Меню Рубрики

Ктг показания к кесареву сечению

Вершиной современного акушерства является завершение родов и появление на свет ребенка посредством хирургического вмешательства – кесарева сечения.

Историки установили, что происхождение этой операции имеет прямую связь со временами древности, однако только в настоящее время подобный вид родов зачастую является спасением, как для роженицы, так и для ребенка.

Значительное количество показаний кесарева сечения сегодня обусловлено высоким риском разрешения от бремени будущей матери влагалищным путем.

Конечно, родоразрешение абдоминальным путем, как и остальные вмешательства хирургов, скрывает в себе огромное число возможных осложнений/последствий, однако случаи их возникновения крайне редки, а чаша весов перетягивает в сторону рождения живого ребенка и сохраненной жизни матери, а не потенциальных осложнений.

История названия операции обросла большущим количеством легенд и мифов. Самой значимой считается история о рождении Гая Юлия Цезаря – самодержца Римской империи. Смерть матери Цезаря в течение родов стала причиной того, что его отец рассек мечом чрево женщины и извлек сына. Отсюда и поговорка: «Кесарю – кесарево».

Кесарево сечение может быть плановым, запланированным и экстренным. О плановой операции родоразрешения говорят, когда она производится за 6 – 15 дней до даты предполагаемых родов при имеющихся материнских и/или плодовых показаний и отсутствии первых проявлений родовой деятельности (см. калькулятор расчета предполагаемой даты родов).

Плановая операция — это значит, что показания для нее известны заранее, нередко еще в первые недели и даже дни вынашивания будущего малыша. Необходимость в экстренном ургентном сечении возникает по причине срочного, немедленного, примерно в течение одного – двух часов родоразрешения и в основном показано в процессе самостоятельных родов. О плановом кесаревом сечении говорят, когда роды только начались или излились преждевременно околоплодные воды, но имеются относительные показания для операции. То есть, женщину пускают в роды, но по плану ведения родов их заканчивают операцией.

Итак, необходимые факторы для хирургического способа родоразрешения:

  • наличие живого плода, способного существовать внеутробно (считается относительным условием, так как при некоторых обстоятельствах операцию делают в интересах женщины с целью сохранения ее жизни);
  • письменное согласие роженицы на кесарево сечение;
  • пустой мочевой пузырь (желательно установить постоянный катетер);
  • нет признаков инфекции в родах (тоже является весьма условным показанием);
  • наличие опытного акушера-хирурга и операционной.

Все причины, которые приводят к абдоминальному родоразрешению, можно разделить на две подгруппы.

  • Абсолютные показания буквально вынуждают врача родоразрешить женщину оперативным путем, то есть без операции не обойтись.
  • Об относительных показаниях говорят, когда ситуация анализируется консилиумом врачей и утверждается заключение о том либо другом способе завершения родов. То есть, женщина может родить и самостоятельно, но учитываются вероятные риски для нее, а также и малыша.

Кроме того, существуют факторы, приводящие к вынужденной операции еще во время беременности или непосредственно в процессе родов. Еще одной градацией показаний к оперативному родоразрешению считается деление их на материнские и плодовые факторы.

К факторам со стороны матери, в случае наличия которых невозможно обойтись без операции кесарева сечения относятся:

Анатомически узкий таз (учитывается степень сужения, то есть 3 – 4, при которых истинная конъюгата равна 9 и менее см)

Узкий таз подразделяется на 2 группы по форме сужения.

  • В первую группу входят: поперечносуженный таз, плоский таз (простой плоский таз, плоскорахитический и таз с уменьшением широкой части полости), и, конечно, общеравномерносуженный таз. Это достаточно часто встречающиеся формы тазовых сужений.
  • Во вторую группу (редкие формы) входят кососмещенный таз, кососуженный таз, деформация таза костными экзостозами, костными опухолями или вследствие переломов, кифотический таз, воронкообразный таз и другие виды узких тазов.

Анатомически узкий таз со степенью 3 или 4 может осложнить течение родов. Во время схваток почти у 40% рожениц возникает:

  • слабость маточных сокращений (схваток)
  • раннее излитие вод
  • возможно выпадение пуповинной петли или ручек/ножек плода
  • развитие хориоамнионита, эндометрита и инфицирование будущего малыша
  • а также внутриутробная гипоксия плода

Во время потужного периода могут появиться следующие осложнения:

  • вторичная слабость потуг
  • внутриутробная гипоксия ребенка
  • родовая травма
  • разрыв матки
  • некроз тканей с образованием мочеполовых свищей, кишечнополовых свищей
  • травма тазовых сочленений и нервных сплетений
  • а если роды дойдут до третьего периода, то не избежать последового и/или послеродового кровотечения.

Как известно, плацента является тем органом, который осуществляет связь между организмами матери и ребенка. При нормально протекающей беременности плацента располагается либо в области дна матки, либо по передней или задней стенке. Если плацента находится в нижнем сегменте плодовместилища, причем целиком покрывает внутренний зев, то становится понятным, что выход ребенка из чрева матери естественным путем становится невозможным. Более того, полное предлежание плаценты представляет собой потенциальную угрозу не только для будущего малыша, но и для его матери весь период беременности, потому как в любую минуту может открыться кровотечение, интенсивность и продолжительность которого предсказать невозможно.

Пример из практики: У меня наблюдалась женщина лет 38 с самого начала беременности. Беременность была не первой, но очень желанной. Несмотря на отсутствие каких-либо отягощающих обстоятельств в ее анамнезе, у нее плацента сформировалась в нижней трети матки и перекрыла внутренний зев (полное предлежание). Женщиной практически всю беременность находилась на больничном, под наблюдением врачей, у нее не случилось ни одного кровотечения. Она успешно доходила до 37 недель и была госпитализирована в палату патологии для подготовки к плановому кесареву. Ну и как водится, почему-то (а может, и к счастью) кровотечение у нее началось в стационаре и в выходной день. Конечно, мы сразу же пошли на немедленное кесарево, время нельзя было терять. Вот так плановая операция превратилась в экстренную — ребенок родился здоровым и с нормальным весом.

О неполном предлежании плаценты говорят, когда последняя перекрывает лишь частично внутренний зев. Различают краевое предлежание и боковое.

  • При краевом расположении плаценты она лишь слегка затрагивает внутренний зев
  • Тогда как при боковом перекрывает его на половину или 2/3 диаметра.

Неполное предлежание плаценты также грозит внезапно развившемся кровотечением, массивность которого трудно предугадать. Особенность такой локализации плаценты интересна тем, что кровянистые выделения чаще появляются в период схваток, ведь именно в это время внутренний зев раскрывается, а плацента постепенно отслаивается. Показание для ургентной операции при неполном предлежании служит массивная кровопотеря, которая представляет опасность для жизни и здоровья матери и ребенка.

Плацента может отслоиться как во время периода ожидания ребенка, так и в течение схваток (обычно). Опасность данного состояния также заключается в возникновении кровотечения, которое бывает наружным (то есть видимым) – отмечаются кровавые выделения из влагалища, внутренним или скрытым (кровь скапливается между плацентой и маточной стенкой, формируя ретроплацентарную гематому, и смешанным (имеется и видимое и скрытое кровотечение). В зависимости от площади отслойки плаценты различают 3 степени тяжести. При среднетяжелой и, конечно, тяжелой степенях необходимо как можно скорее родоразрешить роженицу, иначе можно потерять не только малыша, но и мать.

Причин, приводящих к угрозе разрыва матки великое множество. Это может быть неправильное ведение родов, дискоординация родовых сил, крупные размеры плода и многое другое. В случае отсутствия своевременного лечения (массивный токолиз, то есть купирование маточных сокращений), угроза или начавшийся разрыв очень быстро перейдут в свершившийся, то есть состоявшийся разрыв, при этом погибают оба «участника» родов женщина и неродившийся ребенок.

