Меню Рубрики

Несостоятельность швов после операции кесарево сечение

Одно из основных осложнений, которое может угрожать женщине – несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения (КС). Проблема эта очень серьезна, требует хирургического вмешательства. Если же ничего не предпринимать, во время следующей беременности почти наверняка случится маточный разрыв.

У нормального рубца всегда достаточное количество мышечной ткани, много кровеносных сосудов. Он эластичен, хорошо сокращается, выдерживает большие нагрузки. Это помогает без маточных разрывов пережить последующие беременности и роды. Что же до несостоятельного рубца, то кровеносных сосудов и мышечной ткани у него мало (ее место занимает соединительная), он неэластичен, очень плохо сокращается и легко рвется. Когда в период беременности размер матки увеличивается, шов начинает истончаться и, в конце концов, происходит разрыв.

Несостоятельность рубца можно считать ярко выраженной (полной), если:

  • его толщина не превышает 1 мм;
  • он практически полностью состоит из соединительной ткани;
  • на нем много плохо сросшихся и утолщенных участков (так называемых лигатур), мини углублений, полостей и вмятин;
  • на месте шва отчетливо видны не рассосавшиеся хирургические нити.

При выраженной несостоятельности врачи даже могут посоветовать женщине сделать аборт или постараться не беременеть, пока проблема не будет устранена.

Большую роль в возникновении несостоятельности играют следующие факторы:

  1. Вид разреза, сделанного во время кесарева. Чаще всего несостоятельность возникает в рассечениях продольной формы. Их совершают в экстренных случаях, когда жизни роженицы и плода угрожает смертельная опасность. Обычные поперечные нижние разрезы становятся несостоятельными существенно реже.
  2. Различные проблемы в области живота, где наложены швы после кесарева. Это могут быть свищи, воспалительные процессы, нагноения и разрывы.
  3. Плохой материал, из которого сделан шов.
  4. Воспаление слизистого маточного слоя эндометрия (эндометрит). Патоген, вызывающий недуг, попадает в организм во время совершения КС.
  5. Неоднократные операции на матке. Речь не только о кесаревых, но и о поздних абортах, а также удалениях опухолевых образований различной природы.
  6. Новая беременность уже через несколько лет после кесарева сечения.

У женщин с послекесаревым рубцом, несостоятельность шва на матке могут спровоцировать даже ранние аборты. Особенно, если зародыш был удален посредством выскабливания.

К сожалению, пока женщина не забеременеет, несостоятельность рубца обнаруживает себя редко. Чем больше становится эмбрион, тем сильнее растягиваются маточные стенки. Благодаря этому рубцовая несостоятельность становится «заметной», начинает проявлять себя рядом симптомов:

  • в нижних отделах живота появляются болевые ощущения, которые отдают в область влагалища. Они похожи на судороги, накатывают как бы волнами;
  • отчетливая болезненность, когда врач делает пальпацию в районе рубца;
  • невозможность быстро и полностью освободить мочевой пузырь;
  • сильная тошнота, частая рвота;
  • низкое артериальное давление;
  • общая слабость, частые беспричинные головокружения;
  • внизу живота появляется колющая боль, когда женщина встает или садится, а также, когда занимается сексом;
  • кровь после полового акта;
  • матка остается «незрелой» при беременности на поздних сроках;
  • хронический маточный гипертонус в период вынашивания малыша. Патология вызывает боли, которые напоминает родовые схватки;
  • патологические изменения кардиотокографических (КТГ) показателей. У плода часто фиксируется пониженное сердцебиение (брадикардия). Также типично замедление его созревания (децелерация).
  • плод чересчур активен – он «елозит» в чреве, сильно шевелится. При этом женщина отчетливо ощущает боль.

Первое, что она чувствует при разрыве шва, это сильный приступ боли в животе, который по интенсивности напоминает острые почечные колики, панкреатит или аппендицит.

При разрыве шва женщине нужно в максимально короткие сроки оказать медицинскую помощь. В противном случае и она, и плод погибнут.

Главная опасность – это, конечно же, маточный разрыв в период беременности или родов. Такое осложнение часто приводит к сильному кровотечению. Без помощи врачей и мать, и плод быстро погибают.

Также несостоятельный рубец на матке может привести к тому, что:

  1. В период беременности появится врастание плаценты – опасная патология, которая может привести к бездетности и даже удалению матки.
  2. У плода начнется гипоксия – он будет хронически недополучать кислород и питательные вещества. Осложнение может закончиться выкидышем, преждевременными родами, а также физическими и психическими аномалиями в развитии ребенка.

к содержанию ↑

УЗИ является главным инструментом, помогающим выявить рубцовую несостоятельность. Когда проводится подобное исследование, врач смотрит на то:

  • каково общее состояние операционного шрама;
  • нет ли в районе шва пустот, вмятин, выпуклостей (лигатур) и мини разрывов;
  • какова толщина у ткани рубца;
  • не произошли ли патологические изменения со слизистой в районе наложения шва.

Помимо УЗИ, врачи могут направить и на гистероскопию. Подобный метод исследования подходит только для небеременных женщин, так как он небезопасен для плода. К примеру, он необходим, когда женщине назначена пластика рубца на матке после кесарева.

Способ лечения патологии зависит от того, какой поставлен диагноз:

  1. Частичная несостоятельность. При таком диагнозе врачи обычно предписывают женщине пройти дополнительные исследования. К примеру, ее могут направить на проверку проходимости маточных труб (гидросонографию), эхогистероскопию и магнитно-резонансную томографию.
  2. Полная несостоятельность. Если диагностика показала, что у женщины ярко выраженная (полная) несостоятельность рубца, ей следует срочно сделать операцию. Хирургическое вмешательство обычно открытое (лапаротомическое). Это связано с тем, что рубец находится под мочевым пузырем, поэтому закрытый (лапароскопический) вариант для хирурга неудобен и сопровождается чрезмерными кровопотерями. Цель такой операции – полностью иссечь (удалить) рубцовую ткань, а затем наложить швы и таким образом создать новый рубец. После подобной операции врачи не рекомендуют беременеть несколько лет.

к содержанию ↑

В первые недели после операции врачи предписывают:

  1. Гормональную и антибактериальную терапию.
  2. Не мочить швы. То есть, пока они не сняты, душ и ванную принимать нельзя.

Кровяные вагинальные выделения в первые несколько недель после операции – явление вполне естественное.

Чтобы не стать бездетной, женщине, которой сделали кесарево:

  • нежелательно беременеть в первые несколько лет после КС;
  • ей также следует не реже раза в год с помощью УЗИ проверять, в каком состоянии находится ее маточный рубец.

В послеродовой период возрастает риск осложнений в связи с увеличением операций КС. Несостоятельный шов – наиболее известная патология, которая нередко оборачивается хирургическим вмешательством. Чтобы избежать повторной операции, женщине следует изучить характер возможных осложнений, не нарушать запреты, о которых предупредил доктор, и внимательно следить за своим состоянием.

источник

В связи с ростом числа акушерских операций, таких как кесарево сечение, специалисты отмечают рост и последующих осложнений. Одной из самых частых патологий после кесарева сечения является несостоятельность рубца на матке. Каковы причины развития данной патологии и возможно ли ее предупредить, спросим у специалистов.

По заявлениям гинекологов несостоятельный рубец на матке является сложной патологией, требующей оперативного лечения. Риск развития патологии после кесарева сечения связан со многими факторами, в том числе и с индивидуальными особенностями организма.

Несостоятельный рубец представляет собой неправильно сформированную рубцовую ткань в месте разреза матки. Патология характеризуется наличием не сросшихся участков, полостей, недостаточной толщиной рубцовой ткани и наличием большого количества соединительной ткани, которая не позволит матке полноценно растягиваться при последующей беременности.

Специалисты отмечают, что развитие осложнения чаще происходит после повторной операции. Патология нередко ведет к невозможности вынашивания ребенка.

