Меню Рубрики

Перелом костей таза кесарево

Наши линеечки планирующих. Попробуй и выскажи свое мнение!—>

* Дорогие друзья! Да, это реклама, крутиться как то надо!

Девочки! Подскажите, пожалуйста, может кто знает! В 2004 году у меня был перелом седалищной и лонной кости таза со смещением, сейчас нахожусь на 23 неделе беременности и очень переживаю за роды. С одной стороны хочется родить самой, с другой стороны-боюсь что может повлиять последствия перелома и пострадает малыш. Гинеколог пока ничего конкретного не говорит, сказала посмотрим после 30 недели.. Может у кого-то была такая или похожая ситуация (или у знакомых) и каким все же способом Вам удалось родить?

Fiora, опыта у меня нет, но я бы не рисковала, лучше бы плановое кесарево.

Это точно, рисковать не стоит, тем более с такими врачами как у нас.

Fiora, у меня был перелом левых лонных и правой подвздошной, когда приехали договариваться о родах, Г сказала, что если ребенок до 3-х кг, рожу сама, если нет то КС, получилось так, что на УЗИ мне неправильно поставили вес плода, ждали естественных родов, но слава Богу родовая деятельность у меня была слабая и сделали все-таки КС, сын родился 3550, все хорошо в этом году идем в школу, так что не перерживай

Блин, вот девченки… я бы денег еще заплатила- лишь бы Кесарево. Настоящие женщины. хорошо что у меня плановое было по мед показаниям…

Спасибо девочки за ответы! действительно лучше бы кесарево)буду уговаривать гинеколога

Fiora, пожалуйста, удачи тебе!

Fiora, у меня был аналогичный перелом в конце 2010года, мне запретили беременеть на 2 года, назначили гимнастику для укрепления мышц там и предупредили, что роды ТОЛЬКО через кесарево

Надо обязательно показаться травматологу с результатами ранее сделанных рентгеновских снимков. Решать должен он, а не гинеколог. Но обычно если со смещением такой перелом, то делают кесарево сечение.

Vishenka, травматолог не дает такого заключения, я обращалась и уточняла у него. Он сообщил, что решение на основании снимков принимает гинеколог. Я обращалась менее полугода назад.

Nataly LV, очень зря ты родов избегаешь! Это не страшно! Ответственно и тяжело, но очень круто и незабываемо! Я бы не отказалась от ЕР, уже пройдя через них! Следующего когда рожать буду, если мед показаний не наметится к тому времени, то только сама!

Я не спец, но думаю кесарево надежней. А то пустят в роды, а потом…

Оляша, по статистике после Кесаерво больше здоровых детей рождается, нежели через ЕР. Только поэтому я хотела рожать через Кесарево. Пишут много про Кесарят, что они менее выносливы, менее пробиваемы… чушь собачья… Как раз когда мнетпредстояли роды у нас на всю страну гремела инфа о судебном иске к родддому на миллион по поводу травмы во время родов. Нет уж спасибо… Доча моя, сразу, и красивенькая и чистенькая и мало болеет и такую фору некоторым даст.

Здесь нужен ортопед. Меня в свое время отправили к ортопеду, Г не стала брать на себя такую ответственность: решать кесарево или ЕР, ведь она в этом не разбирается. Да и мне кажется, что обычные Г не компетентны в этих вопросах. Если все было бы хорошо — тогда да, измерили таз и иди рожай. А здесь была травма, последствия непредсказуемы могут быть. Правда у меня другая ситуация была, но смысл тот же: рожать самой опасно не только для себя, но и для ребенка. Мне ортопед дал такую справку и моя Г сразу успокоилась.

Nataly LV, абсолютно согласна. Помню когда мне в первую беременность сказали будем кесарить то меня все подруги стращали что после кесарево все дети больные и ещё много всякой гадости. Я уже прошла через два кесарево и у меня очень здоровые детки. И родились сразу красивые и розовые. И спокойные были обе, когда маленькие были, и спали хорошо, и грудному вскармливанию это ничуть не помешало. Поэтому думаю что если есть показания то нужно обязательно соглашаться на кесарево.

Полностью согласна с Тонюшка! Столько ерунды говорят про кесарево. Меня итальянские чудо-врачи мучали со схватками 24 часа, безрезультатно. Я с самого начала просила ускорить процесс стимуляцией. Но там все были фанатики естественных родов… В итоге после 24 часов напрасных мучений, я ударила кулаком по столу и настояла на кесаревом. Они испугались и согласились. Малыш спокойный, красивый, умный. Головка при рождении 37 см. А при естественных родах крупных деток бывают такие тяжелые травмы! Главное в родах здоровый малыш и мама, а не то, каким способом он появился на свет. В погоне за естественными родами многие про это забывают. Особенно некоторые врачи. Они то кесарят всех подрят, то фанатично гонят на естественные роды.

Да да я тоже хотела дописать, что первый год жизни у нас был очень спокойный. До года 2—3 раза в день спала по 2 часа. А ночи до 5—6месяев вообще были идеальные. Это уже потом после осмысления прожитого дня доча переодически была беспокойная по ночам. А сколько виденных девочек, которые тупо не могли сидя кушать после ЕР, а рассказов про 20 внутренних швов… вай, вай вай… у меня 4 подружки одну за другой промучав 10—28 часов потом все же кесарили(а ведь были не абсолютные показатели для кесарево, но относительные присутствовали) такой двойной стресс для организма. Одной так вообще от того, что дергалась измученная 5 раз кололи спинальную анастезию- не могли попасть. Так что если есть показания на Кесарево, то искать варианты естественных родов я бы даже и не советовала.

источник

Перелом костей таза у беременных — это частичное и полное нарушение целостности костных компонентов тазового кольца, вызванное воздействием чрезмерных механических нагрузок. Проявляется локальной болью в месте повреждения, отеком, гематомой, ограниченностью движений, при тяжелых травмах — спутанностью или потерей сознания, нарастающими признаками шока. Диагностируется с помощью МРТ таза, пельвиографии. Для стабилизации состояния беременной назначается инфузионная, анальгезирующая, токолитическая терапия, после чего выполняется консервативная или оперативная репозиция отломков.

В последние десятилетия в индустриально развитых странах отмечается неуклонное повышение уровня травматизма, в том числе у беременных. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, в период гестации разные виды переломов получает до 7% женщин. Травматизм принадлежит к числу ведущих неакушерских причин материнской летальности – более 18% смертей беременных вызваны перенесенной травмой и ее осложнениями. Одним из наиболее тяжелых травматических расстройств при беременности, приводящих к кровопотере, шоку, потере плода считаются переломы тазовых костей, особенно если они сочетаются с повреждениями внутренних органов и других отделов опорно-двигательной системы.

