Меню Рубрики

Причины кровотечения при 3 периоде родов

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде наиболее опасное осложнение родов.

Частота кровотечений в последовом периоде составляет 5-8%.

Причины кровотечения в последовом периоде родов:

— нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или врастание плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

— травмы мягких родовых путей;

— наследственные и приобретенные дефекты гемостаза;

— нарушение отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа наблюдается при:

— патологическом прикреплении плаценты, плотном прикреплении, врастании ворсин хориона;

— аномалиях, особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки;

— ущемлении последа в матке.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки, часто способствуют нарушению отделения и выделения последа.

Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценты (placenta membranacea), незначительная толщина плаценты препятствует физиологическому отделению ее от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенки матки с затруднением, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты; в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом.

В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

Ущемление последа после отделения плаценты происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде.

Нарушение выделения родившегося последа может быть ятрогенным при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.

Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа; при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или нижнем маточном сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении, то клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты в течение длительного времени и отсутствие кровотечения.

Чаще встречается частичное отделение плаценты, когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. Кровотечение возникает через несколько минут после рождения ребенка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление о прекращении или отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на остановку его, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения ущемившегося последа такая же, как при нарушении отделении плаценты от стенки матки (также сопровождается кровотечением).

Жалобы на кровяные выделения различной интенсивности.

Лабораторные исследования при кровотечении в последовом периоде:

— клинический анализ крови (Hb, гематокрит, эритроциты);

— при массивной кровопотере КОС, газы крови, уровень лактата в плазме;

— биохимический анализ крови;

Данные физикального исследования: — отсутствие признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);

— при ручном отделении плаценты при физиологическом и плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens), ущемлении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты.

При истинном врастании хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде. Инструментальные методы. Точно определить вариант патологического прикрепления можно при целенаправленном УЗИ во время беременности и ручном отделении плаценты в последовом периоде.

Цель лечения — остановка кровотечения, которая осуществляется за счет:

— отделения плаценты и выделения последа;

— ушивания разрывов мягких тканей родовых путей;

— нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:

— катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты);

— пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери;

— введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0.9% раствора натрия хлорида);

— при появлений признаков отделения плаценты — выделения последа одним из принятых способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича);

— при отсутствии признаков отделения плаценты в течении 20-30 мин на фоне введение сокращающих средств, производят ручное отделение плаценты и выделения последа. Если во время родов применяли эпидуральную анестезию, ручное отделение плаценты и выделение последа производят до окончания действия анестетика. Если в родах обезболивание не применяли, указанную операцию проводят на фоне внутривенного обезболивающих средств (пропофол). После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватываю руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят бимануальную компрессию матки, вводя правую руку в передний свод влагалища);

— при подозрении на истинное врастание плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки.

Последовательность мероприятий при кровотечении в третьем периоде родов:

— катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий;

— определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);

— при положительных признаках отделения последа делают попытку выделить послед по Креде-Лазаревичу, сначала без обезболивания, потом на фоне обезболивания;

— при отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

В послеоперационном периоде необходимо продолжить в/в введение утеротонических препаратов и время от времени аккуратно, без чрезмерного давления, производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков крови.

Рациональное ведение родов; использование регионарного обезболивания. Бережное и правильное ведение третьего периода родов. Исключение необоснованных потягиваний за пуповину матки.

источник

2.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежанием плаценты называется прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки ,при этом плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев шейки матки.

Классификации предлежания плаценты:

Полное предележание плаценты.

Неполное (частичное) предлежание плаценты.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты(placenta praevia) -расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева(prae — перед и via — на пути).

Плацента может перекрывать внутренний зев полностью или частично.

Частота предлежания плаценты зависит от срока беременности. До 24 нед предлежание плаценты встречается чаще (до 28%). После 24 нед его частота снижается до 18% и перед родами — до 0,2-3,0%, так как плацента перемещается вверх («миграция плаценты»).

Степень предлежания плаценты определяется раскрытием шейки матки и может меняться на протяжении родов.

Во время беременности различают:

• полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев (рис. 24.1, а);

• неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем (рис. 24.1, б, в);

• низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева (рис. 24.1, г).

Рис. 24.1. Варианты предлежания плаценты.А — полное; Б — боковое (неполное, частичное); В — краевое (неполное); Г — низкое прикрепление плаценты

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяется с помощью УЗИ. По данным трансвагинальной эхографии в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты (рис. 24.2):

Рис. 24.2. Степень предлежания плаценты по данным УЗИ (схема) объяснения в тексте.

