Меню Рубрики

Во время кесарева порезали мочевой пузырь

Воспалительные изменения в половых органах и окружающей клетчатке предрасполагают к травме мочевого пузыря. Последний травмируется значительно чаще, нежели мочеточники и мочеиспускательный канал, в результате чего развиваются тяжелые урологические осложнения: дисфункция мочевого пузыря, мочеполовые свищи, недержание мочи при напряжении и др.

Вопреки существующим до настоящего времени взглядам следует отметить, что травмы, наносимые мочевому пузырю, иногда бывают столь серьезны, что восстановление целости этого органа представляет довольно трудную задачу и далеко не всегда бывает эффективным.

Самое тяжелое осложнение в акушерской патологии — разрыв матки. Еще несколько десятилетий назад это осложнение было довольно распространенным. В. И. Ледомский (1909) сообщил о 128 случаях разрыва матки, повлекших в большинстве за собой смерть матери и плода. В патологический процесс при разрыве матка часто вовлекается мочевой пузырь, что вызвано изменением нормальных анатомических соотношений органов. И. Ф. Жордания (1950) отметил такую сочетанную травму у 36 (8,6%) из 414 рожениц с разрывом матки, а Л. С. Персианинов (1954) —у 9 (3,4%) из 262. Среди 354 больных с мочеполовыми свищами, находившихся под наблюдением Д. Н. Атабекова (1963), у 14 (3,9%) имелась сочетанная травма матки и мочевого пузыря.

В большинстве случаев это были повторнородящие женщины, страдающие воспалительными заболеваниями половых органов, из них каждая вторая ранее подвергалась кесаревому сечению. Почти у всех больных роды были затяжными при функционально узком тазе. Предрасполагающим фактором разрыва явилось переполнение мочевого пузыря.

Требуется тщательная ревизия мочевой системы, чтобы не пропустить сочетанную травму. Она особенно опасна, так как треугольник Льето рвется продольно и возникает угроза травмы мочеточников.

Реальную опасность для мочевого пузыря представляют также родоразрешающие операции: наложение щипцов, вакуумэкстракция плода, применение крючков Брауна и т. д.

Риск повреждения мочевого пузыря имеется и при кесаревом сечении, особенно при экстраперитонеальном доступе, когда разрез располагается на переднем маточном сегменте. Основная причина осложнений —это недооценка изменений топографии мочеполовых органов и их анатомических взаимоотношений во время беременности. При медицинском аборте к травме предрасполагает переполнение мочевого пузыря. А. М. Мажбиц (1964) наблюдал 17 больных с мочеполовыми свищами, которые образовались после медицинских абортов. У 33 наблюдаемых нами больных травма мочевых органов произошла преимущественно при криминальных абортах. И все-таки основной причиной повреждений мочевого пузыря в акушерской практике служит неправильное ведение патологических родов.

Мочевой пузырь сравнительно часто травмируют во время гинекологических операций. В первую очередь следует назвать радикальную экстирпацию матки с придатками по поводу рака и удаление интралигаментарных опухолей. Риск увеличивается при релапаротомии, предпринимаемой с целью удаления матки. Чтобы не рисковать целостью мочевых органов, хирурги иногда отказываются от радикальности выполнения операции. Meics (1968) на 623 гинекологические операции в 41 (6,8%) случае травмировал мочевой пузырь.

Следующим образом можно объяснить механизм травмы мочевого пузыря во время гистерэктомии. Когда мочевой пузырь опорожнен, го нижнезадняя его поверхность соприкасается с передней стенкой влагалища, а верхнезадняя прилежит к телу матки. При наполнении его передняя поверхность матки ближе соприкасается с мочевым пузырем и между ними остается лишь листок брюшины, который образует пузырно-маточное углубление. Боковые поверхности пузыря соприкасаются с широкими связками матки, где проходят маточные артерии, перекрещивающиеся с мочеточниками, а шейка его соответствует средней части передней стенки влагалища.

Приведенные анатомические сведения объясняют частоту случайных повреждений мочевого пузыря, которая все еще остается высокой при удалении матки, пораженной раковой опухолью. Этому способствуют рубцовые сращения между органами. Имеет значение и изменение нормального топографоанатомического соотношения мочевых и половых органов, а также давление, создаваемое патологически измененными половыми органами на мочевой пузырь. Однако это далеко не все факторы, которые способствуют ранению мочевого пузыря во время радикальной операции по поводу рака шейки матки. Травма мочевого пузыря обычно наступает, когда его отделяют от передней стенки влагалища и шейки матки. Происходит случайная травма — инструмент проваливается в мочевой пузырь через его истонченную стенку. Если же опухоль вплотную приближается к мочевому пузырю, а хирург стремится во что бы то ни стало удалить ее, всегда существует опасность нарушения его целости. В такой ситуации остается только одна возможность — произвести резекцию мочевого пузыря. Следует признать эту операцию в онкогинекологической практике вполне правомерной. Не только резекцию, но даже и экстирпацию мочевого пузыря приходится делать у больных раком гениталий.

Операции такого большого объема не нашли широкого распространения из-за высокой летальности.

Опасность для мочевого пузыря представляют опухоли придатков, спаянные с его стенкой. Оставлять значительную по объему опухоль, непосредственно соприкасающуюся с мочевым пузырем, нельзя, и поэтому приходится резецировать его стенку.

Реже травмируется мочевой пузырь при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных новообразований матки и ее придатков. Известны случаи разрыва мочевого пузыря при фибромиоме матки, в результате бытовой или производственной травмы, причем достаточно даже небольшого насилия, чтобы разорвалась его истонченная стенка. Большую опасность для мочевого пузыря представляет удаление матки по поводу фибромиом, особенно расположенных ретровезикально. В связи с укорочением пузырно-маточного пространства мочевой пузырь подтягивается к лобковому симфизу, что увеличивает риск повреждения его в месте давления опухолевого узла. Не меньшую опасность представляют фиброматозные узлы, расположенные в широких связках матки, ввиду непосредственного их контакта с мочевым пузырем. Т. К. Батюк (1962) сообщает, что на 153 случая экстирпаций матки по поводу фибромиом травма мочевого пузыря отмечена у 3 (2%), а на 291 случай надвлагалищной ампутации матки — у 4 (1,03%) больных.

Заметим, что риск для мочевого пузыря представляют не только трудные и не только основные этапы операции. Например, при экстирпации матки в момент отсечения ее от влагалищных сводов травма мочевого пузыря возможна, когда он недостаточно отсепарован от передней стенки влагалища или от шейки матки.

Среди доброкачественных новообразований следует упомянуть паравагинальные кисты, расположенные между мочевым пузырем и шейкой матки. Как правило, они интимно спаяны с мочевым пузырем и их удаление сопряжено с определенным риском. Еще большую опасность представляют высокорасположенные во влагалище кисты гартнерового хода, которые уходят глубоко в паравагинальную и околоматочную клетчатку, и при их удалении может быть нанесена травма мочевому пузырю. Большой риск создают распространяющиеся на него воспалительные процессы в соседних органах. В таких случаях они настолько плотно фиксированы к мочевому пузырю, что разъединение их без повреждения его стенки практически невозможно.

Одним из методов родоразрешения с древних времен и по сегодняшний день является оперативный, то есть путем чревосечения или кесарева сечения. В настоящее время акушеры стали все чаще прибегать к данной операции, что связано не только с развитием медицины, но и значительным ухудшением состояния здоровья населения, в частности, женщин. Кесарево сечение, как и любая другая операция, имеет свои последствия и, в некоторых случаях, возможно возникновение осложнений.

Осложнения, возникающие во время и после кесарева сечения Все осложнения при проведении кесарева сечения можно разделить на 2 группы: в первую входят те осложнения, которые возникли во время операции (интраоперационные). а во вторую – осложнения после кесарева сечения (послеоперационные). Также не следует забывать о том, что во время операции риску осложнений подвергаются 2 человека: мать и дитя. Таким образом, выделяют интра- и послеоперационные осложнения со стороны матери и со стороны плода.

Частота возникновения осложнений, как во время, так и после кесарева сечения напрямую зависит от многих факторов. Это и техника операции, и ее длительность, объем кровопотери, используемый шовный материал, мастерство хирурга и многое другое.

Бесспорно, что кровопотеря во время оперативных родов значительно превышает кровопотерю при физиологических родах. Это связано с тем, что во время операции пересекается множество сосудов, прежде чем хирург доберется до матки, а также с разрезом нижнего сегмента матки. Объем допустимой кровопотери во время родов естественным путем не должен превышать 0,5% от массы тела женщины (при гестозе и прочих осложнениях не более 0,3%). То есть роженица теряет не более 400 мл крови (обычно 200 – 250 мл) во время родов. Объем теряемой крови во время кесарева сечения в среднем составляет 600 мл, если количество крови больше (например, гипотония матки), то такая кровопотеря считается патологической и требует возмещения в послеоперационном периоде (гемотрансфузия).

