, Souza JP, Widmer M, Allen T, Gulmezoglu M, et al. Classifications for cesarean section: a systematic review. PLoS ONE. 2011;6(1):e14566

4. Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, Gulmezoglu AM, Torloni MR. A Systematic Review of the Robson Classification for Caesarean Section: What Works, Doesn′t Work and How to Improve It. PLoS One. 2014;9(6):e97769.

5. Robson Classification: Implementation Manual. Geneva: World Health Organization; 2017

Адамян Лейла Владимировна — заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, академик РАН, профессор.

Баев Олег Радомирович — заведующий родильным отделением, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Департамента профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н., профессор.

Карапетян Анна Овиковна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии Департамента профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Филиппов Олег Семенович — заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Яроцкая Екатерина Львовна — заведующая отделом международного сотрудничества Департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

1 2 3 4 5 6 7
Название группы и/или номер и определение (с подгруппами для групп 2, 4 и 5, если они представляют интерес для пользователей) Общее количество КС в каждой группе Общее количество женщин родоразрешенных в каждой группе Относительный размер группы к общему количеству женщин в популяции. Для каждой из 10 групп, в % Частота КС в каждой группе. Для каждой из 10 групп, в % Абсолютный вклад группы в общую частоту КС. Для каждой из 10 групп, в % Относительный вклад каждой из 10 групп в общую частоту КС. Для каждой из 10 групп, в %

Для снижения числа необоснованных кесаревых сечений Минздрав России приводит рекомендации по внедрению и использованию классификации операции кесарева сечения М. Робсона. Рекомендации предназначены для руководителей служб родовспоможения и главных врачей акушерских стационаров.

источник

​​10 апреля 2015 г. | Женева — Кесарево сечение является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств в мире, при этом частота его выполнения продолжает возрастать, особенно в странах с высоким и средним уровнем дохода. Хотя кесарево сечение может спасать жизни людей, оно нередко выполняется при отсутствии медицинских показаний, что подвергает женщин и их детей риску развития проблем со здоровьем в кратко- или долгосрочной перспективе. В новом заявлении ВОЗ подчеркивается важное значение принятия во внимание потребностей пациента в каждом конкретном случае и отказа от практики достижения плановых показателей.

Выполнение кесарева сечения может быть необходимо в тех случаях, когда естественные роды могут представлять опасность для матери или ребенка, например, при затяжных родах, дистресс-синдроме или предлежании плода. В то же время кесарево сечение может приводить к серьезным осложнениям, инвалидности или летальному исходу, особенно в условиях отсутствия возможностей для безопасного выполнения хирургических вмешательств или лечения возможных осложнений.

С 1985 года в международном сообществе специалистов здравоохранения было принято считать, что идеальный показатель частоты выполнения кесарева сечения составляет 10-15%. Результаты новых исследований показывают, что если частота выполнения кесарева сечения возрастает до 10% на уровне популяции, показатели материнской и неонатальной смертности снижаются. Однако если частота его выполнения превышает 10%, имеющиеся данные не свидетельствуют об улучшении показателей смертности.

«Эти выводы подчеркивают важное значение кесарева сечения для спасения жизней матерей и новорожденных, — говорит д-р Марлин Теммерман (Marleen Temmerman), директор Департамента ВОЗ по репродуктивному здоровью и научным исследованиям. — Они также показывают, насколько важно обеспечить возможность проведения кесарева сечения женщинам, которым это необходимо, а не просто стремиться достигнуть каких-либо конкретных показателей».

На уровне популяции влияние частоты выполнения кесарева сечения на исход беременности для матери и новорожденного, например, в отношении мертворождаемости или таких осложнений, как родовая асфикция, остается неизвестным. Необходимы дальнейшие исследования, касающиеся последствий кесарева сечения для психологического и социального благополучия женщин.

