Меню Рубрики

Степень инфекционного риска при кесаревом сечении

Кровоснабжение органов малого таза. Лабораторная диагностика беременности. Течение и ведение родов. Течение послеродового периода , страница 111

1. Плохая переносимость физических нагрузок.

2. Частые головокружения, склонность к обморокам.

4. Рефлекторная одышка (при нарушении мозгового кровотока).

5. Кардиалгии (давление увеличенного левого желудочка на переднюю грудную стенку).

1. Бледность кожных покровов.

2. Смещенный влево и вниз, высоко поднимающийся верхушечный толчок.

3. Систолическое дрожание (при аортальном стенозе по типу порока Менкеберга отсутствует).

4. Pulsus parvus et tardus (малый и медленный).

5. АДс и пульсовое АД снижены.

6. Расширение границы сердца влево и сосудистого пучка вправо.

1. Гипертрофия левого желудочка.

2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

3. Дистрофические нарушения в миокарде.

1. Левый желудочек полностью компенсирует порок, но возможна клиника нарушения гемодинамики отдельных органов.

2. Нарушение сократительной функции левого желудочка с развитием пассивной легочной гипертензии (сердечная астма).

Сужение площади аортального отверстия в 2 раза не отражается на самочувствии больных. Аортальный стеноз может быть долгое время (20-30 лет) компенсирован. Клиника появляется при площади отверстия 0,5-0,75 см 2 . При появлении НК больные живут 2-3 года, т.е. НК начинает быстро прогрессировать, резистентна в лечению.

1. Блокада ножек пучка Гиса.

1. Симптоматическое. При НК нежелательно назначать сердечные гликозиды, которые удлиняют диастолу и снижают ЧСС, давая левому желудочку меньше времени для изгнания крови.

— градиент давления при зондировании полостей сердца между левым желудочком и аортой 50 мм Hg и более.

Поскольку обычно аортальный стеноз сочетается с митральным, а гемодинамическая нагрузка в большей степени падает на измененный клапан, стоящий первым на пути кровотока, приходится оперировать сразу оба клапана, только аортальная комиссуротомия неэффективна. Используется баллонная дилатация и комиссуротомия.

Аортальный стеноз и беременность

Беременность ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(С.В.Сазонова в модификации А.В. Бартельса)

1 этап – инфекция ограничена областью родовой раны:

2 этап – инфекция вышла за пределы родовой раны, но остается в пределах малого таза:

— непрогрессирующий тромбофлебит вен таза

3 этап — инфекция вышла за пределы малого таза:

— прогрессирующий тромбофлебит вен таза

4 этап — генерализованная инфекция:

— сепсис (септицемия, септикопиемия)

1 степень — беременные, прооперированные в плановом порядке, имеющие очаги хронической экстрагенитальной инфекции

2 степень – беременные, прооперированные в плановом порядке с очагами генитальной инфекции (например, псевдоэрозии, хронический аднексит)

3 степень – роженицы, прооперированные в экстренном порядке при длительности родов менее 15 часов и длительности безводного периода менее 6 часов.

4 степень – беременные, прооперированные в плановом порядке при наличии обострения хронической инфекции или острого инфекционного процесса.

5 степень – роженицы, прооперированные в экстренном порядке при продолжительности родов более 15 часов или длительности безводного периода более 6 часов.

Возникает при попадании инфекции в рану родовых путей (шейка матки, влагалища, вульва).

  • АлтГТУ 419
  • АлтГУ 113
  • АмПГУ 296
  • АГТУ 266
  • БИТТУ 794
  • БГТУ «Военмех» 1191
  • БГМУ 172
  • БГТУ 602
  • БГУ 153
  • БГУИР 391
  • БелГУТ 4908
  • БГЭУ 962
  • БНТУ 1070
  • БТЭУ ПК 689
  • БрГУ 179
  • ВНТУ 119
  • ВГУЭС 426
  • ВлГУ 645
  • ВМедА 611
  • ВолгГТУ 235
  • ВНУ им. Даля 166
  • ВЗФЭИ 245
  • ВятГСХА 101
  • ВятГГУ 139
  • ВятГУ 559
  • ГГДСК 171
  • ГомГМК 501
  • ГГМУ 1967
  • ГГТУ им. Сухого 4467
  • ГГУ им. Скорины 1590
  • ГМА им. Макарова 300
  • ДГПУ 159
  • ДальГАУ 279
  • ДВГГУ 134
  • ДВГМУ 409
  • ДВГТУ 936
  • ДВГУПС 305
  • ДВФУ 949
  • ДонГТУ 497
  • ДИТМ МНТУ 109
  • ИвГМА 488
  • ИГХТУ 130
  • ИжГТУ 143
  • КемГППК 171
  • КемГУ 507
  • КГМТУ 269
  • КировАТ 147
  • КГКСЭП 407
  • КГТА им. Дегтярева 174
  • КнАГТУ 2909
  • КрасГАУ 370
  • КрасГМУ 630
  • КГПУ им. Астафьева 133
  • КГТУ (СФУ) 567
  • КГТЭИ (СФУ) 112
  • КПК №2 177
  • КубГТУ 139
  • КубГУ 107
  • КузГПА 182
  • КузГТУ 789
  • МГТУ им. Носова 367
  • МГЭУ им. Сахарова 232
  • МГЭК 249
  • МГПУ 165
  • МАИ 144
  • МАДИ 151
  • МГИУ 1179
  • МГОУ 121
  • МГСУ 330
  • МГУ 273
  • МГУКИ 101
  • МГУПИ 225
  • МГУПС (МИИТ) 636
  • МГУТУ 122
  • МТУСИ 179
  • ХАИ 656
  • ТПУ 454
  • НИУ МЭИ 641
  • НМСУ «Горный» 1701
  • ХПИ 1534
  • НТУУ «КПИ» 212
  • НУК им. Макарова 542
  • НВ 777
  • НГАВТ 362
  • НГАУ 411
  • НГАСУ 817
  • НГМУ 665
  • НГПУ 214
  • НГТУ 4610
  • НГУ 1992
  • НГУЭУ 499
  • НИИ 201
  • ОмГТУ 301
  • ОмГУПС 230
  • СПбПК №4 115
  • ПГУПС 2489
  • ПГПУ им. Короленко 296
  • ПНТУ им. Кондратюка 119
  • РАНХиГС 186
  • РОАТ МИИТ 608
  • РТА 243
  • РГГМУ 118
  • РГПУ им. Герцена 124
  • РГППУ 142
  • РГСУ 162
  • «МАТИ» — РГТУ 121
  • РГУНиГ 260
  • РЭУ им. Плеханова 122
  • РГАТУ им. Соловьёва 219
  • РязГМУ 125
  • РГРТУ 666
  • СамГТУ 130
  • СПбГАСУ 318
  • ИНЖЭКОН 328
  • СПбГИПСР 136
  • СПбГЛТУ им. Кирова 227
  • СПбГМТУ 143
  • СПбГПМУ 147
  • СПбГПУ 1598
  • СПбГТИ (ТУ) 292
  • СПбГТУРП 235
  • СПбГУ 582
  • ГУАП 524
  • СПбГУНиПТ 291
  • СПбГУПТД 438
  • СПбГУСЭ 226
  • СПбГУТ 193
  • СПГУТД 151
  • СПбГУЭФ 145
  • СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
  • ПИМаш 247
  • НИУ ИТМО 531
  • СГТУ им. Гагарина 114
  • СахГУ 278
  • СЗТУ 484
  • СибАГС 249
  • СибГАУ 462
  • СибГИУ 1655
  • СибГТУ 946
  • СГУПС 1513
  • СибГУТИ 2083
  • СибУПК 377
  • СФУ 2423
  • СНАУ 567
  • СумГУ 768
  • ТРТУ 149
  • ТОГУ 551
  • ТГЭУ 325
  • ТГУ (Томск) 276
  • ТГПУ 181
  • ТулГУ 553
  • УкрГАЖТ 234
  • УлГТУ 536
  • УИПКПРО 123
  • УрГПУ 195
  • УГТУ-УПИ 758
  • УГНТУ 570
  • УГТУ 134
  • ХГАЭП 138
  • ХГАФК 110
  • ХНАГХ 407
  • ХНУВД 512
  • ХНУ им. Каразина 305
  • ХНУРЭ 324
  • ХНЭУ 495
  • ЦПУ 157
  • ЧитГУ 220
  • ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА ПЕРЕД АБДОМИНАЛЬНЫМ РОДОРАЗРЕШЕНИЕМ (В.И.КРАСНОПОЛЬСКИЙ, Л.С.МАРЕЕВА, 1985)