I степень — плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень — нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень — нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;

IV степень — плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

Длительное время классификация степени предлежания плаценты предусматривала ее локализацию в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 см и более. При этом выделяли:

— центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются (см. рис. 24.1, а);

— боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые (рис. 24.1, б);

— краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки (рис. 24.1, в).

В настоящее время предлежание плаценты как во время беременности, так и во время родов диагностируют с помощью УЗИ. Это позволяет родоразрешить беременную до кровотечения. В связи с этим вышеуказанная классификация потеряла актуальность, но для представления о степени предлежания плаценты она имеет определенное значение.

Причины:Состояния и заболевания слизистой оболочки матки дистрофического или атрофического характера, не позволившие плодному яйцу имплантироваться в теле матки

Клиника предлежания плаценты:

Кровотечение из половых путей во II половине беременности, I и II периодах родов

Матка при пальпации безболезненная

Часто тазовое предлежание или неправильное положение плода

Состояние плода на начальном этапе не страдает

Особенности кровотечения при предлежании плаценты

Начинается часто внезапно, без видимой причины, в покое и нередко ночью

Иногда провоцирует кровотечение натуживание при акте дефекации или физической нагрузке, грубо проведенное влагалищное исследование

Всегда наружное, истекает алая кровь со сгустками

полное предлежание плаценты – абсолютное показание для кесарева сечения

При неполном
предлежании плаценты:

Оценить общее состояние женщины (цвет кожных покровов, АД, пульс) объем кровопотери, состояние и положение плода

В случае шока, большой кровопотери показана неотложная помощь:

— в соответствии с приказом МЗ РК

— при наличии условий, бережная амниотомия для снижения темпа и объема кровотечения

— экстренное кесарево сечение

3. В случае небольшой кровопотери
Бережная амниотомия ,уменьшить темп и объем кровотечения.

При головном предлежании плода возможны роды через естественные родовые пути.

при тазовом предлежании плода показано закончить роды путем кесарева сечения

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПНОПР) — отделение плаценты во время беременности, в I и II периодах родов

Причина:Несостоятельность, неполноценность сосудистой стенки в области плацентарного ложа

Хронические заболевания почек

Быстрое опорожнение полости матки (излитие околоплодных вод, стремительное рождение плода)

Чрезмерная родовая деятельность

Определяющим в патогенезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является образование ретроплацентарной гематомы

Нарастающая ретроплацентарная гематома способствует:
1. Прогрессированию отслойки плаценты;
2. Пропитыванию мышцы стенки матки (имбибиция) – развивается матка Кювелера;
3. Отслаивает плодные оболочки и изливается через канал шейки матки, приводит к наружному кровотечению.

Кровотечение, вначале внутреннее в полость матки (бледность, снижение АД, учащение РS) и только затем наружное

Наружное кровоотделение темной кровью, без сгустков

Боль в матке вначале локальная соответственно расположению гематомы

Нарастающее напряжение матки и повышение ее тонуса

Признаки страдания плода, появляются достаточно рано; плод гибнет при отслоении 1/3 поверхности плаценты от стенки матки

Тщательная оценка ситуации: общее состояние женщины, объем кровопотери и состояние плода

Основные клинические данные: боль, гипертонус и болезненность матки, признаки внутреннего кровотечения, страдание плода

Поставленный диагноз ПОНРП требует завершения беременности и родов -необходимо срочно опорожнить матку!

Проведение срочной операции кесарево сечение во время беременности и в I периоде родов

Во II периоде родов ускорить завершение родов путем наложения акушерских щипцов, извлечения плода за тазовый конец

70. Кровотечения в 3-м периоде родов. Основные причины. Клиника.

Читайте также:  Как узнать про роды в перинатальном

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) —

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

• нарушение отделения плаценты и выделения последа

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

Нарушения отделения плаценты от стенки матки:

— Плотное прикрепление плаценты

1.Плотное прикрепление плаценты

2. Истинное приращение плаценты
— частичное
— полное

источник

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

  • 1. Плотное прикрепление
  • 2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).
  • 3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
  • 4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

  • 1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом
  • 2. Беременность, осложненная гестозом
  • 3. Роды крупным плодом
  • 4. Многоводие
  • 5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

  • 1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
  • 2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

  • 1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
  • 2. Определить сократительный потенциал матки.
  • 3. Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
  • 4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

  • 1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
  • 2. Обработать руки и наружные гениталии.
  • 3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
  • 4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
  • 5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
  • 6. Определить тонус матки и целость стенок матки.
  • 7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
  • 8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

  • 1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
  • 2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
  • 3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
  • 4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
  • 5. Определить целость матки и ее тонус.
  • 6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
  • 7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
  • 8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.
  • 9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
  • 10. Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

  • 1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
  • 2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
  • 3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.