Ранение мочевого пузыря или кишечника часто обусловлено выраженным спаечным процессом в брюшной полости. При повреждении целостности данных органов они ушиваются. В мочевой пузырь после операции на 5 суток вводится катетер Фолея, который ежедневно промывается антисептиками. Также возможно повреждение крупных ветвей маточной артерии, что случается при извлечении крупного плода, несостоятельного рубца на матке или неправильно произведенного разреза в нижнем сегменте.

Весьма грозное осложнение во время кесарева сечения, которое нередко приводит к летальному исходу. Данное осложнение возникает в результате попадания амниотической жидкости в кровеносное русло женщины через поврежденные в результате разреза маточной стенки вены. Это приводит к развитию анафилактического шока. ДВС-синдрому (несворачивоемость крови) и закупорке ветвей легочной артерии.

Синдром Мендельсона – одно из осложнений общей анестезии, во время которой пациентке осуществляют искусственную вентиляцию легких (интубационный наркоз). Заключается аспирационный синдром в забросе желудочного содержимого в легкие, что ведет к развитию бронхоспазма и дыхательной недостаточности.

Возможно возникновение трудностей при выведении головки плода из раны в матке. Это связано либо с недостаточно длинным разрезом матки, либо со слишком высоким разрезом нижнего сегмента. При выведении может быть поврежден шейный отдел позвоночника ребенка со всеми вытекающими последствиями. В некоторых случаях, особенно при вскрытом плодном пузыре, скальпелем повреждают предлежащую часть плода. Обычно такие разрезы небольшие и не требуют ушивания.

Швы после кесарева сечения, которые наложены на кожу передней стенки живота, могут воспаляться и нагнаиваться. При этом у родильницы повышается температура, рубец на животе покрасневший и болезненный, из него выделяется гной. Нередко в области кожных швов образуются гематомы (синяки), что связано с недостаточным гемостазом (перевязка сосудов в жировой клетчатке) во время операции. Возможно и расхождение швов, в этом случае рана будет заживать вторичным натяжением, что ведет к косметическому дефекту (келоидный рубец). Осложнения, связанные с кожными швами, легко лечатся и не представляют угрозы здоровью женщины.

После абдоминального родоразрешения, особенно, если оно проводилось по экстренным показаниям, частота развития эндометрита гораздо выше, чем после естественных родов. Во-первых, рана в матке контактирует с воздухом, а, значит и с патогенными микроорганизмами. Во-вторых, большая кровопотеря и предшествующий длительный родовый процесс (если кесарево сечение было экстренным) «дают зеленый свет» инфекционным агентам. И, в-третьих, чем дольше проводилась операция, тем выше риск воспаления матки. Эндометрит может осложниться перитонитом, что чревато повторной лапаротомией и бесплодием .

Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости ведет к образованию соединительнотканных тяжей или спаек. Особенно усиленно спайкообразование происходит после кесарева сечения, что связано с попаданием в живот достаточно большого количества крови и околоплодных вод. Спайки перетягивают петли кишечника, мочевой пузырь, связки матки и трубы. Все это ведет не только к выраженному болевому синдрому в течение многих лет после операции, но и к проблемам мочеиспускания и дефекации. Возможно развитие и трубно-перитонеального бесплодия.

При разрезе маточной стенки и последующем ушиванием ее возможно попадание клеток слизистой оболочки матки (эндометрия) в шов. Клетки эндометрия в будущем могут прорастать в мышечный и серозный слои матки, что ведет к развитию аденомиоза. Эндометриоз матки развивается спустя годы и характеризуется болевым синдромом и нарушением менструального цикла. В тяжелых случаях аденомиоз может стать причиной бесплодия .

Кесарево сечение навсегда оставляет память о себе в виде рубца на матке. Сократительная способность матки снижается, а ее прочность уменьшается. В случае развития эндометрита после кесарева сечения или имеющихся ранее заболеваний матки, рубец может стать неполноценным, что чревато угрозой разрыва матки во время следующей беременности или родов.

Во время родов одновременно с повреждением половых ор­ганов могут наблюдаться и разрывы мочевого пузыря. Наиболее часто это возникает при разрывах матки, наложении акушерских щипцов, при соскальзывании перфоратора с головки плода, во время попыток прободения последней. В зависимости от меха­низма возникновения разрыва или от инструмента, которым на­несено повреждение, будут отличаться характер и величина раз­рыва. При соскальзывании перфоратора с головки плода края раны мочевого пузыря чаще бывают более или менее гладкими. При разрыве же мочевого пузыря во время наложения аку­шерских щипцов или в результате ранения осколками черепных костей плода края разрыва бывают рваными и размозженными.

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания, отсутст­вие мочи в пузыре при его катетеризации, наличие крови в моче или выделение мочи с запахом является подозрительным на по­вреждение мочевого пузыря.

Диагноз устанавливается при тщательном осмотре влагали­ща и шейки матки в зеркалах и зондировании обнаруженного отверстия с помощью металлического мужского катетера или изогнутого маточного зонда. При введении в мочевой пузырь ка­тетером какой-нибудь окрашенной стерильной жидкости выте­кание последней во влагалище подтверждает наличие дефекта и его локализацию в мочевом пузыре.

Разрыв стенки мочевого пузыря, так же как и его случайное повреждение при кесаревом сечении, необходимо тотчас же за­шить. С этой целью прежде всего необходимо полностью обна­жить область повреждения со стороны влагалища и найти края разрыва в стенке мочевого пузыря. Иногда возникает необхо­димость линейным разрезом увеличить отверстие во влагалищной стенке, чтобы в пределах раны по возможности лучше отде­лить стенку мочевого пузыря от стенки влагалища, для того чтобы тщательно зашить рану в пузыре. Узловые швы наклады­вают из тонкого, но крепкого кетгута с помощью круто изогну­той тонкой иглы, захватывая стенку пузыря, не прокалывая его слизистую оболочку. При завязывании узлов необходимо сле­дить, чтобы края раны были тщательно прилажены друг к дру­гу. При возможности стенку мочевого пузыря лучше зашить в два этажа. После того, как зашита рана в пузыре, скальпелем или ножницами подравнивают края влагалищной раны и заши­вают ее отдельными кетгутовыми швами. Сразу после операции вводят в мочевой пузырь постоянный катетер, оставляя его на 5—7 дней. Ежедневно мочевой пузырь промывают через кате­тер малыми порциями (50—70 мл) 2% стерильным борным раст­вором или фурацилином. При закупорке катетера его немед­ленно сменяют. Некоторые авторы для хорошего оттока мочи рекомендуют производить section alta.

Операция при разрыве пузыря не всегда дает благоприятные результаты.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

источник

Кровотечение в ходе выполнения кесарева сечения может быть обусловлено ранением сосудистого пучка или гипотонией матки. Повреждение восходящей ветви маточной артерии происходит при извлечении крупного плода, несостоятельности рубца на матке либо в результате недоучета топографического положения матки, т.е. разрез ротированной матки производят не в центре нижнего сегмента, а ближе к одному из ее ребер (чаще левому) и он переходит на сосудистый пучок.

Мерой профилактики данного осложнения является выполнение разреза матки строго по центру нижнего сегмента и дугообразно вверх; в ряде случаев (при рубцовых изменениях нижнего сегмента матки) возможно вскрытие матки в латеральных отделах по методу Дерфлера. При повреждении сосудистого пучка следует перевязать восходящую ветвь маточной артерии, а иногда при продолжающемся кровотечении возникает необходимость в перевязке внутренней подвздошной артерии или даже удалении матки.

При возникновении гипотонического кровотечения следует повторно ввести утеротонические препараты, произвести массаж матки, при необходимости наложить зажимы на магистральные сосуды (маточные, яичниковые артерии) и быстро ушить рану матки [Серов В.Н. и др., 1997]. Окончательно судить об эффективности данных мероприятий можно только при зашитой матке. В случае их неэффективности показано удаление матки — надвлагалищная ампутация, а при явлениях коагулопатии — экстирпация [Чернуха Е.А., 1990; Серов В.Н. и др., 1997].

Если кровотечение возникает в раннем послеоперационном периоде, то некоторые авторы допускают возможность осторожного выскабливания матки большой тупой кюреткой в расчете на то, что при этом будут удалены задержавшиеся дольки плаценты и децидуальная оболочка, которые явились причиной снижения тономоторной функции матки [Слепых А.С., 1986; Чернуха Е.А., 1990; Petiti T.J., 1985]. При неэффективности данных мероприятий показаны релапаротомия и удаление матки.

Читайте также:  При кесаревом сечении разрезали мочевой пузырь

В ряде случаев затруднения при извлечении плода обусловлены предлежанием плаценты к линии разреза матки (placenta cesarea). В данной ситуации следует быстро отслоить плаценту до оболочек, вскрыть их и извлечь плод [Серов В.Н. и др., 1997]. Не рекомендуется рассекать плаценту и через нее извлекать плод, так как при этом новорожденный теряет много крови, что значительно осложняет течение раннего неонатального периода и обусловливает необходимость проведения ему гемотрансфузии.

