Меню Рубрики

Показатели к операции кесарева сечения

В настоящий момент кесарево сечение самая распространенная акушерская операция в мире. Производят операцию, когда самопроизвольные роды через естественные родовые пути невозможны или опасны для матери или плода.

Из глубины веков

По дошедшим до нас из глубины веков сведениям, кесарево сечение является одной из самых древних операций. В мифах Древней Греции описано, что с помощью этой операции были извлечены из чрева умерших матерей Асклепий и Дионис. В Риме в конце 7 века до нашей эры был издан закон, по которому погребение погибшей беременной женщины производили только после извлечения ребенка путем чревосечения. Впоследствии эту манипуляцию производили и в других странах, но только умершим женщинам. В 16 веке придворный врач французского короля Амбруаз Паре впервые начал выполнять кесарево сечение живым женщинам. Но исход всегда был смертельным. Ошибкой Паре и его последователей было то, что разрез на матке не зашивали, рассчитывая на ее сократительную способность. Операцию выполняли только для спасения ребенка, когда жизнь матери спасти было уже нельзя.

Лишь в 19 веке было предложено удалять матку во время операции, летальность в результате снизилась до 20-25%. Через пять лет после этого матку начали зашивать специальным трехэтажным швом. Так начался новый этап операции кесарева сечения. Ее стали выполнять уже не только умирающей, но и в целях спасения жизни самой женщины. С началом эры антибиотиков в середине 20 столетия исходы операции улучшились, смертельные случаи во время нее стали редкостью. Это послужило причиной расширения показаний к кесареву сечению и со стороны матери, и со стороны плода.

Условия для операции

Различают плановое, запланированное и экстренное кесарево сечение. Плановое кесарево сечение производится заранее в сроки 38-39 недель при наличии показаний к операции со стороны матки или плода при отсутствии признаков родовой деятельности. Экстренное — в ходе нормальных родов (например, кровотечение из половых путей при отслойке плаценты), при наличии ситуации, когда роды должны быть срочно закончены. Запланированное кесарево сечение — операция, произведенная с началом родовой деятельности или с излитием околоплодных вод. Ее производят при наличии относительных показаний (женщина вступает в роды сама, но при наличии каких-либо осложнений роды заканчивают операцией согласно выработанному ранее плану).

Показания к операции

Показания к операции кесарева сечения делятся на показания со стороны матери и со стороны плода. Также выделяют показания абсолютные (операция неизбежна) и относительные (вопрос решается в пользу естественных родов или операции после комплексного анализа ситуации).

Абсолютные показания со стороны матери:

  • Анатомически узкий таз (3-я и 4-я степени сужения).
  • Полное предлежание плаценты (плацента расположена над внутренним зевом, прохождение плода по родовым путям становится невозможным).
  • Угрожающий и начавшийся разрыв матки (экстренная ситуация, требующая медленного родоразрешения для спасения жизни матери).
  • Кровотечение из половых путей слойка плаценты, неполное предлежание плаценты, когда плацента частично перекрывает выход из матки при неподготовленных родовых путях), что также является угрожающим состоянием для жизни как матери, так и ребенка.
  • Неполноценный рубец на матке (угроза расхождения рубца, имеющегося после ранее проведенной операции на матке).
  • Тяжелые формы гестоза при неподготовленных родовых путях — серьезного осложнения беременности, для которого характерен спазм сосудов многих органов и систем. Это осложнение чаще проявляется повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче, в очень тяжелых случаях у женщины развивается приступ судорог — эклампсия.
  • Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища (прохождение плода по половым путям может привести к кровотечению на фоне даже минимального повреждения ткани).

Препятствия по ходу родовых путей (рубцовые изменения шейки матки, влагалища, опухоли малого таза).

  • Миопия (близорукость) высокой степени; на фоне родовой деятельности может произойти отслойка сетчатки.
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца) и т.п.

Относительные показания со стороны матери:

  • Клинически узкий таз (в родах возникает несоответствие между головкой плода и размерами таза матери).
  • Слабость родовой деятельности, что приводит к затяжным травматичным родам.
  • Неправильное вставление и предлежание головки плода (головка вставляется не наименьшим размером, как в норме, при этом возникает ситуация клинически узкого таза или роды сопровождаются другими осложнениями в виде травматизма матери в родах, разрывов промежности, наблюдается ухудшение состояния плода.
  • Поперечное положение плода (плод в матке расположен не продольно, а поперек).
  • Тазовое предлежание в сочетании с другими отягчающими факторами (предлежит к родовым путям не головка плода, а тазовый конец, что создает трудности в течении родов, особенно при массе плода свыше 3500 г ).
  • Первые роды в возрасте свыше 30 лет в сочетании с одной из вышеперечисленных патологий.
  • Гипоксия плода (нехватка кислорода и питательных веществ), хроническая фетоплацентарная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции (снижение поступления кислорода к плоду через плаценту, что нарушает процесс нормального развития ребенка).
  • Длительное бесплодие.
  • Переношенная беременность1 в сочетании с другой патологией (при переношенной беременности происходит ухудшение состояния плода, если родовозбуждение не дает нужного эффекта.
  • Рубец на матке после перенесенных вмешательств (кесарево сечение в прошлом, удаление узлов миомы матки).

Абсолютные показания со стороны плода:

  • Острая гипоксия плода при отсутствии условий для немедленного родоразрешения.
  • Поперечное положение плода после излития околоплодных вод.
  • Разгибательные (неправильные) вставления головки плода (если в норме головка плода согнута к подбородку, что обеспечивает его продвижение наименьшим размером головки, то при разгибательных вставлениях головка плода продвигается лобиком или личиком).
  • Смерть матери при живом плоде.

Относительные показания со стороны плода:

Хроническая фетоплацентарная недостаточность (снижение кровообращения системе «мать — плод»).

  • Тазовое предлежание плода при его массе свыше 3500 г .
  • Многоплодная беременность при тазовом предлежании плода.

Как производится операция

Кесарево сечение разделяют на корпоральное, или классическое, и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Корпоральное кесарево сечение производится с помощью вертикального разреза по средней линии, при этом на матке разрез тоже вертикальный, проходит через все тело матки. Такую операцию делают, когда необходимо произвести родоразрешение до 28 недель беременности. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев производят разрез в нижнем маточном сегменте I 2 I.

После послойного вскрытия брюшной стенки производят поперечный разрез на матке, захватывают предлежащую часть плода (головку или тазовый конец) и извлекают плод. Затем ушивают разрез на матке и послойно восстанавливают целостность брюшной стенки.

В качестве обезболивания при кесаревом сечении используют эндотрахеальный общий наркоз или эпидуральную, а также спинальную анестезию. При эндотрахеальном наркозе анестетик поступает через трубку, введенную в трахею. Пациентка при этом спит и ничего не чувствует. При эпидуральной и спинальной анестезии анестезиолог делает женщине укол в поясничной области, обезболивающее вещество вводится в пространство над твердой мозговой оболочкой или распространяется вокруг спинного мозга. Эпидуральная и спинальная анестезия имеют ряд преимуществ по сравнению с наркозом: женщина находится в сознании и может увидеть своего ребенка сразу после рождения. Нет отрицательного влияния препарата, поступающего через кровь матери в кровь плода. Также отсутствуют многие отрицательные моменты наркоза, нежелательные, например, при сопутствующей сердечнососудистой патологии у женщины. Кроме того, восстановление после общего наркоза менее комфортно для женщины, чем после эпидуральной и спинальной анестезии.