Приступа к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

  • 1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
  • 2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
  • 3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

источник

  • Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
  • Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
  • Потеря сознания.
  • Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
  • Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) — более 30 минут после рождения ребенка.
  • « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
  • Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.

Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
  • Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
  • Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
  • Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
  • Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
  • Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

  • лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
  • остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
  • борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

  • переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
  • механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

Если причиной кровотечения является длительное отсутствие выделения плаценты или задержка частей плаценты, гипотония или атония матки (слабое мышечное сокращение или его отсутствие), то выполняется:

  • ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
  • ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
  • массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
  • введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).

В случае, если кровопотеря превысила 1000 мл, консервативная терапия должна быть остановлена, и должны быть предприняты следующие меры:

  • ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
  • гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
  • эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить маточное кровотечение.

Если причиной кровотечения являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).

  • Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
  • Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
  • Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
  • Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
  • Смерть матери.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

« Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» под редакцией В.И. Кулакова. – М.:« ГЭОТАР-Медиа», 2007 г.
« Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство» под ред. В.Н. Серова. – М: « ГЭОТАР-Медиа», 2011.
« Акушерство: национальное руководство» под ред. Э.К. Айламазяна. – М.: « ГЭОТАР-Медиа», 2013.

  • Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

акушер-гинеколог назначит правильное лечение при кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

источник

Третий период родов — последовый — начинается непосредственно после рождения ребёнка. В течение этого периода из организма женщины должен выделиться (родиться) послед, состоящий из плаценты и плодных оболочек. В это время возможны различные кровотечения.

Кровотечение в третьем периоде родов может быть обусловлено различными причинами. Наиболее часто оно связано с травмой мягких родовых путей и не представляет опасности для роженицы.

Подобные кровотечения редко бывают обильными, они не превышают 0,5% от массы тела женщины. Обычно такие кровотечения останавливаются спонтанно. А разрывы шейки матки и промежности после рождения последа ушивают.

Но в третьем периоде родов могут развиваться и массивные, угрожающие жизни женщины кровотечения. Они связаны с аномалиями отделения и выделения плаценты.

Чаще встречаются задержка последа в полости матки и ущемление последа в трубном углу или в области зёва матки. Эти состояния связаны с нарушением сокращений стенки матки и брюшного пресса.

Наиболее опасны кровотечения, связанные с нарушениями прикрепления плаценты. Существуют две основные формы аномального прикрепления плаценты:

  • плотное прикрепление (полное или частичное);
  • приращение (полное и частичное).

Встречаются эти состояния крайне редко: в 1 случае из 25000 родов. Факторами риска аномального прикрепления плаценты являются:

  • перенесённые ранее аборты;
  • операции кесарева сечения;
  • эндометрит;
  • диагностические выскабливания.

То есть всё то, что ведёт к травме стенки матки.

Предсказать развитие аномального прикрепления плаценты невозможно. Не существует методов диагностики данного состояния во время беременности — ни УЗИ, ни какие другие методы выявить эти аномалии не могут.

В случае задержки и ущемления последа отмечаются все признаки отделения, но не происходит его рождения. Также изменяется форма матки.

Наиболее часто аномалии прикрепления плаценты встречаются при её расположении в нижнем сегменте матки. Частичное плотное прикрепление плаценты или частичное истинное её приращение проявляются только массивным кровотечением в третьем периоде родов. При полных формах кровотечения нет — просто отсутствуют признаки отделения последа.

Если роды происходят в медицинском учреждении, под наблюдением специалистов, то, как правило, серьёзных осложнений они не вызывают. Эти состояния своевременно распознаются специалистами.

Если женщина рожает на дому, она должна знать: обильное кровотечение в третьем периоде родов и отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения ребёнка требуют экстренной медицинской помощи.

При кровотечении более 250 мл или при отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут под внутривенным наркозом проводят ручное обследование полости матки. Одновременно внутривенно вливают глюкозо-солевые растворы и вводят препараты спорыньи для сокращения матки.