I степень – беременные с хроническими инфекционными заболеваниями;

II степень – беременные с хроническими заболневаниями женских половых органов инфекционной этиологии;

III степень – роженицы, оперированные в экстренном порядке, с длительностью родов до 15 часов и безводном промежутке менее 6 часов;

IV степень – беременные с обострением хронических инфекционных заболеваний, либо острыми инфекционными процессами любой локализации;

V степень – роженицы с длительностью родов более 15 часов и безводном промежутке более 6 часов.

I/ ОБЩИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

— тщательная гигиеническая обработка 0 общая и местная.

— профилактика кровотечений, включая тщательный гемостаз передней

— зашивание матки с использованием синтетических рассасывающихся

— обработка полости матки, брюшной полости, подкожной жировой

клетчатки раствором антисептика.

— коррекция нарушений различных систем гомеостаза путем проведения адекватной инфузионной терапии;

— адекватное восполнение кровопотери;

— профилактика субинволюции матки;

— профилактика раневой инфекциипутем обработки кожного шва раствором антисептика, лифузолем, с 3-4 суток – лучами лазера;

— активное ведение родильниц после абдоминального родоразрешения (раннее вставание).

II. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

— патогенетическая терапия основного заболевания;

— санация очагов хронической инфекции;

— неспецифическая стимуляция факторов иммунной системы (УФО, лазерное облучение крови, иглорефлексотерапия);

— при высокой степени инфекционного риска – «защитные» варианты

операции (экстраперитонеальное кесарево сечение, временное

отграничение брюшной полости);

— введение в полость матки двухпросветной силиконовой трубки для

аспирационно-промывного дренирования матки;

— расширение объема вмешательства до экстирпации матки с

маточными трубами в случаях, когда операция проводится в условиях эндометрита.

— строго индивидуальный подход к назначению антибиотиков –

а. родильницам I и II степени инфекционного риска антибиотики не назначаются. При отсутствии дооперационных мероприятий предпочтение отдается иммуномодуляторам.

б. родильницам III степени инфекционного риска назначаются антибиотики короткими курсами (48-72 часа) с учетом чувствительности к ним аутофлоры беременной;

в. родильницам IV степени инфекционного риска антибиотики назначаются до операции с целью санации очагов инфекции. В послеоперационном периоде введение антибиотиков продолжается параллельно с профилактикой акушерских осложнений;

г. лишь родильницам самой высокой степени инфекционного риска антибиотики назначаются с первых часов после операции в курсовой дозе.

В течение последнего десятилетия появились новые подходы к вопросам профилактики метроэндометритов после операций кесарева сечения. В частности, совместными работами нашей кафедры и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета предложен и внедрен метод длительной аппликационно-сорбционного дренирования полости матки дренаж-тампоном с СУМС-1М. Подробно принцип и методика этого будет изложена в лекции, посвященной гнойно-септическим послеродовым заболеваниям.

Последний вопрос, на котором мы остановимся, касается прогнозирования последующих беременностей после операции кесарева сечения.

Каждая женщина, перенесшая операцию кесарева сечения, требует строго индивидуального подхода при решении вопросов возможности наступления последующих беременностей, методов контрацепции и особенно – методов родоразрешения при последующем вынашивании беременности.

Около 30% пациенток после перенесенного кесарева сечения, планируют вынашивание последующих беременностей. Первый этап подготовки к будущей беременности должен начинаться еще в стационаре сразу после первой операции. Родильнице необходимо разъяснить, по каким показаниям она было оперирована. В частности, она должна знать, что если операция была проведена по преходящим показаниям (отслойка или предлежание плаценты, тяжелый гестоз, клинически узкий таз, тазовое предлежание плода, гипоксия плода и т.д.), то в последующем роды возможны и самопроизвольные. В то же время. Если операция выполнена по стабильным показаниям, таким, как значительные анатомические сужения и деформации таза, аномалии развития половых органов, состояния после пластических операций на промежности ( разрыв 3 ст, различные свищи и т.д.), то последующие родоразрешения однозначно решаются в пользу абдоминального метода. При выписке пациентке выдается справка с подробным изложением диагноза, показаний к операции, а также течения послеоперационного периода и методов профилактики гнойно-септических осложнений. Должен быть указан метод операции, методика ушивания матки, используемый при этом шовный материал, объем кровопотери и метод ее возмещения.

После выписки из стационара такие пациентки должны находиться на диспансерном учете. В ходе диспансерного наблюдения в течение гола необходимо обращать внимание на жалобы больной ( боли, нарушения функции смежных с маткой органов, выделения из половых путей, генитальные инфекции и т.д.) В течение первого года после операции обязательная полноценная контрацепция. Предпочтение отдается синтетическим прогестинам.

Очень большое значение имеет всесторонняя оценка полноценности послеоперационного рубца на матке. Большинством акушеров признается тот факт, что выполнение операции на фоне тяжелого гестоза, анемии, ожирения, сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний приводит к нарушению обменных процессов и отсутствию полноценной регенерации мышечной ткани в области рубца.

Особое значение для течения репаративных процессов имеет характер используемого шовного материала. Еще не так давно широко используемый кетгут вызывает воспалительные реакции гнойно-некротического характера с образованием грануляционной ткани и приводит к формированию рубца с большим количеством соединительнотканных элементов. В этих случаях говорить о так называемой маскуляризации рубца не представляется возможным. Вместе с тем, при ушивании раны матки кетгутов отмечается постоянная воспалительная инфильтрация эндометрия, особенно в толще фибрина, прилегающего к поверхности эндометрия.

При использовании современных шовных синтетических материалов, таких как викрил, воспалительная реакция была выражена значительно меньше, но дистрофические процессы были более выражены. При использовании копроата большинство пучков миометрия в области шва были сохранены. Воспалительные изменения практически отсутствовали.

Большое значение в прогнозировании последующих родов имеют условия, в которых формирует рубец. К особо неблагоприятным факторам относят прерывание нежеланной беременности после проведенной операции, т.к. во время аборта неминуемо происходит травматизация области рубца, включая его нервный аппарат, не говоря уже о таких серьезных травмах, как перфорация.

В прогнозе предстоящих родов большое значение имеет объективная оценка рубца еще до наступления беременности. Из существующих современных методов практическую значимость имеют гистерография с применением контрастных средств и двойное контрастирование. Гистерографию проводят не ранее, чем через 6 месяцев после кесарева сечения.

Рентгеновские снимки делают в двух проекциях (прямой и боковой) на 18-20-й день цикла. Этот метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке, определить положение и форму матки и ее положение в полости малого таза.

Современным методом обследования, который позволяет судить о регенерации рубца, является гистероскопия. Она проводится через 8-12 месяцев после операции кесарева сечения на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия отторгнут, и через тонкий базальный слой хорошо видна подлежащая ткань рубца.

R Geny и соавт. *1985 г.) провели серию гистероскопических исследований и выделили 5 видов патологических изменений после операции кесарева сечения:

1. выпрямление рубца, образование углов и асимметрия;

2. наличие углублений и выбуханий;

3. вдавление по ходу части или всего рубца;

4. изменение окраски над рубцом, вплоть до белого цвета;

5 сочетание указанных признаков.