Ввиду дополнительных затрат, высокие показатели частоты выполнения кесарева сечения, в котором нет необходимости, могут приводить к оттоку ресурсов в ущерб предоставлению других услуг в рамках перегруженных и слабых систем здравоохранения.

Отсутствие стандартизированной международно признанной системы классификации для последовательного мониторинга и сравнительного анализа данных по частоте выполнения кесарева сечения, имеющего практическую значимость, является одним из факторов, препятствующих лучшему пониманию тенденций в этой области. ВОЗ предлагает принять классификацию Робсона в качестве международно признанной системы классификации кесарева сечения.

Читайте также:  Марганцовка для обработки шва кесарева

Согласно системе Робсона, каждая женщина, поступающая в родильное отделение, может быть отнесена к одной из 10 групп на основе легко определяемых характеристик, таких как число предыдущих беременностей, располагается ли ребенок головой вперед, гестационный возраст, кесарево сечение в анамнезе, количество детей и признаки начала родов. Использование этой системы позволит проводить сравнительный анализ частоты выполнения кесарева сечения как в рамках отдельно взятых учреждений, так и между разными учреждениями здравоохранения, а также между странами и регионами.

«Получение информации стандартизированным, унифицированным и воспроизводимым образом имеет важнейшее значение для учреждений здравоохранения, желающих оптимизировать применение кесарева сечения, а также оценить и повысить качество оказываемой помощи, — поясняет д-р Теммерман. — Мы призываем все медицинское сообщество и лиц, ответственных за принятие решений, принять во внимание эти выводы и реализовать их на практике в возможно кратчайшие сроки».

Заявление ВОЗ о частоте кесарева сечения основано на результатах двух исследований, выполненных в рамках Специальной программы научных исследований, разработок и подготовки научных кадров в области воспроизводства населения ПРООН/ЮНФПА/ВОЗ/Всемирного банка. Эта программа, выполняемая с участием Департамента ВОЗ по репродуктивному здоровью и научным исследованиям, является основным инструментом проведения научных исследований в области воспроизводства населения в системе Организации Объединенных Наций.

источник

Снижение частоты кесарева сечения и перинатальных потерь в стационаре уровня 3А с использованием классификации Робсона

Цель исследования: с помощью 10-групповой классификации Робсона определить резервы снижения частоты кесарева сечения (КС) и перинатальной смертности (ПС) в акушерском стационаре уровня 3А.

Дизайн: ретроспективное групповое исследование.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй родов пациенток, которых распределили на 10 групп по классификации Робсона. Всего проанализированы 7629 историй родов, из которых 3605 за 2012 г. и 4024 за 2017 г.
Результаты. Частота КС в 2012 г. составила 17,1%, в 2017-м — 16,9%. Наиболее существенный вклад в общую частоту КС в 2012 г. внесли 1-я и 5-я группы, а в 2017-м — 2-я и 5-я. Доля абдоминальных родов в 2017 г. в сравнении с 2012-м в 1-й, 2-й, 4-й, 5-й группах значимо снизилась, а в 7-й группе значимо выросла. Причиной снижения стало изменение подхода к программированным родам. Частота их увеличилась с 11,9% в 2012 г. до 13,6% в 2017-м, доля показаний со стороны матери и плода возросла с 37,7% до 72,4%, доля показания «тенденция к перенашиванию» уменьшилась с 62,3% до 27,6%. Частота влагалищных родов при анамнезе КС увеличилась с 20,2% в 2012 г. до 32,8% в 2017-м. В целом сдерживание частоты КС в Перинатальном центре (г. Ярославль) привело к снижению ПС в 1,9 раза, а мертворождаемости и ранней неонатальной смертности — в 1,5 и 2,9 раза соответственно. По сравнению с другими клиниками, применяющими 10-групповую классификацию Робсона, частота КС в Перинатальном центре была наименьшей.