Любое расширение объема операции в ходе выполнения кесарева сечения нежелательно и может быть проведено только по строгим показаниям: при миоме матки больших размеров (особенно с нарушением питания в узлах или при подслизистом расположении узлов), опухолях яичников, раке шейки матки [Слепых А.С., 1986; Серов В.Н. и др., 1989; Кулаков В.И. и Прошина И.В., 1996; Field Ch.S., 1988].

В этих клинических ситуациях объем оперативного вмешательства определяется характером сопутствующей патологии: при миоме матки производят удаление матки, а при доброкачественных опухолях яичников — резекцию их или удаление придатков матки. При выявлении во время беременности рака шейки матки показана экстирпация матки с придатками (простая или расширенная), в дальнейшем — сочетанная лучевая терапия. Если в ходе выполнения кесарева сечения обнаружена матка Кувелера, то после извлечения плода производят экстирпацию матки.

Наиболее часто абдоминальное родоразрешение расширяют, производя стерилизацию, что должно быть строго обосновано: врачебное заключение о наличии тяжелых заболеваний, повторное кесарево сечение (при котором извлечен живой здоровый ребенок), заявление женщины о ее согласии. Нежелательно расширение объема кесарева сечения за счет выполнения консервативной миомэктомии, так как при этом на матке образуются два рубца, что может привести к значительному ухудшению заживления рассеченной в нескольких местах стенки матки, т.е. намного увеличится риск развития несостоятельности шва на матке.

Консервативную миомэктомию можно производить только в крупных специализированных клиниках, имеющих опыт выполнения подобных оперативных вмешательств с тщательным дооперационным обследованием и подготовкой к вмешательству, адекватным ведением послеоперационного периода [Шмаков Г.С. и др., 1988; Кулаков В.И. и др., 1988].

Одним из наиболее тяжелых осложнений, возникающих во время выполнения кесарева сечения, является аспирационный синдром (синдром Мендельсона), развивающийся при регургитации желудочного содержимого с последующим попаданием его в легкие [Титова Т.В., 1986; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996; Серов В.Н. и др., 1997; Bassel G.M., 1985]. При этом желудочное содержимое разрушает альвеолярный эпителий, что приводит к уменьшению продукции сурфактанта, спадению альвеол и нарушению равновесия между вентиляцией и перфузией. Клиническая картина при этом синдроме характеризуется ларинго- и бронхоспазмом, острой дыхательной и сердечной недостаточностью, возникают цианоз, одышка, тахикардия, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

Наиболее эффективным методом лечения данного синдрома является бронхоскопия, при которой устраняют обструкцию дыхательных путей. Необходимо проводить продленную ИВЛ. Параллельно вводят глюкокортикоиды внутривенно и эндотрахеально. Профилактикой данного тяжелого осложнения являются применение антацидных средств (антацид, тагомет, циметидин) и обязательное опорожнение желудка перед проведением наркоза, в случае необходимости в желудок вводят зонд. При проведении вводного наркоза рекомендуют применять положение Фовлера (приподнятый головной конец).

В.И. Кулаков и И.В. Прошина (1996) с целью профилактики аспирационного синдрома предлагают использовать катетер Фолея, который вводят через нос на расстояние 20—25 см за второе физиологическое сужение пищевода, где раздувают манжетку катетера до фиксации ее в пищеводе. Таким образом, раздутая манжетка катетера препятствует попаданию желудочного содержимого в легкие, что, по мнению автора, является оптимальной мерой профилактики аспирационного синдрома.

Выраженный синдром аортокавальной компрессии может развиться накануне родов у 70 % беременных, а у 11 % из них он проявляется в виде «постурального шока». Факторами, способствующими возникновению данного синдрома, являются многоводие, многоплодие, длительная перидуральная анестезия. Клиническая картина при данной патологии характеризуется общей слабостью и затруднением дыхания беременной в положении лежа на спине, причем эти симптомы быстро исчезают при повороте женщины набок.

Мера профилактики данного синдрома — рациональное положение женщины на операционном столе, при котором производят смешение беременной матки влево. Это достигают путем наклона левого края стола на 15° или с помощью валика, который подкладывают под правую ягодицу пациентки: при этом матка перестает оказывать давление на нижнюю полую вену и брюшную аорту. После извлечения плода женщину переводят в горизонтальное положение.

Однако если сдавление нижней полой вены продолжается более 10 мин, то требуется провести интенсивную инфузионную терапию, направленную на восстановление центральной и периферической гемодинамики (в первую очередь введение реовазоактивных препаратов). Ни в коем случае не следует вводить катехоламины, так как они приводят к выраженной гипертензии и перегрузке кровообращения, которые проявляются острой сердечной недостаточностью.

Известно, что после кесарева сечения в 10—15 раз возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений [Серов В.Н. и др., 1982, 1997; Айламазян Э.К., 1985; Репина М.А., 1986]. Факторами, способствующими их возникновению, являются хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен нижних конечностей, перенесенные ранее тромбозы и тромбоэмболии, различные виды шока (при которых развивается ДВС-синдром), массивные гемотрансфузии, сочетание беременности со злокачественными опухолями матки, яичников, поджелудочной железы. Наиболее грозным и опасным для жизни осложнением является тромбоз сосудов головного мозга и легочной артерии.

Тромбоз сосудов мозга проявляется внезапной головной болью, помрачением сознания, спастическими парезами, вялыми параличами, очаговой симптоматикой (гемиплегия), мозговой комой. Начальными симптомами данного осложнения могут быть эпилептиформные припадки, кратковременная потеря сознания.

При тромбоэмболии легочной артерии отмечаются одышка, сухой кашель, возбуждение, боли в груди, кровохарканье. При осмотре больных выявляют цианоз губ, тахипноэ, поверхностное дыхание, тахикардию, аускультативно выслушиваются хрипы в легких.

Основными методами диагностики данного осложнения являются рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, ангиопульмонография. Рентгенологически устанавливают наличие треугольной тени инфаркта (расположенной верхушкой к корню легкого, а основанием — к периферии), исчезновение нормального сосудистого рисунка периферических ветвей облитерированной артерии, приподнятую диафрагму на стороне поражения, наличие плеврального выпота. При электрокардиографическом исследовании выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца: изменение комплексов S1—Q3— Т3, появление P-pulmonale, инверсия зубца T (в отведениях V1 и V2).

При ангиопульмонографии обнаруживают внутрисосудистый дефект наполнения, облитерацию периферических ветвей легочной артерии, отсутствие сосудистого рисунка на различных участках легочной ткани. Диагностику всех тромбоэмболических осложнений облегчает исследование системы гемостаза, при котором выявляют выраженную хронометрическую и структурную гиперкоагуляцию, гиперагрегацию тромбоцитов, уменьшение содержания антитромбина III.

При тромбоэмболии легочной артерии рекомендуют проводить тромболитическую терапию (стрептаза, стрептокиназа в дозе 2 000 000—3 500 000 ЕД в течение 2—3 сут) под контролем системы гемостаза. В дальнейшем эффект лечения закрепляют с помощью прямых (гепарин) и непрямых (пелентан, фенилин) антикоагулянтов и антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, курантил). Мерами профилактики тромбоэмболии в акушерской практике являются эффективное лечение заболеваний, протекающих с хронической формой ДВС-синдрома, предупреждение коагулопатических кровотечений; специфическая и неспецифическая профилактика у всех послеоперационных больных; гемостазиологический контроль в группах высокого риска.

Данное осложнение представляет опасность для жизни, так как является одной из основных причин возникновения шока и выраженных нарушений гемостаза [Бакщеев Н.С., 1977; Серов В.Н. и др., 1989, 1997]. Факторами, предрасполагающими к развитию осложнения, служат длительный гипертонус матки на фоне неадекватной стимуляции родовой деятельности, отслойка плаценты, многоплодная беременность, разрыв матки, зияние сосудов плацентарной площадки в ходе выполнения кесарева сечения.

В типичных ситуациях эмболия околоплодными водами развивается остро, обычно в I или II периоде родов, значительно реже — в последовом или раннем послеродовом периоде. При проникновении околоплодных вод в кровоток матери отмечаются зябкость, озноб, повышенная потливость, возбуждение, кашель, рвота, судороги.

Затем развиваются главные симптомы — загрудинные боли, цианоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение и кровоточивость, кома. Большинство больных умирают в течение 2—4 ч (летальность достигает 80 %) на фоне необратимых изменений, обусловленных кардиогенным и геморрагическим шоком.