Самыми распространенными причинами развития данной патологии считаются:

  • Проведение экстренной операции кесарева сечения.
  • Развитие послеоперационного эндометрита.
  • Ранняя повторная беременность после оперативного вмешательства.
  • Воспалительные процессы и инфицирование шва.
  • Прерывание беременности путем выскабливания после кесарева сечения.

Образование несостоятельного рубца, грозит разрывом стенки матки при вынашивании ребенка. Это в свою очередь может повлечь сильное кровотечение и гибель матери и ребенка. Сегодня благодаря развитию диагностической гинекологической базы, можно определить состояние шрама еще до зачатия ребенка, что значительно снижает процент неблагоприятного исхода повторного вынашивания малыша после кесарева сечения.

При повторном планировании беременности после оперативных родов, женщинам рекомендуется проводить регулярные УЗИ матки с целью своевременного выявления изменений рубца. При малейшем подозрении на дефект рубцовой ткани у беременных женщин, пациенткам рекомендуется госпитализация вплоть до родов.

Опасными признаками при беременности считаются:

  1. Напряжение мышц матки
  2. Болевые ощущения при прикосновении к области живота
  3. Неконтролируемые сокращения матки
  4. Выделения с примесью крови из влагалища
  5. Сбои в сердцебиении ребенка

Об ухудшении состояния и разрыве стенки матки говорят такие признаки:

  • Резкая сильная боль в животе
  • Пониженное артериальное давление
  • Рвота
  • Прекращение родовой деятельности

При наличии данных симптомов пациентке показано срочное кесарево сечение.

Основными методами диагностики состояния рубца на матке являются УЗИ, гидросонография и гистероскопия.

По результатам УЗИ малого таза специалисты оценивают состояние рубца по следующим критериям:

  • Изменения миометрия
  • Состояние рубца
  • Наличие видимых лигатур
  • Наличие ниш рубца
  • Толщина рубцовой ткани

УЗИ позволяет выявить полную и частичную несостоятельность рубца на матке. Полная несостоятельность подразумевает незамедлительное хирургическое лечение, целью которого является полное иссечение рубцовой ткани с последующим наложением новых швов. Операция проводится для возможности образования полноценного рубца на матке.

При постановке диагноза «Частичная несостоятельность» врачи могут назначить дополнительные исследования.

После проведения МРТ, эхогистероскопии и гистероскопия специалисты определяют необходимость хирургического лечения.

Таким образом, при помощи первоначального обследования УЗИ можно полноценно оценить состояние рубца на матке и предпринять своевременные меры к эффективному лечению. Данное обследование должна пройти каждая женщина, перенесшая оперативные роды, особенно перед планированием следующей беременности.

По результатам УЗИ врач принимает решение о необходимости оперативного лечения несостоятельного рубца. Операция проводится открытым методом. Эта необходимость возникает из-за неудобного расположения матки за внутренними органами. Также открытая операция позволяет адекватно оценить степень возможного кровотечения, которое не редко возникает при оперативном вмешательстве.

Обычная лапароскопия при данном оперативном лечении не может обеспечить контроль над количеством потерянной крови, усложняет сшивание стенки матки и нередко переходит в экстренную открытую операцию.

Обильные кровотечения могут возникнуть из-за хорошего кровообращения данного органа. Нередко при операции пациентке требуется переливание продуктов крови.

Однако по заявлению Константина Пучкова, доктора медицинских наук, профессора и директора центра клинической и экспериментальной хирургии в г. Москва, ему удалось разработать эффективный метод лапароскопического оперативного лечения несостоятельного рубца матки.

Оперативный авторский метод позволяет исключить кровопотерю и обеспечить прочное сшивание тканей, а также исключить возможность возникновения спаечного процесса. Преимуществами метода являются минимальные повреждения тканей, быстрая реабилитация и отсутствие обширных шрамов на коже пациентки.
Особое значение метод имеет для женщин, которые планируют иметь ребенка в будущем. Также для женщин с некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как миома матки, которые возможно удалить в ходе одной операции.

Терапия после вмешательства заключается в приеме антибактериальных и гормональных препаратов. В восстановительном периоде нормой считается наличие выделений с примесью крови из влагалища в течение 6 – 12 дней. В первые дни может наблюдаться повышение температуры тела и болевой синдром в области матки.

Мыться можно только после того как врачи снимут швы. До этого момента мочить шов не рекомендуется. В течение всего времени госпитализации пациентке обрабатывается шов специальными антисептическими растворами.

Перед выпиской из стационара женщине проводят УЗИ, для мониторинга заживления рубца на матке. Также УЗИ необходимо проводить через определенные промежутки времени, которые определяет лечащий врач.
Планирование беременности возможно только после одобрения лечащего доктора на основании положительной динамики заживления рубца.

Многие уверенны, что если имеется рубец на матке, натуральные роды не возможны. Однако это мнение ошибочно. Сегодня специалисты могут разрешить натуральные роды, если состояние мамы и ребенка не требуют оперативного вмешательства.

источник

Пластика несостоятельного рубца на матке

Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

Что такое несостоятельность рубца на матке?

Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

  • Большая длительность операции
  • Большая кровопотеря при кесаревом сечении
  • Экстренное кесарево сечение
  • Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
  • Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
  • Эндометрит поле кесарева сечения

Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза). В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца. Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.

Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

Читайте также:  Кесарево сечение по желанию мамы

Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

Через какое время после операции возможна беременность?

Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Размещено в категории: Реконструктивная репродуктивная хирургия

источник

В научной литературе, а также на научно-практических конференциях высокого уровня акушерско-гинекологического профиля в последние два десятилетия с каждым годом все больше внимания стало уделяться такой проблеме, как ниша в шве после кесарева сечения, или истмоцеле. Ее частота после абдоминального родоразрешения (кесарева сечения) в соответствии с различными данными составляет 25-80%.

Общепринятого определения понятия «ниша» с описанием различных характеристик, включая размеры и форму, не существует. Она представляет собой значительный дефект в области передней стенки матки на участке послеоперационного рубца, сформировавшегося после кесарева сечения, имеющий вид треугольника или мешка (реже), заполненного жидкостью.

При проведении ультразвукового или гистероскопического исследования наличие «ниши» является одним из основных признаков, позволяющих диагностировать несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Картина ультразвукового исследования в данном случае представляется в качестве деформации полости матки в виде конусовидной ниши в области рубца по ее передней стенке. Глубина дефекта, обусловленного расхождением тканей, в первую очередь миометрия, составляет от 5 до 10 мм и больше, при этом вершина конуса может достигать наружного контура стенки.

Гистероскопические признаки истмоцеле — это неполный дефект мышечного слоя стенки матки со стороны ее полости, имеющий вид углубления («ниша») в проекции послеоперационного рубца, сопровождающийся истончением нижнего сегмента матки до 2 мм и меньше. Истончение напоминает воронкообразное втяжение различной глубины и величины. Оно всегда, как правило, прикрыто пузырно-маточной складкой и задней стенкой мочевого пузыря.

Рост интереса специалистов к проблемам, связанным с рубцом на стенке матки и его ранней диагностикой, объясняется изменившейся в последние десятилетия акушерской тактикой, которая заключается в значительном росте частоты хирургического родоразрешения путем кесарева сечения. Так, например, частота его ежегодного роста в Российской Федерации составляет в среднем 1%.

Даже физиологическое течение послеродового периода, особенно в случаях наличия факторов риска, является благоприятным условием для возникновения осложнений инфекционного характера. Для сравнения: если эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки) после нормально протекающих естественным путем родов встречается с частотой у 5% женщин, то после кесарева сечения — в среднем у 15%.

В соответствии с данными мировой научной литературы, кесарево сечение применяется у каждой четвертой беременной, а у каждой пятой из числа оперированных пациенток отмечены осложнения в послеоперационном периоде. Такие данные статистики объясняются тем, что сам послеоперационный период представляет собой дополнительный значимый фактор риска вследствие наличия деструктивных изменений тканей, развития их ишемии и отека в области послеоперационного шва, наличия множественных микроскопических гематом, инородных тел (шовный материал) и т. д.