При ущемлении последа вводят спазмолитики, а при задержке осуществляют выделение последа по методу Креде-Лазоревича. В этом случае акушер как бы сжимает матку одной рукой, что приводит к рождению последа.

Читайте также:  Декретный отпуск по беременности и родам в какой срок

При плотном прикреплении плацента достаточно легко отделяется от стенки матки. В послеродовом периоде назначаются антибиотики и обязательный УЗИ-контроль состояния стенки матки.

При приращении же плацента во время ручного отделения отрывается кусками, с усилием, увеличиваются объем и скорость кровотечения. Это наиболее неблагоприятный вариант. Он требует экстренного проведения надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации — удаления матки вместе с шейкой. Устранить источник кровотечения по-другому просто невозможно.

источник

Кровотечения, возникшие после рождения плода и до выделения последа называются последовыми кровотечениями. Встречаются в 3-5% родов.

Патология 3 периода родов включает:

● патологию отделения плаценты;

● патологию выделения отделившейся плаценты.

Патология отделения плаценты

● полное плотное прикрепление плаценты;

● частичное плотное прикрепление плаценты;

● приращение плаценты (ложное, истинное).

Плотное прикрепление, приращение плаценты возникают при структурно-морфологических изменениях стенки матки, самой плаценты или при нарушении ферментативной активности хориона. В группу риска входят беременные с перенесенными воспалительными заболеваниями матки в анамнезе, с рубцами на матке, частыми абортами, с миомой матки, аномалиями развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, преэклампсия, перенашивание беременности. Повышенная ферментативная способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой децидуальной оболочки, а в некоторых случаях и глубже – в базальную мембрану эндометрия и в мышечный слой матки, вплоть до серозной оболочки. При полном плотном прикреплении и истинном приращении плацента не способна самостоятельно полностью отделиться от стенок матки. Кровотечение отсутствует. При частичном плотном прикреплении и ложном приращении плацента отделяется от стенок матки частично. Участки плаценты, плотно связанные или сращенные со стенкой матки, не могут отслоиться от нее. Матка не может сократиться из-за неотделившейся части плаценты и остановить кровотечение.

Клиника, диагностика, лечение

При частичном плотном прикреплении плаценты кровотечение возникает обязательно, оно может быть сразу обильным, т.к. на уже отделившемся участке плаценты вскрываются межворсинчатые пространства, постоянно заполняемые материнской кровью. Признаков отделения плаценты нет. При продолжающемся кровотечении развивается гем. шок. При полном плотном прикреплении и истинном приращении кровотечения не бывает, т.к. плацента по всей поверхности прочно связана с маткой. Клиническая картина проявляется отсутствием признаков отделения плаценты в течении 30мин. и более после рождения плода. Диагноз плотного прикрепления или истинного приращения плаценты можно установить во время операции ручного отделения и выделения последа. Матка сокращается, кровотечение после отделения и удаления последа прекращается. Однако возможно развитие гипотонии матки, усиление кровотечения. Отделить плаценту от стенки матки при ее приращении не удается. При настойчивой попытке отделить плаценту при истинном приращении возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни роженице, поэтому ручное отделение плаценты необходимо сразу прекратить. В такой ситуации показана немедленная операция: лапаротомия, иссечение части плацентарной площадки с врастанием. При необходимости применяют дополнительные методы хирургического гемостаза. Современные технологии позволяют сохранить матку. Если приращение плаценты было диагностировано до родов (УЗИ), беременной в плановом порядке катетеризируют маточные артерии и производят кесарево сечение, после которого немедленно производят эмболизацию маточных артерий (или временную баллонную окклюзию подвздошных артерий), затем иссекают вросшую плаценту, стенку матки прошивают, и при отсутствии кровотечения матку удается сохранить. С целью профилактики гипотонического кровотечения интраоперационно осуществляют баллонную тампонаду матки. При неэффективности лечения – показано удаление матки. Исход лечения зависит от объема кровопотери, наличия гем. шока и коагулопатии потребления. Одновременно с хирургическим лечением проводят мероприятия по восполнению ОЦК, профилактику гем. шока, ДВС-синдрома (кровесберегающие технологии).

Ответьте на контрольные вопросы:

1) Что такое преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты?

2) Какие выделяют факторы риска преждевременной отслойки плаценты:

3) Каков патогенез данной патологии?

4) Перечислите разновидности преждевременной отслойки плаценты.