Целостность костных элементов тазового кольца частично либо полностью нарушается под влиянием нагрузок, сила которых превышает прочность костной ткани. Обычно повреждение таза становится следствием сильных сжимающих либо ударных воздействий, реже — измененной архитектоники кости со снижением прочностных характеристик. По наблюдениям специалистов-травматологов к переломам при беременности приводят:

  • Травмы. У 53-56% больных повреждение костей таза вызвано дорожно-транспортными происшествиями: прямым ударом выступающими частями, наездом на пешехода, сжатием конструктивными элементами автомобиля при сминании в ДТП, отбрасыванием пострадавшего. Переломы также возникают при падении беременной с высоты, огнестрельных ранениях. Повреждения часто бывают сочетанными или комбинированными.
  • Патологические роды. Прохождение плода по родовым путям сопровождается значительными давящими и распирающими нагрузками на кости таза. Вероятность перелома копчика или лонных костей повышается при затяжных родах у рожениц с клинически или анатомически узким тазом, экстренном наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, экстракции ребенка за тазовый конец, выполнении плодоразрушающих операций.
  • Заболевания костей таза. Устойчивость тазовых костей к нагрузкам уменьшается при их разрушении вследствие патологических процессов: костного туберкулеза, остеодистрофии, злокачественных опухолей, остеомиелита, третичного сифилиса, остеопороза различного генеза. Патологические переломы, возникающие при незначительных воздействиях и вызванные перестройкой костной структуры, у беременных наблюдаются крайне редко.

Дополнительный фактор, повышающий риск переломов костей в гестационном периоде и замедляющий восстановление поврежденной костной ткани, — физиологический дефицит кальция, который усиленно расходуется при формировании костно-мышечного аппарата плода. Гипокальциемия сильнее выражена при недостатке естественной инсоляции, рационе питания с низким содержанием кальция и витамина D, курении, потреблении больших количеств крепкого чая, кофе, кофеинсодержащих тоников.

Действие на кости тазового кольца нагрузки, превышающей предел прочности костной ткани, вызывает линейную или оскольчатую деструкцию минеральной части и разрыв коллагеновых волокон. При полных переломах отломки смещаются из-за рефлекторного сокращения прикрепленных к ним мышц. Разрушение кости приводит к формированию гематомы при закрытых переломах и началу трудно останавливаемого наружного кровотечения при открытых. Массивная кровопотеря может спровоцировать развитие шока. В участке повреждения возникает защитная воспалительная реакция с отеком, миграцией лейкоцитов, отложением фибрина.

Под действием остеокластов происходит аутолиз разрушенной кости, затем клетки камбия надкостницы, губчатого вещества, костного мозга и сосудистой адвентиции начинают активно размножаться. На месте выпавших фибриновых нитей образуется белковый матрикс хряща с его последующей минерализацией и заменой на прочную костную ткань. Сформировавшаяся мозоль подвергается структурной перестройке: сначала возобновляется кровоснабжение, из костных балок образуется компактное вещество, затем микроархитектоника кости перестраивается с учетом линий силовой нагрузки, формируется надкостница.

Основными критериями систематизации переломов костей таза у беременных являются степень и характер повреждений, их локализация, время от начала травмы, наличие осложнений. Такой подход позволяет стандартизировать план сопровождения беременности при разных видах травм. С учетом целостности кожных покровов различают закрытые переломы без разрушения кожи и открытые с повреждением мягких тканей, сообщением с окружающей средой. Травмы таза у беременных могут быть изолированными, сочетанными (с повреждением органов малого таза), множественными (сочетающимися с переломами в других анатомических областях), неосложненными и осложненными. Для прогнозирования исхода беременности и разработки акушерской тактики важно определить, как перелом повлиял на целостность тазового кольца. На основании этого критерия различают:

  • Краевые переломы. Повреждены части костей, которые не формируют тазовое кольцо: седалищные бугры, крыло подвздошной кости, копчик, часть крестца под крестцово-подвздошным амфиартрозом, ости. При отсутствии других повреждений считается самым легким вариантом травм таза. Продолжение гестации возможно при обеспечении охранительного режима, грамотной репозиции и динамическом наблюдении за беременной. С учетом состояния пациентки допустимо естественное родоразрешение.
  • Переломы без нарушения непрерывности таза. Повреждаются кости, непосредственно формирующие тазовое кольцо, — седалищная, ветви лобковой кости. Прочность таза снижена, но, поскольку обе части остаются связанными с крестцовой костью как напрямую, так и через другую половину, опорность сохранена. При отсутствии иных повреждений беременность удается пролонгировать, при стабильных переломах без смещения возможны естественные роды.
  • Переломы с нарушением непрерывности таза. Каждая из половин тазового кольца вследствие травмы имеет одностороннюю связь с крестцом, что существенно ухудшает опорность таза. Из-за подвижности отломков возрастает риск травмирования тканей родовых путей и смежных органов. При нестабильных переломах и смещении фрагментов проводят кесарево сечение. Выявление угрозы жизни матери либо плода служит основанием для досрочного родоразрешения.

Принимая решение о возможности пролонгации беременности и варианте ее завершения, учитывают период травматической болезни. Специалисты в сфере травматологии и ортопедии выделяют острую реакцию на перелом (до 2 суток), ранние проявления (до 2 недель), поздние проявления (более 2 недель), реабилитационный период (до полного восстановления). Чем меньший промежуток времени прошел после перелома таза, тем чаще при выявлении показаний к прерыванию беременности или достижении срока родов выполняют оперативное родоразрешение.

Клиническая картина представлена локальной симптоматикой, измененной походкой или характерной позой, общеклиническими и сопутствующими расстройствами. Местными симптомами являются интенсивная боль в участке поражения, лобке, промежности, которая обычно усиливается при движениях ногами, надавливании, пальпации. Отмечается деформация таза, отечность, видимый кровоподтек. При наличии подвижных отломков выявляется костная крепитация. Нарушения двигательной активности и наружные признаки определяются местом и особенностями перелома.

При травматическом отрыве передневерхней ости подвздошной кости нога на стороне поражения зрительно укорачивается за счет смещения отломка. Для уменьшения болезненности беременные с поврежденной седалищной и верхней ветвью лонной кости принимают «позу лягушки», при разрыве заднего полукольца ложатся на здоровую сторону. У пациенток с поврежденной вертлужной впадиной ограничена подвижность в тазобедренном суставе, при сочетании перелома и вывиха большой вертел смещен, нога находится в вынужденном положении.

Выраженные общие симптомы с болевым и геморрагическим шоком выявляются в 30% изолированных переломов таза и у всех больных с множественными, сочетанными, комбинированными травмами. При тяжелых повреждениях кожа становится бледной, покрывается липким потом, учащается пульс, отмечается оглушенность, спутанность или потеря сознания. У 10-20% беременных переломы таза сочетаются с повреждением мочевыделительных органов. Для таких травм характерна задержка мочеиспускания, наличие в моче примеси крови, жалобы на рези в мочеиспускательном канале.

У 37% беременных нормальное течение гестации нарушается при острой реакции на травму, у 25% — в реабилитационном периоде. В 34,2% случаев наблюдается угроза самопроизвольного прерывания беременности или выкидыш, в 13,2% — преждевременные роды. Более чем у 40% пациенток роды проходят с осложнениями. Поскольку перелом таза часто сочетается с тупой травмой живота, возможна преждевременная отслойка плаценты с развитием ДВС-синдрома, разрыв матки, возникновение внутрибрюшного кровотечения. На поздних сроках гестации при плотной фиксации головки плода повышается вероятность переломов костей черепа и конечностей ребенка.