Итак, образование ниши на рубце после проведения кесарева сечения, как главного признака формирования несостоятельности этого рубца, происходит по следующим основным причинам, которые вполне можно определить даже по истечении некоторого времени:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

  1. Эндометрит — наиболее распространенная и частая причина.
  2. Погрешности в проведении операционного вмешательства, связанные с ошибочной хирургической тактикой или явными техническими сложностями различного характера, например, трудности выведения головки плода, затруднения в процессе остановки кровотечения, разрывы нижнего маточного сегмента, необходимость наложения дополнительных швов и другие.

Наиболее частыми причинами формирования ниши, входящими во вторую группу, относятся:

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

  1. Осуществление разреза при кесаревом сечении в области границы истонченного нижнего сегмента. При этом части раны значительно различаются по толщине — одна толще другой в несколько раз.
  2. Применение для наложения швов длительно рассасывающихся нитей.
  3. Избыточное затягивание последних, а также применение шва Ревердена и др., вызывающих ишемию тканей.
  4. Наложение швов с захватом эндометрия, например, однорядного шва с захлестом, захватывающего эндометрий.

К факторам риска развития несостоятельного рубца на матке и, соответственно, ниши относятся:

p, blockquote 12,0,0,0,0 —>

  1. Повторные операции абдоминального родоразрешения.
  2. Наличие в акушерско-гинекологическом анамнезе женщины таких воспалительных процессов, как раневая инфекция после бывших ранее родов, мастит, эндометрит после родов или абортов, аднексит острый или хронический, бесплодие.
  3. Наличие в период беременности острой или обострения какой-либо хронической экстрагенитальной патологии воспалительного характера. Особенное значение в этом плане придается воспалительным процессам дыхательной системы (бронхи и легкие).
  4. Анемия в период беременности, а также патологическая кровопотеря во время операции.
  5. Длительное время проведения операции.
  6. Плацентарное предлежание в области разреза (при проведении кесарева сечения).
  7. Проведение шеечного или «низкого» абдоминальное родоразрешения при истонченном нижнем маточном сегменте у женщин, имеющих анатомически узкий таз.
  8. Экстренное проведение оперативного вмешательства, которое обусловленное, как правило, развитием острой гипоксии плода или преждевременной отслойкой плаценты.
  9. Ушивание раны на матке непрерывным швом.
  10. Грубые ручные приемы выведения в рану головки плода, а также применение метода Гусакова Л. А., который заключается в проведении при кесаревом сечении поперечного разреза в нижнем маточном сегменте с последующим расширением разреза тупым способом, что является причинами кровоизлияний и тромбозов и благоприятным условием для инфицирования и т. д.

Механизмы развития «ниши» изучены не окончательно, но считается, что в их формировании принимают участие различные причины. К таковым относятся плохое отторжение во время менструаций функционального эндометриального слоя на участке дефекта, задержка менструального содержимого и жидкости, наличие микрополипов в образовавшейся в нише складке слизистой оболочки, разрастание фиброзной ткани, развитие ятрогенного аденомиоза в нише.

Эти и другие факторы, а также их сочетание не только создают благоприятные условия для хронического течения воспалительного процесса, но и стимулируют патологическую сократительную активность матки, что приводит к возникновению болей и даже к развитию хронической тазовой боли.

Кроме того, накопление крови и жидкости в области истмоцеле в стенке матки приводит к нарушению уникальной среды ее полости, а это, в свою очередь, — к нарушению качества и транспортировки спермы, а также к нарушению процесса эмбриональной имплантации.

Таким образом, истмоцеле проявляется, преимущественно, следующими симптомами:

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

  1. Кровомазанием в течение длительного времени после окончания менструации (наиболее характерное нарушение), обильными выделениями крови во время менструаций, аномальными маточными кровотечениями.
  2. Тазовыми болями, иногда настолько сильными, что приходится осуществлять диагностическую лапароскопию или ошибочное хирургическое вмешательство.
  3. Вторичным бесплодием, особенно при больших размерах ниши, содержащей жидкость.
  4. Внематочной беременностью в результате развития плода в нише (в рубце). Эта патология встречается редко, но и диагностируется достаточно редко, что приводит к профузным кровотечениям и угрозе жизни.
  5. Прорастанием при последующей беременности плацентарной ткани глубоко в миометрий, иногда до серозного слоя или даже врастание ее в соседние с маткой органы, что опасно не только гипоксией плода, профузным кровотечением, но и необходимостью в проведении экстренной гистерэктомии.

Основой диагностики являются тщательно собранный акушерско-гинекологический анамнез, проведение трансвагинального ультразвукового исследования и гистероскопии, значительно реже — соногистерографии, магниторезонансной томографии, гистеросальпингографии. Наиболее качественным является обследование, проведенное непосредственно после окончания менструации.

Чаще всего ниши являются случайной находкой, не требующей коррекции, если они не сопровождаются полным расхождением тканей, то есть полной несостоятельностью рубца на матке после кесарева сечения. Однако у немалой части женщин эта патология приводит к достаточно значительным страданиям. Некоторыми авторами сочетание вышеперечисленных симптомов с выявленной нишей расценивается как «синдром рубца после кесарева сечения». Что делать в этих случаях?

Выбор варианта лечебной тактики зависит от характера несостоятельности рубца, наличия сопутствующего эндометрита и его тяжести, выраженности симптоматики, необходимости сохранения фертильности и органа в целом.

В соответствии с этими характеристиками может быть выбран один из следующих методов лечения:

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

  1. Консервативное медикаментозное лечение. Оно заключается в применении комбинированных оральных контрацептивных препаратов, которые являются высокоэффективными при аномальных маточных кровотечениях, умеренно эффективными в лечении тазовых болей и вообще неэффективными при применении в целях лечения вторичного бесплодия.
  2. Различные варианты органосберегающих хирургических технологий.
  3. Радикальный хирургический метод, заключающийся в гистерэктомии. Однако он не применим для молодых женщин и женщин, не желающих проводить удаления органа.

В числе органосберегающих технологий рассматриваются следующие варианты:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

  • консервативно-хирургический;
  • непосредственно органосберегающий хирургический.

Консервативно-хирургический метод

Хирургическим компонентом первого варианта является лечебно-диагностическая, иногда повторная, гистероскопия, с помощью которой проводится удаление оставшихся лигатур и патологических тканей из полости матки, промывание ее антисептическими растворами с последующим дренированием и активной аспирацией. Методика применяется, в основном, в целях лечения эндометрита при нише, но при условии, что толщина мышечной оболочки над верхней точкой ниши составляет не меньше 3 мм. Применение этой методики в целях лечения болей и бесплодия малоэффективно.

Органосберегающий хирургический вариант

Заключается в резекции ниши, то есть в иссечении дефекта рубца и наложении вторичных швов гистероскопическим (влагалищным) или лапароскопическим методом. Последний значительно эффективнее влагалищного в плане проведения терапии болевого синдрома и восстановления фертильности.

Этот вариант применим только при условии предварительного проведения лечения консервативно-хирургическим способом. То есть, лечение с использованием этого варианта возможно после купирования острого воспалительного процесса в эндометрии и при сохранении выраженного дефекта в области послеоперационного рубца в стенке матки, представляющего собой реальную опасность в плане ее разрыва при следующей беременности.

Говоря о профилактике несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения (и, соответственно, профилактике истмоцеле), имеется ввиду следующее:

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

  • Задачи гинеколога женской консультации

Полноценная подготовки к зачатию и беременности, особенно в части профилактики развития эндометрита. С этой целью необходимо проведение полноценной санации очагов хронической инфекции, освобождение организма от инфекционных возбудителей, передающихся половым путем, правильное и внимательное отношение гинеколога к ведению беременности, своевременная и адекватная терапия внутриутробной инфекции.

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

  • Акушерская тактика в роддоме

Строгая мотивация проведения кесарева сечения в целях разумного снижения частоты этих операций, применение оперативных техник абдоминального родоразрешения, позволяющих свести травматические повреждения тканей и кровопотерь к минимуму, использование таких методик ушивания стенки матки, которые позволяют значительно уменьшить риски формирования ниши.