Шов на маточной стенке бывает не только после абдоминального родоразрешения, но и после других гинекологических операций (например, консервативная миомэктомия). Полноценность рубца определяется по УЗИ, причем толщина рубцово измененной поверхности должна достигать 3 мм и больше, контуры рубца ровные при отсутствии соединительной ткани. Если наблюдалось осложненное течение в послеоперационном периоде (например, лихорадка, эндометрит или долгое заживление кожных швов) в анамнезе, это свидетельствует о неполноценности рубца.

Если в анамнезе имеются два и больше кесаревых сечений, вопрос о самостоятельном родоразрешении не стоит, так как такое состояние матки значительно увеличивает риск разрыва ее по рубцу.

Эклампсия (судорожный приступ) может закончиться летальным исходом для женщины и для ее ребенка (см. гестоз при беременности). Поэтому данное состояние требует незамедлительного разрешения от бремени. На лечение преэклампсии (предсудорожной стадии) отводится ровно 2 часа, если эффект отсутствует, приступают к немедленной операции. Нефропатия тяжелой и среднетяжелой степени должна лечиться в течение не более двух недель, по истечении которых решается вопрос об операции.

В список показаний для операции входят:

  • заболевания сердца в стадии декомпенсации
  • патология нервной системы
  • тяжелые заболевания щитовидной железы
  • сахарный диабет
  • гипертоническая болезнь и многое другое

Кесарево сечение по зрению проводится в случаях миопии 3 степени (6 и более), осложненной близорукости, операций по зрению и прочее. При плохом зрении необходимо исключить период потуг, так как значительная физическая нагрузка может привести к отслойке сетчатки и слепоте женщины.

При наличии указанных пороков нарушается сократительная деятельность матки, а плод не способен в родах самостоятельно пройти через родовые пути.

  • Опухоли шейки матки, яичников и других органов малого таза
  • Подобные опухоли закрывают родовые пути и создают препятствие для выхода ребенка на свет.
  • Экстрагенитальный рак и злокачественная опухоль шейки матки
  • Возрастная первородящая

Показание к кесареву сечению по возрасту (больше 30 лет) должно сочетаться с акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями. У возрастных первородящих снижена эластичность мышц влагалища и тазового дна, поэтому велик риск разрывов промежности. Кроме того, у таких рожениц нередко развиваются аномалии родовых сил, которые не купируются терапией.

При нормальной беременности плод должен располагаться продольно, головкой в сторону малого таза. О неправильном положении будущего ребенка говорят, когда он лежит косо, поперечно или предлежит тазовый конец. Кесарево сечение при тазовом предлежании проводится при массе ребенка более 3600 гр. или менее 1500 гр., а также при плоде мужского пола (сдавление яичек при рождении тазового конца может стать причиной бесплодия у мальчика). Тазовое предлежание (ножки, тазовый конец предлежат) требует операции, потому как головка ребенка больше тазового конца, и при рождении последнего родовые пути недостаточно расширены для беспрепятственного продвижения и рождения головки.

Пример из практики: В родильное отделение ночью поступила женщина с сильными схватками. Роды были третьи, но она ни разу за всю беременность УЗИ не проходила. Во время влагалищного осмотра я установила, что предлежат ножки, открытие шеечного канала 5 см, а это абсолютное показание для родоразрешения посредством операции. Когда я разрезала матку и извлекла плод, то была ошарашена — плод был анэнцефал с расщепленным позвоночником в шейном отделе (врожденное уродство). Конечно, он сразу же умер, после пересечения пуповины. С одной стороны, операция при такой аномалии развития противопоказана, но с другой стороны, кто же знал, если женщина не обследовалась?

Данное состояние означает, что ребенок страдает внутриутробно, к нему не поступает достаточное количество кислорода, а каждая схватка усугубляет гипоксию. Лечение одно – немедленное родоразрешение.

Пример из практики: Это было моим первым самостоятельным кесаревым сечением после интернатуры. Я всю ночь возилась с первородящей женщиной, и под утро «ухом» услышала, что ребенок страдает — ердцебиение замедленное и глухое, брадикардия. А КТГ (кардиотокографа) у нас тогда еще не было, проверить не на чем. Пошла на операцию на свой страх и риск. И вовремя, так как извлекла ребенка, который даже не пищал и не шевелил ручками и ножками. По молодости лет я решила, что он умер, но, к счастью, ребенок потом оклемался и выписался здоровым вместе с мамой.

В данной ситуации операцию необходимо сделать немедленно, так как выпавшая петля пережимается предлежащей частью малыша в малом тазу, вследствие чего плод лишается кислорода. К сожалению, очень редко можно успеть прооперировать женщину и спасти ребенка.

  • Гибель женщины при живом плоде

В случаях продолжающейся агонии ребенок еще некоторое время остается жить и его можно успеть спасти путем абдоминального родоразрешения. Операция в подобной ситуации проводится в интересах плода.

Материнские факторы, при которых решается вопрос о необходимости абдоминального родоразрешения (относительные):

Подобный диагноз ставится в родах и означает, что головка плода не соотносится с размерами таза женщины (вход в малый таз меньше головки). Причины, обуславливающие развитие такой ситуации, многочисленны: крупный плод, дискоординация родовых сил, неправильное вставление головки, слабость схваток и прочее.

  • Расхождение лонного сочленения

Во время вынашивания плода задолго до родов (наблюдается как за 2 недели, так и за 12) у женщины может случиться расхождение симфиза или лонного сочленения. Указанная патология характеризуется болями в районе симфиза и при прощупывании лобка, щелканьем во время пальпации сочленения, над лоном формируется отек и набуханием лобка.

Беременная отмечает дискомфорт при ходьбе, вставании с низкого стула или с кровати, подъеме по лестнице. Изменяется и походка женщины, она становится похожей на утиную, вразвалочку. Во время пальпации лонного сочленения обнаруживается впадина, куда свободно помещается подушечка пальцев. В случае подтверждения диагноза на УЗИ (рентгенография таза вредна для плода), женщине прописывают постельный режим, ограничение физической работы и ношение корсета.

Когда расхождение лонного сочленения составляет 10 и более мм, особенно, если предполагаемый вес плода достигает 3800 гр. и более, имеется анатомическое сужение таза, то женщину готовят к плановому абдоминальному родоразрешению, дабы предотвратить разрыв лонного сочленения при самостоятельных родах.

Когда не удается стимулировать родовую деятельность вскрытием плодного пузыря для уменьшения внутриматочного объема и введением окситоцина, необходимо роды закончить кесаревым сечением. Слабость родовых сил приводит к гипоксии плода, послеродовым кровотечениям и родовым травмам.

Когда решается вопрос об абдоминальном родоразрешении при переношенной беременности, учитывается способность головки конфигурироваться в родах, интенсивность схваток и отягощающие факторы (наличие экстрагенитальных заболеваний и гинекологической патологии, нет эффекта от родовозбуждения и прочие).

Это показание должно сочетаться с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом (аборты (последствия), мертворождение, гинекологические заболевания и т. д.).

  • Хроническая гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода

Учитывая, что плод недополучал всю беременность кислород и питательные вещества, а лечение оказалось неэффективным, поднимается вопрос об оперативном родоразрешении до срока для пользы ребенка.

  • Гемолитическая болезнь плода

Кесарево сечение при указанном показании проводится при наличии неподготовленной (незрелой) шейки матки.

О крупном плоде говорят, когда его предполагаемый вес превышает 4 кг, а о гигантском, если масса достигает 5 и более кг. Роды заканчивают операцией при имеющейся сопутствующей патологии (осложнения в родах, гинекологические проблемы и экстрагенитальные заболевания).

Абдоминальное родоразрешение производят при предлежании тазового конца первого плода или при наличии трех и более плодов.

  • Значительное варикозное расширение вен в районе вульвы и влагалища

Существует определенный риск повреждения варикозных вен в потужном периоде, что чревато интенсивным кровотечением.