Читайте также:  Психика детей рожденных кесаревым сечением

Уровень перинатальной смертности вследствие прямой ЧМТ плода, шока у беременной, отслойки плаценты составляет от 35 до 55,3% в зависимости от тяжести переломов. Особую опасность для женщины представляют травмы с разрывом расширенных вен шейки матки и массивными кровоизлияниями в параметрий или брюшную полость. Отдаленными последствиями переломов костей тазового кольца являются контрактуры, нейропатии, деформации таза, астения, субдепрессивные расстройства.

Акушерские осложнения отмечаются у пациенток, перенесших перелом не только во время текущей гестации, но и в прошлом. При отдаленных посттравматических изменениях угроза самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов достигает 45%. В 55% случаев роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, нарастающей гипоксией плода, коагулопатическими послеродовыми кровотечениями, травмами шейки матки, влагалища, промежности. После родов у 45% больных обнаруживается субинволюция матки, развивается эндометрит и другие гнойно-воспалительные процессы.

Определенной сложностью в выявлении перелома тазового кольца у беременных является ограниченное использование наиболее информативных лучевых методов исследования, представляющих потенциальную угрозу для развития плода. С учетом требований Минздрава РФ рентгенография таза допустима лишь после 20-й недели беременности, кроме ситуаций принятия решения о прерывании гестации или предоставлении ургентной помощи. В таких случаях требуется максимальная защита ребенка от излучающих воздействий. Для подтверждения диагноза и обнаружения возможных осложнений используют такие методы, как:

  • МРТ костей таза. При проведении магнитно-резонансной томографии плод не испытывает лучевую нагрузку. В I триместре беременности исследование проводится ограниченно. МРТ позволяет точно визуализировать даже небольшие трещины и смещения поврежденных тазовых костей, определять степень травматической деструкции костной ткани.
  • УЗИ матки и плода. Из-за высокого риска потери ребенка ультразвуковой скрининг является обязательным исследованием при травмах таза. С помощью УЗИ оценивают состояние плода, плаценты, целостность стенки матки. Для обнаружения возможных нарушений трансплацентарной гемодинамики обследование дополняют допплерографией маточно-плацентарного кровотока.
  • Содержание хорионического гонадотропина. Определение уровня ХГЧ в динамике обеспечивает качественный мониторинг течения беременности и используется при выборе оптимальной тактики ведения больной. Снижение показателя свидетельствует о возникновении угрозы выкидыша, антенатальной гибели плода.

При наличии признаков шока, продолжающемся кровотечении, подозрении на отслойку плаценты в обязательном порядке оценивается состояние системы гемостаза. Чтобы исключить угрозу для ребенка, дополнительно проводят КТГ, фонокардиографию, МРТ плода для выявления возможных травм костей и внутричерепных кровоизлияний. При подозрении на повреждение внутренних органов выполняют кульдоскопию, диагностическую лапароскопию, цистоскопию. Дифференциальную диагностику осуществляют с закрытыми травмами живота без перелома таза. Кроме акушера-гинеколога и травматолога пациентку осматривают абдоминальный хирург, невропатолог, уролог.

Пациенток с поврежденным тазовым кольцом рекомендуется госпитализировать в многопрофильный стационар для предоставления акушерско-гинекологической, травматологической, неонатологической помощи. В остром периоде важно стабилизировать состояние беременной, обеспечить репозицию отломков, предупредить осложнения гестации. Составляя план лечения, травматолог учитывает срок беременности, характер повреждений, степень смещения фрагментов костей. С момента госпитализации в стационар женщине назначается интенсивная медикаментозная терапия:

  • Обезболивающие средства. Для аналгезии используют препараты, безопасные для плода. При умеренной боли применяют нестероидные противовоспалительные средства, при интенсивной возможно проведение внутритазовых блокад с местными анестетиками. Назначение наркотических анальгетиков оправдано при нарастании признаков травматического шока.
  • Инфузионная терапия. Введение кристаллоидных и коллоидных растворов направлено на восполнение объема циркулирующей крови, стабилизацию гемодинамики, улучшение реологических показателей, восстановление микроциркуляции. При ухудшении показателей гемостаза беременной вводят антикоагулянты, ингибиторы протеаз, переливают свежезамороженную плазму.
  • Токолитики. Средства, расслабляющие маточную мускулатуру, обычно используют при угрозе прерывания гестации на фоне краевых и стабильных переломов. По сообщениям специалистов, токолитическую терапию проводят примерно у 20 -22% больных. При тяжелой травме учитывают влияние токолитиков на гемодинамические показатели.

При стабильных переломах, отсутствии смещения или незначительном смещении показано консервативное ведение пациентки. Выбор способа репозиции определяется локализацией и особенностями повреждений. При стабильных изолированных и краевых переломах женщину фиксируют в гамаке либо на щите. Возможно применение подколенных валиков, шины Белера. Беременным с нестабильными переломами рекомендовано скелетное вытяжение, внешняя или внутренняя хирургическая фиксация. Гестация не считается противопоказанием для выполнения операции. Предпочтительными являются вмешательства с минимальным радиационным контролем. При удовлетворительном состоянии матери и плода гестацию в отдельных случаях удается пролонгировать на несколько недель и завершить в срок естественными родами.

Досрочное родоразрешение по жизненным показаниям (при отслойке плаценты, ранении матки, нестабильных переломах тазового кольца, тяжелой политравме, терминальном состоянии беременной, признаках нарастающей гипоксии плода) проводится с 28-й недели гестационного срока при жизнеспособности плода. В ургентных ситуациях обычно выполняется кесарево сечение, родоразрешение через родовые пути возможно только при краевых или стабильных переломах с несмещенными отломками. Чтобы спасти ребенка при гибели беременной, производится посмертное кесарево сечение. Травмы таза, перенесенные до наступления беременности, не служат абсолютным показанием к оперативному родоразрешению, которое проводится у 61-64% пациенток с посттравматически измененным тазом.

Исход гестации при травме таза определяется тяжестью повреждений. Прогноз зачастую серьезный, особенно у беременных с политравмой, при которой показатели материнской и перинатальной летальности достигают 18,2% и 55,3% соответственно, наблюдается тяжелая инвалидизация, нарушаются репродуктивные функции. Профилактические мероприятия направлены на предупреждение возможного травматизма, включают соблюдение правил дорожного движения на пешеходных переходах, при вождении автомобиля, отказ от выполнения профессиональных и бытовых обязанностей с работой на высоте, ношение удобной обуви на невысоком устойчивом каблуке, безопасное поведение в общественных местах.

источник

Перелом костей таза у ребёнка – нарушение целостности тазовых костей в результате серьёзных механических повреждений, характеризующееся сильной, ноющей болью, образованием гематомы, не возможностью свершать передвижения, синдромом «прилипшей пятки», шоковым состоянием.

Причины этого перелома могут быть разнообразны. Основными из них являются:

  • ДТП, травмы;
  • Различные падения;
  • Непредвиденные ситуации;
  • Остеомиелит;
  • Несовершенный остеогенез.