Кроме того, в роддоме должны применяться рекомендуемые стандарты профилактики и лечения антибиотиками, активные лечебно-диагностические методы у женщин с осложнениями послеоперационного или/и послеродового периода. Для улучшения качества диагностики при последующем наблюдении в женской консультации все нюансы проведения кесарева сечения и послеоперационного периода должны быть отражены в выдаваемом при выписке из роддома документе.

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

  • Реабилитационный период

По возможности дольше сохранять грудное кормление, проводить профилактику обострений эндометрита, особенно во время восстановления менструального цикла.

p, blockquote 32,0,0,0,0 —> p, blockquote 33,0,0,0,1 —>

Таким образом, лечение женщин с нишей, то есть с несостоятельностью рубца на матке после абдоминального родоразрешения, основано на полноценной и ранней диагностике и адекватно-активной тактике хирургического лечения, что позволяет в среднем у 87% женщин даже с тяжелыми осложнениями пуэрперального периода сохранить возможность зачатия и вынашивания без каких-либо серьезных осложнений.

источник

Рост операций кесарева сечения провоцирует увеличение количества осложнений у женщин. Так, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения оказывается самой распространенной патологией, приводящей к повторному хирургическому вмешательству. Избежать подобного выполнением определенных действий практически невозможно – все зависит от организма женщины и ранее возникшей ситуации, приведшей к применению хирургического родоразрешения. Можно лишь изучить характер осложнения и знать о последующих запретах.

Матка после кесарева сечения также претерпевает заживление раны, которая в течение длительного времени заполняется соединительной тканью – это формирует рубец на внутреннем органе. Рубец – это место, где был осуществлен разрез, не растягивающийся и не выполняющий какие-либо функции в организме женщины. Его несостоятельность может стать серьезной угрозой в вынашивании плода в дальнейшем, как для жизни будущего ребенка, так и для жизни самой женщины.

Роженицам прошедшим через кесарево сечение, врачи запрещают беременеть в первые 2-3 года – это чревато расхождением шва матки. Несостоятельность рубца представляется в виде видоизменения или истончения образованного шва. При отсутствии беременности женщина может не опасаться за расхождение. Но если в будущем планируется еще рождение ребенка, необходимо вовремя начинать лечение представленной патологии. Лечение в большинстве случаев – это повторное операционное вмешательство, но есть малоинвазивные способы устранения проблемы, о которых будет подробно рассказано в статье.

Несостоятельность шва на матке после кесарева сечения зачастую определяется в самом начале восстановительного периода – в первые 2-4 месяца. Это время, за которое должен сформироваться полноценный рубец.

Рассматриваемая патология развивается вследствие следующих причин:

  • Возможное развитие осложнений после кесарева – нагноение шва, воспалительный процесс и прочие неприятные последствия.
  • Использование во время операции некачественного материала для зашивания раны.
  • Развитие осложнений инфекционного характера сразу же после родоразрешения – к примеру, эндометрит.
  • Проведение более двух операций на матке – удаление миомы, аборты на большом сроке, проводимые с помощью хирургического вмешательства, а также ранее перенесенные кесарева сечения.

Это важно: Чтобы отследить несостоятельность рубца матки, необходимо регулярно проходить обследование после беременности и перенесенной операции. Здесь важно каждый месяц проводить осмотр у гинеколога и проходить УЗИ обследование, чтобы начать своевременное лечение.

Признаки несостоятельности рубца могут проявиться уже в первые дни после кесарева сечения – это зачастую связано с быстрым, но неравномерным наложением соединительной ткани на рану. В основном же симптомы проявляются через 3-4 месяца после родоразрешения.

Читайте также:  Глаза показания к кесареву сечению список

Здесь выделяют следующие признаки патологии:

  • Схваткообразные боли внизу живота – в месте расположения рубца.
  • Колющая боль во время полового контакта, а также смене положения – возникает болевой синдром не всегда, а только при сильном «затрагивании» нездорового места.
  • Имеются трудности с походом в туалет – во время мочеиспускания или дефекации также можно ощущать боли в области расположения матки.
  • Внушительных размеров ниши провоцируют тошноту и рвоту – в этом случае, как правило, диагностируется синдром ниши после кесарева.

Это важно: При обнаружении у себя представленных признаков следует немедленно обратиться к врачу. Нередко у рожениц отмечается расхождение послеоперационного шва с началом менструаций – в это время орган заполняется кровяными сгустками и при наличии дополнительного воспалительного процесса истонченные участки могут разойтись.

Как только женщина начала явно ощущать симптом несостоятельности рубца матки, она отправляется в клинику для прохождения обследования. Здесь женщине рекомендуется пройти УЗИ и осмотр у гинеколога.

По УЗИ исследованию определяют состояние рубца на основании следующих факторов:

  • толщина соединительной ткани на ране матки;
  • присутствие углублений или ниш – требуется срочная операция;
  • наличие оставшихся хирургических материалов – во время операции используются биологические саморассасывающиеся нити;
  • наличие лигатур – характерных уплотнений соединительной ткани;
  • общее состояние сформированного шрама матки;
  • характерные изменения слизистой стенки матки на уровне имеющегося разреза.

В зависимости от общего состояния матки врачи назначают соответствующее лечение, от которого нельзя отказываться вследствие явной опасности представленной патологии для женщины.

Прежде чем отказываться от лечения патологии (что происходит довольно часто) следует изучить возможные опасности в случае ее дальнейшего развития. Так, выделяют следующие возможные осложнения:

  • повышенный риск разрыва матки во время беременности или родов – это чревато печальными последствиями для малыша и будущей матери;
  • повышенный тонус матки в течение всего времени – это сопровождается болями внизу живота, схожими с обычными схватками;
  • наличие кровянистых выделений – во время беременности или после полового акта;
  • болевой синдром при соприкосновении с брюшной стенкой – женщина даже не сможет без боли лежать на животе;
  • увеличенный риск врастания плаценты во время беременности, что при определенных обстоятельствах грозит удалением матки;
  • при беременности увеличивается риск развития гипоксии у плода – недостаток кислорода и питания полезными веществами.

При выявлении подобной патологии матки и определении возможных осложнений принимается решение о немедленном лечении.

Лечить представленную патологию матки начинают после полного обследования и помещения женщины в стационар. Для устранения проблемы используется только хирургическое вмешательство – какие-либо другие методы оказываются неэффективными. В основном здесь используется стандартная открытая операция – важно исключить потерю крови у женщины во время хирургии. В силу того, что матка находится за внутренними органами брюшном полости, прибегнуть к другой методики практически невозможно.

Но некоторые врачи используют менее разрушительную пластику, назначая женщине лапароскопию. Лапароскопия представляет собой иссечение получившегося несостоятельного рубца и последующее сшивание стенок матки. Во время лапароскопии не проводится разрез кожи, поэтому повлиять на ситуацию с потерей крови попросту невозможно. В случае экстренной ситуации, лапароскопия также нередко заканчивается стандартной открытой операцией, только с более высокой потерей крови. Случаются и моменты, когда рубец настолько утолщается, что применяется метропластика – операция по иссечению внутриматочной перегородки. Внутриматочная перегородка представляет собой аномалию, развивающуюся у плода внутриутробно. Если рубец имеет большое количество лигатур, ниш и прочих включений, хирургам приходится пользоваться операцией метропластики – это вынужденная необходимость в лечении. Большинство женщин считает, что с рубцом на матке рожать последующего ребенка естественным путем невозможно.

Однако, это далеко не так, и естественные роды возможны в следующих случаях:

  • прошедшее ранее кесарево сечение повлекло за собой формирование поперечного шва;
  • срок между родами составляет не менее 3 лет;
  • операция на матке была единожды;
  • после соответствующего обследования было определено состоятельность рубца;
  • правильное положение плода;
  • отсутствие прочих сопутствующих патологий.

Получается, что при несостоятельности рубца матки о последующем рождении ребенка естественным образом говорить не приходится. Но представленная патология не столь страшна, как кажется на первый взгляд. В случае вовремя выявленной проблемы и экстренно быстрого лечения можно избежать большинства неприятностей со здоровьем матери и будущего ребенка.