В послеоперационном периоде женщина до суток проводит в палате интенсивной терапии. В течение первых нескольких дней получает обезболивающие препараты. Уже с первых дней для того, чтобы уменьшить болезненные ощущения в области рубца, женщине рекомендуют носить послеродовой бандаж. Лактация у женщин, перенесших операцию, практически ничем не отличается от женщин, родивших самопроизвольно. Послеоперационные швы снимают на 6-7-е сутки. Выписку производят на 9—10-е сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода.

Состояние детей, рожденных путем кесарева сечения

Кроме воздействия препаратов, в случае использования общего наркоза (некоторое количество препарата из крови матери поступает к плоду до момента извлечения и отделения пуповины), на организм новорожденного большое влияние оказывает и сам способ родоразрешения. Плод не проходит родовые пути матери, не происходит механического сжатия грудной клетки, выдавливания жидкости, которая заполняет легкие внутриутробно. Имеют значение и причины, по поводу которых производили операцию (например, перенесенная гипоксия плода). Запланированное кесарево сечение — самый благоприятный вариант для проведения операции, так как родовая деятельность запускает факторы «родового стресса», как бы подготавливает плод к переходу в новую среду обитания.

И все-таки обоснованно сделанная операция кесарева сечения является для мал ша своего рода страховкой от неприятностей, которые могут негативно повлиять на младенца во время патологических родов. Просто в первый год жизни такому ребенку, возможно, понадобится немного больше внимания (массаж, плавание, наблюдение у невропатолога).

Противопоказания к операции

Абсолютных противопоказаний к операции кесарева сечения нет. Все относительные противопоказания связаны с развитием воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Любые острые заболевания или обострение хронических заболеваний у женщины, длительный безводный промежуток (свыше 6 часов), продолжительность родов более 12 часов, все иммунодефицитные состояния являются факторами, повышающими риск развития воспаления. В этих случаях при проведении операции врачи крайне пристально следят за состоянием молодой мамы, как правило, назначают дополнительное лечение, например антибиотикотерапию, лечение, направленное на стабилизацию иммунитета.

Беременность после кесарева сечения

Высокая частота операции кесарева сечения породила проблему — ведение беременности и родов у женщин, уже перенесших в прошлом эту операцию, — так называемых женщин с рубцом на матке.

Прежде всего, большое значение имеет течение послеоперационного периода. Важно, было ли воспаление матки (эндометрит), как заживали швы на матке и брюшной стенке, когда женщина была выписана из родильного дома. Формирование рубца на матке начинается именно тогда. Традиционно рекомендуют воздержаться от последующей беременности в течение 2 лет после операции. Аборты в этот период также крайне неблагоприятны по причине влияния на ткань в области рубца. Поэтому женщина должна особенно тщательно заботиться о контрацепции. Оценить состояние матки в области рубца можно при ультразвуковом исследовании (толщина в области рубца, однородность ткани). Если показаниями к операции являлись анатомически узкий таз и соматические заболевания женщины (например, миопия или близорукость высокой степени), последующие роды тоже будут проведены путем кесарева сечения. В случае «преходящих» показаний (неправильное вставление головки, тазовое предлежание, нарушение состояния плода и т.д.) ситуация требует анализа на данный момент.

Самопроизвольные роды после перенесенного когда-то кесарева сечения возможны при полноценном рубце на матке, отсутствии абсолютных и относительных показаний к повторной операции и желании самой женщины вступить в роды самостоятельно. Конечно, такая роженица требует особого внимания. При возникновении любых осложнений врачи должны быть готовы перейти к повторной операции кесарева сечения.

Что такое стерилизация?

Операция стерилизации (создание искусственной непроходимости маточных труб) является необратимой процедурой — для этого маточные трубы прошивают и перевязывают шелковой нитью. Перед повторной операцией кесарева сечения, а также в ряде других ситуаций (например, первое кесарево сечение у женщины с тяжелой соматической патологией и возрастом после 40 лет) предлагают произвести стерилизацию. Решение о том, производить или не производить это вмешательство при любом по счету кесаревом сечении, принимает сама женщина. Даже в случае тяжелых сопутствующих заболеваний врач акушер-гинеколог не может решить этот вопрос, нарушая право женщины распоряжаться своим здоровьем. Однако доктор должен сформулировать эти медицинские показания и донести их до пациентки.

источник

В последние десятилетия кесарево сечение или «королевский разрез» стал обыденным явлением при проведении родов в развитых странах.

Многие женщины считают его легче и безопаснее естественных родов.

На самом деле это операция, к проведению которой у матери или ребенка должны быть определенные показания.

Необходимость искусственного родоразрешения при плановом кесаревом сечении диктуется несколькими причинами:

  1. Патологии предлежания плаценты. Опасным считается такое положение, когда плацента, смещаясь в нижнюю часть матки, становится преградой для выхода ребенка из нее при естественных родах. В этом случае велик риск обширного кровотечения, опасного для малыша и матери. Поэтому операцию проводят на 39 неделе беременности, а если появились кровянистые выделения, то и раньше.
  2. Несостоятельность рубца на матке. Определяется она с помощью УЗИ, если толщина его не более 3 мм и нечеткие контуры. Такая патология возможна вследствие осложнения КС или другой операции на матке.
  3. Не менее двух КС в истории болезни, что чревато разрывом в области рубца.
  4. Многочисленные миомы с крупными узлами и нарушением в них питания.
  5. Различные патологии малого таза, в т.ч. опухоли, сужения и т.п.
  6. Патологии тазобедренных суставов.
  7. Ожидаемые размера плода при первых родах свыше 4 кг.
  8. Рубцовые сужения в шеечной или влагалищной областях.
  9. Патологическое расхождение лобковых костей с болями и затруднениями при ходьбе.
  10. Многоплодная беременность (более двух) и сросшиеся плоды.
  11. Нефизиологичное расположение плода, особенно у первородков.
  12. Рак матки или яичников.
  13. Обострение генитального герпеса с высыпаниями на последних неделях беременности.
  14. Резкое ухудшение состояния роженицы из-за тяжелых заболеваний почек, сердца, легких, нервной системы.
  15. Тяжелая гипоксия плода, его гипотрофия (замедление роста), не поддающиеся обычному лечению, что грозит родовой травмой или любые осложнения при развитии плода.
  16. Патологии у поздней «первородки».
  17. Искусственное оплодотворение.
  18. Серьезные нарушения зрения с угрозой отслоения сетчатки.

Экстренные КС практикуют при необходимости срочной операции из-за патологического осложнения беременности, связанного с угрозой жизни и здоровью младенца и его мамы.

  • преждевременная отслойка плаценты с сильным кровотечением;
  • внезапная угроза или разрыв по рубцу;
  • развитие острого кислородного голодания плода;
  • поздний гестоз перешел в преэклампсию и эклампсию;
  • нарушение предлежания плаценты с непредвиденным кровотечением.

Если патологии обнаруживаются уже в процессе родов, тогда нужна срочная операция. К показаниям для проведения экстренного КС относят:

  • разрыв матки по рубцу;
  • непрохождение головки ребенка через узкий таз;
  • расстройство маточных сокращений;
  • предлежание плода ножками вперед;
  • выпадение частей пуповины;
  • преждевременное отхождение вод при неэффективности всех мероприятий по активизации схваток.

Преимущества кесарева сечения состоит в том, что это единственная возможность рождения малыша для женщин, которые не способны к естественным родам по ряду причин.