Заключение. Для снижения ПС и частоты КС в учреждении уровня 3A необходимы: а) анализ всех случаев родоразрешения по 10-групповой классификации Робсона, б) аудит показаний для программированных родов и КС, прежде всего при доношенной беременности, в) уменьшение частоты экстренных КС в доношенном сроке за счет правильного отбора беременных для программированных родов и корректной техники индукции родовой деятельности, г) сдерживание частоты абдоминального родоразрешения у женщин с анамнезом КС за счет правильного отбора группы для консервативных родов, предоставление женщинам всесторонней информации о возможностях лечебного учреждения по ведению родов при рубце на матке, пользе и рисках данного метода родоразрешения в каждом конкретном случае.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Гурьев Дмитрий Львович — доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России; главный врач ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», к. м. н., доцент. 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31В. eLIBRARY.RU SPIN: 6062-9826. E-mail: d_guriev@ mail.ru

Охапкин Михаил Борисович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России. 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31В. eLIBRARY.RU SPIN: 9587-1565. E-mail: doctor.ru@mail.ru

Гурьева Марина Сергеевна — к. м. н., заместитель директора ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» по клинико-экспертной работе. 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31В. E-mail: guryeva_ms@mail.ru

Кабанов Иван Владимирович — студент 4-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России. 150000, ул. Революционная, д. 5. E-mail: doctor.ru@mail.ru

Гурьева Дарья Дмитриевна — студентка 4-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России. 150000, ул. Революционная, д. 5. E-mail: dashaguryeva@gmail.com

Асадова Сиадет Алимовна — врач акушер-гинеколог ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр». 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, д. 31В. E-mail: doctor.ru@mail.ru

В большинстве регионов Российской Федерации ежегодно увеличивается частота абдоминального родоразрешения. В целом по России с 2006 по 2016 г. она выросла на 52,2% (с 18,4% до 28%). При этом, однако, не всегда рост частоты кесарева сечения (КС) снижает перинатальную (ПС) и младенческую смертность. Так, в ряде регионов РФ, имевших в 2017 г. показатель младенческой смертности выше среднероссийского, доля абдоминального родоразрешения также была высока и превысила 30%. Это Брянская, Орловская, Ростовская, Тульская области, Алтайский и Красноярский края [1]. В 2015 г. ВОЗ объявила, что повышение частоты КС в структуре родоразрешений на 10% не связано со снижением материнской и неонатальной смертности и эта операция должна выполняться только по строгим медицинским показаниям [2].

По мнению авторов федеральных клинических рекомендаций «Оказание специализированной помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)» [3], частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода, и расширением показаний, зачастую необоснованных, к КС при тяжелых формах фетоплацентарной недостаточности, синдроме задержки роста плода и хронической гипоксии плода [4]. Авторы считают, что изменить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности может не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических технологий, а также достижения и успехи неонатологии.

В Ярославской области в течение последних 15 лет частота КС остается самой низкой в РФ, в 2017 г. она составила 14,1%. В ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» (далее — Перинатальный центр) доля абдоминального родоразрешения — 17–20%.

Предпринималось много попыток оптимизировать использование КС. Например, в 2001 г. M. Robson предложил оценивать работу акушерских стационаров по разработанной им 10-групповой классификации, основанной исключительно на 5 параметрах: гестационный возраст, паритет (в том числе анамнез КС), начало родов (спонтанное или индуцированное), предлежание плода и количество плодов. Классификация не допускает попадания одной и той же женщины в разные группы. Она позволяет анализировать частоту КС в каждой группе, сравнивать ее с таковой в других стационарах и искать пути снижения доли абдоминального родоразрешения [5].

В 2015 г. данная классификация была одобрена ВОЗ, а в 2016 г. — International Federation of Gynecology and Obstetrics, которые рекомендовали ее использование в различных акушерских клиниках [6]. Следуя этим рекомендациям, мы провели ретроспективное исследование, цель которого — с помощью 10-групповой классификации Робсона определить резервы снижения частоты КС и ПС в акушерском стационаре уровня 3А.