Клиническая картина разнообразна:

Все симптомы можно разделить:

  • Сопутствующие, к которым относятся: большие кровопотери и кровотечения (от 3 литров);
  • Повреждения внутренних органов, а затем перитонит, сепсис;
  • Неврологические расстройства из-за разрыва нервов;
  • Местные изменение костей таза;
  • Сильные болевые ощущения;
  • Образование гематомы и отёка;
  • Крепитация при пальпации.

Если произошёл перелом передней верхней ости, то появляется укорочение ноги, которое возникает из-за смещения обломка наружу и вниз, а также больная двигается спиной вперёд. Это вынужденная ходьба даёт возможность не чувствовать сильных болей.

Нарушение целостности подвздошной кости определяют по снижению двигательной активности, болям.

Перелом копчика распознаётся по болям, которые могут усилиться, если пальпировать крестец снизу, затруднён или отсутствует акт дефекации, недержание мочи, потеря чувствительности из-за повреждённых нервов.

Первыми признаками нарушения целостности кольца таза считается, как сильная боль в паху, которая может усиливаться при пальпации, так и все движения.

При переломе переднего тазового полукольца наблюдаются болевые ощущения в паховой области, которые усиливаются при прощупывании, при свершении движений ногами. При переломе седалищной кости ярко выражена вынужденная поза «лягушки». Нарушение целостности симфиза характеризуется сгибанием и сведением ног вместе. При попытке выпрямить и развести их, пациент испытывает резкую, сильную боль.

При диагностировании нарушения целостности заднего полукольца, будущая мама старается лечь на бок, так как все движения на стороне перелома резко болезненны.

Если при переломе произошло нарушение целостности заднего и переднего полуколец одновременно, то для этого характерно асимметрия таза, патологическая подвижность костей, кровоподтёками в паховой области.

При переломе вертлужной впадины отмечаются боль, положение ноги вынужденное, нарушена функция тазобедренного сустава.

К общей симптоматике относится болевой и травматический шок. Об этом свидетельствует холодный пот, цианотичность кожи и слизистых, снижение давления, учащение пульса, анурия, кровь в моче, отсутствие акта дефекации, сильными болями в животе.

Для диагностирования переломов тазовых костей используются следующие методы:

  • Осмотр;
  • Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекции. Если стоит предварительный диагноз «перелом тазового кольца», то беременную обследуют очень осторожно и аккуратно. Пальпация не проводится. Рентгеновское исследование проводят прямо в каталке. Так как перекладывать пациента недопустимо. рентген-исследование может быть не информативно. Это связано с тем, что линия разлома может совпадать с линией роста. В этом случае назначаются иные методы обследования. Рентген-диагностика проводится только по показаниям и необходимости. При этом соблюдаются все меры безопасности и защиты плода от рентгеновского излучения;
  • Магнитно-резонансная томография является самым информативным и безопасным методом исследования;
  • УЗИ-органов малого таза и брюшины;
  • Оценка состояния плода;
  • Возможно консультирование проктолога, уролога, хирурга, акушера-гинеколога.

Осложнения и последствия перелома тазовых костей для беременной могут быть плачевными. К ним относятся:

  • Потеря плода;
  • Большие кровопотери;
  • Неправильное и долгое сращение костей;
  • Остеомиелит;
  • Анемия;
  • Летальный исход;
  • Инвалидность;
  • Хромота;
  • Перитонит.

При переломах костей таза, необходимо постараться взять себя в руки и не паниковать. Первую помощь больному можно оказывать только тогда, когда есть соответствующие знания и навыки. В противном случае можно только навредить. Стоит первым делом вызвать бригаду скорой помощи. Транспортировать больного самостоятельно запрещается. Если есть возможность дать обезболивающие и успокоительные препараты, лучше предложить их. Ни в коем случает не двигать, не тянуть, и не перетаскивать пострадавшего. При отсутствии интереса к происходящему и отсутствию эмоций, необходимо провести противошоковую терапию. По возможности подложить под полусогнутые в коленном суставе ноги валик из курток, тряпок.

Если перелом был простым и не осложнённым, то врачи проводят симптоматическое лечение. Оно включает в себя местное обезболивание. Далее, в зависимости от места перелома используют:

  • Поза Волковича сроком на 5 недель;
  • Шина Белера — на месяц;
  • Скелетное вытяжение с использованием утяжелителей;
  • Восстановительное лечение;
  • Реабилитационный период.

При сложных переломах оперативное лечение проводится при наличии гиповолемического шока. Для устранения этой причины проводится легирование внутренней подвздошной артерии. Стоит помнить, что это имеет свои негативные последствия: снизится плацентарный кровоток, что приведёт к гипоксии плода. Таким образом, если при данном виде травмы костей плод не пострадал, и будущая мама находится на последних сроках беременности, то проводится кесарево сечение. На ранних сроках беременности возможно прерывание беременности.

Если произошло нарушение целостности мочевого пузыря, то после устранения повреждений устанавливается специальный катетер.

На последнем триместре показано только кесарево сечение.

К профилактическим методам можно отнести предупреждение возможного травмирования. Например, ношение обуви без высоких каблуков, принимать витаминные комплексы, выявлять и лечить заболевания, больше отдыхать, соблюдать режим дня, отказаться от табака, алкоголя, седативных препаратов.

источник

Рентгенограммы таза, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают достаточно информативны, поэтому после перевода пострадавшего в ОМСТ необходимо диагностировать все повреждения костей таза, чтобы составить план лечения. Рентгенограммы должны захватывать таз, запирательные отверстия должны быть одинакового размера и конфигурации, контуры крестца — четкие, должна прослеживаться трабекулярно структура костей.

Если ориентироваться на рентгенограммы низкого качества, можно пропустить важные повреждения. Так, если гребни подвздошных костей «срезаны», как это было у одной нашей пациентки с избыточной массой тела (120 кг), можно не увидеть смещения половины таза кверху. Только прерывистая линия Розера—Нелатона и укорочение конечности позволили это заподозрить. На рентгенограмме, захватывающей весь таз в правильной проекции, имелось смещение половины таза на 5 см. Вовремя наложено скелетное вытяжение с большим грузом, благодаря которому достигнута репозиция.

Во всех сомнительных случаях лучше сделать КТ, которая избавит от диагностических ошибок. У некоторых пострадавших могут выявиться пропущенные на реанимационном этапе повреждения мочевыводящих путей. Это относится к частичным повреждениям уретры. Задержка мочи и появление крови при катетеризации мягким катетером должны насторожить травматолога. Особенно нужно бытьвнимательным к тем пациентам, у которых в реанимационном отделении былатранзиторная гематурия при поступлении. В подозрительных случаях делают экстренную контрастную уретрографию и цистографию. Необходима консультация уролога.

Переломы переднего полукольца таза

Наиболее частыми являются переломы лонной и седалищной костей — либо изолированные, либо совместные. Перелом лонной кости может быть двойным. Эти переломы вполне успешно лечат консервативно положением лежа на спине с приподнятыми ногами, согнутыми в коленях. Это положение легко придать больному на функциональной кровати. Срок постельного режима зависел от того, когда больной начинал поднимать прямую ногу, т.е. когда исчезал симптом «прилипшей пятки» — свидетельство того, что прекращалась подвижность отломков за счет образования первичной мозоли. Этот срок был разным — от 7—10 дней до 3 нед, что зависело от расстояния между отломками. Если позволяли внетазовые повреждения, пациента можно было поднимать на ноги и разрешать ему спать на здоровом боку.