Другим, не менее ценным, методом исследования является ультразвуковое сканирование. При этом признаками неполноценности рубца являются наличие неровностей передней стенки матки и меньшая толщина его по сравнению с соседними участками.

R Geny и соавт. при сопоставлении данных УЗИ и гистероскопии через 6 мес. после операции отметили, что патологические изменения в рубце при УЗИ обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии. Как отмечают большинство исследователей, к неполноценным относят рубцы, имеющие общую толщину менее 5 мм с отдельными участками истончения до 4 мм, гетерогенные рубцы с большим количеством акустических уплотнений, которые свидетельствуют о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента матки.

При нормально протекающей беременности УЗИ у женщин с рубцом на матке следует проводить не менее трех раз (при взятии на учет, в 24-28 нед и в 34-37 нед)

Основным клиническим признаком несостоятельности рубца на матке является локальная болезненность в области нижнего сегмента.

Существенное значение в прогнозе исхода беременности имеет место плацентации. При расположении плаценты по передней стенке, особенно в области рубца на матке, риск ее несостоятельности особенно высок.

Всем беременным с рубцом на матке показана дородовая госпитализация с вроке 36-37 нед. Вопрос о возможности самопроизвольных родов решается сугубо индивидуально и только после углубленного обследования, включающего УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию плода и т.д. ,

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-23; Нарушение авторского права страницы

источник

Способ оценки и прогнозирования инфекционного риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения

Владельцы патента RU 2268000:

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для оценки и прогнозирования инфекционного риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. Индивидуально у каждой пациентки перед кесаревым сечением оценивают в баллах: анамнез и показатели данных лабораторных исследований, ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования по степени их выраженности, динамику нарастания реологических нарушений в системе мать-плацента-плод инфекционного генеза по допплерометрии, изменения иммунологического гомеостаза, ранжирование по степени тяжести интранатальных факторов осложнений родового акта. Затем оценивают сумму баллов, при этом сумма баллов 4 и менее отражает минимальную степень риска, сумма 5-8 баллов — среднюю степень риска, сумма более 9 баллов расценивается как высокая. Способ позволяет повысить эффективность прогнозирования гнойно-септических осложнений после кесарева сечения, что необходимо для дальнейшего выбора соответственно степени риска, варианта безопасного абдоминального родоразрешения и тактику оптимального ведения послеоперационного периода. 1 табл.

Читайте также:  Кесарево сечение спинальная анестезия период адаптации

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.

Известен способ оценки степени риска инфекционных осложнений после кесарева сечения, заключающийся в выделении 5 степеней инфекционного риска (Мареева Л.С. «Рациональная хирургическая тактика при кесаревом сечении в зависимости от степени инфекционного риска» // Сб. науч.трудов МОНИИАГа. — М., — 1983, — с.18-21. Мареева Л.С. «Доклиническая диагностика инфекционных осложнений после кесарева сечения» // Мат. XIV Всесоюзного съезда акуш. и гин. — М., — 1983. — с.528-529. «Хирургические аспекты абдоминального родаразрешения» Методические рекомендации МЗРФ / В.И.Краснопольский, И.И.Левашова, Л.С.Мареева и др. — М. — 1993. — С.16). Авторы предлагают выделять 5 спеней риска по развитию гнойно-септических осложнений после кесарева сечения в зависимости от наличия или отсутствия очагов инфекции в экстрагенитальных и половых органах, клинического их состояния с учетом длительности родов и безводного промежутка перед оперативным родоразрешением.

Этот способ взят за прототип.

Недостатком известного способа является: отсутствие индивидуального подхода, не учитываются лабораторные показатели и показатели гомеостаза беременных накануне родоразрешения, не оценивается стадия и степень обострения выявленных инфекционных очагов.

Задача изобретения: Повышение эффективности и индивидуализация прогнозирования степени инфекционного риска после кесарева сечения.

Поставленная задача достигается:

1. Балльной оценкой анамнестических данных

2. Учетом и оценкой в баллах основных информативных лабораторных показателей.

3. Выявлением ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования с оценкой в баллах их выраженности (развития).

4. Оценкой в баллах динамики нарастания реологических нарушений в системе мать-плацента-плод по допплерометрии.

5. Балльной оценкой изменений иммунологического гомеостаза.

6. Учетом и ранжированием по степени тяжести интранатальных фкторов осложнений родового акта.

Способ осуществляется следующим образом: у каждой беременной перед операцией кесарева сечения проводится бальный подсчет факторов по 6 наиболее информативным параметрам (таблица №1):

1. Наличие хронических инфекционных очагов оценивается 1 баллом, при их обострении — 2 балла, острые инфекционные заболевания мочеполовой системы — 3 балла.

2. Результаты лабораторного обследования:

— ЛИИ * (Я.Я.Кальф-Калиф: — где С — сегментоядерные, П — палочкоядерные, Ю — юные нейтрофилы, Ми — миелоциты, М — моноциты, Л — лимфоциты, Э — эозинофилы) 2 КОЕ, не измененные биохимические показатели крови оцениваются в 0 баллов;

— ЛИИ 5 КОЕ, диспротеинемия, острофазовые белки (+) оцениваются в 2 балла;

— ЛИИ>4, бак.посев из цервикального канала и мочи >10 5 КОЕ, диспротеимия, острофазовые белки > +, выявленная TORCH-инфекция оцениваются в 4 балла.

3. Выявление при ультразвуковом исследовании многоводия, мелкодисперсной взвеси в околоплодных водах оценивается 1 баллом; много-, маловодия, мелкодисперсной взвеси в околоплодных водах, отека плаценты и кожи плода оцениваются 2 баллами; много-, маловодия, мелкодисперсной взвеси в околоплодных водах, отека плаценты и плода, структурных изменений в органах плода (расширение петель кишечника, вентрикуло-, гепато-, сленомегалия, пиэлоэктазия) оцениваются 4 баллами.

4. Выявление при допплеровском исследовании маточно-плацентарно-пуповинно-плодового кровотока на фоне плацентарной недостаточности инфекционного генеза: снижение маточного кровотока на 10% оценивается 1 баллом; снижение маточного кровотока на 20% и компенсаторного увеличения пуповинного кровотока на 20% оцениваются 2 баллами; снижение маточного кровотока на 30%, пуповинного на 20%, плодового на 15% оценивается 3 баллами.

5. Данные иммунологических методов исследования

— IgM, IgG (специфические) слабоположительные (титр 1/200, 1/20); IL-4 390±40 пкг/мл, IL-8 78±6 пкг/мл; С3 700±30 мг/л, С4 62±5 мг/л оцениваются 1 баллом;

— IgM, IgG (специфические) положительные (титр 1/400, 1/40); IL-4 480±40 пкг/мл, IL-8 150±20 пкг/мл; С3 600±50 мг/л, С4 42±15 мг/л оцениваются 3 баллами;

— IgM, IgG (специфические) резко положительные (титр>1/400,>1/40); IL-4 640±40 пкг/мл, IL-8 300±26 пкг/мл; С3 400±80 мг/л, С4 32±10 мг/л оцениваются 5 баллами.

6. При длительности родов 12 часов и безводного промежутка 3 оцениваются в 3 балла; безводный промежуток >12 часов и наличие клинических признаков хориоамнионита оцениваются в 5 баллов.

При суммарной оценке 4 и менее баллов степень инфекционного риска — низкая; 5-8 баллов — средняя; 9 и более баллов — высокая.