  1. Сведение к минимуму риска осложнений. При уже имеющихся в анамнезе неудачных естественных родах, наступлении беременности в результате ЭКО или после длительного лечения беременной или ее мужа от бесплодия велик риск появлений различных осложнений в ходе родов. Дата оперативного родоразрешения планируется заранее. Роженица уже перед ней дополнительно обследуется. Еще вероятность осложнений возможна в случаях, когда накладывается несколько факторов риска.
  2. Максимально комфортные условия для рождения ребенка в условиях гипоксии при осложненной беременности. Это не допускает развития у него асфиксии.
  3. Отсутствие растяжения мышц тазового дна, чего при естественных родах не избежать. Если после родов они не вернутся к первоначальной форме, то возможны осложнения в интимной сфере и недержание мочи.
  4. Возможность подготовиться к родам из-за того, что их дата согласована. Особенно это важно для многодетных семей, где нужно заранее договориться о присмотре за старшими детьми до возвращения мамы из роддома.
  5. Отсутствие боли во время родов. Во время операции проводится обезболивание с помощью анестезии.
Читайте также:  Роды путем кесаревого сечения

Госпитализация проводится перед намеченной датой родов, но в случае, когда есть сомнения по поводу здоровья малыша и мамы, это делают на 37 неделе. И тогда до операции можно обследовать беременную.

В ходе операции хирург разрезает брюшину и стенку матки вертикально или горизонтально. Обычно при плановом КС брюшную полость разрезают горизонтально. Это вызвано меньшей травматичностью такого разреза. В срочных случаях, когда дорога каждая секунда, разрезы делаются вертикально.

Затем вскрывается плодный пузырь, перерезается пуповина и вынимается младенец. Пуповину и детское место из матки убирают.

Матка зашивается специальным рассасывающимся материалом. А на кожу накладывают швы или скобы, их убирают через неделю. Для обеспечения оттока жидкости из брюшной полости иногда на первые дни устанавливают дренаж. На рану накладывается стерильная повязка.

Длительность плановой операции – до 40 минут.

Во время планового КС предпочтительна эпидуральная анестезия, когда обезболивание проводится через спинномозговой канал. При этом женщина находится в сознании, чувствительность теряет только нижняя часть тела. Мамочка видит малыша, его сразу же прикладывают ей к груди.

Экстренное КС делается под общим наркозом с вертикальным разрезом гораздо быстрее, чтобы ребенок не страдал от гипоксии. При этой анестезии роженица ничего не чувствует, находится в медикаментозном сне, не видит ребенка сразу после рождения, как это бывает при эпидуралке.

Наркоз попадает через трубку в дыхательные пути. После операции, как правило, возникают осложнения в виде тошноты, болей, жжения и сонливости.

Медики не зря призывают женщин не злоупотреблять КС, ведь у него много побочных эффектов, приносящих неприятности матери и ребенку.

  1. Рубец на животе и матке.
  2. Спайки. Это обязательное последствие любой операции. Перетяжки на кишечнике, трубах, яичниках становятся причиной запоров, кишечной и трубной непроходимости, аномального расположения матки (отсюда болезненные месячные). Чаще они бывают после неоднократного КС.
  3. Послеоперационная грыжа в соседстве с рубцовой тканью. Она вызывает расхождение мышц, смещение органов, нарушение пищеварения и боли в позвоночнике.
  4. Об осложнениях общего наркоза уже упоминалось, а при эпидуральной анестезии случается повреждение спинальных корешков, из-за чего отмечается слабость и боль в ногах и спине.
  5. Эндометриоз рубца, который становится причиной бесплодия.
  6. Проблемы с лактацией и кормлением грудью. Во время обычных родов вырабатывается окситоцин, отвечающий за сокращение матки и синтез пролактина. При КС возможность кормить новорожденного естественным способом появляется лишь через неделю. Еще один существенный недостаток – частая гиполактация.
  7. У кесарят тоже немало осложнений. Это и нарушение дыхания при проведении операции под наркозом, вялость после родов. При прохождении через родовые пути у обычных малышей слизь из легких выталкивается. А у кесарят она всасывается в них. При извлечении из матки у них возникает резкий перепад давления и микрокровоизлияния в мозг. Кесарята хуже приспосабливаются ко внешней среде, медленнее набирают вес, у них чаще наблюдается пищевая аллергия. Они хуже мотивированы к грудному вскармливанию, при отсутствии раннего прикладывания к груди слабее психологическая связь матери и ребенка.

Первый день после кесарева роженица находится в отделении интенсивной терапии. На 2–3 день ей полезно начинать двигаться, чтобы не возникало спаек и застоя. Первое занятие ЛФК проводят уже через 6 часов после операции. Это поглаживания живота, грудной клетки, поясницы, дыхательные упражнения, осторожное покашливание и т.п.

Восстановление после операции включает и осторожное откидывание в полусидячей позе. Кормить младенца можно только лежа.

Впервые сутки показано только питье и капельницы, затем – редкие каши, вареное мясо.

На общее питание молодые мамочки переходят на четвертые сутки. Выписка практикуется через неделю после родов. Но восстановление продолжается еще не менее двух месяцев.

У трети женщин наблюдаются осложнения после операции.

  • инфицирование и воспаление ран и эндометриоз;
  • воспаление швов с болями, расхождением и нагноением;
  • сильные влагалищные выделения;
  • перитонит и сепсис;
  • воспаление придатков, вследствие чего нарушается менструальный цикл, возможно невынашивание и бесплодие;
  • анемия – самое частое осложнение после кесарева из-за большой кровопотери, поэтому важно сбалансированное питание после родов;
  • тромбоэмболия: еще до решения о проведении кесарева важно выявить предрасположенность к ней, чтобы в профилактических целях бинтовать ноги и вставать после операции как можно раньше.

Естественные роды – нормальный физиологический процесс, полезный для матери и ребенка. Они создают предпосылки для их психологической близости и благоприятного грудного вскармливания. У кесарева сечение есть плюсы, но больше минусов. Специалисты рекомендуют его лишь как крайнюю и вынужденную меру.

источник

О возможном вреде препаратов, которые применяются во время проведения кесарева сечения, а также о последствиях пренебрежения необходимости для ребенка пройти по родовым путям сказано немало. Но некоторые мамы до сих пор думают, что «рожать» на операционном столе, благодаря сделанному врачом надрезу в брюшной стенке, легче. Единицы идут к врачу проситься на КС. Между тем, существуют четкие показания к кесареву сечению в официальном списке 2019 года.

На территории стран СНГ, сюда входят и Россия, и Украина, и Беларусь, действуют унифицированные медицинские протоколы, в которых четко прописаны абсолютные и относительные показания для назначения кесарева сечения. В большинстве случаев они относятся к ситуациям, когда естественные роды несут в себе угрозу для здоровья и жизни матери и плода.

Если врач КС рекомендует, нельзя от него отказываться, ведь, как говорится, все правила написаны кровью. Есть государства, в которых сама мама решает, как ей рожать. Так происходит, например, в Англии. У нас такая практика отсутствует, впрочем, как и законы, запрещающие женщине отправляться под нож, без явных на то показаний.