При двусторонних переломах лонных и седалищных костей по типу «бабочки» клиническая картина была более серьезной: боли более выражены, активность пациента снижена, внутренняя кровопотеря больше. Как и в первом случае, сращение наступает всегда, но в более поздние сроки и на каждой стороне по-разному. Положение в постели такое же, как при односторонних переломах. С первого дня — ЛФК в виде движений стопой и в верхних конечностях, дыхательная гимнастика, после стихания болей включают сгибания в коленных суставах, не отрывая пятку от постели. Амплитуду движений постепенно увеличивают. Показателем первичного сращения также является исчезновение симптома «прилипшей пятки» с обеих сторон. После этого пациента можно поднимать на ноги.

Переломы переднего и заднего полуколец таза (стабильные и нестабильные).

Наиболее частая комбинация — перелом лонной и седалищной костей спереди и вертикальный перелом боковой массы крестца или разрыв крестцово-подвздошного сочленения. Имеет место вертикальная и ротационная нестабильность (перелом типа С) в результате разрыва мощных lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum, мышц диафрагмы таза, крестцово-подвздошных связок (рис. 7-1). Такого рода переломы описал впервые Мальгень в 1869 г. Реже линия перелома сзади проходит через подвздошную кость. Для иллюстрации массивности и объема травмы приводим трехмерную КТ тяжелого перелома таза типа СЗ (рис. 7-2). Пациент Р., 27 лет, был придавлен грузовым автомобилем к стене. На 4-е сутки после травмы произведены репозиция на ортопедическом столе и фиксация АНФ. Очень редко бывают двусторонние вертикальные переломы. Они настолько тяжелы, что пациенты погибают в ближайшие часы от кровопотери и травмы органов брюшной полости.

Читайте также:  Друга вагітність після кесаревого розтину


Рис. 7-1. Схема нестабильного перелома таза с вертикальной (а) и ротационной (б) нестабильностью.

Стабильные переломы успешно лечат положением лежа на спине с ногами, полусогнутыми в коленных суставах. Срок постельного режима не менее 6 нед. Через 1 нед делают контрольный рентгеновский снимок. Если не произошло смещения, то продолжают лечение «положением», при смещении накладывают скелетное вытяжение.

Методом лечения нестабильных переломов является скелетное вытяжение за мыщелки бедра на подушке по оси конечности. Через 1 нед делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы убедиться в устранении вертикального смещения. Срок скелетного вытяжения 8 нед, груз должен быть большой (до 15 кг) и зависит от массы тела больного.


Рис. 7-2. Компьютерная томограмма (трехмерная реконструкция) вертикального перелома таза у больного Р. а — переднее-задняя проекция; б — заднее-передняя проекция.

С целью сокращения сроков скелетного вытяжения при лечении тяжелых повреждений таза и вертлужной впадины и ранней активизации больных с опорой на обе нижние конечности нами разработан аппарат для разгрузочной наружной фиксации (далее разгрузочная повязка). Специальная разгрузочная повязка с вытяжением по оси конечности предназначена для лечения повреждения таза и тазобедренного сустава и использовалась для ранней активизации пациентов. С помощью аппарата обеспечивается дозированная нагрузка на тазобедренный сустав или поврежденную половину таза с целью профилактики гипотрофических нарушений в тазобедренном и коленном суставах, ускорения сроков консолидации переломов и сокращения времени вынужденного постельного режима.

Конструкция разгрузочной повязки такова. Конечность с поврежденным тазобедренным суставом или травмированной половиной таза мобилизировали укороченной кокситной гипсовой повязкой. В дистальный конец повязки монтировали (фиксировали гипсовыми бинтами) специальный разгрузочный АНФ, состоящий из трех Т-образных упорных металлических пластин и резьбовых дистракторов. Последние фиксируют посредством контргаек с одного конца на упорных пластинах, с другого — на полудуге от аппарата Илизарова. В области мыщелков бедренной кости проводят одну или две спицы под углом 90° к оси конечности. Спицу жестко закрепляют спицедержателями на полудуге (скобе). После завершения монтажа конструкции производят дистракцию (вытяжение) конечности с поврежденной стороны за счет дозированного раздвижения резьбовых дистракторов посредством контргаек. Больные активизировались после накладывания разгрузочной повязки через несколько часов по мере высыхания гипсового коксита с полной опорой на конечность с поврежденной стороны. При ходьбе использовались костыли или палочка.

Применение разгрузочной повязки позволило значительно сократить сроки скелетного вытяжения, начать активизацию больных уже через 14—21 день после травмы.

Показанием к раннему применению разгрузочной повязки было острое расстройство психического состояния пострадавших: возбуждение, неадекватная ориентация в пространстве, снижение критики к своему состоянию, что, естественно, не позволяло у них проводить лечение посредством длительного скелетного вытяжения.

Больная Б., 37 лет, актриса, доставлена в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 30.01.96 через 65 минс момента травмы. Из анамнеза: больная в состоянии резкого психоза с суицидальной целью выпрыгнула с 5-го этажа. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; перелом V и VII ребер; перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон; перелом крыла правой подвздошной кости; частичный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения; забрюшинная гематома; острый психоз, суицидальная попытка; шизофрения; шок I— II степени. После общего обезболивания проведено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости слева на шинах Белера.

На следующие сутки достигнута удовлетворительная гемодинамическая стабилизация, но отмечается неустойчивость психического статуса: больная возбуждена, отказывается от лечебных процедур, выражает суицидальные намерения. В связи с этим дальнейшее лечение решено проводить под наблюдением психиатра. Учитывая последние обстоятельства, а также категорический отказ больной от лечения на скелетном вытяжении, через 36 ч после поступления наложена разгрузочная повязка в реанимационном зале.

В этот же день больная переведена в психосоматическое отделение, самостоятельно встала с кровати и начала ходить с опорой на обе нижние конечности, используя костыли. В течение 37 дней лечение проводилось в психосоматическом отделении, после чего больная переведена в ОМСТ, откуда выписана на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии в разгрузочной повязке.

Через 63 дня после травмы больная госпитализирована, повязка снята. На контрольной рентгенограмме: сращение переломов костей таза в удовлетворительном положении.

Больная осмотрена амбулаторно через 1,5 года после травмы. Жалоб нет. Функционально результат хороший. Инвалид II группы по психическому заболеванию (шизофрения).

Формально крестец относится к позвоночнику, но фактически он является составной частью тазового кольца, замыкая его сзади. От стабильности заднего комплекса таза в значительной степени зависит стабильность таза в целом.