Пример конкретного применения:

Пример №1. Беременная К. 25 лет поступила в родильный дом с жалобами на регулярные схватки в течение 6 часов, околоплодные воды излились при поступлении (0 баллов по табл.1). В анамнезе хронический пиелонефрит в стадии ремиссии (1 балл по табл.1). IgM, IgG на наличие TORCH-инфекции отрицательны. Открытие шейки матки составляло 4 см. Поставлен диагноз: 1-й период 1-х срочных родов, латентная фаза. Чистоягодичное предлежание плода. Раннее излитие околоплодных вод. При УЗИ и допплерометрии признаков внутриутробного инфицирования не выявлено (0 баллов по табл.1). Через 4 часа роды осложнились дискоординацией родовой деятельности, т.о. длительность родов составила 10 часов, безводный промежуток — 4 часа (0 баллов по табл.1). При лабораторном исследовании: Нв 112 г/л, лейкоцитоз 7,4×10 9 , лейкоформула и биохимические показатели без патологических изменений, из влагалища бактериоскопически патогенной флоры не выделено, при бак.посеве мочи выделена E.colli 10 4 КОЕ, иммунограмма в пределах нормы (2 балла по табл.1). Оценка степени инфекционного риска — низкая (3 балла по оценочной шкале). Учитывая тазовое предлежание плода и осложненное течение родов по сочетанным показаниям, проведено родоразрешение путем кесарева сечения. По ходу операции проведена периоперативная антибиотикопрофилактика. Послеоперационный период протекал без осложнений. Женщина выписана на 9 сутки домой.

Пример №2. Беременная М., 30 лет, первородящая, повторно беременная (в анамнезе 3 беременности замерли на раннем сроке) поступила во второе акушерское отделение по поводу отхождения околоплодных вод 10 часов назад, «незрелой» шейки матки при сроке беременности 36-37 недель (3 балла по табл.1). Женщина состоит в браке, беременность крайне желанная. Имеет хронический тонзиллит и пиелонефрит, обострявшийся на 23-25 неделе беременности, по поводу чего проводилось лечение в урологическом стационаре (2 балла по табл.1). Температура тела 37,6°, в гемограмме лейкоцитоз 11,5×10 9 , нейтрофильный сдвиг формулы влево (10% палочкоядерных, 1% миелоцитов), ЛИИ >4; при бактериологическом исследовании мазка из цервикального канала выделен St.epidermalis 10 6 КОЕ (4 балла по табл.1). При допплерометрии отмечено снижение маточного кровотока на 20% и компенсаторное увеличение пуповинного кровотока на 20% (2 балла по табл.1). При УЗИ выявлено резко выраженное маловодие, мелкодисперсная взвесь в околоплодных водах (2 балла по табл.1). В иммунограмме выявлены в высоком титре специфические IgG и IgM к токсоплазмозу и цитомегаловирусу (5 баллов по табл.1). Выставлен диагноз: Беременность 36-37 недель. Возрастная первородящая. ОАГА. Преждевременное излитие вод, при «незрелой» шейке матки, критический безводный период. Гипоксия плода на фоне субкомпенсированной плацентарной недостаточности. Хориоамнионит. TORCH-инфекция. Оценка степени инфекционного риска — высокая (18 баллов по оценочной шкале). В экстренном порядке беременная родоразрешена путем экстраперитонеального кесарева сечения. Родилась живая девочка с массой тела 2630 г и ростом 49 см. Бактериологическое исследование интраоперационных мазков из полости матки дал рост эпидермального стафилококка и кишечной палочки 10 6 КОЕ. После операции проводилась комплексная антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия. Кожные швы сняты на 6-е сутки. На 9 сутки женщина с ребенком в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Таким образом, индивидуальная бальная оценка инфекционного риска после кесарева сечения позволяет дифференцированно подойти к варианту кесарева сечения и оптимальному ведению послеоперационного периода.

Способ оценки и прогнозирования инфекционного риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения, отличающийся тем, что индивидуально у каждой пациентки перед кесаревым сечением оценивают по таблице 1 в баллах: анамнез и показатели данных лабораторных исследований, ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования по степени их выраженности, динамику нарастания реологических нарушений в системе мать — плацента — плод инфекционного генеза по доплерометрии, изменения иммунологического гомеостаза, ранжирование по степени тяжести интранатальных факторов осложнений родового акта, затем оценивают сумму баллов, при этом сумма баллов 4 и менее отражает минимальную степень риска, сумма 5-8 баллов — среднюю степень риска, сумма более 9 баллов расценивается как высокая.

источник

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 июня 2011 г. № 15-4/10/2-6139 “Кесарево сечение в современном акушерстве”

Во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост частоты кесарева сечения (КС). Однако, являясь относительно безопасным для плода, КС остается безусловно агрессивным медом родоразрешения для матери, так как частота интра- и послеоперационных осложнений при этом методе родоразрешения значительно выше, чем частота осложнений в процессе и после родов через естественные родовые пути.

Увеличение частоты КС создало новую акушерскую проблему — ведение беременности и особенно родоразрешение у женщин с оперированной маткой, увеличивая еще больше число абдоминальных родов за счет повторных операций. Сегодня в акушерских стационарах на первом месте среди показаний к КС стоит рубец на матке.

В информационном письме проанализирована роль КС в снижении ПС, даны рекомендации по профилактике и лечению осложнений как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периоде, представлены рациональная техника операции, особенности ведения послеоперационного периода, диспансерного наблюдения за родильницами после КС и беременными с рубцом на матке, методы родоразрешения при последующей беременности.

Настоящее информационное письмо составлено на основании материалов XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (2010) член-корр. РАМН, профессором В.И. Краснопольским и д.м.н., профессором Л.С. Логутовой в дополнение к методическому письму от 13.03.2008 № 1813-ВС «Кесарево сечение в современном акушерстве».

ВМК — внутриматочная контрацепция

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ПС — перинатальная смертность

УЗИ — ультразвуковое исследование

С целью снижения перинатальной смертности и младенческой заболеваемости во всех странах мира, в том числе и в России, на протяжении последних трех десятилетий отмечена устойчивая тенденция к увеличению частоты КС. Однако всесторонний анализ результатов абдоминальных родов свидетельствует о том, что не существует прямой корелляционной зависимости между частотой КС и ПС. Последняя складывается из мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость включает в себя антенатальную и интранатальную смерть плода.

За последние 30 лет действительно отмечено снижение как мертворождаемости, так и ранней неонатальной смертности. Но углубленный анализ показывает, что снижение мертворождаемости произошло, в основном, за счет уменьшения антенатальной, а не интранатальной, зависящей в первую очередь от способа родоразрешения, гибели плодов. Следует также отметить, что в структуре мертворождаемости доля интранатально погибших плодов составляет не более 20-25%.

Снижение ранней неонатальной смертности происходит также не за счет увеличения частоты КС, а благодаря грамотному ведению раннего неонатального периода, в том числе и у глубоко недоношенных детей, с использованием современных неонатальных технологий.

Таким образом, сегодня для снижения ПС усилия акушеров должны быть направлены на антенатальную охрану плода, а не на увеличение частоты КС.

Что же касается младенческой заболеваемости, то она не только не снижается, а до недавнего времени из года в год увеличивалась.

Рост частоты КС привел к неоправданному снижению, особенно в России, таких родоразрешающих операций, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, а также акушерских пособий, в том числе пособия по Цовьянову при тазовом предлежании плода, поворот второго плода из двойни на тазовый конец при его поперечном положении.

Безусловно КС было, есть и будет основным методом оперативного родоразрешения, но сегодня деятельность акушеров должна быть направлена на снижение его частоты в интересах матери и обеспечение безопасности оперативных родов в тех случаях, когда они абсолютно показаны.

В этом методическом письме не рассматриваются показания к КС, так как они подробно изложены в методическом письме от 13.03.2008 №1813-ВС «Кесарево сечение в современном акушерстве».

К наиболее частым интраоперационным осложнениям КС относится кровотечение из сосудов брюшной стенки (a. epigastrica superficialis, внутренние артерии прямых мышц живота), кровотечение из a.v. uterinae, из варикозно расширенных вен нижнего маточного сегмента.

Профилактикой этого осложнения КС является тщательный последовательный гемостаз при вскрытии брюшной полости, рассечение матки в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру, наложение кровеостанавливающих зажимов на края разреза на матке сразу после извлечения плода.