Задачи исследования:

  1. определить группы с наибольшим влиянием на частоту КС в Перинатальном центре в 2012 и 2017 г.;
  2. проанализировать динамику частоты КС в целом по Перинатальному центру и в каждой группе (по 10-групповой классификации Робсона) в 2012 и 2017 г. и объяснить ее причины;
  3. оценить влияние динамики частоты КС в различных группах на показатели ПС в целом и среди доношенных детей и распространенность неонатальных аспирационных синдромов;
  4. сравнить работу Перинатального центра с другими отечественными и зарубежными клиниками, которые пользуются 10-групповой классификацией Робсона.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ историй родов пациенток ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» в 2012 и 2017 г., каждая больная была внесена в одну из групп 10-групповой классификации Робсона. В соответствии с принципом классификации каждая больная могла попасть только в одну определенную группу.
Всего проанализированы 7629 историй родов, из которых 3605 (88,3% от 4081 родившей) за 2012 г. и 4024 (93,9% от 4284 родивших) за 2017 г.
10-групповая классификация Робсона приведена в таблице 1.

Таблица 1
Классификация Робсона

источник

Кесарево сечение должно проводиться только при медицинской необходимости |Caesarean sections should only be performed when medically necessary

Автор: НГ, Женева, 14. 04. 2015.

Милый малыш — «результат» кесарева сечения

К такому выводу пришли эксперты Всемирной организации здравоохранения на основе двух исследований, выполненных в рамках Специальной программы научных исследований, разработок и подготовки научных кадров в области воспроизводства населения ПРООН/ЮНФПА/ВОЗ/Всемирного банка.

Such is the conclusion of World Health Organization’s experts based on two studies carried out by the UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/World Bank Special Programme for Research, Development and Research Training in Human Reproduction.

Кесарево сечение – одна из самых распространенных хирургических операций, популярность которой неуклонно растет, особенно в странах со средним и высоким уровнем доходов населения.

Существуют две версии происхождения «царственного» названия операции. Согласно первой, мать будущего римского императора Гая Юлия Цезаря умерла во время родовых схваток. Перепуганным акушерам ничего не оставалось, как взять острые ножи и вскрыть чрево беременной: они надеялись спасти хотя бы ребенка. На их счастье, операция прошла успешно, и на свет появился великий монарх, а операцию назвали «кесаревым сечением».
Согласно второй, название может быть связано с тем, что в годы правления Цезаря был впервые принят закон, который в обязательном порядке предписывал в случае смерти роженицы спасать ребенка: рассекать брюшную стенку и матку и извлекать плод.

На живой женщине первое кесарево сечение с благополучным исходом провели только в 1500 году – первопроходцем стал швейцарец Якоб Нюфер, который зарабатывал на жизнь, кастрируя хряков. Когда его беременной жене не смогли помочь тринадцать опытных повивальных бабок, он выпросил у городского совета разрешение на операцию и собственноручно спас и жену, и ребенка.

Насколько нам удалось узнать, на нашей бывшей общей территории первое кесарево сечение с благоприятным исходом было сделано в 1756 году И. Эразмусом, а в Москве — В.М.Рихтером в 1842-м.Согласно современной статистике, на 6-8 женщин, рожающих самостоятельно, приходится одна, которой делают кесарево. По имеющейся информации, в Москве кесарево сечение составляет около 15% от всех родов.

Несмотря на «банализацию» этой операции, она остается хирургическим вмешательством и сопряжена с рисками. Однако в некоторых странах практикуют кесарево сечение не по предписанию врача (при сильной близорукости с изменениями в глазном дне или сахарном диабете, например), а по желанию женщины. С его помощью некоторые беременные надеются избежать таких проблем, как родовая боль, увеличение размеров влагалища, разрезы промежности. Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает такую тактику неоправданной. Это связано с тем, что, избежав одних проблем, женщины могут приобрести другие, зачастую более серьезные, в частности, неврологические нарушения у ребенка, более длительный послеоперационный период, сложности с лактацией, невозможность в дальнейшем родить «нормальным» путем.