Важнейшим диагностическим мероприятием, без которого невозможно проведение эффективной интенсивной терапии эмболии околоплодными водами, является исследование системы гемостаза. При появлении первых клинических признаков эмболии обнаруживают гиперкоагуляцию и гиперагрегацию тромбоцитов и I фазу ДВС-синдрома. При дальнейшем развитии патологического процесса выявляют гипокоагуляцию, обусловленную коагулопатией и тромбоцитопенией потребления: гипофибриногенемию и тромбоцитопению, увеличение времени свертывания цельной крови; на тромбоэластограмме определяется резко выраженная хронометрическая и структурная гипокоагуляция, а нередко фиксируется просто прямая линия, что свидетельствует об абсолютной несвертываемости крови.

Основными мероприятиями в терапии эмболии околоплодными водами являются борьба с дыхательной недостаточностью, купирование проявлений шока, предупреждение и лечение геморрагических осложнений. С этой целью осуществляют ИВЛ, вводят электролиты, плазмозаменяющие препараты, нативную и свежезамороженную донорскую плазму, раствор альбумина, переливают теплую донорскую кровь. При резко выраженном фибринолизе используют трасилол, контрикал, гордокс.

Основными мерами профилактики данного тяжелого осложнения следует считать адекватную терапию возникших осложнений беременности, рациональное ведение родов, своевременное выполнение абдоминального родоразрешения с учетом показаний и противопоказаний, правильным выбором метода операции и необходимой предоперационной подготовкой.

источник

Эта операция сегодня – одна из самых распространенных оперативных родоразрешающих процедур. В силу разных обстоятельств и осложнений у роженицы врач может настаивать на проведении кесарева сечения.

К тому же, в последнее время многие будущие мамы сами настаивают на операции, опасаясь боли и разрывов. Таким роженицам необходимо заранее узнать о возможных последствиях и осложнениях.

Кесарево сечение – это хирургическая операция, которая проводится на брюшной полости. Врач разрезает все слои брюшной стенки, брюшину, которая покрывает матку, и саму матку. Все это необходимо, чтобы достать малыша из утробы матери. При проведении такой операции могут возникнуть осложнения. Особенно они возможны, если у женщины были операции, которые могли привести к спаечному процессу в брюшной полости. Если спаек в брюшной полости много – это значительно повышает хирургический травматизм. Врач может задеть мочевой пузырь, кишечник или большие сосуды. А это уже может угрожать жизни человека. Кстати, ранение мочевого пузыря является самым частым осложнением, которое может возникнуть во время операции. Но бояться не стоит. Нарушения мочеиспускания в будущем – не будет. Самым тяжелым осложнением во время течения операции кесарева сечения есть эмболия околоплодными водами. В кровь мамы через поврежденные во время операции вены матки попадают околоплодные воды. А они, с свою очередь, имеют другой уровень кислотности и в них много «лишних» частиц. Так может возникнуть аллергическая реакция и даже общая несворачиваемость крови.

Маме, которая решилась на эту операцию, стоит помнить и об осложнениях от обезболивания кесарева. Общий наркоз может повлечь за собой много осложнений. Так, во время операции может понадобиться искусственная вентиляции легких. Она же может стать причиной рвоты у роженицы. Рвотные массы могут попасть в легкие, а это, с свою очередь, вызовет тяжелейшую пневмонию.

К тому же у роженицы возможна шоковая аллергическая реакция на любой медикамент, в том числе и анестезию. Полная переносимость средств есть только у небольшого количества пациентов.

Кесарево сечение может быть опасным не только для самой роженицы, но и для ребенка. Новорожденный может получить разного вида травмы. Они могут быть различной степени тяжести. Больше всего малыши страдают от порезов мягких тканей головки, могут проявиться повреждения и на нижней части тела младенца. Факторы риска, которые могут привести к травматизму плода, такие: образование спаек в малом тазу, кровотечение при рассечении матки, сам тонкий нижний сегмент, отсутствие околоплодных вод, грубые движения врача при извлечении плода, если сама головка плода расположена низко. Скальпированные раны черепа, вдавленные переломы костей черепа, ампутация пальцев кисти, вывихи суставов, переломы трубчатых костей, кефалогематомы и внутричерепные кровоизлияния, порезы плечевого и лицевого нервов – такие травмы может получить малыш во время операции.

Очень опасным последствием кесарева сечения может быть кровотечение. Бывают случаи, когда его остановить невозможно. Тогда врачи идут на экстренный шаг — удаляют матку, чтобы спасти женщине жизнь.

Восстановление ткани в области рубца на матке займет пару лет. И так как еще около 30% женщин после операции кесарева сечения планируют иметь детей – это довольно нормальный срок. Главное, врачи настоятельно рекомендуют мама забыть о тезисе «после кесарева роды через естественные родовые пути — невозможны». Современная медицина на месте не стоит. Так что планируйте столько деточек, сколько хотите!

источник

Девушки, я в отчаянии, помогите, успокойте! В декабре было экс. кесарево. Быстро Отошла, со второго дня бегала по этажам, что б не было спаек. До кесарева у меня были очень частые воспаления придатков, хронич. Цистит. Я чудом забеременела. Так вот сейчас все ухудшилось. Такое ощущение, что мне плохо сделали операцию, перетянули мочевой пузырь, ведь шов прям на нем, я уже несколько курсов пропила от цистита, колола алое и лонгидазу, а боль возвращается, внизу горит и щипит, ощущения стянутости какое- то, дискомфорта, после операции такого не было! В посевах кокки разные, т. Е. Дисбактериоз. Гинекологи меня спихивают урологам, а урологи гинекологам. Ребенок еще маленький, я не могу ходить по врачам, а таскать его с такой болью просто невыносимо! Я что теперь инвалид? Это пройдет или так и будет??

Узнай мнение эксперта по твоей теме

Психолог. Специалист с сайта b17.ru

Психолог, Дианалитик. Специалист с сайта b17.ru

Психолог, -консультант. Специалист с сайта b17.ru

Психолог, Гештальт-терапевт онлайн-психолог. Специалист с сайта b17.ru

Психолог. Специалист с сайта b17.ru

Психолог. Специалист с сайта b17.ru

Психолог, Расстановщик Клинический психолог. Специалист с сайта b17.ru

Психолог, Арт-терапевт Сексолог. Специалист с сайта b17.ru

Психолог, Клинический психолог онкопсихолог. Специалист с сайта b17.ru

Психолог. Специалист с сайта b17.ru

вообще-то никто не режет мочеые пузыри во время кесарева. его просто отодвигают

Я не врач, но мне кажется, что больной мочевой как говоряится «тронули», вот теперь он и болит.

вообще-то никто не режет мочеые пузыри во время кесарева. его просто отодвигают

монурал вам в помощь от цистита

Автор, а Вы УЗИ органов таза не делали?

Монурал пила по схеме 2 месяца! Узи делали несколько раз по гинекологии, врач посылает к урологам, а они говорят, что последствия кесарева не по их части((( я уже думаю, может это гормональное у меня, ведь перестройка идет и цистит может быть гормональный, хочу найти подруг по несчастью и вместе пытаться выкарабкаться ради деток!

вы где лечитесь? что за чушь? я вам очень сочувствую, но найдите нормального доктора.

Я уже обращалась и сеченовку, там где мне и делали кес, ничего не нашли, и просто в мед. Центр по месту жительства, в ж к не хочу обращаться, там мне ребенка просмотрели, нет доверия, из-за них и получилось экстренное кс

Вы рожали в роддоме им. Снегирева при ак. Им. Сеченова? Кто врач? Какого числа?

Если дисбактериоз, попробуйте чесночные тампоны 2 раза в день на 5 часов. Курс 7 дней. У меня после родов колит кишечника обострился, так их гинеколог мне назначил. Курс начать на 5-7 день после месячных.

Вы рожали в роддоме им. Снегирева при ак. Им. Сеченова? Кто врач? Какого числа?

Автор у меня точно такая история как и у вас.Только кесарево делали в ноябре.В январе стало болеть как при цистите,месяц его лечила сама(просто у меня он бывал и раньше),болеть не перестало,пошла к урологу,проверилась у гениколога,у гениколога только эрозия.Уролог направил на анализы,нашли стафилоккок.Я его вылечила,но болит по прежнемуВ конце концов направил уролог на цистоскопию и там нашли шеечный цистит.Теперь лекарства внутрь будут заливать.Вообщем беременность прошла на ура,зато после операции посыпалось. Мучаюсь уже 5 месяцев.А к гени кологу уролог обязательно направляет,что бы убедиться,что боли не геникология даёт.

Я ходила ,ходила по анализам,тоже уролог к геникологу посылал и наоборот.Теперь от уролога не отстану пока не вылечит.

Эта зараза шеечный цистит болит как и обычный цистит.Врач сказал,ничего супер страшного нет,но лечиться трудновато.Я перепила горы антибиотиков и уколов кучи,ничего не помогло.Ну радует,что хоть причину нашли.Эти всякие кокки и есть причина этих воспалений в мочевике.Мне их в роддоме,когда ставили катетор насадили.А вам делали цистоскопию?