Нередко причиной кровотечения является сама матка — её гипо- и атоническое состояние. Профилактикой кровотечения является в/венное струйное введение метилэргометрина сразу после извлечения плода и после и в/венное капельное введение окситоцина в течение всей операции.

Менее частым, но более тяжелым осложнением КС является ранение соседних органов (мочевого пузыря, кишки, мочеточников, большого сальника), особенно при повторных операциях. Причиной осложнения чаще всего является спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, обусловленный слипчивым пельвиоперитонитом.

Профилактикой данного осложнения является восстановление перед рассечением матки нормальных анатомических взаимоотношений между маткой и окружающими органами; тщательный осмотр операционного поля перед зашиванием передней брюшной стенки и восстановление целостности поврежденных органов; катетеризация мочевого пузыря перед операцией.

К послеоперационным осложнениям КС в первую очередь относятся инфекционно-воспалительные заболевания: эндомиометрит, перитонит, сепсис, раневая инфекция.

Профилактика указанных осложнений должна начинаться еще до операции и включать в себя: санацию очагов хронической инфекции; обработку за час до операции передней брюшной стенки раствором антисептика (диоксидин, хлоргексидин); санацию матки, брюшной полости и подкожно жировой клетчатки также раствором антисептика; у беременных и рожениц высокого инфекционного риска после пережатия пуповины — в/венное введение антибиотиков широкого спектра действия, предпочтительно цефалоспоринов IV поколения.

Причиной развития эндомиометрита после КС являются: выполнение операции в условиях хориоамнионита (затяжное течение родов, длительный безводный промежуток, хронический эндометрит в анамнезе после абортов, выкидышей, ВМК и др.), продолжительность операции более 2-х часов, кровопотеря более 1000 мл.

Причиной перитонита после КС является несостоятельность шва на матке, а профилактика этого осложнения — рациональная хирургическая техника, профилактика и адекватная терапия эндомиометрита.

1. Чревосечение по Пфанненштилю или нижне-срединное чревосечение с рассечением всех тканей только острым путем (скальпелем или ножницами).

2. Вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря от матки при КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом или истмико-корпоральном КС.

3. Рассечение матки в нижнем сегменте преимущественно по методу Дерфлера.

4. Вскрытие околоплодного пузыря (если его целость не была нарушена при разрезе матки) или извлечение головки плода в околоплодном пузыре при недоношенной беременности.

Читайте также:  Повторное кесарево с двойней

5. Извлечение плода из матки за головку и подмышечные впадины или за тазовый конец.

6. Наложение кровеостанавливающих зажимов на углы разреза на матке.

7. Удаление последа из матки потягиванием за пуповину.

9. Зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами на расстоянии 0,7-1 см друг от друга, наложение непрерывного шва на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала.

10. Обязательная перитонизация шва на матке пузырно-маточной складкой.

11. Тщательный туалет брюшной полости, послойное зашивание брюшной полости с обязательным восстановлением всех рассеченных тканей.

В современном акушерстве для обезболивания КС предпочтение следует отдавать региональным методам анестезии (эпидуральная, спинальная или спинально-эпидуральная анестезия).

В тех же случаях, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны матери, методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз с продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

Течение послеоперационного периода и лечебная тактика у родильниц после КС имеют свои особенности, обусловленные патологической кровопотерей (800-1000 мл), гиповолемией, оперированной маткой (субинволюция) и особенностями лактации (гипогалактия).

1. Интраоперационно и в течение двух первых суток после операции проводится инфузионная терапия, объем и качество которой определяются индивидуально в зависимости от преморбидного фона, показаний к операции, ее особенностей, кровопотери. При неосложненном КС у практически здоровой родильницы объем инфузионной терапии в первые сутки после операции должен быть не менее 2000 мл, на вторые — 1500 мл.

2. Внутривенное введение препаратов калия с целью профилактики пареза кишечника.

3. Внутримышечное введение окситоцина по 5 ЕД х 2 раза в сутки в сочетании со спазмолитическими препаратами с целью профилактики субинволюции матки.

4. Применение медицинского компрессионного трикотажа, ранняя активизация родильницы, антикоагулянтная терапия по показаниям с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.

5. Назначение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии определяется степенью инфекционного риска у каждой родильницы индивидуально.

6. Применение метаболитов и адаптогенов, иммунокорригирующая терапия с целью создания оптимальных условий для репарации шва на матке.

Контроль за репаративными процессами в матке осуществляется с помощью дополнительных методов исследования:

1. УЗИ — на 5-6 сутки после операции. При подозрении на эндомиометрит, остатки плацентарной ткани или околоплодных оболочек, субинволюции матки и гематолохиометры, а также несостоятельном шве на матке производится гистероскопия.

2. Гистероскопия — диагностическая и лечебная процедура, позволяющая верифицировать диагноз и входящая в комплекс лечебных мероприятий при осложненном течении послеоперационного периода.

При гистероскопии производится удаление патологического субстрата из матки, санация полости матки раствором антисептика, введение в полость матки двухпросветной силиконовой трубки для проведения аспирационно-промывного дренирования в течение 48-72 часов на фоне комплексной терапии.

При наличии несостоятельного шва на матке на фоне эндометрита возможны три варианта исхода заболевания, определяющие дальнейшую лечебную тактику:

1 вариант — купирование эндомиометрита и заживление шва на матке вторичным натяжением. После контрольного УЗИ родильница может быть выписана домой.

2 вариант — купирование эндомиометрита и частичная несостоятельность шва на матке.

При этом варианте показано наложение вторичных швов на матку: производится повторное чревосечение, иссечение несостоятельного шва на матке в пределах здоровых тканей, зашивание раны матки отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетического рассасывающего шовного материала.

3 вариант — прогрессирующий эндометрит, развитие панметрита, полная несостоятельность шва на матке. Единственный способ спасти жизнь женщине — экстирпация матки с маточными трубами.

Чем раньше диагностированы развившиеся в послеоперационном периоде осложнения и раньше начата комплексная терапия, включающая и локальный компонент, тем благоприятнее исход заболевания.

При неосложненном течении послеоперационного периода после производства контрольного УЗИ на 6-7 сутки после КС родильница может быть выписана домой. Выписка родильницы должна быть предворена телефонограммой в женскую консультацию, где она наблюдалась при беременности, для осуществления активного патронажа в первые двое суток после выписки.

На руках родильница должна иметь «паспорт операции» (приложение 1), включающий сведения о показаниях к КС, особенностях оперативного вмешательства, течении послеоперационного периода, проведенном лечении, диагностических исследованиях.

При развитии отсроченных осложнений КС производится госпитализация в гинекологический стационар.

При восстановлении менструальной функции, но не ранее, чем через 5-6 месяцев после операции, в I фазу менструального цикла для оценки состояния рубца на матке необходимо произвести УЗИ.

При этом оцениваются: анатомическая состоятельность рубца (толщина и равномерность), морфологическая состоятельность (структура), а также с помощью допплерометрии — васкуляризация рубца.

Если в течение первого года после операции УЗИ не произведено, то это необходимо выполнить перед планированием следующей после КС беременности.

При наличии несостоятельного рубца на матке с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показано производство реконструктивной операции — пластики перешейка матки, которая производится в гинекологическом стационаре высококвалифицированным хирургом-гинекологом лапаротомным или лапароскопическим доступом.

При состоятельном рубце на матке следующая беременность может быть запланирована по желанию женщины, независимо от времени, прошедшего после первого КС.

При состоятельном рубце на матке после КС в нижнем маточном сегменте течение беременности ничем принципиально не отличается от течения беременности при интактной матке. Обследование беременных производится в сроки скрининга.

Однако первое обследование, включающее УЗИ, должно быть произведено не позднее 4-5 недель беременности. Его цель — определить локализацию плодного яйца в матке. В тех случаях, когда оно располагается на передней стенке матки (в зоне предполагаемого рубца), целесообразно предложить женщине прерывание беременности, так как по мере прогрессирования беременности протеолитические ферменты, вырабатываемые ворсинами хориона, приведут к развитию несостоятельности рубца на матке. При следующей беременности ситуация может не повториться.