Кроме того, ввиду дополнительных затрат, высокие показатели частоты выполнения кесарева сечения, в котором нет необходимости, могут приводить к оттоку ресурсов в ущерб предоставлению других услуг в рамках перегруженных и слабых систем здравоохранения. Вот почему ВОЗ в своем недавнем заявлении подчеркнула важность фокусирования на нуждах пациента в каждом конкретном случае и выступила против «гонки за показателями».
С 1985 года международное медицинское сообщество считает «нормой» показатель между 10 и 15% кесаревых сечений. Новые исследования показывают, что, когда число подобных операций приближается к 10%, означая доступность для большинства населения, смертность рожениц и новорожденных снижается. Когда же оно превосходит 10%, не факт, что число смертельных исходов продолжает пропорционально снижаться.

Отсутствие стандартизированной и признанной на международном уровне системы классификации для последовательного мониторинга и сравнительного анализа данных по частоте выполнения кесарева сечения, имеющего практическую значимость, является одним из факторов, препятствующих лучшему пониманию тенденций в этой области. ВОЗ предлагает принять «классификацию Робсона» в качестве общепринятой системы классификации кесарева сечения.

Согласно этой классификации, носящей имя ирландского врача Майкла Робсона, предложившего ее еще в 2001 году, каждая женщина, поступающая в родильное отделение, может быть отнесена к одной из 10 групп на основе легко определяемых характеристик, таких как число предыдущих беременностей, располагается ли ребенок головой вперед, гестационный возраст, кесарево сечение в анамнезе, количество детей и признаки начала родов. Использование этой системы позволит проводить сравнительный анализ частоты выполнения кесарева сечения как в рамках отдельно взятых учреждений, так и между разными учреждениями здравоохранения, а также между странами и регионами.

«Получение информации стандартизированным, унифицированным и воспроизводимым образом имеет важнейшее значение для учреждений здравоохранения, желающих оптимизировать применение кесарева сечения, а также оценить и повысить качество оказываемой помощи, — поясняет д-р Марлин Теммерман, директор департамента репродуктивной медицины и исследования ВОЗ. — Мы призываем все медицинское сообщество и лиц, ответственных за принятие решений, принять во внимание эти выводы и реализовать их на практике в возможно кратчайшие сроки».

источник

К такому выводу пришли эксперты Всемирной организации здравоохранения на основе двух исследований, выполненных в рамках Специальной программы научных исследований, разработок и подготовки научных кадров в области воспроизводства населения ПРООН/ЮНФПА/ВОЗ/Всемирного банка.
Such is the conclusion of World Health Organization’s experts based on two studies carried out by the UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/World Bank Special Programme for Research, Development and Research Training in Human Reproduction.

Кесарево сечение – одна из самых распространенных хирургических операций, популярность которой неуклонно растет, особенно в странах со средним и высоким уровнем доходов населения.

Читайте также:  Готовимся к родам кесарево

Существуют две версии происхождения «царственного» названия операции. Согласно первой, мать будущего римского императора Гая Юлия Цезаря умерла во время родовых схваток. Перепуганным акушерам ничего не оставалось, как взять острые ножи и вскрыть чрево беременной: они надеялись спасти хотя бы ребенка. На их счастье, операция прошла успешно, и на свет появился великий монарх, а операцию назвали «кесаревым сечением».

Согласно второй, название может быть связано с тем, что в годы правления Цезаря был впервые принят закон, который в обязательном порядке предписывал в случае смерти роженицы спасать ребенка: рассекать брюшную стенку и матку и извлекать плод.

На живой женщине первое кесарево сечение с благополучным исходом провели только в 1500 году – первопроходцем стал швейцарец Якоб Нюфер, который зарабатывал на жизнь, кастрируя хряков. Когда его беременной жене не смогли помочь тринадцать опытных повивальных бабок, он выпросил у городского совета разрешение на операцию и собственноручно спас и жену, и ребенка.