Причем все эти показания условно делятся на 2 группы:

  • Абсолютные – они не обсуждаются, так как в случае их выявления врач просто назначает день и время операции. Игнорирование его рекомендаций может принести серьезный вред организму мамы и малыша вплоть до летального исхода.
  • Относительные. Объединяют случаи, при которых естественные роды все же возможны, хоть и также могут навредить. Как поступить с относительными показаниями решает не женщина, а консилиум медиков. Они взвешивают все «за» и «против», обязательно объясняя возможные последствия будущей роженице, а затем приходят к общему решению.

И это еще не все. Есть незапланированные ситуации, при которых при беременности или во время родов выявляются другие факторы, на основании которых могут назначить операцию.

  • Предлежание плаценты. Плацента – это детское место. Диагноз ставится, когда оно перекрывает вход в матку со стороны влагалища. В родах такое состояние грозит сильнейшим кровотечением, поэтому врачи ждут до 38 недели и назначают операцию. Могут оперировать и раньше, если начнутся кровянистые выделения.
  • Ее преждевременная отслойка. В норме все должно произойти после выхода ребенка, но бывает и так, что отслоение начинается еще при беременности. Ввиду того, что заканчивается все кровотечением, которое угрожает жизни и здоровью обоих, проводится операция.
  • Неправильный рубец на матке, который является следствием проведения другой операции в прошлом. Под неправильным понимают тот, толщина которого не превышает 3 мм, а края которого – неровны с включениями соединительной ткани. Данные устанавливают по УЗИ. Не разрешают кесарево с рубцом и в случаях, если во время его заживления отмечалось повышение температуры, воспаление матки, шов на коже долго заживал.
  • Два и больше рубцов на матке. Стоит отметить, что не все женщины решаются на естественные роды после кесарева из-за боязни расхождения рубцов. Медики могут объяснять плюсы и минусы процедуры, но не более. Есть приказ Минздрава, согласно которому женщина может написать отказ от ЕР в пользу кесарева сечения даже с нормальным рубцом, и ей должны будут сделать операцию. Правда, вопрос о ЕР даже не ставится, если было несколько рубцов. Еще до начала родов женщину просто оперируют.
  • Анатомическое сужение тазовой кости до 3 – 4 степени. Замеры снимает врач. В таких условиях могут: заранее отходить воды, ослабевать схватки, образовываться свищи или отмирать ткани, наконец, у малыша способна развиваться гипоксия.
  • Деформации тазовых костей или опухоли – они могут препятствовать спокойному выходу крохи на свет.
  • Пороки развития влагалища или матки. Если есть опухоли в области малого таза, которые закрывают родовые пути, проводится операция.
  • Множественная миома матки.
  • Сильный гестоз, не поддающийся лечению и сопровождающийся судорожными припадками. Болезнь влечет за собой нарушение функций жизненно-важных органов и систем, в частности, сердечно-сосудистой, нервной, что может сказаться и на состоянии мамы, и на состоянии малыша. При бездействии врачей наступает летальный исход.
  • Рубцовые сужения матки и влагалища, которые появились вследствие предыдущих родов, оперативных вмешательств. В таких условиях растяжение стенок для прохода ребенка ставит под угрозу жизнь матери.
  • Тяжелые болезни сердца, нервной системы, сахарный диабет, проблемы со щитовидкой, миопия с изменения на глазном дне, гипертония (она может повлиять на зрение).
  • Мочеполовые и кишечно-половые свищи, швы после пластики на влагалище.
  • Разрыв промежности 3 степени в анамнезе (повреждаются сфинктер, слизистая прямой кишки). Их сложно ушивать, к тому же закончиться все может недержанием кала.
  • Тазовое предлежание. В таком состоянии вырастает риск получения родовых травм, включая травмирование головки.
  • Поперечное положение плода. В норме малыш должен лежать головкой вниз непосредственно перед родами. Бывают случаи, когда он несколько раз поворачивается, особенно это касается небольших по весу деток. Кстати, самостоятельно не рекомендуется рожать даже маловесных (весящих менее 1,500 кг). Знаете почему? Оказывается, в таких условиях прохождение по родовым путям способно сдавить головку или яички (у мальчиков), что приведет к развитию бесплодия.
  • Показание по возрасту. Поздняя беременность у первородящих в сочетании с другими патологиями. Дело в том, что после 30 лет у женщин ухудшается эластичность влагалищных мышц, в результате чего появляются сильные разрывы.
  • Смерть роженицы. Если по каким-то причинам жизнь женщины сохранить не удается, врачи борются за ее малыша. Доказано, что он способен оставаться живым еще в течение нескольких часов после летального исхода. За это время и следует провести операцию.
  • Угрожающий разрыв матки. Его причинами могут стать как многочисленные роды ранее, которые истончили стенки матки, так и крупный плод.

Милые мамочки! Не следует расценивать абсолютные медицинские показания к кесареву сечению, как приговор, и уже тем более злиться на врача. Это просто сложившиеся обстоятельства, которые не оставляют ему самому выбора.

Бывают ситуации, когда, принимая решение, врачи советуются и с женщиной. Интересно, что в 80% случаев те соглашаются на оперативное вмешательство безоговорочно. И дело здесь не только в волнении за ребенка, хотя и оно играет важнейшую роль.

Мамы взвешивают все «за» и «против», учитывая квалификацию современных хирургов, качество шовного материала, наконец, условия для проведения операций и сознательно стараются свести любые риски на нет.

Список относительных показаний к КС:

  • Узкий таз – диагноз ставят, если размеры головки не соответствуют размерам входа. Бывает не только из-за размеров крохи, но и из-за слабости родовой деятельности, наклона головки малыша и т. д.
  • Симфизит – состояние, при котором лобковые кости сильно расходятся, что влечет за собой появление болей при ходьбе.
  • Переношенная беременность в сочетании с патологиями, в том числе и с неподготовленными родовыми путями. ЕР в таких условиях могут закончиться травмами ребенка.
  • ЭКО или искусственная инсеминация на фоне осложнений со стороны роженицы и плода. Если есть аборты, рождение мертвого плода, отторжение эмбриона, вопрос о возможности проведения ЕР даже не поднимается.
  • Гипоксия при беременности, которая не поддается лечению – это тоже предпосылка к плановому кесареву сечению. Причем его назначают как можно раньше, чтобы минимизировать вред для здоровья плода.
  • Онкология.
  • Выраженный варикоз влагалища. При естественных родах расширенные сосуды могут лопнуть, поставив жизнь матери под угрозу.
  • Многоплодная беременность. Таковой считается та, при которой на свет должно появиться трое и более малышей. При двойне кесарево не делают, если нет других причин.
  • Крупный ребенок. Врачи назначают операцию, если его вес превышает 5 кг. Пожалуй, почему, объяснять не стоит. В отдельных случаях вмешательство могут рекомендовать и при весе ребенка в 4 кг.

Есть ситуации, когда женщина, идущая на естественные роды, все равно оказывается на операционном столе. Случается так, если во время самого процесса возникают проблемы.

Решение об оперировании принимается в активной стадии родов при:

  • Отсутствии родовой деятельности (если после 16 – 18 часов шейка медленно раскрывается).
  • Выпадении пуповины. Она может сжаться, что затруднит приток кислорода к крохе.
  • При выявлении гипоксии. В таких условиях во время схваток ребенок может задохнуться.

Экстренное кесарево сечение могут проводить и в других случаях, которые создают угрозу жизни и здоровью роженицы и ее малыша.

Обратите внимание! Обвитие пуповиной не является четким показанием к КС, хотя врачи могут предлагать такой способ роженице. Там все зависит от длины самой пуповины, и типа обвития (тугое, нетугое, однократное, двукратное).