Если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, она должна быть предупреждена о том, что в любом сроке беременности может встать вопрос о ее прерывании или досрочном родоразрешении.

Одним из наиболее частых осложнений беременности при наличии рубца на матке является угроза прерывания.

Ее симптомы имеют много общего с симптомами несостоятельного маточного рубца (приложение 2). Дифференциальная диагностика между этими осложнениями должна проводиться только в условиях акушерского стационара.

При «истинной» угрозе прерывания беременности и наличии состоятельного рубца на матке после проведенного лечения беременная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации.

При несостоятельном рубце на матке беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения, показания к которому могут возникнуть в любом сроке беременности в связи с начинающимся разрывом матки.

При неосложненном течении беременности пациентка с рубцом на матке после КС должна быть госпитализирована в 37-38 недель гестации в стационар II или III уровня для решения вопроса о методе родоразрешения.

Метод родоразрешения беременных с оперированной маткой зависит от состояния рубца. С этой целью производится УЗИ с допплерометрией, при котором оцениваются: толщина рубца и ее равномерность, структура рубца (количество эхопозитивных включений) и васкуляризация рубца.

К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией.

Абсолютными показаниями к повторному КС являются:

1) несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;

2) корпоральный рубец на матке;

3) два и более рубцов на матке после КС в анамнезе;

4) предлежание плаценты к рубцу на матке;

5) рубец на матке после пластики нижнего сегмента или перешейка;

6) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

При повторном КС обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке. Причиной формирования несостоятельного рубца чаще всего является неадекватная хирургическая техника при первом КС, при повторной операции необходимо использовать мышечно-мышечные швы и непрерывный шов на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала. Это будет являться профилактикой разрыва матки при последующей беременности.

При наличии состоятельного рубца при отсутствии других показаний к КС предпочтение следует отдавать самопроизвольным родам.

Перед родоразрешением необходимо оценить состояние шейки матки и при необходимости провести подготовку к родам. Состоятельный рубец на матке не является противопоказанием ни к одному из существующих методов подготовки.

При отсутствии показаний к досрочному родоразрешению предпочтительнее спонтанное развитие родовой деятельности.

Роды у беременных с рубцом на матке после КС должны проводиться с подключенной инфузионной системой, под мониторным контролем за состоянием плода и характером родовой деятельности, ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, при «развернутой» операционной, бригадой врачей, в состав которой входят акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, анестезиолог и неонатолог.

Анестезиологическое обеспечение родов у беременных с рубцом на матке определяется индивидуально в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии. Предпочтение следует отдавать эпидуральной аналгезии в активную фазу родов.

При развитии слабости родовой деятельности использование окситоцина не противопоказано под мониторным контролем за характером родовой деятельности.

В раннем послеродовом периоде показано контрольное ручное обследование стенок полости матки. Если в родах осуществляется ультразвуковой контроль за состоянием рубца на матке, то он заменяет ручное обследование.

При появлении в процессе родов симптомов начинающегося разрыва матки — срочное кесарево сечение.

Симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу:

1) появление выраженной локальной болезненности в надлобковой области;

2) появление «припухлости» над лоном;

3) появление ярких кровяных выделений из половых путей;

5) изменение характера родовой деятельности (слабость, дискоординация);

6) изменение сердцебиения плода (тахикардия).

При своевременно поставленном диагнозе начинающегося разрыва матки по рубцу в процессе родов объем операции, как правило, повторное КС с иссечением рубца. Исходы и для матери, и для плода — благоприятные.

Выписка родильниц после самопроизвольных родов осуществляется на 4-5 сутки после производства УЗИ, в то время как после повторного КС — на 7-8 и более сутки.

1. Показания к операции кесарева сечения

2. Время выполнения операции:

3. Продолжительность безводного промежутка:________________

4. Техника выполнения операции:

поперечный разрез в нижнем маточном сегменте;

5. Способ зашивания разреза на матке:

непрерывным однорядным швом;

непрерывным многорядным швом;

6. Использованный шовный материал:

синтетический шовный материал (какой)____________________

7. Объем кровопотери______________мл.

8. Объем и продолжительность операции:___________________________________

9. Характер течения послеоперационного периода:

нагноение шва на передней брюшной стенке;

10. Методы исследования в послеоперационном периоде_______________________

11. Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем)

12. Длительность пребывания в стационаре после операции_____дней.

Дифференциальная диагностика между «истинной» угрозой прерывания беременности и несостоятельным рубцом на матке

«Истинная» угроза прерывания беременности Несостоятельный рубец на матке
Жалобы беременной Генерализованная болезненность в области живота и поясницы ноющего характера Локальная болезненность в области предполагаемого рубца на матке (над лоном) тянущего, иногда острого характера
Наличие кровяных или сукровичных выделений из половых путей, обусловленных частичной отслойкой плаценты (непостоянный симптом) Отсутствие кровяных или сукровичных выделений из половых путей
Изменение характера шевеления плода (чаще более активное) Нормальное шевеление плода
Данные объективного обследования Повышенный маточный тонус Нормальный тонус матки
Болезненность при пальпации матки во всех ее отделах Локальная болезненность матки в надлобковой области, совпадающая с жалобами беременной
Низкое стояние предлежащей части плода Высокое или нормальное стояние предлежащей части плода
Наличие признаков гипоксии плода при аускультации или кардиотокографии Отсутствие симптомов страдания плода
Влагалищное исследование Кровяные или сукровичные выделения из половых путей (непостоянный симптом) Слизистые выделения из половых путей
Укороченная или сглаженная шейка матки, открытый цервикальный канал Сформированная шейка матки
УЗИ Наличие эхоскопических признаков общего или локального гипертонуса матки (в зоне плацентации) Отсутствие эхоскопических признаков угрозы прерывания беременности
Наличие плацентарной недостаточности (высокая резистентность в маточных, спиральных сосудах, нарушение внутриплацентарной гемодинамики) Отсутствие нарушений маточно-плацентарного кровотока, если плацента расположена не в области рубца
Признаки частичной отслойки плаценты (непостоянный симптом) Отсутствие признаков отслойки плаценты
Наличие эхоскопических признаков гипоксии плода (высокая резистентность в сосудах пуповины, аорты и церебральных сосудах плода) Отсутствие эхоскопических признаков гипоксии плода
Эхоскопические признаки «состоятельного» рубца на матке (толщина более 2,5 мм, отсутствие локальных истончений, преобладание мышечных элементов над соединитальнотканными, удовлетворительная васкуляризация) Локальное истончение в области рубца на матке, преобладание соединительнотканных элементов над мышечными, гиповаскуляризация

Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 июня 2011 г. № 15-4/10/2-6139 “Кесарево сечение в современном акушерстве”

Текст письма размещен на сайте Минздравсоцразвития России в Internet (http://www.minzdravsoc.ru)

Во всем мире растет частота кесарева сечения (КС). Данный метод родоразрешения относительно безопасен для плода, но агрессивен для матери. Ведь число интра- и послеоперационных осложнений при этом значительно выше, чем при естественных родах.

Появилась новая акушерская проблема — ведение беременности и родоразрешение у женщин с оперированной маткой. Растет число абдоминальных родов за счет повторных операций. В настоящее время первое показание к КС в акушерских стационарах — рубец на матке.

В связи с этим разработана рациональная техника операции. Для обезболивания применяют региональные методы анестезии. Если операция проводится по жизненным показаниям для матери, используется эндотрахеальный наркоз с продленной искусственной вентиляцией легких в последующем. В некоторых случаях профилактика осложнений должна начинаться еще до операции.

Метод родоразрешения беременных с оперированной маткой зависит от состояния рубца. С этой целью производится УЗИ с допплерометрией.