Насколько нам удалось узнать, на нашей бывшей общей территории первое кесарево сечение с благоприятным исходом было сделано в 1756 году И. Эразмусом, а в Москве — В.М.Рихтером в 1842-м.Согласно современной статистике, на 6-8 женщин, рожающих самостоятельно, приходится одна, которой делают кесарево. По имеющейся информации, в Москве кесарево сечение составляет около 15% от всех родов.

Несмотря на «банализацию» этой операции, она остается хирургическим вмешательством и сопряжена с рисками. Однако в некоторых странах практикуют кесарево сечение не по предписанию врача (при сильной близорукости с изменениями в глазном дне или сахарном диабете, например), а по желанию женщины. С его помощью некоторые беременные надеются избежать таких проблем, как родовая боль, увеличение размеров влагалища, разрезы промежности. Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает такую тактику неоправданной. Это связано с тем, что, избежав одних проблем, женщины могут приобрести другие, зачастую более серьезные, в частности, неврологические нарушения у ребенка, более длительный послеоперационный период, сложности с лактацией, невозможность в дальнейшем родить «нормальным» путем.


Кроме того, ввиду дополнительных затрат, высокие показатели частоты выполнения кесарева сечения, в котором нет необходимости, могут приводить к оттоку ресурсов в ущерб предоставлению других услуг в рамках перегруженных и слабых систем здравоохранения. Вот почему ВОЗ в своем недавнем заявлении подчеркнула важность фокусирования на нуждах пациента в каждом конкретном случае и выступила против «гонки за показателями».

С 1985 года международное медицинское сообщество считает «нормой» показатель между 10 и 15% кесаревых сечений. Новые исследования показывают, что, когда число подобных операций приближается к 10%, означая доступность для большинства населения, смертность рожениц и новорожденных снижается. Когда же оно превосходит 10%, не факт, что число смертельных исходов продолжает пропорционально снижаться.

Отсутствие стандартизированной и признанной на международном уровне системы классификации для последовательного мониторинга и сравнительного анализа данных по частоте выполнения кесарева сечения, имеющего практическую значимость, является одним из факторов, препятствующих лучшему пониманию тенденций в этой области. ВОЗ предлагает принять «классификацию Робсона» в качестве общепринятой системы классификации кесарева сечения.

Согласно этой классификации, носящей имя ирландского врача Майкла Робсона, предложившего ее еще в 2001 году, каждая женщина, поступающая в родильное отделение, может быть отнесена к одной из 10 групп на основе легко определяемых характеристик, таких как число предыдущих беременностей, располагается ли ребенок головой вперед, гестационный возраст, кесарево сечение в анамнезе, количество детей и признаки начала родов. Использование этой системы позволит проводить сравнительный анализ частоты выполнения кесарева сечения как в рамках отдельно взятых учреждений, так и между разными учреждениями здравоохранения, а также между странами и регионами.

«Получение информации стандартизированным, унифицированным и воспроизводимым образом имеет важнейшее значение для учреждений здравоохранения, желающих оптимизировать применение кесарева сечения, а также оценить и повысить качество оказываемой помощи, — поясняет д-р Марлин Теммерман, директор департамента репродуктивной медицины и исследования ВОЗ. — Мы призываем все медицинское сообщество и лиц, ответственных за принятие решений, принять во внимание эти выводы и реализовать их на практике в возможно кратчайшие сроки».

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Кесарево сечение — хирургическая операция с целью извлечения плода и последа из матки после ее рассечения.

Кесарево сечение — это проведение родов с помощью полосной операции, когда ребенка извлекают через брюшной разрез стенки матки. В большинстве случаев женщина находится в сознании во время родов и может скоро после завершения процедуры быть вместе с новорожденным.