  • Просьба беременной об операции

На Западе, например, в Англии будущая мать имеет свободу выбора родоразрешения. То есть, возможно родоразрешить беременную путем кесарева сечения по ее желанию. В России официально данное показание не признано, однако нет документов, запрещающих провести абдоминальное родоразрешение по желанию беременной. Как правило, данное показание комбинируется с другими относительными показаниями.

Все противопоказания к кесареву сечению являются относительными, так как операция всегда производится либо в интересах матери, либо в интересах малыша:

  • неблагоприятное состояние плода (смерть внутриутробно, недоношенность 3 – 4 степени, пороки развития плода, несовместимые с жизнью);
  • вероятная или проявившаяся клинической картиной инфекция (длительный безводный промежуток – свыше 12 часов);
  • длительные роды (свыше 24 часов);
  • более 5 влагалищных исследований;
  • лихорадка в родах (хориоамнионит и прочее);
  • неудавшаяся попытка родоразрешения естественным путем (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).
Читайте также:  В каких случаях назначается кесарево сечение

источник

В своей книге «Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?» известный акушер Мишель Оден анализирует абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. Относительные чаще всего зависят от принимающих роды врачей и современной ситуации в акушерстве. И их число все время растет.

Многим женщинам, чьи малыши вот-вот появятся на свет, предложат кесарево сечение. Если мы возьмемся анализировать все возможные ситуации, информация займет тома. Есть несколько способов классификации причин для рождения «верхним путем». Мы постараемся разделить абсолютные и относительные показания к операции.

Будущих мам стоит предупредить о некоторых вполне определенных, не подлежащих обсуждению показаниях к операции, хотя такие ситуации встречаются относительно редко.

К этой группе показаний относится выпадение пуповины. Иногда при излитии околоплодных вод — спонтанном или после искусственного вскрытия плодного пузыря — петля пуповины может выпасть через шейку матки во влагалище и оказаться снаружи. При этом она может сдавливаться, и тогда кровь перестает поступать к ребенку. Это является неоспоримым показанием к проведению кесарева сечения, за исключением тех случаев, когда роды уже в той стадии, когда ребенок вот-вот родится. При родах в срок в головном предлежании выпадение петель пуповины происходит крайне редко, если плодный пузырь не вскрывать искусственно. Более часто оно происходит при преждевременных родах или при родах в ножном предлежании. В течение нескольких минут перед проведением экстренного кесарева сечения женщине следует принять позу на четвереньках — это позволит уменьшить сдавление пуповины.

В случае полного предлежания плаценты она располагается в области шейки матки и препятствует выходу ребенка. Наиболее яркие симптомы этого состояния — выделение алой крови из половых путей, которое не сопровождается болью и чаще всего происходит по ночам в конце беременности. Расположение плаценты достоверно определяется при ультразвуковом исследовании. Полное предлежание плаценты диагностируется в конце беременности. Оно является абсолютным показанием к кесареву сечению. Если во втором триместре беременности выявляется низкое прикрепление плаценты, весьма вероятно, что за оставшиеся недели она поднимется и займет более безопасное положение. Говорить о предлежании плаценты в середине беременности неправомерно.

Отслойка плаценты может произойти как до, так и во время родов. Это означает, что плацента или значительная ее часть отделяется от стенки матки до рождения ребенка. В типичных и очевидных случаях внезапно возникает резкая боль в животе. Эта боль постоянна и не облегчается ни на минуту. Порой — но не всегда — боль сопровождается кровотечением, и женщина может быть в состоянии шока. Часто остается неясным, почему произошла отслойка плаценты, за исключением тех случаев, когда причина очевидна: например, травма (в результате дорожно-транспортного происшествия или бытового насилия) или развитие преэклампсии. При классической форме, когда возникает кровотечение, явное или скрытое (если отток крови невозможен), обычными мерами неотложной помощи являются переливание крови и немедленное оперативное родоразрешение, пока ребенок жив. В более легких случаях, когда плацента отслаивается с краю, на небольшом участке, обычно возникает безболезненное кровотечение. В наше время такие формы отслойки плаценты диагностируются при помощи ультразвукового исследования. Вообще, если врач предлагает сделать кесарево сечение по причине отслойки плаценты, это показание лучше не обсуждать. Преждевременная отслойка плаценты — одна из основных причин внутриутробной гибели плода.

Лобное предлежание — это такое положение головки плода, когда она находится в среднем положении между полным сгибанием (обычное «затылочное предлежание») и полным разгибанием («лицевое предлежание»). Диагноз лобного предлежания иногда может быть предположительно поставлен при пальпации живота: выступающая часть головки, затылок, располагается вдоль спинки плода. Обычно диагноз ставится в процессе родов при влагалищном исследовании: пальцы акушера находят надбровные дуги с глазницами, уши и даже носик ребенка. При лобном предлежании головка плода проходит через таз наибольшим диаметром (от затылка до подбородка). При сохраняющемся лобном предлежании показания к кесареву сечению абсолютны.

Поперечное положение плода, которое также называется плечевым предлежанием, означает, что ребенок лежит горизонтально, ни головкой, ни ягодицами вниз. Если женщине предстоят повторные роды, более вероятно, что ребенок займет продольное положение к концу беременности или в самом начале родов. Если этого не произойдет, роды через естественные пути будут невозможны. Это еще одно абсолютное показание к кесареву сечению.

Случаи, когда возникают абсолютные показания к кесареву сечению, крайне редки. Более частые относительные показания в значительной степени зависят от столь разнообразных факторов, как личные качества, возраст и профессиональный опыт акушерки и врача; страна, где рождается ребенок, существующие в данной клинике протоколы и принятые нормы; характер, образ жизни, семейное окружение и круг друзей будущей мамы; последние исследования, опубликованные в авторитетных медицинских журналах и освещенные в средствах массовой информации, данные, полученные с популярных веб-сайтов и т.д. Вот почему частота кесарева сечения так сильно варьирует от акушера к акушеру, от клинике к клинике и от страны к стране.

Наличие рубца на матке (обычно после предшествующего кесарева сечения) — пример относительного и подлежащего обсуждению показания: частота оперативного родоразрешения по этой причине возрастала и снижалась в различные периоды истории деторождения. Сегодня всеобщее внимание привлечено к опасности мертворождения по необъяснимой причине, хотя его абсолютный риск очень мал. Наличие кесарева сечения в анамнезе — настолько частая ситуация и настолько актуальная проблема, что мы рассмотрим ее отдельно.

«Отсутствие прогресса в течении родов» часто указывается в качестве причины первого кесарева сечения. В большинстве случаев отсутствие прогресса в родах связано с широко распространенным в наше время непониманием физиологии родов. Потребуются десятилетия для того, чтобы вновь уяснить, что человек относится к млекопитающим, а их ключевая потребность в родах — покой и уединение (privacy). Потребуются десятилетия, чтобы понять, что акушерка — прежде всего, фигура, подобная матери, то есть человек, рядом с которым чувствуешь себя в безопасности, который не разглядывает нас и не критикует. В нынешних условиях было бы опасно сделать приоритетом снижение частоты кесаревых сечений. Немедленным следствием этого станет рост числа опасных вмешательств в родах через естественные пути и увеличение количества новорожденных, нуждающихся в помощи педиатров. А пока мы должны признать, что в век индустриализации деторождения большинство кесаревых сечений вполне оправданно, и отсутствие прогресса в родах — наиболее частое показание к операции.

Несоответствие размеров таза и головки плода означает попросту, что головка ребенка слишком велика для того, чтобы пройти через кости малого таза. Это расплывчатое понятие, потому что соответствие размеров головки ребенка и таза матери зависит в значительной степени от точного положения головки и от того, как она «сконфигурирует» в процессе родов. В том случае, когда в родах принимается решение произвести кесарево сечение, бывает трудно отличить несоответствие размеров таза и головки плода от «отсутствия прогресса в родах»: в одних и тех же обстоятельствах женщине могут произвольно назвать в качестве причины или первое, или второе.