У кесарева сечения есть не только минусы, но и плюсы для матери и ребенка.

Ввиду того, что кесарево сечение является серьезной операцией, связанной с огромным риском для здоровья матери, его никогда не проводят по желанию. Разубедить врачей женщине не поможет ни страх, ни слезы, ни обострившийся накануне родов геморрой.

Все пройдет, пройдет и это. Главное, взять себя в руки и родить. В конце концов, назад дороги нет!

источник

Кесарево сечение — хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.

Частота этой операции в акушерской практике в настоящее время состав­ляет 13 — 15 %. За последние 10 лет частота операции возросла примерно в 3 раза (3,3 % в 1985 г.) и продолжает расти. Риск материнской смертности при проведении кесарева сечения в 10 — 12 раз выше, а риск развития других осложнений в 10-26 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути; перинатальная смертность при оперативном родоразрешении снижается.

Причинами роста числа операций: уменьшение паритета родов (снижение рождаемости); увеличение числа возрастных (пожилых) первородящих; усовершенствование пренатальной диагностики состояния плода; кесарево сечение в анамнезе; стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода; усовершенствование техники КС.

Абсолютные показания для кесарева сечения:

1. Анатомически узкий таз III и VI степени сужения.

2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.

3. Полное предлежание плаценты.

4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

Читайте также:  Кесарево общий наркоз нормальный

6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.

9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.

12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

14. Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, заболевания ССС с признаками декомпенсации, сахарный диабет, заболевания нервной системы и др.

P.S. Для проведения операции КС достаточно 1 абсолютного показания.

Относительные показания для кесарева сечения:

1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2. Неправильные положения плода.

3. Тазовое предлежание плода.

4. Неправильное вставление и предлежание головки.

5. Предлежание и выпадение петель пуповины.

6. Пороки развития матки и влагалища.

7. Возрастные первородящие (старше 30 лет).

8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

9. Переношенная беременность.

10. Многоплодная беременность.

11. Длительное бесплодие в анамнезе.

P.S. Для проведения операции КС необходимо 2 и более относительных показаний, операция в данном случае выполняется по сочетанным (комбинированным) показаниям, они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

2. Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

3. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

5. Отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

6. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

7. Предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.

8. Неправильные вставления и предлежания головки плода.

9. Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Противопоказания для кесарева сечения:

1. Внутриутробная гибель плода (за исключение случаев, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны женщины).

2. Врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

3. Глубокая недоношенность.

4. Гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери.

5. Все иммунодефицитные состояния.

6. Продолжительность родов более 12 часов.

7. Длительность безводного промежутка более 6 часов.

8. Частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции.

9. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.

10. Острые и обострение хронических заболеваний у беременных.

Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.), т.е. являются относительными.

При высоком риске развития инфекции в послеоперационном периоде производят кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение, которое можно выполнять при длительности безводного периода более 12 часов.

Условия для выполнения кесарева сечения;

1. Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

2. У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции).

3. Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний).

4. Общехирургические условия: хирург, владеющий операцией; квалифицированные анестезиолог и неонатолог; наличие оборудования.

1. По срочности: плановое, с началом родовой деятельности (запланированное), экстренное.

P.S. Плановое КС должно составлять 60-70% по отношению к экстренному, так как

именно оно способствует снижению перинатальной смертности, снижается гипоксия

плода в 3-4 раза, осложнения у женщин в 3 раза, травматизм в 2 раза.

а) абдоминальное (через переднюю брюшную стенку). Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности называется малое кесарево сечение, оно проводится в сроке 16 — 22 недель беременности, в тех случаях, когда продолжение ее опасно для жизни женщины (гестоз, не поддающийся терапии, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.) — выполняется обычно по типу корпорального кесарева сечения.

б) влагалищное (через передний свод влагалища).

а) интраперитонеальное (трансперитонеальное) — со вскрытием брюш­ной полости: корпоральное (классическое); в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки — выполняют при недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки.

б) экстраперитонеальное — внебрюшинное (по методике Е.Н. Морозо­ва).

в) КС в нижнем сегменте с временной изоляцией брюш­ной полости.

В настоящее время наиболее распространенным методом является интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Осложнения при кесаревом сечении:

1. Интраоперационные: кровотечения; ранение соседних органов; трудности выведения головки; трудности извлечения ребенка; осложнения наркоза.

2. Послеоперационные: кровотечения внутренние и наружные; тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия; ателектаз легкого; осложнения анестезии; гематомы различной локализации; гнойно-септические осложнения: эндометрит, сальпингит, инфицирование раны, акушерский перитонит, сепсис; непроходимость кишечника; мочеполовые и кишечно-половые свищи.

Этапы операции кесарева сечения: 1. Лапаротомия; 2. Разрез матки; 3. Извлечение плода; 4. Ушивание матки; 5. Ушивание передней брюшной стенки.

а) нижнесрединная — разрез выполняется по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения.

б) поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю — разрез дугооб­разной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15-16 см.

в) поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен — поверхно­стный прямолинейный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей; затем скальпелем производят уг­лубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке; одно­временно надсекают апоневроз, который осторожно рассекают в стороны концами прямых ножниц; затем хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи; брюшину вскрывают в попе­речном направлении указательным пальцем, чтобы не травмировать мочевой пузырь; затем рассекают пузырно-маточную складку.

1) Классический разрез (на теле матки):

а) продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру);

б) лонный (от одного трубного угла к другому) — по Фритчу.

2) Разрез в нижнем сегменте:

а) поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Русакову Л.А.);

б) полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Doerfler);

в) продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму).

3. Извлечение плода производят после разреза матки и вскрытия плодных оболочек рукой, введенной в полость матки (ладонь); плод извлекают в зависи­мости от вида и позиции. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку, в случаях поперечного положения плода его извлекают за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажи­мами, послед удаляют рукой.

Если нет уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителями Гегара или пальцем (после чего сменить перчатку).

а) оба ряда отдельными швами (по В.И. Ельцову-Стрелкову) — первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мы­шечно-мышечный с погружением швов первого ряда.

б) первый ряд — непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эн­дометрия и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд — П- или Z-образными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз.

в) оба ряда — непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с за­хватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно-мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.

а) однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) — разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1-1,5 см.

б) однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией.

в) непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прока­лыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой.

г) непрерывный шов с запирающим захлестом по Ревердену.

После ушивания матки производится перитонизация раны с помощью пузырно-маточной складки брюшины непрерывным рассасывающимся швом.

5. Ушивание передней брюшной стенки производится послойно: на апоневроз накладывают или отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы или уши­вают непрерывным швом. В отношении ушивания подкожной жировой клет­чатки единого мнения нет. Кожу ушивают отдельными швами, металлическими скобками или непрерывным (косметическим) швом.