Если Вы беременны, помните, что Ваши шансы родить ребенка естественным путем достаточно велики. Но в некоторых случаях для безопасности матери и ребенка лучше провести кесарево сечение. Поэтому даже если Вы намерены родить ребенка вагинальным способом, нужно все-таки на крайний случай узнать все о кесаревом сечении.

Частота кесарева сечения в в США составила 21–22%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Абсолютными показаниями выступают осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения (даже с учетом плодоразрушающей операции) представляет смертельную опасность для матери:

  • полное предлежание плаценты;
  • тяжелые и среднетяжелые формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;
  • угрожающий разрыв матки;
  • абсолютно узкий таз;
  • опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода.

В тех случаях когда возникают абсолютные показания к выполнению операции кесарева сечения, все остальные условия и противопоказания не учитывают.

[11], [12], [13], [14], [15]

Относительные (со стороны матери и плода) показания возникают, если нельзя исключить возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и плода, поэтому кесарево сечение производят с обязательным учетом условий и противопоказаний, определяющих сроки и метод операции.

  • Полное предлежание плаценты.
  • Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением.
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробной гипоксии.
  • Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.
  • Два и более рубца на матке после кесарева сечения.
  • Анатомически узкий таз II–IV степени сужения, опухоли или деформации костей таза.
  • Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазовых костях, позвоночнике.
  • Пороки развития матки и влагалища.
  • Опухоли органов малого таза, блокирующие родовые пути.
  • Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое расположение узла.
  • Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях.
  • Тяжелые экстрагенитальные заболевания.
  • Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций ушивания мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей.
  • Состояние после разрыва промежности III степени при предшествующих родах.
  • Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.
  • Поперечное положение плода.
  • Сросшаяся двойня.
  • Тазовое предлежание плода при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза.
  • Тазовое предлежание или поперечное положение одного плода при многоплодной беременности.
  • Три и более плода при многоплодии.
  • Хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии.
  • Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях.
  • Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.
  • Беременность, наступившая в результате использования вспомогательных технологий (экстракорпорального оплодотворения, искусственной инсеминации спермой) при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе.
  • Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения.
  • Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
  • Обострение герпетической инфекции половых путей.
  • Клинически узкий таз.
  • Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.
  • Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.
  • Острая внутриутробная гипоксия плода.
  • Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты.
  • Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
  • Предлежание или выпадение петель пуповины.
  • Неправильное вставление или предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).
  • Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
  • Анестезиолог: необходимость проведения абдоминального родоразрешения.
  • Неонатолог-реаниматолог: необходимость проведения реанимационных мероприятий при рождении новорожденного со среднетяжелой и тяжелой асфиксией.

Эффективное родоразрешение с благоприятным прогнозом для матери и новорожденного.

Наличие показаний для проведения операции кесарева сечения.

  • Живой и жизнеспособный плод (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).
  • Отсутствие симптомов инфекционного процесса в родах.
  • Опорожненный мочевой пузырь.
  • Выбор оптимального времени операции (не следует выполнять слишком поспешно или как «операцию отчаяния»).
  • Присутствие врача, владеющего техникой операции, анестезиолога.
  • Согласие беременной (роженицы) на операцию.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Анестезиологическое пособие: общая многокомпонентная анестезия, регионарная анестезия.

[23], [24], [25], [26]

Своевременный учет и наблюдение за беременными, которые подлежат родоразрешению путем операции кесарева сечения, особенно с рубцом на матке после оперативных вмешательств.