Вики, а Вы уверены, что это не плохо сделанная операция?Я цистоскопию то до берем не стала делать и сейчас не буду, Боюсь я внедрения в организм лишние.шеечный цистит это та еще ***(( ее годами можно лечить, тут я думаю дело еще в гормонах, после родов они прыгают и вот например, когда эстрогена мало, то слизистая все бактерии воспринимает на себя, *** тогда нам поможет, вот у меня анализ мочи отличный, значит тут дело не в инфекции, а в слизистой травмированной. Вики, а Вы чем стафилакокк вылечили? Я его до бер так и не вылечила

Читайте также:  Кесарево в институте акушерства и гинекологии

Цефосин-есть такие антибиотики.Но они почему-то не в каждой аптеке есть.М не пришлось поискать.Я анализы здавала на всё,что только можно сдать,была у двух урологов,один довольно опытный и в возрасте,он и нашёл причины болей,Да и гениколог тётка опытная,пожилая уже,19 лет проработавшая в роддоме.Я всю свою ситуацию описала-рассказала,она меня обследовала вдоль и поперёк,местами аж больно было и сказала,что это только урология.Теперь терзаю уролога.

Если нет Цефосина,то Цефтриаксон или Цефазолин.

Вики, значит стафилакокка нет, а боли все равно у Вас остались? А Вы сами откуда? Я посмотрела,это лекарство только в уколах, серьезное лечение. А мной так вплотную никто и не занимается((

Я с Украины.Город Кривой Рог.Это всё уколы,что я написала.Побывала сегодня у уролога,с понедельника будут лекарства в мочевик заливать,сказал,что лечиться эта болячка трудно,но что ж поделать,буду терпеть.

вообще-то никто не режет мочеые пузыри во время кесарева. его просто отодвигают

Модератор, обращаю ваше внимание, что текст содержит:

Страница закроется автоматически
через 5 секунд

Пользователь сайта Woman.ru понимает и принимает, что он несет полную ответственность за все материалы частично или полностью опубликованные им с помощью сервиса Woman.ru.
Пользователь сайта Woman.ru гарантирует, что размещение представленных им материалов не нарушает права третьих лиц (включая, но не ограничиваясь авторскими правами), не наносит ущерба их чести и достоинству.
Пользователь сайта Woman.ru, отправляя материалы, тем самым заинтересован в их публикации на сайте и выражает свое согласие на их дальнейшее использование редакцией сайта Woman.ru.

Использование и перепечатка печатных материалов сайта woman.ru возможно только с активной ссылкой на ресурс.
Использование фотоматериалов разрешено только с письменного согласия администрации сайта.

Размещение объектов интеллектуальной собственности (фото, видео, литературные произведения, товарные знаки и т.д.)
на сайте woman.ru разрешено только лицам, имеющим все необходимые права для такого размещения.

Copyright (с) 2016-2019 ООО «Хёрст Шкулёв Паблишинг»

Сетевое издание «WOMAN.RU» (Женщина.РУ)

Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС77-65950, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 10 июня 2016 года. 16+

Учредитель: Общество с ограниченной ответственностью «Хёрст Шкулёв Паблишинг»

источник

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 45 направлениям: аллерголога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 95.53% вопросов.

Операция кесарева сечения считается одной из самых частых в практике акушеров всего мира, и частота ее проведения неуклонно растет. Вместе с тем, важно правильно оценить показания, возможные препятствия и риски к оперативному родоразрешению, пользу его для матери и потенциальные неблагоприятные последствия для плода.

В последнее время возросло число неоправданных родоразрешающих операций, в числе лидеров по их проведению — Бразилия, где едва ли не половина женщин не желает рожать самостоятельно, предпочитая чревосечение.

Несомненными плюсами оперативного родоразрешения считаются возможность спасти жизнь и ребенку, и маме в тех случаях, когда естественные роды представляют реальную угрозу или невозможны по ряду акушерских причин, отсутствие разрывов промежности, более низкая частота геморроя и опущения матки впоследствии.

Однако не стоит игнорировать и многие недостатки, среди которых — серьезные осложнения, послеоперационный стресс, продолжительная реабилитация, поэтому кесарево сечение, как и любая другая полостная операция, должно проводиться лишь тем беременным, которые действительно в нем нуждаются.

Показания к кесареву сечению бывают абсолютными, когда самостоятельные роды невозможны или сопряжены с чрезвычайно высоким риском для здоровья мамы и малыша, и относительными, причем, список и тех, и других постоянно меняется. Часть относительных причин уже перенесена в разряд абсолютных.

Поводы к планированию кесарева сечения возникают в процессе вынашивания плода или при уже начавшихся родах. Женщинам положена плановая операция по показаниям:

показания к кесареву сечению

Полное предлежание плаценты, которая находится на пути прохождения плода;

  • Рубцы от предыдущих операций родоразрешения, удаления миоматозных узлов, прободения матки при абортах.;
  • Анатомически узкий таз, начиная со второй степени, деформации, новообразования придатков и стенок таза;
  • Воспалительные процессы лобкового сочленения;
  • Вероятный вес плода более 4,5 кг;
  • Рубцовые стенозы шеечного канала, влагалища;
  • Перенесенные в прошлом реконструктивные и пластические вмешательства на промежности, шейке матки;
  • Тазовое, ягодичное предлежание, поперечное расположение плода;
  • Многоплодная беременность;
  • Онкопатология;
  • Множественные миоматозные узлы;
  • Тяжелые гестозы;
  • Задержка внутриутробного развития тяжелой степени;
  • Патология сетчатки и глазного дна при выраженной близорукости;
  • Острая герпетическая половая инфекция;
  • Трансплантация почек до беременности;
  • Перинатальная гибель плода, наличие в семье ребенка-инвалида вследствие предыдущих родов;
  • Процедура экстракорпорального оплодотворения.
  • Экстренное чревосечение проводится при акушерских кровотечениях, предлежании или отслойке плаценты, вероятном либо начавшемся разрыве плодовместилища, острой гипоксии плода, агонии или внезапной гибели беременной при живом ребенке, тяжелой патологии других органов с ухудшением состояния пациентки.

    При начавшихся родах могут возникнуть обстоятельства, заставляющие акушера принять решение об экстренной операции:

    1. Патология сократимости матки, не отвечающая на консервативное лечение — слабость родовых сил, дискоординированная сократимость;
    2. Клинически узкий таз — анатомические размеры его позволяют плоду пройти родовой канал, а другие причины делают это невозможным;
    3. Выпадение пуповины или частей тела ребенка;
    4. Угроза либо прогрессирующий разрыв матки;
    5. Ножное предлежание.

    В ряде случаев операция проводится из-за сочетания нескольких причин, каждая из которых сама по себе не является аргументом в пользу хирургии, но в случае их комбинации возникает вполне реальная угроза здоровью и жизни малыша и будущей мамы при обычных родах — длительное бесплодие, выкидыши ранее, процедура ЭКО, возраст более 35 лет.

    Относительными показаниями считаются тяжелая близорукость, патология почек, сахарный диабет, половые инфекции в стадии обострения, возраст беременной более 35 лет при наличии отклонений в течении беременности или развитии плода и др.

    В случае малейшего сомнения в благополучном исходе родов, а, тем более, если есть поводы к операции, акушер предпочтет более безопасный путь — чревосечение. Если решение будет в пользу самостоятельных родов, а результатом станут серьезные последствия для матери и малыша, специалист понесет не только моральную, но и юридическую ответственность за пренебрежение состоянием беременной.

    К хирургическому родоразрешению имеются противопоказания, правда, их список куда меньше, нежели показаний. Операция считается неоправданной при гибели плода в утробе, фатальных пороках развития, а также гипоксии, когда есть уверенность, что ребенок может родиться живым, но нет абсолютных показаний со стороны беременной. При жизнеугрожающем состоянии матери операция так или иначе будет проведена, и противопоказания учитываться не будут.

    Многие будущие мамы, которым предстоит операция, волнуются о последствиях для новорожденного. Считается, что дети, рожденные кесаревым сечением, ничем не отличаются в своем развитии от малышей, появившихся на свет естественным путем. Вместе с тем, наблюдения показывают, что вмешательство способствует более частым воспалительным процессам в половых путях у девочек, а также диабету 2 типа и астме у детей обоих полов.

    В зависимости от особенностей оперативной техники, выделяют различные типы кесарева сечения. Так, доступ может быть путем лапаротомии или через влагалище. В первом случае разрез идет по брюшной стенке, во втором — через половые пути.

    Влагалищный доступ чреват осложнениями, технически сложен и не подходит для родоразрешения после 22 недель беременности в случае живого плода, поэтому его сейчас практически не используется. Жизнеспособные младенцы извлекаются из матки только путем лапаротомного разреза. Если срок гестации не превысил 22 недель, то операцию назовут малым кесаревым сечением. Оно необходимо по медицинским причинам — тяжелые пороки, генетические мутации, угроза жизни будущей мамы.