источник

По мере того, как увеличивается число оперативных родоразрешений путем кесарева сечения, закономерно возрастает и количество осложнений, связанных с этими вмешательствами. Из наиболее распространенных и опасных для дальнейших беременностей и родов осложнений можно выделить несостоятельность рубца в области матки. Подобное осложнение формирует необходимость повторной операции для устранения проблем. Избежать данного осложнения и его коррекции практически нереально – какие-либо действия, предпринятые после родов, никак не защитят от подобной проблемы. Она зависит от особенностей женского организма и тех ситуаций, которые возникали в родах и потребовали проведения кесарева сечения. Важно выявить осложнение как можно раньше и определить степень риска и последующие ограничения в жизни женщины.

После того, как ребенок извлечен из матки и проведено ее ушивание, начинается процесс заживления раны и формирование маточного рубца. Изначально образуется соединительная ткань, которая заполняет рану и скрепляет ее края, предотвращая расхождение шва. На протяжении длительного периода времени рана на матке претерпевает организацию. Соединительная ткань сначала нарастает, заполняет всю зону рубца, постепенно приобретая свойства, приближенные к маточной ткани, но не полностью идентичные ей. В области разреза навсегда остается рубец, который хуже растягивается и не полностью выполняет функции, возложенные на орган. Особенно опасно развитие несостоятельности маточного рубца, это осложнение может грозить проблемами при последующей беременности, грозя при разрыве гибелью плода и матери.

Тем женщинам, которые рожали путем кесарева сечения, врачи рекомендуют на протяжении 2-3 лет воздержаться от повторной беременности, чтобы снизить риск разрыва матки по рубцу в случае его несостоятельности.

Под этим термином понимают грубые рубцовые видоизменения или сильное истончение в зоне наложенного шва. Если матка не растягивается, опасность расхождения такого шва не возникает. Но если стенки матки будут постепенно растягиваться при повторной беременности, это грозит разрывом матки. При планировании беременности необходимо предварительное лечение подобной патологии, чтобы избежать негативных последствий уже в период гестации. Основа терапии – это повторные операции, как полостные, так и малоинвазивные.

Обычно несостоятельность шва в области матки, который остается после кесарева сечения, определяют еще в самом начале периода реабилитации после оперативных родов. Обычно это срок от двух до четырех месяцев. За эти несколько месяцев уже должен оформиться полноценный рубец, который в дальнейшем только окончательно оформляется и становится менее выраженным. Если же формируется несостоятельный рубец, причинами этого могут считаться:

  • Послеоперационные осложнения, возникшие в ранний или более поздний период после кесарева сечения. Это могут быть воспаление шва с его нагноением, расхождение краев, прорезывание шва.
  • Применение во время наложения швов материалов низкого качества или неподходящих нитей.
  • Формирование инфекционно-воспалительных осложнений сразу после рождения ребенка (эндометриты, кровотечения и выскабливание).
  • Внутриматочные вмешательства – операции по удалению миомы, проведение абортов в поздние сроки, выскабливание маточной полости, ранее проводимое кесарево сечение.

Чтобы можно было определить несостоятельность маточного рубца, важно регулярное проведение обследования у гинеколога после родов. Нужно ежемесячно проводить гинекологический осмотр и выполнять УЗИ матки. Это важно для того, чтобы можно было вовремя начать полноценное лечение.

Первые признаки проблем с рубцом на матке могут проявить себя уже через несколько дней после проведения оперативных родов. Симптомы связаны с активным разрастанием соединительной ткани, неравномерным наслоением волокон в области раны. В целом же симптомы могут проявить себя к 3-4-му месяцам после родов, когда шов окончательно должен организоваться. Среди ведущих проявлений стоит выделить:

  • Болезненность в проекции рубца со схваткообразными болевыми ощущениями.
  • Колющие ощущения при интимной близости, вставании с постели, резкой смене положения тела. Боль возникает не во всех случаях, а только когда затрагивается пораженная область.
  • Формирование дискомфорта при опорожнении мочевого пузыря или кишечника, возможны иррадиирущие боли в области матки.
  • Если в области шва образуются ниши большого размера, давящие на кишечник, возможны тошнота и рвота.

Иногда проблемы со швом матки возникают на фоне первых менструаций, когда матка заполняется кровью и область шва расходится. Кроме того, опасно развитие проблем со швом на фоне эндометрита.

Любые подозрительные признаки, которые могут указывать на проблемы со швами после кесарева сечения, требуют обращения к гинекологу.

При определении подозрительных симптомов, при визите к врачу необходимо проведение полного обследования. Прежде всего, показан осмотр на кресле в зеркалах, а также при помощи двуручного прощупывания матки и области шва. Также необходимо выполнение УЗИ органа и придатков.

По данным УЗИ, оценивающего состояние матки, необходимо тщательное изучение состояния рубца и определение ряда параметров:

  • Какова толщина соединительной ткани в области рубца;
  • Наличие в области рубца ниш или же углублений;
  • Определение в области шва остатков самостоятельно рассасывающихся нитей для наложения швов, которые еще не растворились;
  • Выявление лигатур, которые образованы участками уплотнений соединительной ткани;
  • Общая оценка шрама на матке, который образуется после операции, стадия его формирования;
  • Изменения в области слизистой оболочки около разреза, толщина эндометрия.

Исходя из всех этих показателей и состояния органа, врач будет определять необходимый объем лечения, которое нужно обязательно пройти полностью, чтобы в дальнейшем не возникало серьезных проблем с вынашиванием плода и родами, не было опасных для жизни осложнений.

При выявлении данной патологии важно обязательно понимать, чем грозит отказ от лечения при установлении диагноза. Некоторые женщины не считают подобную проблему существенной и опасной, поэтому не торопятся проводить вмешательства, и это грозит в дальнейшем серьезными осложнениями. К ним можно отнести подобные проблемы:

Высокий риск разрыва матки в области несостоятельного рубца еще в периоде беременности за счет активного роста матки или уже в процессе родов. Это опасно крайне серьезными последствиями для плода и самой женщины, вплоть до летального исхода.

  • Повышение маточного тонуса на протяжении всей гестации, что грозит развитием боли в области низа живота, схваткообразными дискомфортными ощущениями.
  • Появление кровянистых выделений во время интимной близости или при вынашивании плода.
  • Появление боли при прикосновениях к передней брюшной стенке, при лежании на животе, при давлении одежды на живот.
  • Высокий риск приращения плаценты по рубцу при беременности, который может приводить впоследствии к полному удалению матки.
  • Высок риск формирования хронической внутриутробной гипоксии у плода, а также дефицита питания из-за проблем со строением матки и креплением плаценты.
  • Если выявлена несостоятельность рубца и женщина в дальнейшем планирует беременность, необходимо проведение неотложного лечения, которое устранит проблему.

    Терапия проводится только после проведения полного обследования, установления диагноза и определения степени тяжести патологии, женщину госпитализируют в гинекологическое отделение стационара. Чтобы устранить проблему применяют только хирургические вмешательства, любые другие методы не дают какой-либо эффективности. Обычно используют стандартную лапаротомию (открытый доступ к матке через брюшную стенку), но при этом важно не допустить выраженной кровопотери. Из-за особенностей расположения матки в области малого таза относительно других органов, какие-либо иные вмешательства проводить крайне сложно.

    Иногда может применяться лапароскопическая пластика матки, проводимая через проколы брюшной полости, во время которой иссекается область несостоятельности рубца, а затем проводится снова сшивание стенок между собой. При такой операции также высок риск кровопотери, поэтому при сложных ситуациях завершение операции может проводиться уже открытым доступом. После операции восстановление целостности матки длится до года, и после этого можно планировать беременность и роды. Они могут быть как оперативными, за счет кесарева сечения, так и естественными, при наличии особых условий. Возможно родоразрешение через естественные родовые пути, если:

    • Наличие поперечного шва на матке после первой операции, заживление его без осложнений;
    • Между родами прошло как минимум три года;
    • Операция была только одна;
    • После несостоятельности рубца операция по пластике полностью устранила дефекты,
    • Плод при последующих беременностях расположился в матке правильно;
    • Нет сопутствующих серьезных патологий, требующих оперативных родов.