5) Охарактеризуйте клиническую картину и укажите принципы диагностики данной патологии.

6) Чем характеризуется преждевременная отслойка плаценты в 1 и во 2 периоде родов?

7) Каковы принципы лечения и профилактики данной патологии?

Послеродовые кровотечения

Большинство акушерских кровотечений возникает в послеродовом периоде.

● ранние послеродовые кровотечения, возникшие в течение 2 часов после родов;

● поздние послеродовые кровотечения, возникшие после 2 часов после родов.

● физиологическая кровопотеря – до 10% ОЦК или до 500мл во время родов и до 700мл во время операции кесарево сечение;

● патологическая кровопотеря – от 10 до 30% ОЦК или более 500мл во время родов и более 700мл во время операции кесарево сечение;

● массивная кровопотеря – более 30% ОЦК или более 1500мл.

Гемохориальный тип плацентации предопределяет некоторый объем кровопотери после отделения плаценты в 3 периоде родов. Этот объем крови, запрограммированный самой беременностью, по сути, соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400мл. Учитывая тромбообразование плацентарного ложа, объем наружной кровопотери составляет в среднем 250-300мл или до 0,5% от массы тела женщины и не отражается на состоянии родильницы. В связи с этим в акушерстве существует понятие «физиологическая кровопотеря». Вместе с тем, после отделения плаценты открывается зона плацентарной площадки, которая представляет собой обширную, обильно васкуляризованную раневую поверхность. В зону плацентарной площадки открывается около 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки, что представляет реальный риск быстрой потери большого объема крови.

При физиологическом течении послеродового периода возникновению кровотечения из сосудов плацентарной площадки препятствуют мышечные, сосудистые, тканевые и гемокоагуляционные факторы, действие которых суммируется в 2 основных механизма – «миотампонада» и «тромботампонада».

Для реализации механизма миотампонады главное значение имеет эффективность контракции и ретракции волокон миометрия при уменьшении размеров матки вслед за рождением плода. Этот же фактор является важнейшим для процесса отделения и выделения последа. Основное значение в реализации механизма тромботампонады играет активация системы гемостаза, обусловленная выбросом тромбопластинов с раневой поверхности, образующейся при отделении плаценты. Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки у здоровых родильниц с физиологическим течением родов протекают с очень высокой интенсивностью, превышающей скорость образования сгустков в крови из системной циркуляции в 10-12 раз!

Для окончательного образования плотного тромба требуется около 2 часов. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется максимальная опасность возникновения кровотечения, определена в 2 часа. Таким образом, причиной развития кровотечений в раннем послеродовом периоде являются факторы, которые нарушают физиологическое течение процессов сокращения матки и образования тромбов, а кровотечение из сосудов плацентарной площадки определяется как патологическая кровопотеря, поэтому объем патологической кровопотери после родов всегда превышает 0,5% от массы тела.

Ранние послеродовые кровотечения

В отечественном акушерстве выделяют следующие основные причины, вызывающие кровотечения:

● задержка в полости матки частей плаценты (дефект последа);

● травмы мягких тканей родового канала;

● нарушения свертывающей системы крови (приобретенные и врожденные).

Для определения этиологии кровотечения используют условное обозначение – «4т»:

● «тонус» — снижение тонуса матки;

● «ткань» — наличие остатков частей плаценты в матке;

● «травма» — разрывы мягких тканей родовых путей и матки;

● «тромбин» — врожденные коагулопатии, нарушение гемостаза.

Кровотечение может быть вызвано сочетанием нескольких причин, тогда оно принимает угрожающий характер.

Факторы высокого риска по послеродовым кровотечениям:

● отягощенный геморрагический анамнез (акушерские кровотечения, кровотечения во время или после абортов, прочие кровотечения, включая кровотечения из других органов и систем);

● патология плаценты (предлежание плаценты, врастание плаценты или подозрение на ее приращение, расположение плаценты в области рубца на матке);

● преэклампсия средней и тяжелой степени, HELLP – синдром;

● врожденные или приобретенные тромбофилии, тромбозы в анамнезе и во время беременности;

● миома матки при больших размерах узла, атипичное расположение узла, множественная миома матки;

● возраст матери старше 40 лет;

● экстрагенитальные заболевания: заболевания ССС, обменно-эндокринные нарушения, аутоиммунные заболевания в стадии декомпенсации во время беременности и др.

Диагностика причин кровотечения:

● осмотр последа и оболочек;

● осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;

● шоковый индекс Альговера = PS/САД.