    Расположение разреза на матке определяет разновидности вмешательства:

    • Корпоральное кесарево сечение — срединный разрез маточной стенки;
    • Истмикокорпоральное — разрез идет ниже, начинаясь от нижнего сегмента органа;
    • В нижнем сегменте — поперек матки, с/без отслойки стенки мочевого пузыря.

    Непременным условием хирургического родоразрешения считается живой и способный к жизнедеятельности плод. При внутриутробной гибели или пороках, не совместимых с жизнью, кесарево сделают в случае высокого риска смерти беременной.

    Особенности подготовки к оперативному родоразрешению зависят от того, планово оно будет проведено или по экстренным показаниям.

    Если назначено плановое вмешательство, то подготовка напоминает таковую при других операциях:

    1. Легкая диета накануне;
    2. Очищение кишечника клизмой вечером перед операцией и утром за два часа до нее;
    3. Исключение любой пищи и воды за 12 часов до назначенного вмешательства;
    4. Гигиенические процедуры (душ, сбривание волос с лобка и живота) вечером.

    Перечень обследований включает стандартные общеклинические анализы крови, мочи, определение свертываемости крови, УЗИ и КТГ плода, исследования на ВИЧ, гепатиты, половые инфекции, консультации терапевта и узких специалистов.

    При экстренном вмешательстве вводится желудочный зонд, назначается клизма, анализы ограничиваются исследованием мочи, состава крови и свертываемости. Хирург в операционной помещает в мочевой пузырь катетер, устанавливает внутривенный катетер для инфузии необходимых препаратов.

    Метод анестезии зависит от конкретной ситуации, подготовленности анестезиолога и желания пациентки, если оно не идет вразрез со здравым смыслом. Одним из лучших способов обезболить кесарево сечение можно считать регионарную анестезию.

    В отличие от большинства других операций, при кесаревом сечении врач учитывает не только необходимость обезболивания как такового, но и возможные неблагоприятные последствия от введения препаратов для плода, поэтому оптимальной считается спинномозговая анестезия, исключающая токсическое действие средств для наркоза на малыша.

    Однако, не всегда есть возможность провести спинальное обезболивание, и в этих случаях акушеры идут на операцию под общим наркозом. В обязательном порядке проводится профилактика заброса желудочного содержимого в трахею (ранитидин, цитрат натрия, церукал). Необходимость разреза тканей живота требует применения миорелаксантов и аппарата искусственной вентиляции легких.

    Поскольку операция чревосечения сопровождаются довольно большой кровопотерей, то на подготовительном этапе целесообразно заранее взять кровь у самой беременной и приготовить из нее плазму, а эритроциты вернуть обратно. При необходимости, женщине будет перелита собственная замороженная плазма.

    Для возмещения потерянной крови могут быть назначены кровезаменители, а также донорская плазма, форменные элементы. В ряде случаев, если заведомо известно о возможной массивной кровопотере в силу акушерской патологии, во время операции через аппарат реинфузии женщине возвращаются отмытые эритроциты.

    Если во время беременности диагностирована патология плода, при преждевременных родах в операционной должен присутствовать врач-неонатолог, который сможет сразу же осмотреть новорожденного и провести реанимацию в случае необходимости.

    Наркоз при кесаревом сечении несет в себе определенные риски. В акушерстве по-прежнему основная часть смертей при хирургических вмешательствах происходит именно при этой операции, причем более чем в 70% случаев виной всему становятся попадание содержимого желудка в трахею и бронхи, трудности с введением интубационной трубки, развитие воспаления в легких.

    При выборе способа обезболивания акушер и анестезиолог обязательно оценивают все имеющиеся факторы риска (течение беременности, сопутствующая патология, неблагоприятно протекавшие предыдущие роды, возраст и т. д.), состояние плода, вид предполагаемого вмешательства, а также желание самой женщины.

    Общий принцип проведения чревосечения может показаться довольно простым, да и сама операция отработана десятилетиями. Вместе с тем, ее по-прежнему относят к числу вмешательств повышенной сложности. Самым целесообразным считается горизонтальный разрез в нижнем маточном сегменте и с точки зрения риска, и с позиций эстетического эффекта.

    В зависимости от особенностей разреза, при кесаревом сечении применяют нижнюю срединную лапаротомию, сечение по Пфанненштилю и Джоэл-Кохену. Выбор конкретного типа операции происходит индивидуально при учете изменений миометрия и стенки живота, срочности операции, умений хирурга. В ходе вмешательства применяют саморассасывающийся шовный материал — викрил, дексон и др.

    Стоит отметить, что направление разреза тканей живота не всегда и не обязательно совпадает с рассечением маточной стенки. Так, при нижней срединной лапаротомии матку можно вскрыть как угодно, а разрез по Пфанненштилю предполагает истмикокорпоральное или корпоральное чревосечение. Самым простым способом считается нижняя срединная лапаротомия, которая предпочтительна при корпоральном сечении, поперечный разрез в нижнем сегменте удобнее проводить через доступ по Пфанненштилю или Джоэл-Кохену.

    Корпоральное кесарево сечение проводится редко, когда имеются:

    • Сильная спаечная болезнь, при которой путь к нижнему сегменту невозможен;
    • Варикозно расширенные вены в нижнем сегменте;
    • Необходимость экстирпации матки после извлечения ребенка;
    • Несостоятельный рубец после ранее произведенного корпорального чревосечения;
    • Недоношенность;
    • Сросшиеся близнецы;
    • Живой плод у умирающей женщины;
    • Поперечное положение ребенка, которое невозможно изменить.

    Доступ при ККС — обычно нижняя срединная лапаротомия, при которой рассекается кожа и подлежащие ткани до апоневроза на уровне от пупочного кольца до лобкового сочленения строго посередине. Апоневроз вскрывают продольно на небольшом протяжении скальпелем, а потом увеличивают его ножницами кверху и вниз.

    наложение шва на матке при корпоральном КС

    Второе кесарево сечение должно проводиться очень аккуратно из-за риска повреждения кишки, мочевого пузыря. Кроме того, уже имеющийся рубец может оказаться недостаточно плотным для удерживания целостности органа, что опасно разрывом матки. Второе и последующие чревосечения чаще проводят по готовому рубцу с последующим его удалением, а остальные моменты операции стандартны.

    При ККС матка вскрывается точно посередине, для этого ее поворачивают таким образом, чтобы разрез длиной не меньше 12 см располагался на равном расстоянии от круглых связок. Этот этап вмешательства должен быть проведен как можно быстрее ввиду обильной кровопотери. Плодный пузырь вскрывается скальпелем или пальцами, плод извлекается руками, пуповина пережимается и пересекается.

    Чтобы ускорить сокращение матки и эвакуацию последа показано назначение окситоцина в вену или мышцу, а для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра внутривенно.

    Для формирования прочного рубца, профилактики инфекций, безопасности при последующих беременностях и родах крайне важно адекватно сопоставить края разреза. Первый шов накладывается отступив 1 см от углов разреза, матку сшивают послойно.

    После извлечения плода и ушивания матки в обязательном порядке проводится осмотр придатков, аппендикса и рядом расположенных органов живота. Когда брюшная полость промыта, матка сократилась и стала плотной, хирург послойно ушивает разрезы.

    Истмикорпоральное чревосечение проводится по тем же принципам, что и ККС, с той лишь разницей, что перед вскрытием матки хирург разрезает поперечно складку брюшины между мочевым пузырем и маткой, а сам пузырь отодвигает книзу. Матка рассекается на 12 см в длину, разрез идет продольно посередине органа выше мочевого пузыря.

    При кесаревом сечении в нижнем сегменте стенку живота разрезают по надлобковой линии — по Пфанненштилю. Этот доступ имеет некоторые преимущества: он косметичен, реже дает впоследствии грыжи и иные осложнения, реабилитационный период короче и протекает легче, нежели после срединной лапаротомии.

    техника разреза в нижнем маточном сегменте

    Разрез кожи и мягких тканей идет дугообразно поперек над лонным сочленением. Несколько выше кожного разреза вскрывается апоневроз, после чего он отслаивается от мышечных пучков книзу до лобкового симфиза и вверх к пупку. Прямые абдоминальные мышцы разводятся в стороны пальцами.

    Читайте также:  Кесарево при ревматизме сердца

    Серозный покров вскрывается скальпелем на расстоянии до 2 см, а потом увеличивается при помощи ножниц. Матка обнажается, складки брюшины между ней и пузырем разрезаются горизонтально, мочевой пузырь отводится к лону зеркалом. Следует помнить, что мочевой пузырь при родах находится выше лобка, поэтому существует риск его травмы при неосторожных действиях скальпелем.

    Нижний маточный сегмент вскрывается горизонтально, аккуратно, дабы не повредить головку малыша острым инструментом, разрез увеличивается пальцами вправо и влево до 10-12 см, чтобы было достаточно для прохождения головы новорожденного.

    Если головка младенца расположена низко либо имеет большие размеры, рану могут увеличить, но при этом чрезвычайно высок риск повреждения маточных артерий с сильным кровотечением, поэтому целесообразнее вести разрез дугообразно немного вверх.