источник

Захарова Софья Андреевна
Петрозаводский Государственный Университет Медицинский институт (Красноармейская 31,а),
sofi_goldhand@list.ru
Научный руководитель:
к.м.н.
ассистент кафедры акушерства и гинекологии
дерматовенерологии Медицинского института Иванова Наталья Александровна
Ключевые слова:
Кесарево сечение
акушерство
рубец на матке
дистресс плода.
Аннотация: В статье представлена современная структура показаний к операции кесарева сечения, которая была определена на основании ретроспективного анализа 148 историй родов, закончившихся операцией кесарева сечения по данным роддома имени К.А. Гуткина. С помощью анкетирования были изучены: возраст, антропометрические данные, акушерско-гинекологический анамнез и соматические заболевания пациенток, а также течение беременности у обследованных женщин. Были оценены сроки родоразрешения и показания к оперативному родоразрешению, проведен анализ течения раннего неонатального периода.
Рецензент: Н. А. Иванова

Кесарево сечение (КС) – одна из самых древних операций полостной хирургии. Ещё с античных времён бытует легенда о том, что Гай Юлий Цезарь был извлечён абдоминальным путём, за что и получил имя Caesar. В своем развитии операция прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. В России первая операция кесарева сечения произведена в 1756 г. Эразмусом [1, c. 64].

В настоящее время операция кесарева сечения является самой распространённой в акушерстве. Установлено, что ежегодно в мире выполняется приблизительно 18.5 млн оперативных родоразрешений и показания к ним продолжают с каждым годом расширяться [2, c. 8]. Поэтому основной целью работы явилось проанализировать структуру показаний к операции кесарева сечения на современном этапе.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  • Изучить анамнез жизни, особенности антропометрических данных, возраст пациенток в обследованной группе.
  • Проанализировать акушерско-гинекологический анамнез и соматическое здоровье указанных пациенток.
  • Выявить особенности течения первой и второй половин беременности, сроки родоразрешения.
  • Оценить структуру показаний к первичной и повторной операции кесарева сечения.
  • Определить влияние кесарева сечения на состояние детей при рождении и частоту неонатальной заболеваемости.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ 148 историй родов, закончившихся операцией кесарева сечения по данным роддома имени К.А. Гуткина. Истории были отобраны методом случайной выборки.

В обследуемой группе наибольшее количество пациенток были в возрасте от 31 до 40 лет. Средний возраст составил 35 ± 2 года. У 14,3% из них отмечено табакокурение.

При оценке ИМТ выявлено, что 53,5% пациенток имели нормальную массу тела, 24,1% — избыточную массу тела, 17,4% страдали ожирением, и у 6,2% — дефицит массы тела.

Наибольшего число из обследуемых (88,2%) имели нормальные размеры таза. У 11,1% женщин был обнаружен общеравномерносуженный таз (ОРСТ) I степени, у 1,3% — ОРСТ II степени.

Из гинекологических заболеваний наиболее часто встречались эрозия шейки матки (24,4%), инфекции, передаваемые половым путём (20,6%), бесплодие в 18,1 % случаев (11,1% первичное и 7,5% вторичное), воспалительные заболевания органов малого таза (14,4%).

Диаграмма 1. Акушерский анамнез.

При анализе акушерского анамнеза выявлено, что 31,1% были первоберенные первородящие, 16,1% — повторнобеременные первородящие и более половины (53,4%) — повторнобеременными повторнородящими.

У 53,2% пациенток в анамнезе были аборты, у 31,2% — самопроизвольные выкидыши.

Среди повторнородящих пациенток 50,3% в прошлом были родоразрешены операцией кесарева сечения.

Из соматических заболеваний чаще встречались хроническая герпетическая инфекция (20,1%) и миопия (14,2 %).

У 52,1% пациенток были другие оперативные вмешательства — наиболее часто аппендэктомия, лапароскопия по поводу бесплодия и тубэктомия.

При анализе течения первой половины беременности выявлено, что наиболее часто имели место угрожающий выкидыш (33,5%), низкая плацентация (23,1%) и ИППП (18,4%).

Во второй половине беременности наиболее часто отмечены патологическая прибавка массы тела (29,2%) и угрожающие преждевременные роды (24,3%).

Диаграмма 2. Осложнения второй половины беременности.

Были изучены показания для операции кесарева сечения в анамнезе. Наиболее часто имели место отсутствие эффекта от родовозбуждения (24,3%), клинически узкий таз (19,1%) и дистресс плода (17,2%).

Диаграмма 3. Показания к кесареву сечению в анамнезе.

Кесарево сечение по срочным показаниям было выполнено у 74 пациенток (50,2%), у 16 пациенток (11,1%) — имело место запланированное КС, но проведённое в срочном порядке и операций в плановом порядке — у 58 пациенток (39,3%).

Основными показаниями для плановой и запланированной операции послужили неполноценный рубец на матке (51,2%), первичное бесплодие (31,4%) и тазовое предлежание плода (30,4%).

Диаграмма 4. Показания к плановому и запланированному кесареву сечению.

Основной причиной для перехода плановой операции в условно-срочную было преждевременное излитие вод (65,4%).

Диаграмма 5. Причины перехода плановых к/с в условно-срочные.

Наиболее часто срочное КС выполнялось в связи с дистрессом плода в родах – в 43,2 % случаев.

Диаграмма 6. Показания к срочному к/с.

Основным способом лапаротомии при проведении операции использовался доступ по Джоэл-Кохену (63,4%). Методом обезболивания в большинстве случаев явилась спинальная анестезия (89,2%).

Оценка по шкале Апгар через 1 минуту была 8-9 баллов у 91,1% новорождённых, 7 баллов у 7,2% и у 2,5% новорожденных диагностирована асфиксия различной степени тяжести (1 — 6 баллов). Через 5 минут 76,4% новорождённых были оценены на 9-10 баллов, 22,4% — на 8 баллов и 2,1% новорождённых — 4-7 баллов. Среди всех новорожденных 29,3% были отнесены в группу риска по тугоухости, 13,4% — в группу риска по внутриутробной инфекции и перинатальному поражению ЦНС, у 6,4% — отмечена неонатальная желтуха, у 5.1% — диагностирован синдром гипервозбудимости, а у 5,2% — была определена неонатальная гипогликемия. Из заболеваний были отмечены перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза у 3,2% детей, некротизирующий энтероколит — у 2,2%, респираторный дистресс-синдром новорождённых — у 1,7%, интравентрикулярное кровоизлияние — у 1,4%.

Обсуждение и заключение

Наиболее часто КС проведено у женщин в возрасте 31-40 лет. Обращает на себя внимание, что у 41,5% пациенток определялся высокий ИМТ. Показаниями для КС в анамнезе чаще всего служили срочные показания – отсутствие эффекта от родовозбуждения, клинически узкий таз и дистресс плода в родах, тогда как показаниями для планового КС у 51,2% явилось наличие рубца на матке. Кесарево сечение по срочным показаниям было выполнено у 50,2% пациенток, у 11,1% — имело место запланированное КС, но проведенное в срочном порядке. Основным показанием для срочного КС явился дистресс плода в родах – в 43,2 % случаев.

Во многих современных литературных источниках данные о частоте встречаемости тех или иных показаний к операции кесарево сечение разнятся. Например, в своей книге «Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?» французский акушер-гинеколог Мишель Оден называет наличие рубца на матке наиболее часто встречающимся показанием для планового кесарева сечения, а основным показанием для срочного оперативного родоразрешения — первичную слабость родовой деятельности [5, c.20]. По словам автора, дистресс плода в родах это показание, которое не может существовать отдельно от слабости родовой деятельности. Таким образом на протяжение многих лет структура показаний к операции кесарева сечения менялась и продолжает меняться и расширятся. Это связано в первую очередь с увеличением частоты выполнения абдоминального родоразрешения как в нашей стране, так и зарубежном. К настоящему времени факторы, определяющие состояние плода прочно заняли одно из первых мест среди других показаний к оперативному родоразрешению.