Страдание (дистресс) плода также является неопределенным понятием, поскольку разные специалисты используют разные критерии для диагностики этого состояния. Страдание плода часто возникает при отсутствии прогресса в родах. В результате бывает трудно разделить эти два показания к кесареву сечению. В настоящее время родовозбуждение является одним из главных факторов риска того комплекса осложнений, который впоследствии будет записан в истории родов как слабость родовой деятельности, несоответствие размеров головки плода и таза матери или дистресс плода.

Миомы матки и кисты яичников не являются абсолютными показаниями, за исключением тех случаев, когда они очень крупных размеров или низко расположены, что препятствует прохождению ребенка через родовой канал.

Разрыв анального сфинктера в анамнезе также является относительным показанием к кесареву сечению. По данным американского исследования, кесарево сечение предотвращает недержание кала лишь у одной женщины из двух, имевших ранее разрыв сфинктера во время родов.

Ягодичное (тазовое) предлежание — типичный пример того, как единственная статья, опубликованная в медицинской литературе, может в одночасье перевернуть весь мир. Можно без преувеличения утверждать, что поворотным моментом в истории родов в ягодичном предлежании стал день 21 октября 2000 года. В этот день в Ланцете, одном из самых уважаемых в мире медицинских журналов, были опубликованы результаты крупного исследования, проводившегося в 121 клинике 26 стран. Оно имеет большую научную ценность, так как было рандомизированным: ученые случайным образом разделили беременных на две группы и смогли сравнить исход планового кесарева сечения и естественных родов.

Изучались только чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. Чисто ягодичное предлежание — такое положение плода в матке, при котором ножки ребенка согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, то есть ножки вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании ножки ребенка согнуты и в коленях, и в тазобедренных суставах, но находятся выше ягодиц, то есть малыш как бы сидит по-турецки. Случаи ножного предлежания, когда одна или две ножки располагаются ниже ягодиц, были исключены из исследования.

Вот какой вывод делают авторы: «Для доношенного ребенка в ягодичном предлежании плановое кесарево сечение имело более благоприятный исход, чем плановые вагинальные роды; тяжелые осложнения у матерей встречались с одинаковой частотой в обеих группах».

С того дня стало трудно найти врача-акушера, который взял бы на себя ответственность вести роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Общепринятой тактикой является попытка поворота ребенка за недели до предполагаемых родов. Если это не удается, рекомендуется плановое кесарево сечение.

С учетом общераспространенного непонимания физиологии родов, придется признать, что сегодня в большинстве случаев лучше пойти на роды кесаревым сечением, чем пытаться родить самостоятельно в окружении напуганных врачей. Так будет до тех пор, пока мы не осознаем ключевые потребности рожающей женщины, в частности, потребность в покое и уединении (privacy). Есть женщины, которые принципиально не против кесарева сечения, но интуитивно или разумом чувствуют, что дождаться начала родов было бы лучше для ребенка. Эту точку зрения разделяют многие педиатры, которые подчеркивают, что риск дыхательных расстройств у ребенка ниже после «кесарева сечения в родах». Мы должны иметь в виду, что одним из декларируемых преимуществ родов в больнице является возможность выполнения операции в любое время, днем и ночью. Часто утверждают, что экстренное кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений со стороны матери по сравнению с плановой операцией. Но не следует путать «кесарево сечение в родах» с экстренным кесаревым сечением.

Сегодня мы должны также подумать о тех женщинах, которые, несмотря на все трудности, стремятся избежать кесарева сечения и родить естественным путем. Вот несколько простых полезных правил, которые я постепенно вывел из собственного опыта около 300 вагинальных родов в тазовом предлежании (включая два случая домашних родов):

  • Наилучшее место и окружение — то, где нет никого, кроме опытной акушерки — по-матерински заботливой и молчаливой, которая старается не привлекать внимания и не боится принимать роды в тазовом предлежании.
  • Первый период родов является диагностическим. Если он проходит легко и без проблем — возможны роды через естественные пути. Но если первый период родов долгий и трудный, следует, не мешкая, выполнить кесарево сечение до наступления того момента, когда уже не будет пути назад.
  • Поскольку первый период родов — диагностический, очень важно не пытаться искусственным образом облегчить его ни с помощью лекарств, ни с помощью погружения в воду.
  • После достижения «точки невозвращения» ключевыми словами становятся покой и уединение (privacy). Здесь самое главное — сделать роды максимально легкими и быстрыми. Даже выслушивание сердцебиения может стать вредным, отвлекающим действием. Основной целью должно стать создание условий для мощного рефлекса изгнания плода.
  • В случаях чисто ягодичного предлежания можно действовать смелее, чем при других видах тазового предлежания.

Эта тактика ведения родов в тазовом предлежании позволяет существенно снизить общую частоту кесарева сечения, поскольку тазовое предлежание при доношенной беременности встречается в 3% случаев.

Сейчас все больше и больше кесаревых сечений делают в случае двойни. Одной из причин является то, что в 40% случаев в тазовом предлежании находится один ребенок из двойни, а в 8% случаев — оба. Еще чаще кесарево сечение назначают в тех случаях, когда один из детей намного крупнее другого: эта ситуация представляется потенциально опасной для ребенка с меньшим весом, особенно если дети одного пола. Идея планового кесарева сечения в случае двойни может обескуражить тех, кто больше всего озабочен опасностью рождения недоношенного ребенка. Также изредка возникают ситуации, когда второму ребенку приходится помочь появиться на свет с помощью кесарева сечения уже после того, как первый родился естественным путем. Рождение второго ребенка из двойни часто представляется более рискованным, чем первого. Одна из причин — нездоровая суматоха, всякий раз возникающая в родовом зале сразу после рождения первого ребенка, в то самое время, когда так важно поддерживать атмосферу благоговения, по крайней мере, до тех пор, пока не родятся второй ребенок и плацента. Это еще одна современная тенденция, связанная с общераспространенным непониманием роли покоя и уединения (privacy).

В настоящее время тройни почти всегда рождаются путем кесарева сечения, хотя эта практика время от времени подвергается сомнению. Описаны случаи самостоятельных родов тройней. в том числе дома после предыдущего кесарева сечения!

Также наблюдается тенденция к увеличению частоты кесарева сечения среди ВИЧ-инфицированных женщин. Ставится задача снизить риск передачи вируса от матери к ребенку. Это показание является еще одним примером того, как в одночасье в наш век доказательной медицины может измениться рутинная практика. С 1994 по 1998 годы в США ВИЧ-инфицированным женщинам кесарево сечение делалось примерно в 20% случаев. В 1998 г было опубликовано исследование, в котором было показано, что риск инфицирования ребенка существенно снижается, если избегать вагинальных родов. После этого, в период с 1998 по 2000 г частота кесарева сечения в данной ситуации выросла до 50%. Вероятно, она будет увеличиваться и далее с приходом новой техники, предохраняющей ребенка от любого контакта с материнской кровью.

Вирус герпеса также может передаваться ребенку при родах через естественные пути. Чаще всего герпетическая инфекция носит рецидивирующий характер. Это означает, что у женщины уже были обострения до беременности. В этом случае риска заражения почти нет, так как у матери успели образоваться антитела, проникающие через плаценту (IgG), которые способны защитить ребенка. Риск более существенен в тех редких случаях, когда первичное заражение матери произошло в период беременности, когда у нее успевают образоваться только антитела класса IgM, которые не проходят через плаценту. В этом случае кесарево сечение позволяет уменьшить риск передачи вируса.

Читайте также:  Особенности адаптации новорожденного при кесаревом сечении при

А как насчет ослабленных детей, особенно недоношенных, и тех, кого называют «маловесными», «не соответствующими сроку гестации»? Опубликовано столько противоречивых данных, что любой доктор всегда сможет найти статью в поддержку своей точки зрения.

А как насчет «особенных детей», появившихся на свет в результате длительного лечения бесплодия с применением новейших методов искусственного оплодотворения? А как насчет других «особенных» детей, родившихся вскоре после необъяснимой внутриутробной гибели плода в предыдущую беременность?