С другой стороны через крестцовый канал проходят крупные нервные стволы, обеспечивающие иннервацию тазового дна и нижней конечности. Твердая мозговая оболочка, покрывающая спинной мозг, завершается на уровне S |r Нервные корешки, выходящие на уровне Lv, Sp SIP составляют крестцовое сплетение, переходящее в седалищный нерв. Нервные корешки, выходящие на уровне Sm , S|V, Sv, иннервируют функцию тазовых органов (сфинктеров мочевого пузыряи прямой кишки) и сексуальную функцию. При их двустороннем повреждении наступает полное недержание мочи и кала, отсутствует эрекция у мужчин. Суммарно неврологические расстройства отмечаются у 25% пострадавших, но при поперечных переломах крестца — у 56,7% (Denis F. et al., 1988).

Для клинических целей наиболее подходит классификация F. Denis (рис. 7-3). Он разделяет крестец на 3 зоны в отношении вероятности неврологических нарушений: 1-я — крыловидная, расположенная латеральнее крестцовых отверстий; 2-я — фораминальная, проходящая через крестцовые отверстия; 3-я — зона сакрального канала. Переломы 1-й зоны составляют более 50% переломов крестца и характерны для переломов и разрывов таза типа «открытая книга»; 2 й зоны — 5% и возникают при падении с большой высоты вследствие действия вертикальных режущих сил; переломы 3-й зоны не так часты (15%), но дают наибольшее количество неврологических осложнений.

На практике линия перелома крестца не бывает строго вертикальной, а может быть косой и поперечной (рис. 7-4). Кроме того, на обзорной рентгенограмме в фасной проекции мы не видим смещения в аксиальной проекции, а оно может быть достаточно большим (рис. 7-5).


Рис. 7-3. Классификация переломов крестца по Schmidek: а) перелом боковой массы; б) внутрисуставной в крестцово-подвздошном суставе; в) косой двусторонний; г) отрывной.


Рис. 7-4. Направление линии перелома крестца: а) вертикальный перелом; б) косой; в) поперечный.

При неврологическом дефиците по рентгенограммам, сделанным в реанимационном отделении, трудно выявить их причину, так как из-за низкого качества рентгенограмм детали перелома обычно не видны. В этих случаях для уточнения проводят поперечную и продольную КТ крестца (рис. 7-6), а если есть возможность, то и МРТ.

Лечение переломов крестца в подавляющем большинстве случаев консервативное. При переломах и разрывах таза по типу «открытая книга» при остеосинтезе лобкового симфиза сопоставляются отломки крестца, которые срастаются в течение 4—6 нед.

Иначе обстоит дело при неврологическом дефиците. Трансфораминальный перелом крестца при одновременном переломе переднего полукольца и смещении половины таза кверху может вызвать односторонний неврологический дефицит вследствие прижатия V корешка спинного мозга к поперечному отростку (рис. 7-7).


Рис. 7-5. Смещение отломков крестца (профильная проекция). а — нормальный контур крестца; б — поперечный перелом (задняя продольная связка цела); в — полный поперечный перелом со смещением


Рис. 7-6. Компьютерограмма перелома крестца.

Тракция на скелетном вытяжении дает положительный эффект, если удается добиться репозиции. Если нет, то показано оперативное лечение совместно с нейрохирургом. Производят частичную резекцию крестца, если не удается репозиция, и освобождают корешок от сдавления. Переломы в области сакрального канала происходят вследствие прямого удара и бывают открытыми.


Рис. 7-7. Сдавление корешка Lv при смещении отломка крестца кверху: а — нормальное положение корешка Lv; б — схема сдавления.

В этих случаях операции проводят также совместно с нейрохирургом, который выполняет заднюю декомпрессию, а травматолог — остеосинтез крестцово-подвздошного сустава, если в нем нет стабильности.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

источник

Ушибы мягких тканей, которые окружают тазовое кольцо, обычно сопровождаются кровоподтеками, отслоением кожи и формированием медленно рассасывающихся и легко инфицирующихся глубоких межмышечных гематом. Лечение чаще всего предлагается неоперативное: покой, прогревания, рассасывающая терапия. При отслойке кожи и образовании гематомы, прибегают к ее пункции. В случае нагноения гематомы показано оперативное вмешательство. При незначительном ушибе области промежности, например, при ударе ногой или падении на край твердого предмета и т.д., возможно подкожное повреждение перепончатой части мочеиспускательного канала. Прогноз на излечение при неосложненном ушибе благоприятный.

Причины переломов таза бывают разнообразные, чаще всего это: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов на область таза. Механизм переломов костей таза зависит от направления сдавливающих сил .

  • При сагиттальной компрессии таза наиболее вероятно возникновение двусторонних переломов лобковых и седалищных костей, поперечного перелома крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
  • При фронтальной компрессии таза вероятно возникновение множественных переломов переднего полукольца таза, переломов крыльев и тел седалищных костей, продольных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
  • При диагональной компрессии таза могут возникать переломы тел лобковых костей, разрыв лобкового симфиза, продольные переломы крестца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений.
  • При сильном боковом ударе в область бедренной кости наиболее вероятно возникновение переломов дна вертлужной впадины, тел обеих седалищных и лобковых костей и разрыв крестцово-подвздошных сочленений на противоположной стороне таза.

Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам перелома таза.

  • Перелом типа А — стабильный, с минимальным смещением и без нарушения целости тазового кольца.
  • Перелом типа В — происходит разрыв лобкового симфиза, в результате таз как бы «раскрывается», это повреждение называют «открытая книга». Половины таза нестабильны в положении ротации кнаружи. При таком типе травмы задние связочные структуры не повреждаются.
  • Перелом типа С — характеризуется разрывом всего тазового дна, разрушением заднего крестцово-подвздошного комплекса. Повреждения могут быть одностороннними и двусторонними. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи Компьютерной Томографии.

Часто при множественных переломах костей таза наблюдаются кровоизлияния в окружающие ткани. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего таза. Объемная трехмерная реконструкция КТ-изображения создает целостную картину переломов и облегчает выбор методов лечения.

Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента. Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением до 2 литров и более.

Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную бригаду «скорой помощи». Лечение переломов костей таза начинают с анестезии. Назначают постельный режим на щите в течение 3-4 недель. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, то показано оперативное удаление дистальной части копчика.

Лечение всех больных начинают с применения неоперативных методов. Назначают постельный режим на 5-8 недель. Для обезболивания производят внутритазовые блокады. Прекращение болей в области переломов является показанием к назначению ЛФК. При выраженных вертикальных смещениях применяют скелетное вытяжение за кости бедра и голени с постепенным увеличением тяги грузами до 14-16 кг. Для лечения разрывов лобкового симфиза используют гамак. Гамак натягивают так, чтобы таз оказался подвешенным, тогда сближение в области симфиза происходит за счет веса больного. Внутритазовые и забрюшинные гематомы тампонируют и дренируют.

Оперативные методы лечения нестабильных повреждений таза: чрескостный остеосинтез. На основании морфологических исследований тазовых костей и таза в целом, были разработаны аппараты для фиксации многоплоскостного управляемого действия на базе конструкций Г.А.Илизарова. Основные их достоинства:

  • спицы и стержни аппаратов вводят в тазовые кости с учетом оптимальных зон под определенным углом
  • способ малотравматичен
  • возможна управляемая дозированная репозиция в трех плоскостях

Чрескостный остеосинтез стабилизирует тазовое кольцо, компенсирует места переломов, уменьшая внутритазовое пространство, что способствует уменьшению кровотечения, а также значительно улучшает функциональные результаты лечения.