Приводится сравнительная диагностика между «истинной» угрозой прерывания беременности и несостоятельным рубцом на матке.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 24 июня 2011 года N 15-4/10/2-6139

Кесарево сечение в современном акушерстве

Во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост частоты кесарева сечения (КС). Однако, являясь относительно безопасным для плода, КС остается безусловно агрессивным медом родоразрешения для матери, так как частота интра- и послеоперационных осложнений при этом методе родоразрешения значительно выше, чем частота осложнений в процессе и после родов через естественные родовые пути.

Увеличение частоты КС создало новую акушерскую проблему — ведение беременности и особенно родоразрешение у женщин с оперированной маткой, увеличивая еще больше число абдоминальных родов за счет повторных операций. Сегодня в акушерских стационарах на первом месте среди показаний к КС стоит рубец на матке.

В информационном письме проанализирована роль КС в снижении ПС, даны рекомендации по профилактике и лечению осложнений как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периоде, представлены рациональная техника операции, особенности ведения послеоперационного периода, диспансерного наблюдения за родильницами после КС и беременными с рубцом на матке, методы родоразрешения при последующей беременности.

Настоящее информационное письмо составлено на основании материалов XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (2010) член-корр. РАМН, профессором В.И.Краснопольским и д.м.н., профессором Л.С.Логутовой в дополнение к методическому письму от 13.03.2008 N 1813-ВС «Кесарево сечение в современном акушерстве».

Читайте также:  Сколько детей можно родить если первые роды было кесарево

Список сокращений:

ВМК — внутриматочная контрацепция

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КС — кесарево сечение

ПС — перинатальная смертность

УЗИ — ультразвуковое исследование

С целью снижения перинатальной смертности и младенческой заболеваемости во всех странах мира, в том числе и в России, на протяжении последних трех десятилетий отмечена устойчивая тенденция к увеличению частоты КС. Однако всесторонний анализ результатов абдоминальных родов свидетельствует о том, что не существует прямой корелляционной зависимости между частотой КС и ПС. Последняя складывается из мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость включает в себя антенатальную и интранатальную смерть плода.

За последние 30 лет действительно отмечено снижение как мертворождаемости, так и ранней неонатальной смертности. Но углубленный анализ показывает, что снижение мертворождаемости произошло, в основном, за счет уменьшения антенатальной, а не интранатальной, зависящей в первую очередь от способа родоразрешения, гибели плодов. Следует также отметить, что в структуре мертворождаемости доля интранатально погибших плодов составляет не более 20-25%.

Снижение ранней неонатальной смертности происходит также не за счет увеличения частоты КС, а благодаря грамотному ведению раннего неонатального периода, в том числе и у глубоко недоношенных детей, с использованием современных неонатальных технологий.

Таким образом, сегодня для снижения ПС усилия акушеров должны быть направлены на антенатальную охрану плода, а не на увеличение частоты КС.

Что же касается младенческой заболеваемости, то она не только не снижается, а до недавнего времени из года в год увеличивалась.

Рост частоты КС привел к неоправданному снижению, особенно в России, таких родоразрешающих операций, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, а также акушерских пособий, в том числе пособия по Цовьянову при тазовом предлежании плода, поворот второго плода из двойни на тазовый конец при его поперечном положении.

Безусловно КС было, есть и будет основным методом оперативного родоразрешения, но сегодня деятельность акушеров должна быть направлена на снижение его частоты в интересах матери и обеспечение безопасности оперативных родов в тех случаях, когда они абсолютно показаны.

В этом методическом письме не рассматриваются показания к КС, так как они подробно изложены в методическом письме от 13.03.2008 N 1813-ВС «Кесарево сечение в современном акушерстве».

К наиболее частым интраоперационным осложнениям КС относится кровотечение из сосудов брюшной стенки (a. epigastrica superficialis, внутренние артерии прямых мышц живота), кровотечение из a.v. uterinae, из варикозно расширенных вен нижнего маточного сегмента.

Профилактикой этого осложнения КС является тщательный последовательный гемостаз при вскрытии брюшной полости, рассечение матки в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру, наложение кровеостанавливающих зажимов на края разреза на матке сразу после извлечения плода.

Нередко причиной кровотечения является сама матка — её гипо- и атоническое состояние. Профилактикой кровотечения является в/венное струйное введение метилэргометрина сразу после извлечения плода и после и в/венное капельное введение окситоцина в течение всей операции.

Менее частым, но более тяжелым осложнением КС является ранение соседних органов (мочевого пузыря, кишки, мочеточников, большого сальника), особенно при повторных операциях. Причиной осложнения чаще всего является спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, обусловленный слипчивым пельвиоперитонитом.

Профилактикой данного осложнения является восстановление перед рассечением матки нормальных анатомических взаимоотношений между маткой и окружающими органами; тщательный осмотр операционного поля перед зашиванием передней брюшной стенки и восстановление целостности поврежденных органов; катетеризация мочевого пузыря перед операцией.

К послеоперационным осложнениям КС в первую очередь относятся инфекционно-воспалительные заболевания: эндомиометрит, перитонит, сепсис, раневая инфекция.

Профилактика указанных осложнений должна начинаться еще до операции и включать в себя: санацию очагов хронической инфекции; обработку за час до операции передней брюшной стенки раствором антисептика (диоксидин, хлоргексидин); санацию матки, брюшной полости и подкожно жировой клетчатки также раствором антисептика; у беременных и рожениц высокого инфекционного риска после пережатия пуповины — в/венное введение антибиотиков широкого спектра действия, предпочтительно цефалоспоринов IV поколения.

Причиной развития эндомиометрита после КС являются: выполнение операции в условиях хориоамнионита (затяжное течение родов, длительный безводный промежуток, хронический эндометрит в анамнезе после абортов, выкидышей, ВМК и др.), продолжительность операции более 2 часов, кровопотеря более 1000 мл.

Причиной перитонита после КС является несостоятельность шва на матке, а профилактика этого осложнения — рациональная хирургическая техника, профилактика и адекватная терапия эндомиометрита.

1. Чревосечение по Пфанненштилю или нижне-срединное чревосечение с рассечением всех тканей только острым путем (скальпелем или ножницами).

2. Вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря от матки при КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом или истмико-корпоральном КС.

3. Рассечение матки в нижнем сегменте преимущественно по методу Дерфлера.

4. Вскрытие околоплодного пузыря (если его целость не была нарушена при разрезе матки) или извлечение головки плода в околоплодном пузыре при недоношенной беременности.

5. Извлечение плода из матки за головку и подмышечные впадины или за тазовый конец.

6. Наложение кровеостанавливающих зажимов на углы разреза на матке.

7. Удаление последа из матки потягиванием за пуповину.

9. Зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами на расстоянии 0,7-1 см друг от друга, наложение непрерывного шва на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала.

10. Обязательная перитонизация шва на матке пузырно-маточной складкой.

11. Тщательный туалет брюшной полости, послойное зашивание брюшной полости с обязательным восстановлением всех рассеченных тканей.

В современном акушерстве для обезболивания КС предпочтение следует отдавать региональным методам анестезии (эпидуральная, спинальная или спинально-эпидуральная анестезия).

В тех же случаях, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны матери, методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз с продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

Течение послеоперационного периода и лечебная тактика у родильниц после КС имеют свои особенности, обусловленные патологической кровопотерей (800-1000 мл), гиповолемией, оперированной маткой (субинволюция) и особенностями лактации (гипогалактия).

1. Интраоперационно и в течение двух первых суток после операции проводится инфузионная терапия, объем и качество которой определяются индивидуально в зависимости от преморбидного фона, показаний к операции, ее особенностей, кровопотери. При неосложненном КС у практически здоровой родильницы объем инфузионной терапии в первые сутки после операции должен быть не менее 2000 мл, на вторые — 1500 мл.

2. Внутривенное введение препаратов калия с целью профилактики пареза кишечника.