В будущем, если мы не вернемся к осознанию ключевых потребностей женщины в родах, пожалуй, будет проще и быстрее рассмотреть оставшиеся основания решаться на естественные роды, чем пытаться анализировать тысячу и одно возможное показание для кесарева сечения.

источник

Е. А. Никонова, Ю. В. Мотошкинова, В. Н. Бородина


Научный руководитель: доцент, к.м.н. О. Е. Баряева
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков
Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск, Россия

Актуальность.По статистическим данным более 30 развитых стран мира частота кесарева сечения (КС) в настоящее время составляет 20%, а рост этого показателя в основном происходит за счет выявленной гипоксии плода. Наряду с этим, по мнению многих авторов, повышение частоты абдоминальных родоразрешений выше 15–17 % приводит к повышению частоты осложнений оперативного вмешательства, оставляя неизменной частоту перинатальной смертности.

Цель.Установить обоснованность проведения КС в интересах плода при неблагоприятных результатах(КТГ)во время беременности и в родах; определить факторы риска дистресса плода среди беременных и родоразрешенных путем КС; сопоставить результаты КТГ, явившиеся показанием для КС с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар.

Материалы и методы.Проведен ретроспективный анализ 130 историй родов в г. Иркутске за 2016 год, отобранных случайным образом с диагнозом дистресс плода и закончившихся операцией КС.

Результаты.Средний возраст женщин составил 27 лет. Вредные привычки (табакокурение) в 11,5% случаев, первобеременных было 43%. Из 74 повторнобеременных отягощенный акушерский анамнез имели 42 женщины: у 10 – предыдущая беременность закончилась несостоявшимся абортом, у 32 – медицинским абортом. В 51,7% случаев предыдущая беременность закончилась срочными родами, преждевременными родами – в 8,6% случаев, КС – в 37,9%. В структуре гинекологической патологии воспалительные заболевания шейки матки – в 50,8% случаев. Экстрагенитальная патология до беременности у 32 женщин, из них хронический пиелонефрит – в 46,8% случаев, хронический тонзиллит – в 31,2%; во время беременности – у 50 женщин, из низ у 40% женщин имелась анемия легкой степени, у 30% – АГ, впервые возникшая при беременности, у 14% – обострение хронического пиелонефрита. Из общего числа женщин 17% имели рубец на матке. У 37% женщин во время беременности отмечался сомнительный тип КТГ. Более чем у половины (58%) сомнительная КТГ регистрировалась в сроке 34-38 недель. По результатам КТГ во время родов из 110 пациенток, самостоятельно вступивших роды, у 46% встречался сомнительный тип КТГ. Тахикардия и брадикардия у плода в родах по КТГ регистрирвалась в 18% и 23% случаев соответственно. Патологический тип КТГ отмечен только в 13% случаев (наличие глубоких и длительных децелераций). В связи с подозрением на внутриутробную гипоксию плода у 15% женщин проведено КС по экстренным показаниям до развития регулярной родовой деятельности. В 80% околоплодные воды были светлыми; зеленоватые и интенсивно окрашенные меконием воды – в 12% и 8% случаев соответственно. У 27% женщин роды осложнилось ПИОВ. Слабость родовой деятельности – в 8% случаев. Продолжительность родов до оперативного вмешательства составила до 4-х часов (73% случаев). У 2% новорожденных диагностирована умеренная асфиксия.

Выводы.Проведенное исследование показало, что практически все дети, рожденные путем кесарева сечения по поводу предполагаемого дистресса плода, получили высокую оценку по шкале Апгар, свидетельствующую об имевшемся удовлетворительном состоянии плода и недостаточной объективности диагностических критериев внутриутробной гипоксии по данным КТГ, которая способствует увеличению частоты КС.

ИЗУЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ГОТОВНОСТИ К МАТЕРИНСТВУ У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА

Научный руководитель: профессор, д.м.н. О. В. Николаева

Кафедра акушерства и гинекологии

Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина

Актуальность.В современном обществе происходит изменение традиционных ценностей в отношении семьи, в связи с чем возникает проблема психологической подготовки молодежи, в особенности девушек, к адекватному материнству, к осознанию и принятию миссии матери и ответственности за рождение и воспитание ребенка. Данное обстоятельство обуславливает актуальность настоящего исследования.

Цель.Изучить степень психологической готовности к материнству студентов медицинского вуза.

Материалы и методы.Объектами наблюдения были студенты 1 – 3 курсов Харьковского национального медицинского университета (254 студента) двух возрастных групп: девушки в возрасте от 17 до 18 лет (группа № 1), девушки в возрасте от 21 до 23 лет (группа № 2). Предметом исследования являются характеристики потребностно-мотивационной, когнитивно-операциональной, социальноличностной готовности к материнству, которые составляют психологическую готовность к материнству. Для этого использовалось анкетирование, количественный и качественный анализ, подсчет и сравнение средних значений психологических особенностей студентов медицинского вуза.

Результаты.Общий индекс психологической готовности к материнству составил 50,9%. Групповой индекс, характеризующий уровни: потребностно-мотивационной, когнитивно-операциональной, социально-личностной сфер развития у респондентов 2 группы был более высокий, и составил 60,6%. Тогда как групповой индекс, характеризующий уровни: потребностно-мотивационной, когнитивно-операциональной, социально-личностной сфер развития у респондентов 1 группы составил 41,1%. Полученные данные указывают, что к 21–23 годам происходит осознание того, что цели относительно учёбы, работы достигнуты и поэтому необходимо «переходить» к созданию семьи и рождению ребёнка. Тогда как наименее готовы к выполнению материнских функций девушки 17–18 лет, так как физическая, интеллектуальная и социальная зрелость, необходимая для рождения и воспитания ребёнка, в 17–18 лет не наступает.

Выводы.Психологически готовы к материнству девушки в возрасте 21–23 лет, так как личность в этом возрасте в основном определятся в профессиональном плане. Происходит осознание того, что цели относительно учебы достигнуты и поэтому необходимо «переходить» к постановке и достижению следующих личностно значимых целей – к созданию семьи и рождению ребенка; наименее готовы к выполнению материнских функций девушки 17–18 лет, так как современной наукой доказано. Что физическая, интеллектуальная и социальная зрелость необходимая для рождения и воспитания ребенка в 17–18 лет не наступает.

ИНТЕНСИВНОСТЬ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АКТИВНОСТЬ КОМПОНЕНТОВ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ В РЕГИОНАРНОМ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ ВЕНОЗНОМ КРОВОТОКЕ У ЖЕНЩИН С ПЕРВИЧНЫМ ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН МАЛОГО ТАЗА


Научный руководитель: профессор, д.м.н. А. А. Семендяев
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков
Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск, Россия

Актуальность.Медицинская и социальная значимость варикозной болезни вен малого таза у женщин, обусловлена высокой частотой встречаемости — 5,4-80 % и наличием репродуктивных нарушений у 15-25 % больных. Венозная сеть и гемодинамика в венах малого таза у женщин в силу физиологических особенностей строения и функционального состояния, создает «благоприятные» условия для венозного полнокровия внутренних половых органов. Развитие ВБВМТ — это сложный патофизиологический процесс последовательных циркуляторных и биохимических нарушений.

Цель.Определить интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиоксидантной системы (АОС) в регионарном и периферическом венозном кровотоке у женщин с первичным варикозным расширением вен малого таза (ВРВМТ) на разных стадиях заболевания.

Материалы и методы.Обследовано 62 женщины репродуктивного возраста, из низ 52 — с первичным ВРВМТ (основная группа наблюдения) и 10 практически здоровых женщин (контрольная группа). В качестве материала для исследований использовали гемолизат, приготовленный из эритроцитов крови взятой из локтевой вены и из правой и левой варикозных яичниковых вен (ЯВ) во время лапароскопии. Содержание продуктов ПОЛ — гидроперекисей липидов (ГПЛ), диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдгида (МДА), состояние глутатионовой редокс-системы – активность глутатионзависимых ферментов: глутатионпероксидазы (ГП), глутатионредуктазы (ГР), глутатион-s-трансферазы (ГSТ), содержание восстановленного глутатиона (GSH) и активность антиоксидантных ферментов каталазы (Кат) и супероксиддисмутазы (СОД) определяли на спектрофлуорофотометре SHIMADZU-1501 (Япония).