Комплекс восстановительного лечения больных при переломах костей таза включает в себя ЛФК, ФТЛ, масаж. Дополнительно применяют способ магнитотерапии и устройство для локальной гипотермии. Стабильная фиксация переломов — это основной способ предупреждения развития респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Реабилитация включает в себя 4 этапа:

  • Первый этап 1-14 дни: курс ФТЛ, гипотермии для снятия болей, магнитотерапию .
  • Второй этап 2-8 недели: ЛФК лежа и у опоры, ходьба на месте без опоры и ходьба на костылях. Применяют магнитотерапию, ультразвук, массаж.
  • Третий этап 8-12 недели: проводят упражнения 1 и 2 этапов с большим усилием и в большем объеме. Для укрепления мышечного корсета назначают электростимуляцию и массаж.
  • Четвертый этап от 12 недель до 6 месяцев: больным рекомендуют занятия на тренажерах, бассейн, массаж, лечебные ванны.
Читайте также:  Кесарево сечение актуальность проблемы

Таким образом, комплексное применение аппаратов внешней фиксации и ранней реабилитации пострадавших с тяжелой травмой таза позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты и сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения.

источник

Кесарево сечение — одна из самых древних операций. По статистике, около 10% новорожденных появляются на свет с ее помощью. Несмотря на распространенность таких хирургических вмешательств, они и сегодня окружены многочисленными мифами. Постараемся развеять наиболее известные из заблуждений.

Этого мнения придерживаются женщины, которые боятся боли естественных родов либо опасаются некоторых неприятных последствий родового процесса.

Существует несколько теорий о том, почему роды болезненны. Некоторые ученые считают, что сам процесс никак не связан с неприятными ощущениями. Боль, которую испытывает роженица, возникает из-за напряжения мышц и сдавливания сосудов, вызванных страхом и перевозбуждением центров, находящихся в подкорковой зоне головного мозга. Такой взгляд на проблему лег в основу психопрофилактического метода обезболивания родов. С его помощью можно снизить тревожность будущей матери и в значительной степени предупредить появление болевого синдрома. Кроме того, в акушерской практике применяется медикаментозное обезболивание, которым пользуются миллионы женщин во всем мире.

После естественных родов неизбежно появляется растяжение мышц влагалища, а у некоторых женщин — разрывы, что может стать причиной временного снижения качества сексуальной жизни. Иногда развивается слабость мочевого пузыря, вызывающая недержание мочи при кашле, чихании и другом напряжении и создающая серьезный дискомфорт. Стремление избежать названных последствий родов естественно, но это не должно беспокоить будущую роженицу. Зашитые разрывы быстро заживают, растяжение мышц влагалища и слабость мочевого пузыря со временем проходят самостоятельно. В крайне редких случаях проводят хорошо отработанные операции по устранению проблем подобного рода.

Это не так. Около 90% операций кесарева сечения делаются под эпидуральной анестезией, когда обезболивающий препарат водится в поясничную зону спинномозгового канала. Женщина не ощущает боли, но находится в сознании.

Кесарево сечение продолжается чуть больше 40 минут, причем малыш появляется на свет в первые 3-5 минут. Повторное вмешательство занимает больше времени, поскольку разрез стараются сделать по старому рубцу.

Близорукость не считается показанием к операции. К кесареву сечению прибегают в тех случаях, когда будущая мама страдает тяжелыми патологиями сетчатки или высоким внутриглазным давлением. В такой ситуации натуживание может привести к серьезным проблемам, вплоть до потери зрения. Беременность женщины с данными недугами обычно протекает под наблюдением офтальмолога, и вопрос о проведении кесарева сечения решается с его участием.

При тазовом предлежании плода кесарево сечение необязательно. Врач принимает решение об операции, если у женщины есть хронические заболевания или определенные анатомические особенности, осложняющие естественные роды (например, узкий таз). Показаниями к кесареву сечению также являются слишком большой вес плода (более 3,6 кг) и наличие патологий внутриутробного развития.

Очень распространенное утверждение, не имеющее ничего общего с действительностью. Подвергнуться операции только потому, что захотелось, невозможно.

Как всякое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с определенным риском. Поэтому врач решается на операцию только по медицинским показаниям, когда естественные роды связаны с серьезной опасностью для жизни и здоровья матери или младенца.

Это утверждение было верным несколько десятилетий назад, но потеряло свою актуальность. Использование современных приемов и материалов позволяет сделать небольшой, аккуратный разрез на границе роста волос в зоне бикини. Нитки, которыми его зашивают, рассасываются, не оставляя следов. Кроме того, сам шов обычно располагается в толще кожи, так что после заживания на теле остается тонкая светлая полоска, которую легко скрыть под купальником.

Кесарево сечение никак не влияет на количество и качество грудного молока. Препарат, который вводят при эпидуральной анестезии, быстро выводится из организма роженицы, и его воздействие на малыша исключено.

При отсутствии осложнений женщине разрешают вставать и ходить через 12-14 часов после операции, а на следующие сутки она уже может находиться в одной палате с ребенком. Грудное молоко после кесарева сечения появляется в обычные сроки. Его количество можно увеличить с помощью напитков и травяных чаев, стимулирующих лактацию.

Природой предусмотрено прохождение ребенка по родовым путям. Данный процесс очень важен: он помогает запустить механизмы легочного дыхания, пищеварения и т. д. Внезапное извлечение из утробы создает дополнительный стресс для малыша. Такие дети, как правило, более беспокойны, чем их сверстники, появившиеся на свет естественным путем. Поэтому в первый год жизни «кесарята» находятся под наблюдением невролога.

Что же касается эмоционального контакта, его разрыв может существовать только в воображении женщины. Любовь матери к ребенку, ее тепло, поддержка и помощь не зависят от способа, которым малыш появился на свет.

После кесарева сечения женщине рекомендуют не беременеть в течение 2-3 лет. По прошествии данного времени она может снова выносить малыша и родить естественным путем. Противопоказаниями являются наличие вертикального шва, неправильно заживший рубец на стенке матки и осложнения беременности. Существует ограничение на количество операций, проведенных одной женщине: после пяти кесаревых сечений следующие беременности и роды несут высокий риск для матери и ребенка, поэтому в такой ситуации врачи рекомендуют зашить маточные трубы, чтобы избежать зачатия.

При хирургическом вмешательстве соблюдается высокий уровень стерильности, вот почему вероятность инфицирования роженицы и малыша гораздо ниже, чем при естественных родах. Кроме того, для «кесаренка» практически не существует риска таких осложнений, как родовые травмы, асфиксия и т. д. Опасность возникновения осложнений после кесарева сечения, как правило, связана с наличием хронических заболеваний у будущей мамы. В этом случае необходимо прислушиваться к рекомендациям врача, ведущего беременность, своевременно обследоваться и лечь в роддом за несколько дней до предполагаемых родов, если в том есть необходимость.