Читайте также:  Проповедь на тему кесарево кесареву

1. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Копылова Ю.В., Джохадзе Л.С. Кесарево сечение: прошлое и будущее // Гинекология. 2015. № 3 (17). С. 64–66.

2. Балушкина А.А., Тютюнник В.Л. Возможность родоразрешения через естественные родовые пути после операции кесарева сечения // Русский медицинский журнал. 2014. №1. С.8.

3. Боровиков И.О., Галустян М.В., Куличенко М.Н. Оценка эффективности абдоминального родоразрешения в Краснодарских перинатальных центрах // Современные проблемы науки и образования. 2017. №5. С.15

4. Маркарян Н.М., Голикова Т.П., Есипова Л.Н. Кесарево сечение. Нерешённые вопросы // Вестник РУДН. 2016. № 2. С.143

5. Оден М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему? / М. Оден – М.: Международная школа традиционного акушерства, 2006. – 55 с.

6. Хузиханов Ф.В., Гатина Д.Н. Результаты изучения мнения акушеров-гинекологов по вопросу операции кесарево сечение // Современные проблемы науки и образования. 2016. №2. С.45

источник

Одним из важных аспектов современного акушерства и перинатологии является комплекс вопросов, связанных с операцией кесарева сечения. Возрастание частоты этой родоразрешающей операции наблюдается во всем мире, в том числе и в России [2]. Согласно данным мировой статистики здравоохранения частота операций кесарева сечения в России за 2010 г. составило 17,2%. В США уровень КС вырос от 20,7% в 1996 году до 31,1% в 2006 году и является в настоящее время наиболее распространенной операцией у женщин [2; 4]. В Европе в 2002 году показатель абдоминальных родов колебался от 6,2 до 36%, составляя в среднем 19%, в последующие годы показатели неуклонно росли в большинстве стран Европейского региона [5].

По данным статистики, в РТ всего родов в 2011 г. зарегистрировано 50 072, в 2012 г. – 54 927, в 2013 г. – 55 974. На фоне увеличения числа родов показатель операций кесарево сечение на 1000 увеличился с 247,2 в 2011 г. до 284,4 в 2013 г. Причем рост частоты оперативного родоразрешения не привел к снижению таких показателей, как перинатальная смертность. По данным статистики, в РТ перинатальная смертность увеличилась с 7,2% в 2011 г. до 11,9% в 2013 г. [1].

Проведение операции кесарево сечение, как и любой другой манипуляции, должно быть строго обосновано, т.е. иметь медицинские показания, которые определяются состоянием беременной и плода. При решении вопроса о родоразрешении, в том числе путем кесарева сечения, в демократическом государстве следует учитывать желание женщины, дело же врачей сделать эту операцию качественно (Ассоциация акушер-гинекологов США). В Англии, согласно документу Changing Childbirth, разработанному Expert Maternity Group в 1996 г., 21,35% беременных высказали просьбу родоразрешить их путем кесарева сечения, подобную просьбу в 1991-1992 гг. высказали лишь 13,2% беременных. W. Harer, президент Ассоциации акушеров гинекологов США, считает, что мать имеет право выбора, как ей рожать ребенка. В нашей стране понятия «кесарево сечение по желанию женщины» не существует.

Целью настоящей работы явилось изучение отношения родильниц к операции кесарево сечение.

Материалы и методы. Настоящее исследование проведено в родильных домах г. Казани. Объектом исследования явились женщины, родившие путем операции кесарево сечение. Исходный материал был собран путем анкетирования 700 женщин.

В соответствии с программой исследования нами была разработана анкета, которая включала в себя 39 вопросов с вариантами ответа.

Полученные в ходе исследования данные показывают, что большинство опрошенных женщин принадлежит к возрастным группам 35 и старше – 46,6%, тогда как возрастные группы 31-34 года (33,3%) и 25-30 лет (20%) представлены меньше (рис. 1).

Подавляющее большинство женщин – 86,8% состоят в официально зарегистрированных отношениях, совместно проживают с отцом ребенка 6,6%, небольшая часть женщин (6,6%) определили свой статус как незамужние. 60% женщин среднего материального положения. 80% женщин имеют высшее образование.

Для того чтобы протестировать гипотезу о межпоколенческом различии опыта родов, участницам опроса были заданы вопросы не только о том, как протекали их собственные роды и подготовка к ним, но и о том, каков опыт в связи с этим имели их матери.

Как показывают полученные в ходе исследования данные, все респондентки сами появились на свет в результате естественных родов (100%), у большинства, как у их матерей, так и у них при собственном рождении отсутствовали родовые травмы, большая часть респонденток росли на грудном вскармливании (82,9%). Таким образом, паттерн естественных родов и вскармливания был достаточно широко распространен среди поколения матерей респонденток. Этот паттерн предполагает роды естественным физиологическим путем, а также дальнейшее грудное вскармливание младенца в течение довольно длительного времени.

Мы изучили отношение женщин к своему репродуктивному здоровью. Показателями отношения к репродуктивному здоровью выступают частота и причины посещения гинеколога, наличие аборта в анамнезе. Частота посещения гинеколога в период до наступления беременности является показателем того, насколько женщины ответственно относятся к поддержанию своего репродуктивного здоровья. Наибольшее количество женщин обращались к гинекологу 2-3 раза в год (53,3%), 26,6% делали это один раз в год и примерно равное число женщин посещали гинеколога «менее одного раза» (20%).

Для того чтобы оценить насколько частота посещения гинеколога характеризует степень ответственности за свое репродуктивное здоровье, необходимо выявить мотивы обращения к гинекологу до беременности. Можно предположить, что женщины, которые посещали гинеколога с целью мониторинга состояния своего репродуктивного здоровья и профилактики, а не только с целью лечения заболеваний и патологий, являются наиболее ответственными. Данные позволяют сделать выводы о том, что действительно большинство женщин обращаются к гинекологу в профилактических целях (53,3%), для лечения патологии (26,6%), остальные 20% в качестве причины посещения гинеколога указали необходимость прохождения медицинского осмотра, связанного с профессиональной деятельностью.

Показателем ответственного отношения к репродуктивному здоровью может служить и статистика абортов. Данные показывают, что среди опрошенных женщин 60% делали аборт и примерно равное число отрицают наличие аборта в анамнезе (40%).

То, что женщины ответственно относятся к состоянию своего репродуктивного здоровья, оказывает влияние на их отношение к беременности и родам. Для подавляющего большинства опрошенных женщин беременность являлась ожидаемой и желанной (93,3%), т.е. можно говорить о том, что женщины ее планировали и ответственно относились к ее протеканию (состоянию своего здоровья, поиску необходимой информации о беременности и родах, выбору места, где они хотели бы рожать, врача и пр.) При этом 50% женщин столкнулись с трудностями при наступлении беременности, из них в 20% случаях было применено ВРТ.

Полученные данные позволяют определить степень распространения ответственного отцовства, проанализировать позицию мужчины в процессе беременности, родов и последующей заботы о ребенке. Больше половины респонденток отметили, что решение о рождении ребенка было принято совместно с мужем/партнером (93,3%), 6,6% указали, что беременность не была запланированной.

На вопрос о том, какое именно участие в подготовке к родам принимал будущий отец ребенка, были получены следующие данные. Наибольшее количество мужчин, по оценке женщин, поддерживали эмоционально и материально – 53,3%, поддерживали их эмоционально – 20%, отец ребенка поддерживал женщину материально – 20%, не принимал участия – 6,6%.