    Плодный пузырь вскрывается вместе с маткой либо скальпелем отдельно с разведением в стороны краев. Левой рукой хирург проникает в плодовместилище, аккуратно наклоняет головку малыша и поворачивает ее к ране затылочной областью.

    Для облегчения извлечения плода, помощник легонько давит на дно матки, а хирург в это время осторожно тянет за головку, помогая выходу плечиков ребенка, а затем за подмышки вынимает его наружу. При тазовом предлежании малыш извлекается за пах либо ножку. Пуповина разрезается, новорожденного передают акушерке, а послед удаляется тракцией за пуповину.

    На завершающем этапе хирург убеждается, что в матке не осталось фрагментов оболочек и последа, отсутствуют миоматозные узлы и иные патологические процессы. После того, как пуповина отсечена, женщине вводят антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений, а также окситоцин, ускоряющий сокращение миометрия. Ткани ушивают наглухо послойно, максимально точно сопоставляя их края.

    1. Малыш извлекается быстро;
    2. Длительность вмешательства существенно сокращается;
    3. Кровопотеря меньше, нежели при отслойке пузыря и ККС;
    4. Меньшая болезненность;
    5. Более низкий риск осложнений после вмешательства.

    При этом типе кесарева сечения разрез идет поперек на 2 см ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошных костей. Скальпелем рассекают апоневротический листок, отводят его края ножницами, прямые мышцы отодвигаются, брюшина вскрывается пальцами. Такая последовательность действий сводит к минимуму риск травмы мочевого пузыря. Стенку матки разрезают на протяжении 12 см одновременно с пузырно-маточной складкой. Дальнейшие действия такие же, как и при всех других методах чревосечения.

    Когда операция завершена, акушер обследует влагалище, выводит из него и нижней части матки кровяные сгустки, промывает стерильным физраствором, что облегчает течение восстановительного периода.

    Если родоразрешение происходило в условиях спинальной анестезии, мать в сознании и хорошо себя чувствует, новорожденного прикладывают к ее груди на 7-10 минут. Этот момент чрезвычайно важен для формирования последующей тесной эмоциональной связи между мамой и малышом. Исключение составляют сильно недоношенные младенцы и рожденные в асфиксии.

    После ушивания всех ран и обработки половых путей на нижнюю часть живота помещается пузырь со льдом на два часа, чтобы снизить риск кровотечения. Показано введение окситоцина или динопроста, особенно тем мамам, у которых риск кровотечения очень высок. Во многих роддомах после операции женщина проводит до суток в отделении реанимации под тщательным наблюдением.

    На протяжении первых суток после вмешательства показано введение растворов, улучшающих свойства крови и восполняющих потерянный ее объем. По показаниям назначаются анальгетики и средства для повышения сократимости матки, антибиотики, антикоагулянты.

    Для предупреждения пареза кишечника на 2-3 сутки после вмешательства назначают церукал, неостигмина сульфат, клизмы. Кормить малыша грудью можно уже в первые сутки, если к этому нет препятствий со стороны мамы или новорожденного.

    Швы со стенки живота удаляются в конце первой недели, после чего молодую маму можно выписать домой. Ежедневно до выписки рана обрабатывается антисептиками и осматривается на предмет воспаления или нарушения заживления.

    Шов после кесарева сечения может быть довольно заметным, идущим продольно по животу от пупка до лобковой области, если операция проводилась путем срединной лапаротомии. Гораздо менее виден рубец после надлобкового поперечного доступа, что считается одним из преимуществ разреза по Пфанненштилю.

    Пациенткам, перенесшим кесарево сечение, потребуется помощь близких при уходе за малышом дома, особенно, первые несколько недель, пока заживают внутренние швы и возможна болезненность. После выписки не рекомендуется принимать ванну и посещать сауну, но ежедневный душ не только возможен, но и необходим.

    шов после кесарева сечения

    Методика кесарева сечения даже при условии абсолютных к нему показаний не лишена недостатков. Прежде всего, к минусам этого способа родоразрешения относят риск осложнений, таких как кровотечение, травма соседних органов, гнойные процессы с возможным сепсисом, перитонитом, флебитами. Риск последствий в несколько раз больше при экстренных операциях.

    Кроме осложнений, в числе минусов кесарева сечения — рубец, который может наносить женщине психологический дискомфорт, если он проходит вдоль живота, способствует грыжевым выпячиваниям, деформациям брюшной стенки и заметен окружающим.

    В ряде случаев после оперативного родоразрешения мамы испытывают трудности с грудным кормлением, а также считается, что операция повышает вероятность глубокого стресса вплоть до послеродового психоза из-за отсутствия чувства завершенности родов естественным путем.

    По отзывам женщин, перенесших оперативное родоразрешение, наибольший дискомфорт связан с сильной болезненностью в области раны в первую неделю, что требует назначения анальгетиков, а также с формированием заметного кожного рубца впоследствии. Операция, не повлекшая осложнений и проведенная правильно, не наносит вреда ребенку, но у женщины возможны сложности с последующими беременностями и родами.

    Кесарево сечение проводится повсеместно, в любом акушерском стационаре при наличии операционной. Эта процедура бесплатна и доступна любой нуждающейся в ней женщине. Однако в ряде случаев беременные желают провести роды и операцию платно, что дает возможность выбора конкретного лечащего врача, клиники и условий пребывания до и после вмешательства.

    Стоимость оперативного родоразрешения варьирует в широких пределах. Цена зависит от конкретной клиники, комфортности, используемых медикаментов, квалификации врача, причем одна и та же услуга в разных регионах России по цене может существенно отличаться. Государственные клиники предлагают платное кесарево сечение в пределах 40-50 тысяч рублей, частные — 100-150 тысяч и выше. За границей оперативное родоразрешение «потянет» на 10-12 тысяч долларов и более.

    Операцию кесарева сечения делают в каждом роддоме, причем, по показаниям — бесплатно, а качество лечения и наблюдения далеко не всегда зависят от финансовых затрат. Так, бесплатная операция может пройти вполне благополучно, а заранее запланированная и оплаченная — с осложнениями. Не зря ведь говорят, что роды — это лотерея, поэтому заранее угадать их ход невозможно, а будущим мамам остается лишь надеяться на лучшее и готовиться к благополучной встрече с маленьким человеком.

    Мочевой пузырь – полый орган, служащий резервуаром для накопления мочи. Он менее подвержен воздействию, если пуст, что связано с особенностями анатомии: наполненный орган теряет защиту костей таза и мышц и располагается экстраперитонеально. Повреждающий фактор приводит к травме, если ломаются кости таза. У детей более хрупкие костные структуры, соответственно, и вероятность травматизации выше.

    Повреждения мочевого пузыря возникают в результате тупой, проникающей или ятрогенной травмы.

    Тактика ведения вариативна (консервативная терапия или операция) и направлена на создания условий для искусственного отведения мочи, возвращение целостности органу и полное восстановление пациента.

    До развития медицины разрыв мочевого пузыря (РМП) почти всегда заканчивался летальным исходом, сейчас современные и высококачественные радиологические исследования и отработанные схемы терапии позволяют надеяться на благоприятный прогноз.

    Частота РМП варьируется в зависимости от механизма травматизации:

    • наружная травма – 82%;
    • ятрогенные повреждения – 14%;
    • спонтанный разрыв – менее 1%.

    Около 60-85% повреждений мочевого пузыря – регистрируются на фоне тупой травмы, а 15-40% — проникающей.

    В 10-25% случаев у пациентов с переломом таза диагностируют разрыв уретры. Напротив, у 10-29% пострадавших повреждение мочеиспускательного канала сочетается с разрывом мочевого пузыря.

    Выделяют (по нарастанию тяжести):

    • ушиб с сохраненной целостностью органа;
    • неполный разрыв;
    • полный разрыв.

    Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (ВРМП) составляет 50-70%, на долю внутрибрюшинного приходится 25-43%.

    Частота внутрибрюшинного РМП выше у детей из-за особенностей анатомии: до полового созревания орган находится внутрибрюшинно.

    Комбинированный разрыв мочевого пузыря регистрируется в 10% случаев от всех травм. Смертность приближается к 60%, тогда как только 17-22% от общей травмы заканчиваются летальным исходом.

    По статистике, у получивших огнестрельные ранения в 83% повреждается и мочевой пузырь, и участок кишки. В 33% случаев отмечают вовлечение костных структур, ранения сосудов встречаются в 82% при проникающей травме. Смертность составляет 63%.

    Осложнения разрыва мочевого пузыря:

    • уринома,
    • нейрогенный пузырь,
    • нарушение эректильной функции,
    • формирование пузырно-кишечных или пузырно-влагалищных свищей;
    • недержание мочи.

    Одна из причин РМП – тупая травма. Чем больше растянут мочевой пузырь во время воздействия, тем выше вероятность его травматизации. Сюда относят падения с высоты, прямой удар и пр.