Бывают ситуации, при которых показано внеплановое кесарево сечение, то есть операцию проводят уже после начала естественных родов. Такими показаниями являются недостаточное раскрытие шейки матки, прогрессирующая гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты. Врач принимает решение о проведении плановой операции в следующих случаях:

  • врожденный узкий таз или изменение формы тазовых костей вследствие травм;
  • неправильно зажившие рубцы на стенках матки;
  • предлежание плаценты;
  • наличие у матери инфекций, несущих вероятность заражения ребенка при прохождении родовых путей (заболеваний, передающихся половым путем, генитального герпеса и т. д.);
  • наличие у матери некоторых хронических недугов (например, глазных заболеваний или тяжелой формы сахарного диабета);
  • косое или поперечное предлежание плода;
  • пороки внутриутробного развития;
  • слишком большой вес плода.

Разумеется, каждый случай индивидуален, учитываются все нюансы состояния будущей роженицы. Женщина, которой предстоит плановая операция, должна находиться под наблюдением врачей, выполнять их рекомендации и при необходимости пройти подготовку. Это позволит избежать проблем со здоровьем и сохранит силы для ухода за новорожденным.

источник

Publication in electronic media: 13.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/519
Publication in print media: Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна. – Москва 2011

Курс судебной медицины и права ГОУ ВПО ВГМУ, г. Владивосток

Повреждения костей таза нередко встречаются в практике судебно-медицинских экспертов. Таз соединяет туловище с нижними конечностями и участвует в опорной, двигательной, защитной функциях, а у женщин еще и в деторождении [2]. Анатомическим строением и функциональным многообразием определяется большое значение правильной судебно-медицинской оценки этих повреждений и их последствий. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 243 апреля 2008 г № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Приказ 194н) [1] медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью при переломах костей таза, помимо опасности для жизни, являются различные варианты переломов тазового кольца с нарушением его непрерывности (п. 6.1.23). В большинстве случаев неосложненных односторонних переломов костей таза оценка этих повреждений проводится по критериям значительной стойкой утраты общей трудоспособности или длительного расстройства здоровья. Как правило это не вызывает проблем в экспертной практике. Однако, существует еще один критерий, о котором эксперты зачастую забывают: в соответствии с п.6.6.2 «Медицинских критериев …..» медицинским критерием тяжкого вреда здоровью является потеря производительной способности. В Приказе 194н потеря производительной способности у женщин определена как «потеря способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению» [1]. У женщин фертильного возраста последствия переломов костей таза нередко приводят к невозможности нормального вынашивания беременности и самостоятельного родоразрешения через естественные родовые пути (в связи со смещением тазового кольца, разрастанием костной ткани и формированием экзастозов и др.). По данным акушеров-гитнекологов перелом костей таза в анамнезе является основанием для родоразрешения путем операции кесарево сечение, как по показаниям ребенка, так и по показаниям матери. Соответственно, у всех женщин детородного возраста при переломах костей таза, не попадающих под критерии опасности для жизни, должен оцениваться критерий утраты производительной способности. Однако, в таком случае возникают затруднения при проведении судебно-медицинской оценки подобных переломов у женщин пожилого и старческого возраста, у которых задолго до причинения повреждений костей таза произошло физиологическое угасание половой функции. Также не решен вопрос о правомочности различной оценки одного и того же повреждения у лиц разного пола. Мы располагаем наблюдениями, когда эксперты, оценивая практически идентичные повреждения костей таза по разному оценили степень тяжести причиненного вреда здоровья.

Студентка Ш., 24 лет, обратилась в гражданский суд в связи с возмещением материального и морального вреда, причиненного ей в результате дорожно-транспортного происшествия. Девушка переходила проезжую часть по нерегулируемому пешеходному переходу и была сбита легковой автомашиной. В результате травмы гр-ка Ш. получила закрытые переломы лобковой и седалищной костей слева без смещения костных отломков. Врачом было назначено консервативное лечение, затем курс восстановительной терапии. При производстве первичной экспертизы исследовались медицинские документы и рентгенограммы, проводился осмотр потерпевшей спустя 10 месяцев после травмы. Критерии тяжкого вреда здоровья по медицинским документам выявлены не были, на момент осмотра нарушений функций таза и нижних конечностей не обнаружено. Эксперт, проводивший первичную экспертизу, оценил эти повреждения как причинившие средний вред здоровью по признаку длительного расстройства здоровья. Однако, в судебном заседании гр-ка Ш. представила справку от врача акушера-гинеколога о невозможности вынашивания ребенка и самостоятельного родоразрешения через естественные родовые пути без проведения предварительной операции, направленной на устранение последствий переломов костей таза (разрастание костной ткани в месте перелома и минимальное смещение тазового кольца). Из справки следовало, что до травмы пострадавшая не имела акушерско-гинекологической патологии. Адвокат потерпевшей заявил ходатайство о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы и решении вопроса о потере производительной способности в результате травмы. Повторная экспертиза проводилась комиссионно с привлечением в состав экспертной комиссии высококвалифицированных внештатных специалистов (врачей рентгенолога и акушера-гинеколога). Экспертная комиссия пришла к выводам о том, что травму таза в виде закрытых переломов лобковой и седалищной костей слева без смещения костных отломков, повлекшую за собой потерю производительной способности, следует оценивать как причинившую тяжкий вред здоровью.

Гр-ка А., 75 лет, при переходе проезжей части, была сбита легковой автомашиной. В результате ей были причинены закрытые переломы правой седалищной кости без смещения и гребня правой подвздошной кости с минимальным смещением костных отломков. По представленным медицинским документам, рентгенограммам и данным непосредственного осмотра потерпевшей эксперт пришел к выводам о причинении вреда здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья. Критерий потери производительной способности в результате травмы в данном случае применить было невозможно в виду возрастных физиологических особенностей обследуемой, не позволяющих эксперту судить о наличии прямой причинной связи.

Гр-ка К., 38 лет, в результате удара автомашиной, двигавшейся в направлении «назад», получила переломы костей таза: лонной справа без смещения, обеих седалищных со смещением костных отломков. Из анамнеза известно, что женщина 5 лет назад перенесла операцию по поводу миомы матки (экстирпация матки с придатками). На момент проведения судебно-медицинской экспертизы (через 1 год после травмы) у К. были выявлены последствия травмы таза в виде умеренного нарушения функции правого бедра. В данном случае оценка тяжести причиненного вреда здоровью проводилась по квалифицирующим признакам вреда здоровью средней тяжести (длительное расстройство здоровья и значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее, чем на одну треть). Несмотря на фертильный возраст пострадавшей, признак потери производительной способности при оценке тяжести причиненного вреда здоровью не учитывался, так как она была утрачена в связи с заболеванием задолго до травмы.

К сожалению, нормативные документы, которыми на сегодняшний момент располагают судебно-медицинские эксперты, не дают ответы на все вопросы, возникающие при оценке переломов костей таза. Эта тема на наш взгляд требует дальнейшей разработки с целью предотвращения различной трактовки оценки этих повреждений судебно-медицинскими экспертами и оценки причиненного вреда здоровью в строгом соответствии с законодательством Российской Федерации. Мы считаем, что судебно-медицинская оценка вреда здоровью в случаях переломов костей таза у женщин должна проводиться комиссионно, с участием узких специалистов (рентгенолога, акушера-гинеколога, травматолога и др.).

источник