Ответственное материнство предполагает достаточно большую степень информированности и знаний о специфике беременности и родов, которые женщина может получить из специализированной литературы, а также посещая курсы подготовки к родам. Анализ источников информации, к которым прибегали женщины для получения необходимой информации, показывает, что участие в специализированных курсах по подготовке к родам приняли лишь 26,6% опрошенных женщин, т.е. участие в такой институционально организованной форме получения необходимого знания является не столь распространенным, как можно было бы ожидать. В этом отношении было бы интересно узнать мотивы, по которым женщины не использовали этот способ получения информации: 86% отмечали отсутствие времени на посещение подобных мероприятий, 14% — не знали о существовании подобного вида курсов.

Для реализации ответственного материнства также важна позиция женщин при выборе того места, где она планирует рожать. После того как респондентки узнавали о своей беременности, за медицинской помощью большинство из них обратились в женскую консультацию (66,6%), 33,4% в платную клинику. Предпочтения женщин относительно того, где бы они хотели рожать, представлены следующим образом: 42,3% опрошенных в государственном роддоме; 24,4% — в крупном частном, технически оснащенном центре; 23,1% — в частной клинике с уютной обстановкой и максимально щадящим подходом. Данные показывают, что 100% женщин все же отдает предпочтение государственным специализированным медицинским учреждениям, а роды в частной клинике, дома являются менее привлекательными.

При непосредственном выборе родильного дома женщины руководствовались следующими критериями: конкретный выбор врача, соответственно и роддома, в котором он работает (46,6%), положительные рекомендации рожавших женщин (26%); близость к дому (20%), техническая оснащенность роддома (6%), другое (1,4%). В качестве других мотивов выбора родовспомогательного учреждения были перечислены следующие: положительный опыт предыдущих родов самой женщины, в случае рождения второго или третьего ребенка; высокий уровень профессионализма медицинского персонала; доверие к врачу и акушерке. Важно отметить, что женщины осознанно относились к выбору медицинского персонала, который должен был присутствовать на родах. На выбор врача влияло: первым критерием было личное знакомство и опыт положительного общения с врачом (54%); на основе положительных рекомендаций рожавших женщин (35% множественных ответов); на третьем месте – то, что специалисты работают в том роддоме, который выбрала женщина для своих родов (11%). Таким образом, сравнение критериев выбора медицинского учреждения, а также конкретного врача показывает, что в обоих случаях положительные рекомендации знакомых играют значимую роль, поскольку именно они являются гарантом доверительных отношений между роженицей и врачом, обеспечивают уверенность женщины в благополучном прохождении родов, большую удовлетворенность работой врача. В этом отношении советский паттерн обращения к «знакомым» врачам по-прежнему является значимым, поскольку персонификация отношений позволяет создавать большую степень доверия со стороны роженицы и, как следствие, выбора конкретного роддома и врача. Именно через устойчивые взаимодействия формируется доверительное отношение. 33% женщины заключили договор на роды с конкретным врачом.

Ответственное материнство и активная позиция женщины во время родов также выражается в ее представлении о том, что врач/акушерка должны согласовывать с ней свои действия в процессе родов, учитывать ее предпочтения в ведении родов.

Однако на вопрос о методе влияния на ход родов, который нужно выбрать при необходимости, большинство респонденток полагаются на выбор врача (73,3%).

Среди опрошенных респонденток 53,3% имели одно кесарево сечение в анамнезе, 20% — 2 кесарева сечения, 6,6% — 3 кесарева сечения, у 20% опрошенных первая беременность родоразрешена через естественные родовые пути, а вторая – путем операции кесарева сечения. У всех опрошенных роды были срочными. Структура родов представлена на рис. 2.

Рис. 2. Структура операций кесарево сечение

При первых родах показанием к операции кесарево сечение являлось: слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода, ножное предлежание плода, отслойка плаценты, длительный безводный период, ЭКО и др. Показанием для повторного родоразрешения путем операции кесарево сечение явилось: отказ женщины от родов через естественные родовые пути, истончение рубца на матке, два и более рубца.

В 73,3% случаев кесарево сечение прошло без осложнений. В послеродовом периоде 6,6% женщин отмечали тромбоз, 6,6% — мастит, 6,6% — подъем температуры тела неясного генеза. В позднем послеродовом периоде 25% респонденток отметили ВЗОМТ и 50% — наличие трудностей с грудным вскармливанием и гипогалактию.

У 90% сохранилась выписка из роддома, и они состояли на диспансерном учете в женской консультации.

На вопрос «Какой способ родоразрешения вы бы выбрали при следующей беременности?» 60% опрошенных отметили вариант кесарево сечение. На данный выбор влияет страх боли, страх возможной травмы ребенка при естественных родах, страх повторной слабости родовой деятельности.

Женщинам, у которых кесареву сечению предшествовали естественные роды, предложили сравнить эти два метода родоразрешения. После операции кесарево сечение женщины отмечали трудность восстановления в послеоперационном периоде, трудности с кормлением грудью, боль в области послеоперационного рубца, действие наркоза. Естественные роды характеризовали неповторимостью переживаемых ощущений, быстрым восстановлением, возможностью приложить ребенка к груди.

Несмотря на то что среди опрошенных женщин распространен паттерн естественных родов, среди показаний к повторному кесареву сечению встречается отказ самой женщины от родов через естественные родовые пути.

Данные показывают, что большая часть опрошенных женщин ответственно относятся к поддержанию своего репродуктивного здоровья. Можно предположить, что женщины, которые посещают гинеколога с профилактической целью, являются наиболее ответственными. Однако высок процент тех, кто причиной посещения гинеколога отметил лечение уже имеющихся заболеваний.

Проанализировав позицию мужчин в процессе беременности и родов, большая часть респонденток отметили материальную и эмоциональную помощь. Ни одна из респонденток не отметила совместное посещение курсов по подготовке к родам. Возможно, это связано с тем, что это не распространено среди самих опрошенных женщин.

Таким образом, сравнение критериев выбора медицинского учреждения, а также конкретного врача показывает, что в обоих случаях положительные рекомендации знакомых играют значимую роль, поскольку именно они являются гарантом доверительных отношений между роженицей и врачом, обеспечивают уверенность женщины в благополучном прохождении родов, большую удовлетворенность работой врача. В этом отношении советский паттерн обращения к «знакомым» врачам по-прежнему является значимым, поскольку персонификация отношений позволяет создавать большую степень доверия со стороны роженицы и, как следствие, выбора конкретного роддома и врача.

Данные, полученные на основе ответов на два вопроса (о том, какие действия должны согласовывать с роженицами врач, и о том, какой метод влияния на ход родов женщины предпочитают), показывают, что, с одной стороны, на нормативном уровне женщины ориентированы на то, чтобы занять более активную позицию во время родов, они считают, что врачи должны вместе с ними согласовывать свои действия, выстраивая тем самым в большей степени партнерские отношения. С другой стороны, доверие к врачу предполагает признание женщиной того, что врач обладает необходимыми профессиональными знаниями и навыками, которые позволяют ему самостоятельно и наиболее компетентно принять решение о том, какой метод влияния на ход родов выбрать.

По результатам исследования выявлено, что у женщин имеется страх перед естественными родами, обусловленный страхом боли, травмы ребенка во время родов. Однако опрос женщин, перенесших и естественные роды и кесарево сечение, показал, что в качестве метода родоразрешения при последующих родах они выбрали бы роды через естественные родовые пути.

источник