Результаты.Сравнительный анализ показателей ПОЛ и АОС в регионарном и периферическом венозном кровотоке у пациенток с ВБВМТ показал, что содержание продуктов пероксидации в регионарном кровотоке достоверно превышает уровень аналогичных показателей в периферическом венозном русле. При исследовании продуктов ПОЛ в гемолизате эритроцитов левой и правой яичниковых вен, достоверные изменения установлены только в содержании МДА, преобладавшем в кровотоке левой ЯВ. При I стадии заболевания регионарном кровотоке в сравнении с периферическим, а также в крови из левой ЯВ отмечено достоверное увеличение активности ГП, Кат, СОД и снижение активности ГР, ГSТ и содержания GSH. Тяжелые формы ВБВМТ характеризовались активизацией глутатион-зависимого звена АОС и снижением содержания GSH. Отмечено увеличение активности антиоксидантных ферментов (АОФ) в периферическом венозном русле в сравнении с регионарным кровотоком и увеличенная активность ГП, Кат, СОД, ГР и ГSТ в кровотоке левой ЯВ.

Выводы.Таким образом, выявлено, что для патогенеза ВБВМТ характерно два этапа развития: индукция окислительного стресса в условиях перфузионных и ишемических нарушений при сниженной активности экспрессии компонентов АОС. Генерация оксидативного стресса в свою очередь инициирует прогрессирование заболевания, а развитие компенсаторных реакций с активизацией глутатион-зависимого звена АОС, Кат и СОД, предупреждают дальнейшее оксидативное повреждение вен и способствуют запуску неоангиогенеза, с развитием новых коллатеральных путей венозного оттока из малого таза у женщин.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Некоторые патологии матери и ребенка способны повлиять на естественное течение родов или стать причиной смерти роженицы и плода. Для избежания тяжелых последствий, врачами-гинекологами разработаны показания к кесареву сечению.

Список этот делится на показания абсолютные и относительные.

Абсолютные — это те, при которых женщина не сможет родить без хирургического вмешательства.

Относительные — все причины, при которых роды протекают с осложнениями и грозят смертью или увечьями ребенка. Чаще всего кесарят при относительных показаниях в пользу малыша.

Кесарево сечение — это хирургическая полостная операция. Цель которой — рождение ребенка, сохранение жизни и здоровья матери и малыша.

Обязательные показания, выявленные у роженицы:

  • анатомически суженный таз;
  • ранняя отслойка плаценты при нормальном расположении;
  • полное предлежание плаценты;
  • кровотечение при неполном предлежании;
  • тяжелый гестоз и эклампсия, почечная недостаточность;
  • рубцевание тканей таза, влагалища, стенок матки, шейки матки, опухолевые новообразования органов малого таза, свищи половых органов и кишок.

Со стороны плода:

  • поперечное, косое, тазовое предлежание;
  • неправильное вхождение головки в родовые пути;
  • выпадение пуповины;
  • острое кислородное голодание;
  • предсмертное состояние или смерть роженицы.
  • клинически суженный таз;
  • гестоз, продолжающийся с 20 недели беременности и плохо поддающийся лечению;
  • экстрагенитальные заболевания, которые при естественном родоразрешении приведут к значительному ухудшению здоровья;
  • слабая родовая деятельность, патологически протекающий родовый процесс;
  • врожденные патологии половых органов;
  • перенашиваемая беременность;
  • возраст за 30, особенно у рожающих впервые.
  • хроническое нарушение кровообращения между плодом и плацентой;
  • раннее отхождение вод в при тазовом предлежании или возрасте первородящей за 30 лет;
  • вес более 4 кг.

Показания для кесарева сечения по зрению относятся к относительным показаниям со стороны матери:

  • дистрофия глазного дна;
  • травма глаз;
  • пережитая операция по причине отслоения сетчатки;
  • миопия;
  • сильная близорукость в минус семь диоптрий и больше.

Показания к кесареву сечению по возрасту также являются относительными. Зависят от общего состояния роженицы и течения беременности.

Кесарево сечение обычно планируют заранее. Но иногда возникают ситуации, при которых экстренное вмешательство — единственный способ сохранить жизнь матери и младенца.

Это операция по жизненным показаниям:

  • слишком большая для таза головка, выявление патологии в процессе родов;
  • раннее излитие амниотической жидкости при отсутствии родовой деятельности;
  • слабая родовая матка даже после стимуляции родов;
  • отслойка плаценты во время родов;
  • угроза разрыва матки или начавшийся разрыв — при такой травме появляется сильнейшее кровотечение;
  • выпадение петель пуповины и блокирование их головкой;
  • гипоксия плода, грозящая его гибелью;
  • гестоз беременной, появившаяся почечная недостаточность.

Кесарево сечение — это полостная операция, при которой вскрывается брюшина. Она сопряжена со многими опасностями операционного и послеоперационного периода. Во время операции существуют сложности с подбором наркоза, особенно при экстренном кесарении.

Осложнения бывают также в виде кровотечений и травм внутренних органов, расположенных вблизи матки.

К операционным осложнениям относится несоответствие головки или тела малыша сделанному разрезу.

Наркоз, введенный матери, так или иначе проникает к малышу, и оказывает на него токсическое действие.

Послеоперационный период имеет свои осложнения. При полостных операциях существует:

  • высокая степень риска занесения инфекции в брюшную полость и инфицирование внутренних органов;
  • кровотечения внутри брюшины;
  • отторжение шовного материала, расхождение швов, и прочие.

Послеоперационный период сопровождается сильными болями. Обезболивание вредит ребенку, а более слабые препараты не помогают матери.

Полостные операции имеют также послеоперационное осложнение в виде спаек — появление соединительной ткани, сращивающей внутренние органы со стенками брюшины.

Они нарушают проходимость фаллопиевых труб и кишечника. Вследствие этого развивается вторичное бесплодие и заболевания пищеварительной системы.

Малыш, рожденный при помощи кесарева, не обременяется микрофлорой матери и у него не формируется тотчас после рождения иммунитет. Он не испытывает разницу давлений при прохождении родовых путей, которая призвана запустить его процессы жизнедеятельности.

При естественном родоразрешении ребенок проходит тесные родовые пути и при этом включаются в работу:

  • его легкие, почки;
  • пищеварительная и нервная системы;
  • второй круг кровообращения;
  • закрывается отверстие между предсердиями.

Кесарево сечение — это не альтернативный способ рождения малыша, а операция, призванная спасти жизнь матери и ребенка. Без показаний ее не проводят. Решение о хирургическом вмешательстве в естественный процесс принимает врач.

Обычно за одну неделю до предполагаемой операции беременную госпитализируют. В условиях стационара ее обследуют, проводят допплерографию сосудов беременной, плаценты, плода.

Также проводят кардиотокографию и УЗИ. Дожидаются схваток и оперируют.

Возможен и такой вариант, когда женщина приходит в роддом в день назначенной операции.

Накануне необходимо хорошо выспаться, съесть легкий ужин. С утра принимают душ.

В больнице ставят очистительную клизму, а незадолго до начала вставляют катетер в мочевой пузырь. Завтракать нельзя.

В операционной женщину обезболивают. При кесаревом сечении используют местную эпидуральную или спинальную анестезию. Роженица находится в сознании, сразу после рождения она может приложить ребенка к груди.

Чтобы скрыть от женщины живот, устанавливают специальную перегородку.

Живот обрабатывают антисептиком и производят разрез — поперечный над лобком или продольный от пупка до лобка.

Мышцы раздвигают, и рассекают переднюю стенку матки вдоль или поперек. Разрывают оболочку плодного пузыря и извлекают ребенка, перерезают пуповину и прикладывают новорожденного к материнской груди.