  • Абдоминальное кесарево сечение производят путем разреза передней брюшной стенки. Выполняют в качестве родоразрешающей операции и, реже, для прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке 16–28 нед.
  • Влагалищное кесарево сечение производят через переднюю часть свода влагалища (в настоящее время не применяют).
  • Интраперитонеальное кесарево сечение производят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.
  • Корпоральное кесарево сечение выполняют при:
    • выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущей операции;
    • выраженном варикозном расширении вен;
    • большом миоматозном узле;
    • неполноценном рубце после предыдущего корпорального кесарева сечения;
    • полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки;
    • недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки;
    • сросшейся двойне;
    • запущенном поперечном положении плода;
    • мертвой или умирающей больной, если плод живой;
    • условии, что хирург не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
  • Истмико-корпоральное кесарево сечение производят при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем сегменте матки.
  • Экстраперитонеальное кесарево сечение или кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости показано при возможной или уже существующей инфекции, живом и жизнеспособном плоде и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников.

Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

[27], [28], [29], [30]

Этапы выполнения операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

  • Рассечение передней брюшной стенки: поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю (используют чаще всего), поперечный по Джоел-Кохен, продольный нижнесрединный разрез.
  • Выявление и исправление ротации матки: выведение матки в срединное положение для исключения разреза по ребру матки и ранения сосудистого пучка.
  • Вскрытие пузырно-маточной складки: после рассечения пузырно-маточной складки отслаивают брюшину не более чем на 1–1,5 см для исключения кровоточивости и образования гематом под складкой брюшины после операции.
  • Рассечение матки: поперечное рассечение нижнего сегмента матки по Гусакову или Дерфлеру.
  • Извлекать плод следует бережно, особенно при крупном или недоношенном плоде.
    • При головном предлежании ладонной поверхностью правой руки захватывают головку и поворачивают затылком кпереди, смещая головку кпереди. Ассистент слегка надавливает на дно матки, и головка выводится из матки.
    • При расположении головки высоко от линии разреза матки следует захватить ее рукой в области шеи плода и низвести книзу.
    • После выведения головки из матки ее захватывают ладонями обеих рук за щечно-височные области и осторожными тракциями постепенно извлекают оба плечика.
    • При чисто ягодичном предлежания плод извлекают за паховый сгиб, при ножном предлежании — за ножку, обращенную кпереди.
    • При поперечном положении плода рукой, введенной в полость матки, отыскивают переднюю ножку, производят поворот плода и его извлечение. Головку выводят приемом, идентичным приему Морисо–Левре. С целью профилактики гнойно-септических осложнений после пережатия пуповины внутривенно следует вводить один из антибиотиков широкого спектра действия из группы пенициллина и цефалоспоринов (ампициллин, цефазолин, цефотаксим по 1 г и др.) и продолжить их введение через 6 и 12 ч после операции.

Контроль за кровопотерей: после извлечения ребенка в мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина и приступают к внутривенному капельному введению окситоцина 5 ЕД, разведенного в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

  • На углы разреза матки накладывают кровоостанавливающие зажимы.
  • Удаление последа: послед необходимо удалять сразу после извлечения ребенка потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа с последующим контролем стенок матки.
  • Расширение цервикального канала: для беспрепятственного выделения лохий при проведении операции во время беременности необходимо произвести его расширение пальцем или расширителем Гегара.
  • Ушивание раны на матке: наложение однорядного непрерывного викрилового (дексонового) шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки, перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины с использованием однорядного непрерывного викрилового (дексонового) шва.
  • Ушивание передней брюшной стенки:
    • при продольном ее рассечении брюшину и мышцы ушивают непрерывным дексоновым или викриловым швом, апоневроз — отдельными викриловыми или капроновыми швами, подкожную клетчатку — отдельными рассасывающимися швами, на кожу накладывают отдельные капроновые или шелковые швы;
    • при поперечном ее рассечении брюшину и мышцы ушивают непрерывным дексоновым или викриловым швом, апоневроз — непрерывным обвивным максоновым или полидиоксаноновым швом, для его укрепления в центре накладывают реверденовский шов, на подкожную клетчатку накладывают отдельные швы (дексоновые, викриловые, дермалоновые, этилоновые), на кожу — непрерывный внутрикожный шов (дермалоновый, этилоновый), отдельные швы, хирургические скобки.

источник