    Пулевое ранение и удар ножом – примеры проникающей травмы. Часто повреждения сочетаются с повреждениями других органов.

    При длительных осложненных родах или при использовании щипцов затянувшаяся компрессия плода на лобок женщины приводит к некротизации стенок мочевого пузыря. Прямое повреждение при кесаревом сечении отмечают в 0,3% случаев.

    Предыдущие операции из-за спаечного процесса являются фактором риска, поскольку нормальная эластичная структура ткани замещается соединительной.

    Мочевой пузырь травмируется в результате вагинальной или трансабдоминальной гистерэктомии из-за технических сложностей во время вмешательства.

    Перфорация стенки мочевого пузыря при взятии биопсии, извлечении камня, ТУР предстательной железы или новообразования мочевого пузыря не являются редкостью.

    Ортопедические инструменты могут легко повредить мочевой пузырь во время внутренней фиксации переломов таза.

    Люди, злоупотребляющие алкоголем и лица, вынужденные из-за условий работы длительно сдерживать предрасполагающий акт мочеиспускания, восприимчивы к травме мочевого пузыря. Операция в этих ситуациях – провоцирующий фактор, так как стенки пузыря ослаблены на фоне постоянного перерастяжения и подвержены травматизации.

    У данной категории лиц чаще диагностируют внутрибрюшинные РМП, если есть комбинация перенаполнения и даже небольшой внешней травмы.

    При ушибе целостность органа сохранена, но в месте повреждения формируется гематома. Пациенты часто поступают с гематурией (все порции мочи равномерно окрашены кровью), через несколько часов кровотечение останавливается.

    Симптомы: иногда жалобы отсутствуют, может быть дискомфорт внизу живота, усиливающийся при заполнении органа, мочеиспускание с примесью кровью.

    Есть случаи, когда гематурию выявляют при анализе мочи под микроскопом. На цистограмме мочевой пузырь выглядит нормальным или имеет деформацию в виде слезы, вызванную сдавлением гематомы.

    Ушиб мочевого пузыря – диагноз исключения, если сохраняется грубая гематурия и/или необъяснимая боль внизу живота, необходимо выяснить причину. Непроникающие закрытые повреждения мочевого пузыря ведут консервативно.

    Тактика: строгий постельный режим, наложение холода, анальгетики, кровеостанавливающая терапия, прием антибиотиков для профилактики присоединения вторичной инфекции. Для решения вопроса с адекватным отводом мочи устанавливают систему орошения: мочевой пузырь постоянно промывается антисептическим раствором, что позволяет избежать гемотампонады.

    Система функционирует в среднем 7 суток, после чего выполняют повторную диагностическую цистографию. При восстановлении целостности органа катетер снимают.


    Внутрибрюшинный (а), внебрюшинный (в)

    • внебрюшинный;
    • внутрибрюшинный;
    • сочетанный.

    Кроме того, по глубине альтерации РМП может быть полным или неполным.

    При неполном повреждении моча может накапливаться и выделяться, но типичны дизурические расстройства. При наполнении мочевого пузыря, на фоне повышения внутрибрюшного давления,
    неполный разрыв может перейти в полный.

    При полном разрыве клинические проявления выражены более ярко:

    • сильная боль над лоном, обусловленная скоплением мочи в брюшной полости при внутрибрюшинном разрыве или в близлежащих тканях при внебрюшинном;
    • невозможность помочиться при изнуряющих позывах/ выделение мочи с кровью маленькими порциями;
    • вынужденное сидячее положение больного;
    • вздутие живота;
    • боль в надлобковой области.
    Признаки шока:
    • падение артериального давления;
    • холодный пот;
    • бледность кожных покровов;
    • частый пульс;
    • изменение психомоторных реакций.

    Травматический внебрюшинный РМП в 89-100% связан с переломом таза. Моча не проникает в брюшную полость.

    Как правило, повреждение затрагивает переднюю боковую стенку органа рядом с основанием, что связано с деформацией тазового кольца. В ряде случаев костный фрагмент нарушает целостность тканей, а степень повреждения мочевого пузыря напрямую коррелирует с серьезностью перелома.

    • частые позывы на непродуктивное мочеиспускание;
    • дизурия;
    • разлитая боль в нижних отделах живота, отдающая в промежность, прямую кишку, пенис;
    • выделение малых объемов мочи с кровью.

    При пальпации определяется болезненность и выбухание над лоном, напряжение мышц живота, что связано с формированием паравезикальной гематомы.

    Перкуторный звук над лобком притуплен.

    Если помощь не будет оказана, то на фоне вторичного инфицирования присоединится флегмона, уросепсис.

    Тактика ведения оперативная:

    • выполнение разреза;
    • выделение передней стенки органа;
    • осмотр;
    • ушивание повреждения;
    • наложение эпицистостомы;
    • дренирование клетчатки малого таза при затеках.

    Одно из серьезных повреждений – полный отрыв шейки пузыря от уретры. Во время операции ее сопоставляют с мочеиспускательным каналом с помощью катетера Фолея, накладывают швы. Вмешательство заканчивают эпицистостомией и устанавливают дренажи в предпузырную и тазовую клетчатку.

    Моча и кровь из раны попадают в брюшную полость, поэтому основной симптом – боль внизу живота, которая постепенно становится более распространенной. Мочеиспускание нарушено, возможно выделение небольшого количества окрашенной кровью мочи, ложные позывы. Постепенно живот увеличивается, появляется доскообразное напряжение и прочие перитонеальные симптомы, слабость, адинамия, притупление перкуторного звука.

    Пальпация живота резко болезненна. Задержка мочеиспускания. При трансректальном осмотре – выбухание прямокишечно-пузырной мышцы.

    Осложнения: перитонит, мочевая интоксикация, гематома, кровотечение.

    • лапаротомия;
    • ревизия брюшной полости с определением участка повреждения;
    • ушивание дефекта;
    • дренирование.

    Оперативное вмешательство заканчивают установкой оросительной системы или наложением эпицистостомического дренажа на 10-12 суток.

    Травматизация мочевого пузыря происходит чаще во время гинекологических, урологических, абдоминальных операций; прочие виды травм случаются реже. При этом имеет место подтекание урины из раневого канала, но у некоторых пациентов этот признак может отсутствовать.

    Ведущие симптомы – боль, нарушение акта мочеиспускания и примесь крови в моче.

    Тактика ведения аналогична таковой при закрытых повреждениях мочевого пузыря.


    Внебрюшинный РМП и внутрибрюшинный РМП

    Диагностика при травмах мочевого пузыря включает:

    Анализ истории заболевания

    Если потерпевший находится без сознания, опрашивает очевидцев или родственников, чтобы понять механизм травмы.

    При внебрюшинном РМП катетеризация не позволяет получить мочу, или ее очень мало, и она окрашена кровью.

    При внутрибрюшинном повреждении иногда получают большое количество жидкости, содержащий эритроциты, белок, мочу. Это свидетельствует о проникновение катетера в брюшную полость и дренировании затека.

    Противопоказание: разрыв уретры.

    Рентгенологический метод исследования, подразумевает контрастирование. Позволяет провести дифференциальную диагностику внебрюшинных повреждений от внутрибрюшинных по локализации радиофармпрепарата.

    Если катетеризация невозможна, выполняют внутривенную урографию. Перед исследованием оценивают уровень креатинина в крови; в шоковом состоянии выделительная функция почек нарушена.

    По катетеру вводят 250-300 мл жидкости (10% радифармпрепарат, 2% раствор новокаина и антибиотик широкого спектра действия). При сопоставлении количества введенного раствора и выделенного судят о целостности мочевого пузыря.

    Цистоскопия возможна только при условии отсутствия кровотечения и целом мочевом пузыре. При травме есть определенные трудности: перелом костей малого таза, разрыв, кровотечение делают этот способ невыполнимым или малоинформативным.

    Компьютерное сканирование, КТ с контрастированием, магнитно-резонанасная томография

    Эти современные методы диагностики позволяют в 100% установить вид повреждения мочевого пузыря, определить размер и границы гематомы, отличить внутрибрюшинный разрыв от внебрюшинного.

    Нативную компьютерную томографию выполняют, если есть противопоказания к введению контрастного вещества, что позволяет обследовать пациентов в шоковом состоянии. Диагностика помогает избежать необоснованных операций.

    К недостаткам относят малодоступность (компьютерные томографы есть только в крупных клиниках).

    УЗИ при травмах мочевого пузыря – не самый информативный метод, но ультрасонография может дать некоторое представление о состоянии почек и определить гематому при непроникающей травме. Разрывы мочевого пузыря на сонограммах диагностировать сложно.

    Возможные послеоперационные осложнения включают:

    • стойкую или рецидивирующую экстравазацию мочи;
    • нагноение раны;
    • кровотечение;
    • тазовый абсцесс;
    • инфекцию мочевыводящих путей;
    • микроцист (уменьшение емкости мочевого пузыря);
    • нарушения мочеиспускания.

    источник