3. Внутримышечное введение окситоцина по 5 ЕД х 2 раза в сутки в сочетании со спазмолитическими препаратами с целью профилактики субинволюции матки.

4. Применение медицинского компрессионного трикотажа, ранняя активизация родильницы, антикоагулянтная терапия по показаниям с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.

5. Назначение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии определяется степенью инфекционного риска у каждой родильницы индивидуально.

6. Применение метаболитов и адаптогенов, иммунокорригирующая терапия с целью создания оптимальных условий для репарации шва на матке.

Контроль за репаративными процессами в матке осуществляется с помощью дополнительных методов исследования:

1. УЗИ — на 5-6 сутки после операции. При подозрении на эндомиометрит, остатки плацентарной ткани или околоплодных оболочек, субинволюции матки и гематолохиометры, а также несостоятельном шве на матке производится гистероскопия.

2. Гистероскопия — диагностическая и лечебная процедура, позволяющая верифицировать диагноз и входящая в комплекс лечебных мероприятий при осложненном течении послеоперационного периода.

При гистероскопии производится удаление патологического субстрата из матки, санация полости матки раствором антисептика, введение в полость матки двухпросветной силиконовой трубки для проведения аспирационно-промывного дренирования в течение 48-72 часов на фоне комплексной терапии.

При наличии несостоятельного шва на матке на фоне эндометрита возможны три варианта исхода заболевания, определяющие дальнейшую лечебную тактику:

1 вариант — купирование эндомиометрита и заживление шва на матке вторичным натяжением. После контрольного УЗИ родильница может быть выписана домой.

2 вариант — купирование эндомиометрита и частичная несостоятельность шва на матке.

При этом варианте показано наложение вторичных швов на матку: производится повторное чревосечение, иссечение несостоятельного шва на матке в пределах здоровых тканей, зашивание раны матки отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетического рассасывающего шовного материала.

3 вариант — прогрессирующий эндометрит, развитие панметрита, полная несостоятельность шва на матке. Единственный способ спасти жизнь женщине — экстирпация матки с маточными трубами.

Чем раньше диагностированы развившиеся в послеоперационном периоде осложнения и раньше начата комплексная терапия, включающая и локальный компонент, тем благоприятнее исход заболевания.

При неосложненном течении послеоперационного периода после производства контрольного УЗИ на 6-7 сутки после КС родильница может быть выписана домой. Выписка родильницы должна быть предворена телефонограммой в женскую консультацию, где она наблюдалась при беременности, для осуществления активного патронажа в первые двое суток после выписки.

На руках родильница должна иметь «паспорт операции» (приложение 1), включающий сведения о показаниях к КС, особенностях оперативного вмешательства, течении послеоперационного периода, проведенном лечении, диагностических исследованиях.

При развитии отсроченных осложнений КС производится госпитализация в гинекологический стационар.

При восстановлении менструальной функции, но не ранее, чем через 5-6 месяцев после операции, в I фазу менструального цикла для оценки состояния рубца на матке необходимо произвести УЗИ.

При этом оцениваются: анатомическая состоятельность рубца (толщина и равномерность), морфологическая состоятельность (структура), а также с помощью допплерометрии — васкуляризация рубца.

Если в течение первого года после операции УЗИ не произведено, то это необходимо выполнить перед планированием следующей после КС беременности.

При наличии несостоятельного рубца на матке с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показано производство реконструктивной операции — пластики перешейка матки, которая производится в гинекологическом стационаре высококвалифицированным хирургом-гинекологом лапаротомным или лапароскопическим доступом.

При состоятельном рубце на матке следующая беременность может быть запланирована по желанию женщины, независимо от времени, прошедшего после первого КС.

При состоятельном рубце на матке после КС в нижнем маточном сегменте течение беременности ничем принципиально не отличается от течения беременности при интактной матке. Обследование беременных производится в сроки скрининга.

Однако первое обследование, включающее УЗИ, должно быть произведено не позднее 4-5 недель беременности. Его цель — определить локализацию плодного яйца в матке. В тех случаях, когда оно располагается на передней стенке матки (в зоне предполагаемого рубца), целесообразно предложить женщине прерывание беременности, так как по мере прогрессирования беременности протеолитические ферменты, вырабатываемые ворсинами хориона, приведут к развитию несостоятельности рубца на матке. При следующей беременности ситуация может не повториться.

Если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, она должна быть предупреждена о том, что в любом сроке беременности может встать вопрос о ее прерывании или досрочном родоразрешении.

Одним из наиболее частых осложнений беременности при наличии рубца на матке является угроза прерывания.

Ее симптомы имеют много общего с симптомами несостоятельного маточного рубца (приложение 2). Дифференциальная диагностика между этими осложнениями должна проводиться только в условиях акушерского стационара.

При «истинной» угрозе прерывания беременности и наличии состоятельного рубца на матке после проведенного лечения беременная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации.

При несостоятельном рубце на матке беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения, показания к которому могут возникнуть в любом сроке беременности в связи с начинающимся разрывом матки.

При неосложненном течении беременности пациентка с рубцом на матке после КС должна быть госпитализирована в 37-38 недель гестации в стационар II или III уровня для решения вопроса о методе родоразрешения.

Метод родоразрешения беременных с оперированной маткой зависит от состояния рубца. С этой целью производится УЗИ с допплерометрией, при котором оцениваются: толщина рубца и ее равномерность, структура рубца (количество эхопозитивных включений) и васкуляризация рубца.

К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией.

Абсолютными показаниями к повторному КС являются:

1) несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;

2) корпоральный рубец на матке;

3) два и более рубцов на матке после КС в анамнезе;

4) предлежание плаценты к рубцу на матке;

5) рубец на матке после пластики нижнего сегмента или перешейка;

6) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

При повторном КС обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке. Причиной формирования несостоятельного рубца чаще всего является неадекватная хирургическая техника при первом КС, при повторной операции необходимо использовать мышечно-мышечные швы и непрерывный шов на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала. Это будет являться профилактикой разрыва матки при последующей беременности.

При наличии состоятельного рубца при отсутствии других показаний к КС предпочтение следует отдавать самопроизвольным родам.

Перед родоразрешением необходимо оценить состояние шейки матки и при необходимости провести подготовку к родам. Состоятельный рубец на матке не является противопоказанием ни к одному из существующих методов подготовки.

При отсутствии показаний к досрочному родоразрешению предпочтительнее спонтанное развитие родовой деятельности.

Роды у беременных с рубцом на матке после КС должны проводиться с подключенной инфузионной системой, под мониторным контролем за состоянием плода и характером родовой деятельности, ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, при «развернутой» операционной, бригадой врачей, в состав которой входят акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, анестезиолог и неонатолог.

Анестезиологическое обеспечение родов у беременных с рубцом на матке определяется индивидуально в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии. Предпочтение следует отдавать эпидуральной аналгезии в активную фазу родов.

При развитии слабости родовой деятельности использование окситоцина не противопоказано под мониторным контролем за характером родовой деятельности.

В раннем послеродовом периоде показано контрольное ручное обследование стенок полости матки. Если в родах осуществляется ультразвуковой контроль за состоянием рубца на матке, то он заменяет ручное обследование.

При появлении в процессе родов симптомов начинающегося разрыва матки — срочное кесарево сечение.

Симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу:

1) появление выраженной локальной болезненности в надлобковой области;

2) появление «припухлости» над лоном;

3) появление ярких кровяных выделений из половых путей;

5) изменение характера родовой деятельности (слабость, дискоординация);

6) изменение сердцебиения плода (тахикардия).

При своевременно поставленном диагнозе начинающегося разрыва матки по рубцу в процессе родов объем операции, как правило, повторное КС с иссечением рубца. Исходы и для матери, и для плода — благоприятные.

Выписка родильниц после самопроизвольных родов осуществляется на 4-5 сутки после производства УЗИ, в то время как после повторного КС — на 7-8 и более сутки.

источник