    Если же несостоятельность шва на матке не была устранена ранее, во время последующей беременности возможны серьезные проблемы.

    Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

    источник

    Шов после кесарева сечения: уход, сколько заживает уплотнение, что делать, если болит, разошелся, сочится, мокнет, загноился, покраснел

    Кесарево сечение – это хирургическое вмешательство по извлечению плода из тела беременной женщины при невозможности самостоятельных родов или по медицинским показаниям.

    Операция может назначаться экстренно при уже начавшейся родовой деятельности или планово – до начала схваток. В зависимости от этого хирург выбирает один из 2-х основных типов кесарева сечения, которые различаются видом разреза, особенностями шва и послеоперационного периода.

    Методика проведения кесарева сечения насчитывает около 10 способов. Если рассматривать эти техники с позиций последствий для матери и хода послеоперационной реабилитации, можно выделить 2 основных метода:

    1. При экстренном сечении или определенных показаниях врач проводит истмикокорпоральную лапаротомию с нижнесрединным разрезом — вскрывает кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы и сухожилия брюшного пресса, брюшину и матку, делая вертикальный разрез от пупка до лобковой области.

    В некоторых случаях (корпоральная лапаротомия) разрез может продолжаться выше пупка. После извлечения плода и плаценты накладывается многоуровневый шов – сначала ушиваются стенки матки, брюшина, затем сухожилия и мышечная часть, подкожная клетчатка и кожа. Операция длится до 60 минут, кровопотеря матери до 800 мл.

    Особенности шва:

    • длина шва от 10 см и больше;
    • шов узловой (не косметический), со временем превращается в достаточно толстый и плотный рубец;
    • восстановительный период 2 месяца;
    • беспокоящие явления в области шва (боль, огрубение, а также явления, требующие квалифицированного вмешательства) могут наблюдаться до 2 лет после операции;
    • для восстановления эстетической привлекательности области живота женщинам приходится прибегать к специальным косметическим процедурам по уменьшению шва.

    2. При плановом кесаревом сечении хирург проводит лапаротомию по Пфанненштилю – разрезает кожу горизонтально в области надлобковой складки (на уровне линии бикини; разрез чуть выше или ниже этой линии применяется при похожей операции по Джоел-Кохену), раздвигает мышцы и мочевой пузырь, делает надрез в нижней части матки и извлекает ребенка.

    Затем матка ушивается, а на коже делается непрерывный внутрикожный шов. Операция длится 20-40 минут, кровопотеря около 500 мл.

    Особенности:

    • длина шва обычно до 10 см;
    • отсутствует риск послеоперационных грыж и дефектов мышц брюшной стенки;
    • меньший риск послеоперационных осложнений;
    • садиться разрешается через несколько часов после операции, вставать рекомендуется не позже чем через сутки;
    • восстановительный период около 6 недель;
    • рубец косметический, небольшой, рассасывается в течение 6-8 месяцев.

    При нормальном протекании восстановительных процессов обработка шва заканчивается с выпиской из родильного дома. Если имеются какие-либо неопасные патологии, врач при выписке расскажет об особенностях ухода за швом в домашних условиях.

    Стационарный курс обработки включает 1-2-разовые ежедневные антисептические промакивания и протирания, а в случае осложнений — наложение мазей и обработку краев раны.

    Ассортимент медикаментов для ухода за послеоперационными швами довольно обширен, однако в больничной практике и рекомендациях выписывающих врачей обычно присутствуют только несколько наименований, наиболее оптимальных по терапевтической эффективности и экономической выгоде.

    Линимент бальзамический по Вишневскому – эффективный и недорогой препарат для лечения гноящихся воспаленных ран закрытого типа. Мазь обладает не только выраженным антисептическим действием, но и усиливает кровообращение в области нанесения, способствуя заживлению раны.

    Согревающее действие, а также ограничение доступа кислорода к тканям ограничивает применение препарата на открытых и воспаленных ранах и в первые 4 дня после операции. Нельзя применять бальзам при непереносимости березового дегтя, касторового масла и ксероформа.

    Также высказываются гипотезы о возможном канцерогенном влиянии компонентов препарата. Но иногда мазь Вишневского накладывают на зашитую, свежую рану после хирургического вмешательства за неимением других средств. В стационарах бальзам наносят на шов с помощью тампона 2-3 раза в день в первую неделю.

    Хлоргексидина бикглюконат 0,05% — эффективный и недорогой современный антисептик, пришедший на смену традиционной «зеленке» и ее аналогам. Хлоргексидин не вызывает болевых ощущений и химических ожогов открытой раны, имеет жидкую текучую консистенцию, поэтому используется для промывания и очищения не только прилегающих областей, но и самого шва.

    Однако иногда Хлоргексидин вызывает раздражение кожи, слизистой и открытых тканей раны. Действие препарата распространяется на довольно широкий спектр бактериальных, вирусных и грибковых агентов, а также простейших. Хлоргексидин не вызывает у возбудителей привыкания.

    Читайте также:  Когда прокалывают воды при кесаревом сечении

    Бепантен, Пантенол и другие мази на основе пантотеновой кислоты (витамина В5) не являются антисептиками, но способствуют активизации регенерации тканей, поэтому их рекомендуют наносить на место шва для его скорейшего заживления.

    Домашний уход

    Мероприятия по обработке и наблюдению за швом продолжаются после выписки из роддома и включают несколько важных пунктов, которые необходимо соблюдать несмотря на загруженность матери делами по дому и уходу за ребенком.

    Женщине, подвергшейся операции кесарева сечения, в течение месяца не следует поднимать тяжести свыше 3 кг, осуществлять наклоны и приседания. Воздерживаться от половой жизни необходимо не менее 2 месяцев.

    Для скорейшего заживления маточного шва рекомендуется не пренебрегать грудным вскармливанием.

    Шов после кесарева сечения в домашних условиях необходимо ежедневно обрабатывать рекомендованными при выписке средствами до окончания истечения сукровицы (обычно это срок до 2 недель).

    Для профилактики расхождения швов и поддержки иммунитета, ответственного за борьбу с возможными инфекциями необходимо соблюдать постоперационную диету. Налаженная работа желудочно-кишечного тракта после оперативного родовспоможения оберегает организм женщины от интоксикации продуктами брожения и гниения.

    Специальная диета призвана снизить риск пареза кишечника и кишечной непроходимости.

    После суточного послеоперационного голодания пациенткам разрешаются легкие бульоны и несладкие йогурты. После первого отхождения газов и в течение месяца предлагаются отварные, запеченные, тушеные и пропаренные блюда из нежирного мяса и овощей, гречневая, геркулесовая, пшенная и перловая каши.

    Через неделю после сечения в рацион вводятся понемногу сырые фрукты и овощи зеленой и белой окраски – источники витаминов, минералов и клетчатки. Кроме того, крупы, хлеб из муки грубого помола, фрукты, овощи, растительные масла и чернослив хорошо регулируют перистальтику кишечника. Кисломолочные продукты незаменимы для восстановления микрофлоры кишечника.

    Первые 3 месяца из рациона исключаются фастфуд, копчености, консервы, маринованные продукты, грибы, сдоба, шоколад, жареное и жирное; чтобы не спровоцировать запоры, желательно воздерживаться от риса и картофеля. Пищу нужно употреблять дробными порциями 5-6 раз в день и пить много воды. В дальнейшем диета регулируется потребностями малыша при грудном вскармливании.

    После оперативного родоразрешения женщинам настоятельно рекомендуется носить специальный послеродовой бандаж или модель для перенесших операцию на брюшной полости.

    Это приспособление защищает шов от расхождения и создает оптимальные условия для срастания тканей, оберегая место разреза при напряжении мышц, которое могут вызвать ношение ребенка на руках, наклоны и даже грудное вскармливание. Уменьшая подвижность срастающихся тканей, изделие способствует формированию аккуратного шрама.