После этого врач отсасывает околоплодные воды (если они не отошли) и вынимает послед.

Матку зашивают антисептическими нитками, которые спустя несколько месяцев сами собой рассосутся. Затем зашивают края брюшной стенки, на кожу накладываются зажимы.

Читайте также:  Как убедить врача сделать кесарево

Поверх раны, обработанной антисептиком, накладывают стерильную повязку.

Вся операция продолжается от 20 до 40 минут. После этого сутки роженица проводит в реанимации или послеоперационной палате. Затем ее переводят в обычную палату.

В послеоперационном периоде женщине дают обезболивающие препараты. Вставать разрешается спустя 6 часов после операции.

После перевода в обычную палату, роженице приносят ребенка, чтобы она могла сама за ним ухаживать.

На этом этапе женщине потребуется помощь родных.

При полном предлежании плаценты и анатомически узком тазе отказ от кесарева сечения означает гибель ребенка и роженицы.

Отказ от хирургического вмешательства может быть обоснован лишь высоким риском гнойных осложнений и сепсиса в послеоперационном периоде.

Обычно такие осложнения случаются, если у больной протекает острое воспалительное заболевание — пневмония, эндометрит, пиелонефрит.

Также к относительным противопоказаниям кесарева причисляют:

  • длительное течение родов — дольше суток;
  • отхождение околоплодных вод более 12 часов назад;
  • частые влагалищные исследования;
  • неудавшиеся попытки родоразрешения акушерскими щипцами;
  • смерть ребенка в утробе матери, тяжелые патологии плода.

Рассечение брюшины проводят между мышцами брюшины по сухожильной пластине. После заживления остается рубец.

При последующих беременностях и родах существует опасность его разрыва.

Иметь более трех беременностей при родоразрешении с помощью хирургического вмешательства запрещено.

Каждое последующее иссечение уменьшает площадь тела матки.

Новая беременность разрешена через 2 года.

Автор: Ирина Петровна, акушер
Специально для сайта kakrodit.ru

источник

Мне 26 лет, я педагог. Моему мужу Юре 28 лет, он инженер-программист. Поженились мы 4 июня 2011 г. Наша дочь Алиса родилась 20 мая 2014 г., а ее свидетельство о рождении мы получили 4 июня 2014 г. Вот такой подарок на годовщину нашей свадьбы!

О беременности я узнала очень рано, где-то на 2-й неделе, даже УЗИ еще не показало мою кроху. За все 9 месяцев 3 раза лежала на сохранении. Первый раз попала по глупости: приняла кишечные колики за боли при выкидыше. Два последующих раза – из-за тонуса. Последние недели перед родами я чувствовала себя просто замечательно. Вила наше семейное «гнездышко», много ходила, сама шнуровала ботинки. В роддом пришла заранее, 6 мая. Врач посмотрела меня: раскрытия нет, все хорошо, разрешила мне быть на дневном стационаре. Так меня наблюдали почти до ПДР 22 мая. 20 мая я пришла в роддом уже с вещами, набрала кучу всего, так как планировала еще полежать недельку (раскрытие всего полпальца было). Меня поместили в дородовую палату, даже не успела разобрать вещи, как меня отправили на доплероскопию и КТГ, взяли все анализы. Муж позвонил – узнать, как дела, я отшутилась: «Пока не родила».

Уселась на кровать в палате с твердым намерением подстричь ногти, чтобы не поцарапать себя в родах. Зашла врач и сказала, что КТГ и доплер нехорошие и тянуть больше нельзя, нужно вызвать роды. Мне предложили гель. В 11:00 ввели гель, и начались схватки, от него они очень сильные, их трудно терпеть, особенно лежа на кресле, ведь шевелиться нельзя, чтобы гель не вытек. Через 40 минут мне разрешили пойти в палату. Схватки были частые, но практически не чувствовались, я даже обрадовалась, что так все легко. Занялась снова ногтями. В 14:00 пообедала и собралась отдохнуть, мне снова поставили КТГ, я лежала и читала. В 14:40 врач посмотрела КТГ, сказала, что схватки слабые, не ведут к раскрытию, нужно проколоть пузырь. В 15:10 пузырь прокололи, воды были непрозрачные, врач сказала, что дочке не хватало воздуха. Я замечала, что Алиса очень часто икала в животе.

После прокола схватки стремительно стали нарастать. Меня перевели в родовую, перед этим сделав клизму и укол, от которого занемела нога, такой он был болючий, и появился странный привкус во рту.

Первый период схваток я дышала как нужно, не стонала, не кричала, ходила по палате, приседала. Пришла врач на осмотр – раскрытие 3 пальца. Сделали второй укол, снова все занемело от боли. Схватки стремительно усилились, я стала стонать, но все же пыталась дышать. Боли были сильные, но раскрытие шло медленно, и мне поставили капельницу с обезболивающим, стало чуть легче, но ненадолго. Как только ее сняли, боль вернулась с новой силой. В этот момент позвонил муж, я прокричала, что рожаю, больше ничего сказать не могла.

Опять осмотр – 5-6 пальцев, опять укол. Ходить я уже не могла, стояла на кровати в позе «кошки», лежала, перекатываясь с боку на бок. И вот еще осмотр, долгожданное полное раскрытие. Разрешили потужиться. Толку нет, дочь не продвигается! Мне уже подготовили кресло. Тужусь еще. Нет результата! Смотрят КТГ и говорят, что совсем плохо. Предлагают мне 2 варианта: вытуживать ее самой, так как она не идет (нет сил), или кесарево. В этой ситуации операция будет лучше для дочери, вытуживание может привести к травмам. Я ответила: «Главное, чтобы она не страдала».

Меня срочно переложили на каталку и повезли в операционную. Пока готовили к операции, каждое прикосновение к животу вызывало новую волну схваток, я ждала, когда же мне дадут наркоз, и это все закончится.

Проснулась я в реанимации. Первый вопрос: «Как дочь?» «С ней все хорошо», – ответил анестезиолог.

Я увидела пакет плазмы и спросила, зачем она здесь, доктор сказал, что я потеряла много крови.

Я уснула. Утром мне принесли мое сокровище, дочка тихо сопела и пахла детским шампунем. Я была так счастлива в этот момент!

В 15:30 меня перевели в послеродовую палату и принесли Алису, но из-за моей слабости я практически не могла за ней ухаживать сама, и поэтому ее часто забирали в детское отделение. Я переживала, что мы столько в разлуке, но понимала, что ей нужна здоровая мама, старалась как можно быстрее восстановиться.

Гемоглобин после родов был 68, мне кололи железо. На пятый день у меня поднялась температура, почти 39°С, назначили курс антибиотиков, вливали по 7,5 л разных жидкостей в день, почти целый день я лежала под капельницей. Алису перевели на смесь, так как мне кормить нельзя было, но я боролась за молоко, сцеживалась. В результате почти к месяцу мне удалось ее приучить к груди. Выписали на 10-й день. В 12 дня мне докапали последнюю капельницу, а в 14:00 мы, счастливые, ехали домой, понимая, что самое страшное уже позади.

Но это все ерунда, когда ты смотришь на сопящий комочек счастья у тебя на руках!

Елизавета Новоселова, врач акушер-гинеколог, г. Москва

Галина рассказывает, что при поступлении в роддом врачи ей объяснили: результаты КТГ и доплера нехорошие, и тянуть больше нельзя – нужно вызывать роды. Специальные меры по родовозбуждению («вызыванию» схваток) предпринимают только в случае перенашивания плода. Причем перенашивание – это не просто беременность, длящаяся более 40 недель. Беременность считается доношенной (а ребенок – готовым к рождению) с 38 до 42 недель. Сорок недель – наиболее вероятная, но не точная дата родов. Термином «перенашивание» обозначают несостоятельность вспомогательных органов беременности, которые обеспечивают малышу жизнь в организме мамы, – плаценты и плодных оболочек, их «старение» и ухудшение работы. Старение плаценты и оболочек постепенно приводит к кислородному голоданию плода, снижению питания и обмена веществ. Такие изменения ухудшают прогноз для родов и представляют опасность для здоровья малыша.