    Бандаж помогает избежать стрий (растяжек на коже), обеспечивает необходимую компрессию для мышц, растянувшихся за время беременности, и помогает вернуть животу более плоскую форму. Немалую роль играет ношение этого средства в целях сокращения матки и профилактики спинных болей.

    После корпорального вмешательства бандаж минимизирует риск:

    • грыжеобразования;
    • варикозного расширения вен;
    • опущения органов малого таза.

    Оптимальными моделями для восстановления после кесарева сечения являются универсальный бандаж и пояс с жесткой фиксацией. У моделей в форме трусиков или юбки должна быть завышена талия, присутствовать жесткая вставка на животе, а ткань изделия должна полностью прикрывать шов.

    Не допускаются использование изделия меньшего размера, излишнее перетягивание туловища, покраснение и отечность кожи вследствие нарушения кровоснабжения.

    При использовании бандажа необходимо следить, чтобы ткань изделия не травмировала шов и при необходимости подкладывать эластичные повязки или прокладки. Надевать его следует утром в положении лежа и снимать только на сон, водные и воздушные гигиенические процедуры, что занимает приблизительно по 20 минут каждые 4 часа.

    Если отсутствуют осложнения, надевать бандаж или поддерживающую ткань можно через сутки после операции. Носить изделие рекомендуется от 3 до 6 месяцев после операции.

    Противопоказаниями к ношению приспособления являются воспалительные осложнения в области шва (выделения, покраснение, болезненность, нагноение, свищи), кожные высыпания под областью бандажа, отеки и сильные боли в животе.

    Через неделю после операции (после снятия нитей) и до заживления шва рекомендуется принимать негорячий душ ежедневно.

    Раневую область нельзя тереть мочалкой и оказывать механическое давление при подсушивании: место рубца обмывают водой с мягким детским мылом или средством для интимной гигиены, а влагу удаляют промакивающими движениями одноразового или чистого полотенца, шов обрабатывают асептиком (например, Хлоргексидином с защитой околошовной области «зеленкой»).

    Ванна, баня, сауна, бассейн и плавание в открытых водоемах до окончания восстановительного периода (около 2 месяцев) запрещены.

    Необходимо следить за чистотой наружных половых органов и рук. Идеально, если женщина имеет возможность подмываться после каждого посещения санузла, но мыть с мылом руки после туалета, прогулки и общения с животными обязательно.

    Шов после кесарева сечения заживает быстрее под действием ультрафиолета прямых солнечных лучей и свежего воздуха. Иногда ультрафиолетовое облучение шва практикуется в стационарах до выписки роженицы и продолжается амбулаторно в физиотерапевтических кабинетах. Принимая воздушную ванну дома, следует избегать физического напряжения во время сеанса.

    Начинать предпринимать шаги, предотвращающие огрубение шва, можно спустя 1-2 месяца после операции при отсутствии осложнений.

    • раствор витамина Е (альфатокоферола ацетата), наносится на сам рубец;
    • гель и мази Контрактубекс, Дериматикс и их аналоги рекомендованы производителями для применения сразу после снятия швов, однако их действие на здоровье ребенка при грудном вскармливании не выяснено. В некоторой степени уменьшению рубца способствуют вазелин и увлажняющие кремы.

    После операции показано лежание на животе и дыхательные упражнения животом. Через 2 месяца после кесарева сечения (когда смягчится шов и рассосется лигатура) можно обратиться к специалисту по лечебной физкультуре для составления индивидуального комплекса упражнений, которые призваны ускорить заживление места разреза и укрепить мышцы брюшного пресса.

    Как правило, это занятия с обручем, комплекс Кегеля, облегченная зарядка на втягивание живота и корпусные повороты, подъемы и вращения рук и ног. ЛФК призвана ускорить рубцевание маточного и других внутренних швов, поэтому пренебрегать ею не стоит, но при появлении болей или осложнениях срок начала занятий откладывается.

    Ход и длительность заживления швов после кесарева сечения зависят от вида разреза, примененного при операции.

    1. Вертикальные кожные швы снимают на 5-7-й день после операции. Заживление шва следует ожидать через 2 месяца. Твердость шва сохраняется на протяжении 1,5 года. Самостоятельного уменьшения рубца не происходит.
    2. Горизонтальные швы, выполненные саморассасывающимися нитями, не требуют удаления связочного материала, если же потребовалось использовать нерассасывающуюся лигатуру, то снятие шва происходит также на 7-й день. Заживление происходит в срок до 2 месяцев. Через год рубец смягчается и становится малозаметным (нитевидным).
    3. Маточные швы рубцуются около 24 месяцев.

    Помесячное описание наружных швов при нормально текущем заживлении:

    Период времени Особенности
    Первые 2 недели Шов еще не закрыт, присутствуют боль и зуд
    1-2 месяца Шов превращается в рубец и не беспокоит, но наблюдается покраснение
    3 месяца Рубец светлеет, размягчается, ширина горизонтального рубца сокращается, а окраска становится светлее
    1-1,5 года Рубец формируется окончательно, устанавливается его наиболее светлая окраска и мягкое состояние. Прекращаются уплотнения и образование складок. При желании можно начинать косметические процедуры по уменьшению шрама

    Ультразвуковое исследование послеоперационных швов может быть плановым или назначаемым на основе жалоб пациентки.

    1. Обязательное УЗИ маточного шва проводится при выписке из роддома. Цель исследования – проверить целостность шва и оценить состояние околошовных тканей, чтобы избежать кровотечений и обеспечить нормальную растяжимость матки для последующих беременностей.
    2. В дальнейшем УЗИ проводится при подозрении на полостное кровотечение или несостоятельность маточного шва. Диагноз «несостоятельность» может быть поставлен в любое время после кесарева сечения, включая несколько лет, проведенных после операции. Симптомами несостоятельности являются межменструальные кровотечения, глубинная боль под кожным рубцом (особенно на его окончаниях), растянутое по времени заживление наружного шва и его осложнения. В дополнение к УЗИ может понадобиться МРТ и гистерография. Несостоятельный шов требует хирургического иссечения и наложения нового шва (метропластика).Серозные истечения – это выделение прозрачной лимфы и сукровицы, которые должны закончиться по истечении 1-2 недель после наложения шва. Если они продолжаются, усиливаются, а также, если в выделениях появляется кровь, необходима консультация врача.

      При нормальном течении восстановительного периода не должны отмечаться:

      • сильное кровотечение из наружного шва и влагалища;
      • непрозрачные выделения с запахом;
      • покраснение и опухание шва;
      • повышение температуры тела.

      Ранними осложнениями считаются различные неблагоприятные последствия операции, которые возникают на стадии пребывания в стационаре. При появлении одного из нижеописанных явлений необходимо немедленно обратиться к медицинскому персоналу больницы.

      Причиной наружных (из зоны разреза) и внутренних послеоперационных кровотечений при условии надлежаще проведенных врачебных манипуляций могут стать нарушения в работе свертывающих механизмов крови пациентки, а также сопутствующие болезни, такие как сахарный диабет или ожирение.

      Кровотечения из наружного шва могут происходить из-за:

      • чрезмерного напряжения мускулов;
      • растяжения кожи на животе;
      • неаккуратных медицинских манипуляций при обработке и смене повязки;
      • неправильного соединения кровеносных сосудов во время операции.

      Маточные кровотечения (лохии) с примесью слизи естественны в течение 2 месяцев после операции, однако их обильность должна снизиться уже через неделю, а цвет в норме перестает быть ярко-красным. Выделения не должны быть прозрачными, водянистыми с неприятным запахом, гнойными, также вызывают опасения черные выделения с неприятным запахом.

      При обильном или рецидивирующем кровотечении из области разреза или из влагалища женщине продлевают восстановительный период в стационаре, проверяют и обрабатывают шов, могут назначить внутривенные вливания и препараты железа и витаминов и метропластику.

      Гематома – кровоизлияние из недостаточно укрепленных при операции кровеносных сосудов под кожу. Другими причинами гематом могут оказаться раннее или неаккуратное снятие швов.

      Располагающими факторами являются заболевания:

      • почек;
      • сердечно-сосудистой системы;
      • крови (например, анемия);
      • варикозное расширение вен.

      Внутреннее кровоизлияние характеризуется ощущением тяжести в области промежности. В зависимости от расположения и обширности гематомы врач принимает решение о консервативном или хирургическом удалении осложнения.

      Воспаление и нагноение шва происходит при развитии бактериальной инфекции на рассеченных тканях при попадании в рану особо жизнеспособных штаммов возбудителя или при нарушениях работы иммунной системы пациентки.

      Абсцесс раны начинается покраснением, болью в области шва, сопровождается повышением температуры тела, ознобом, упадком сил и истечением из раны мутного липкого экссудата с неприятным запахом.

      Лечение включает курс антибиотиков и обработку рубца антисептическими средствами (мазью Вишневского, Левомеколью, Синтомициновой эмульсией и другими), при серьезном осложнении — дренирование. Для профилактики нагноений со второго дня после оперативного вмешательства необходимо вставать (постепенно, без рывков) и соблюдать предписанные антисептические обработки.

      Шов после кесарева сечения может расходиться из-за нескольких причин. Размыкание краев раны происходит из-за излишней физической активности женщины в первые дни после родов, занятий активным спортом и поднятия тяжестей в дальнейшем, а также вследствие инфекционного процесса в раневых тканях.

      Иногда расхождение вызывается излишне тесным бельем или бельем из грубых тканей. Расхождение раны иногда наблюдается после снятия швов и часто — у женщин, чей ребенок весит более 4 кг.

      Поздними осложнениями заживления шва считаются явления, которые происходят после выписки из роддома, обычно в течение 12 месяцев после операции.

      Серома – пузыреобразная полость на шве, наполненная лимфой. Серомы возникают в первые недели после вмешательства из-за наполнения тупиковых частей пережатых в результате операции лимфатических сосудов и не являются патологическим явлением. Но для дифференцирования серомы от свища необходима врачебная консультация.

      Лигатурный свищ – это прорыв места нагноения шовного материала, когда на хирургических нитях (лигатуре) развивается бактериальная инфекция. Свищ может появиться и в результате аллергического отторжения лигатуры.

      Сначала какая-либо область на шве становится горячей, краснеет, уплотняется и опухает, появляется боль, затем в одном или нескольких местах шов вскрывается и истекает гной, повышается общая температура.

      Место прорыва является сквозным проходом, по которому с шумом может циркулировать воздух (отсюда появилось название осложнения). Самовскрытие шва позволяет части отторгаемого материала и гнойного содержимого выйти наружу, однако свидетельствует об опасном воспалительном процессе, который требует незамедлительного обращения к врачу.

      Начальная стадия воспаления лечится консервативно – методом асептической обработки или дренажа и с помощью антибиотиков. Но иногда инфицированную лигатуру приходится удалять хирургически, при этом рана очищается от экссудата, накладывается новый шов с использованием других материалов и назначается курс антибиотиков.

      Решение о масштабности операции и необходимости иссечения свища принимает врач. Внешняя обработка раны асептическими средствами в домашних условиях недостаточна.

      В случае, если свищ после отделения инфицированного материала закрывается самостоятельно, воспалительный процесс продолжается и могут происходить рецидивы, продолжается интоксикация организма, опасная риском воспаления брюшины и внутренних органов и другими последствиями.

      После корпорального кесарева сечения келоидное (коллоидное) огрубение операционных швов наблюдается в результате наследственной предрасположенности чаще всего и представляет собой разрастание плотной соединительной ткани, содержащей коллаген. Шрамы выступают над поверхностью кожи, меняют цвет, могут вызывать боль и дискомфорт.

      Гипертрофические рубцы не выходят за пределы шва и обычно безболезненны, келоидные рубцы разрастаются более обширно. Изменения ткани могут происходить через месяц после операции и сохраняться на протяжении многих лет, хотя обычно стабилизация приходится на срок 24 месяца после начала видоизменений.

      Такой шрам обычно не доставляет особого беспокойства, кроме эстетического, однако если уплотнение становится неоднородным, появляются бугорки или выделения, следует обязательно обратиться к врачу. Специалист направит на ультразвуковое исследование и поможет исключить воспаление, лигатурный свищ и злокачественное перерождение тканей в области рубца.

      Грыжа возникает после иссечения сухожилий живота при корпоральной лапаротомии как результат перенапряжения при подъеме тяжестей, частых запоров или замедленного пищеварения и может диагностироваться через многие годы после операции. Небольшие грыжи требуют использование бандажа, обширные – хирургического вправления.

      Наиболее очевидными бывают симптомы расхождения внешнего (кожного) шва, которые наблюдаются чаще в первый месяц после операции. Более опасным является несостоятельность шва на матке, длительность рубцевания которого продолжается в течение 2 лет.

      Признаки расхождения маточного шва:

      • тянущая боль внизу живота;
      • повышенная температура тела;
      • кровяные выделения из влагалища, особенно возобновившиеся или усилившиеся через неделю после операции.

      Единственным правильным решением в этом случае должно стать немедленное обращение к врачу.

      Симптомы расхождения наружного шва:

      • намокание повязки;
      • кровянистые выделения из шва.

      Шов нужно обработать Хлоргексидином, наложить стерильную повязку, обеспечить покой и вызвать врача. Если шов расходится не сильно, то повторное зашивание обычно не требуется и лечение ограничивается местным утягиванием. При нагноении потребуется дренаж.

      Необходимость прибегнуть к исправлению рубца возникает как при желании женщины улучшить косметический вид кожного шрама, так и по медицинским показаниям при подозрении на несостоятельность маточного рубца («нишу» в области шва на матке).

      Метропластика после кесарева сечения – это наложение повторного шва на матке при несостоятельности предыдущего рубца. Операция проводится открытым способом (лапаротомия) или через лапароскопические отверстия.

      Необходимость метропластики обычно возникает после:

      • экстренного кесарева сечения;
      • воспалительных осложнений в области маточного шва;
      • оперативного прерывания беременности в срок до 2 лет после предыдущего вмешательства;
      • рано наступившей после сечения беременности.

      При недостаточной эффективности домашних способов борьбы с грубым внешним рубцом, рассмотренных в параграфе «Домашний уход», можно обратиться к пластической хирургии и массажу. Методы применимы для полностью сформировавшихся рубцов (примерно через 12 месяцев после операции).

      В косметологии разработано несколько методов шлифовки кожных швов:

        Механическая шлифовка (микродермабразия) – это обработка внешнего шва с помощью микрочастиц оксида алюминия. Метод помогает удалить кератиновые наложения, активизировать регенерацию эластичных тканей, смягчить и уменьшить шрам на 90%, эффективен даже при грубых рубцах и деформациях после корпорального вмешательства, проводится в косметологических кабинетах и требует около 8 сеансов по 30 мин. через неделю.После окончательного заживления шва можно прибегнуть к услугам профессиональных художников-татуировщиков. Иногда удачные цветовые и графические решения с включением шва в композицию могут полностью замаскировать рубец.

        Помимо этого, келоидные рубцы лечат с помощью силиконовых и цинковых повязок, компрессионных приспособлений, инъекций кортикостероидов, 5-фторурацила, интереферона, электрофорез. Облучение рубцов, практиковавшееся некоторое время назад, больше не проводится из-за риска злокачественных новообразований.
        Когда планировать беременность после кесарева сечения?

        После проведенной операции крайне рекомендуется воздерживаться от зачатия следующего ребенка в течение не менее 2 лет, чтобы матка успела сформировать полноценный рубец, ткани вокруг шва приобрели достаточную толщину и вынашивание нового плода прошло без осложнений.

        Оптимальный срок для следующей беременности приходится на 3-10 лет после кесарева сечения. При условии применения на предыдущей операции горизонтального щадящего разреза и синтетической (или полусинтетической) лигатуры на шве последующая за кесаревым сечением беременность может благополучно разрешиться естественным путем.

        Автор статьи: lyubov_a

        Оформление статьи: Владимир Великий

        источник