Для точной диагностики перенашивания используют УЗИ, доплер (контроль плацентарного кровотока с помощью ультразвука), КТГ (мониторинг сердцебиения плода) и амниоскопию (трансвагинальное оптическое исследование плодного пузыря и вод). Если беременность длится более 40 недель, но признаков перенашивания нет, врачи роддома только наблюдают за состоянием мамы и малыша, не предпринимая никаких дополнительных вмешательств. Однако в истории Галины у докторов были все основания для родовозбуждения – проведенное обследование показало, что организм будущей мамы больше не справляется с жизнеобеспечением плода, начинается перенашивание, и состояние малышки ухудшается.

Врач сказал Галине, что необходимо вызывать роды, и для этого нужно ввести гель. Это специальная мера для подготовки шейки матки к родам, которая предпринимается только в случае биологической незрелости родовых путей. Термин биологическая незрелость означает несоответствие состояния шейки матки и стенок влагалища сроку беременности. В норме перед родами шейка матки постепенно укорачивается и начинает приоткрываться, ткани влагалища и шейки становятся мягкими и эластичными. Изменения со стороны родовых путей обычно происходят на сроке 37–39 недель беременности. Если при доношенной беременности и зрелом плоде (эти данные подтверждаются с помощью УЗИ) шейка матки остается плотной и длинной, как в середине беременности, а цервикальный канал – закрытым, как это было у нашей героини, то необходимо назначить медикаментозную подготовку родовых путей. С этой целью в канал шейки матки с помощью специального тюбика-шприца вводят специальный гель. Этот препарат содержит простагландины – вещества, обеспечивающие эластичность, растяжимость и снижение болевой чувствительности шейки матки, стенок влагалища и кожи промежности. Такая медикаментозная подготовка тканей родовых путей никогда не проводится без показаний и назначается только в условиях стационара.

После очередного осмотра Галине сообщили, что схватки слабые, раскрытие не увеличивается, и нужно проколоть пузырь. Поводом для прокола плодного пузыря обычно становятся осложнения беременности и родов, при которых целый плодный пузырь препятствует нормальному раскрытию шейки матки и продвижению малыша. К таким «нюансам родов» относится многоводие, маловодие и плоский (недостаточно эластичный) плодный пузырь, или биологическая незрелость родовых путей в сочетании со слабыми, неэффективными схватками, как это было у Галины.

Воды оказались непрозрачными, и врач объяснила Галине, что малышке не хватало воздуха. Непрозрачные, мутные воды с зеленоватым оттенком действительно являются признаком хронической гипоксии (нехватки кислорода) плода. «Зелеными» околоплодные поды становятся вследствие преждевременного выделения мекония – первородного кала малыша. В норме кишечник плода впервые освобождается после рождения. Однако при внутриутробном кислородном голодании у крохи происходят спастические сокращения кишечника, и меконий попадает в околоплодные воды. Сами по себе мекониальные воды не опасны для плода, но для врача они являются сигналом: малыш ослаблен и требует помощи!

Когда роженице сообщили о гипоксии плода, она вспомнила, что малышка часто икала у нее в животе. Галина, как и многие будущие мамы, связала нехватку кислорода плода с «иканием» малышки во время беременности – характерными пульсирующими ощущениями в животе женщины, появляющимися при заглатывании плодом околоплодных вод. На самом деле ничего общего между этими двумя явлениями нет: «икание» плода на самом деле является нормой и никак не связано с недостатком кислорода. Ощущение «икания» связано с тем, что кроха учится делать первые глотки, заглатывая, а затем выплевывая небольшие количества околоплодной жидкости.

Перед переводом в родовую палату Галине сделали клизму. Необходимость очищения кишечника перед родами объясняется несколькими причинами. Во-первых, заполненные петли кишечника занимают большую часть брюшной полости и могут мешать сокращениям матки в родах, затягивая процесс раскрытия шейки матки. Во-вторых, переполненные петли кишок, расположенных в области нижнего сегмента матки, нередко препятствуют правильному расположению предлежащей части плода. В результате головка малыша не может плотно прижаться к шейке матки и оказывать на нее давление во время схватки (именно это давление помогает шейке раскрываться). Если в начале родов между нижним сегментом матки и предлежащей частью плода не образуется плотный пояс соприкосновения, это может привести к слабости родовых сил и даже к инфицированию полости матки. Третьим поводом для очищения кишечника в родах является тот факт, что выводной отдел кишечника – ампула прямой кишки – расположен непосредственно позади влагалища. Заполненная каловыми массами ампула (широкая часть) прямой кишки является механическим препятствием для продвижения малыша по родовому каналу и может осложнить самый важный момент родов – период изгнания плода.

Галине сделали болезненный укол, от которого появилось чувство онемения и неприятный привкус во рту. Речь идет о но-шпе – спазмолитике, который во время родов применяется для размягчения и улучшения раскрытия шейки матки. При внутримышечном введении этого препарата возможно появление побочных эффектов, которые описывает наша героиня – боль и онемение в месте укола и характерный «металлический» привкус – однако они быстро проходят и не оказывают отрицательного влияния на здоровье мамы и малыша.

Схватки становились болезненными, но раскрытие увеличивалось медленно, и Галине поставили капельницу с обезболивающим, чтобы снять спазм с шейки матки, улучшить процесс раскрытия и снизить болезненные ощущения во время схваток.

Когда врачи диагностировали полное раскрытие шейки матки, Галине предложили потужиться, однако, несмотря на все усилия, малышка не опускалась. Причина, по которой потуги нашей героини оказались неэффективными, никак не связана с «плохой работой» роженицы. Основной изгоняющей силой, продвигающей малыша по родовому каналу, являются сокращения матки, схватки, и вот они-то оказались недостаточно сильными для того, чтобы помочь малышке появиться на свет. В акушерстве такое осложнение родов называется вторичная слабость родовых сил. Слабые схватки, особенно в потужном периоде родов, очень опасны для плода. В результате длительных непродуктивных схваток страдает сердце малыша, нарастает нехватка кислорода (гипоксия) и увеличивается риск попадания околоплодных вод в легкие плода при попытке преждевременного вдоха. При упорной (не поддающейся лечению) слабости родовых сил роды приходится заканчивать оперативным путем: с помощью операции кесарева сечения или наложения акушерских щипцов.

После нескольких потуг показания КТГ резко ухудшились, и врачи заговорили о необходимости экстренного кесарева сечения. Кардиотокография – метод диагностики, позволяющий во время родов постоянно контролировать состояние плода по изменениям его сердцебиения. Ухудшение показаний КТГ фактически означает значительное снижение сердцебиения, что говорит о резком ухудшении состояния плода и угрозе для его жизни. Потуга – очень сложный момент не только для будущей мамы, но и для малыша: ведь в этот период роженица задерживает дыхание, и поступление кислорода к малышу резко снижается. Кроме того, во время потуги плод испытывает колоссальное давление со стороны матки и мышц тазового дна. При нормальном течении родов малыш приспосабливается к изменениям во время потуг и успевает восстановить нормальное самочувствие в интервалах между схватками. Однако дочка нашей героини страдала от нехватки кислорода еще до начала родов, и поэтому испытания во время потуг оказались для нее чрезмерными.

После операции у Галины был очень низкий гемоглобин. Это говорит о большой кровопотере во время операции – осложнение, также связанное со слабой сократительной способностью матки. В такой ситуации послеоперационный период нередко протекает тяжелее, увеличивается риск инфекционных осложнений – этому способствует медленное сокращение матки и общее ослабление организма родильницы. К сожалению, нашей героине пришлось столкнуться и с этим осложнением – на пятые сутки после родов у нее поднялась высокая температура. Врачам пришлось серьезно потрудиться, чтобы вылечить Галину, но молодая мама не теряла силы духа, и ее настрой, безусловно, помог ей в благополучном восстановлении после тяжелых родов.

источник