Задержка частей плаценты или оболочек (дефект последа)

Диагностируется при осмотре последа. На материнской поверхности последа отсутствует долька или часть дольки, либо при осмотре последа обнаруживается «оборванный» ход сосудов, что свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в полости матки. Может быть обрыв оболочек и задержка их в полости матки, чаще наблюдается при рождении последа по Дункану. Дефект последа может быть причиной кровотечения и послеродового эндометрита. При дефекте последа показано ручное обследование полости матки, основная цель которого-удалить все сгусти крови, задержавшуюся часть плаценты и оболочки. Профилактика – тщательный осмотр последа, проводится акушеркой и врачом с обязательной отметкой в истории родов. Для предупреждения обрыва оболочек при рождении последа по Дункану следует вращать его по часовой стрелке, держа в руках, при этом происходит постепенное отделение оболочек от стенок матки. В истории родов обязательно указывается, как родился послед – по Дункану или по Шультце.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде

Кровотечение наружное, носит волнообразный характер, со сгустками. При пальпации матка большая, без четких контуров, мягкая.

Выделяют 2 клинических варианта:

● массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома (встречается реже);

● первичная кровопотеря небольшая (200-250мл), после проведения мероприятий (в/в окситоцин и наружный массаж матки) кровотечение может прекратиться, но на каком -то этапе матка вновь расслабляется и кровотечение возникает повторно (200-250мл), состояние родильницы остается удовлетворительным, отмечается небольшая бледность кожных покровов, умеренная тахикардия. На каком-то этапе после очередной небольшой кровопотери наступает геморрагический шок (этот вариант встречается чаще).

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении

● установить причину кровотечения;

● предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

● назначить необходимое обследование.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.

Акушерские мероприятия по остановке кровотечения осуществляются в соответствии с протоколом «Послеродовое кровотечение»:

● начинаются при продолжающемся кровотечении более 500мл;

● каждый пункт перечисленных мероприятий выполняется последовательно, категорически неприемлемо повторение предыдущего этапа, оказавшегося неэффективным;

1) Вызвать дополнительных сотрудников для оказания экстренной и неотложной помощи при кровотечении (акушерка, врач акушер-гинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог, анестезистка, трансфузиолог, мед. сестра, лаборантка, врач-лаборант и прочие в соответствии с алгоритмом ЛПУ).

2) Начать мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, сатурация кислорода, дыхание, диурез).

3) Провести ручное обследование полости матки при адекватном обезболивании (в/в наркоз, продолжающаяся эпидуральная анестезия).

При ручном обследовании убедиться в отсутствии частей плаценты или оболочек в полости матки. При завершении ручного обследования матки в/в медленно (болюсно) ввести утеротоник – 5 ЕД (1мл) Окситоцина, оценить сокращение матки, не выходя из полости матки, затем провести наружно-внутренний массаж матки (бимануальная компрессия – левая рука охватывает дно матки, а правую руку после соответствующей обработки в стерильной перчатке вводят в передний свод влагалища и сжимают в кулак. Матка оказывается зажатой между обеими руками. При движении рук навстречу друг другу давление, оказываемое ими на матку, способствует ее сокращению, кровотечение может прекратиться).

4) Начать введение 20 ЕД Окситоцина в/в капельно в 500мл физ. раствора со скоростью 60 кап/мин или ввести Мизопростол 800 мкг ректально однократно, или ввести в/в однократно 1мл (100 мкг) Карбетоцина. Карбетоцин (Пабал) – мощный современный утеротоник, синтетический аналог окситоцина с продолжительностью действия 6ч, применяется после родов у пациенток с высоким риском кровотечения.

5) Провести повторный контроль целостности родовых путей, ушивание разрывов мягких тканей при их выявлении.

6) Провести катетеризацию второй периферической вены или центральной вены, начать инфузионно-трансфузионную терапию под контролем витальных функций (подключить пульсоксиметр, определение АД, ЧСС, ЧДД, шоковый индекс, сатурации), клинико-лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты, гемостазиограмма), диуреза по постоянному катетеру. Для исключения нарушений свертывания крови проводят «прикроватный экспресс-тест» (набранную в пробирку кровь согревают в руках в течение 7 мин. Если сгусток не образовался, значит имеет место гипокоагуляция.)

7) При подозрении на коагулопатический характер кровотечения в качестве гемостатической терапии используется Транексамовая кислота, вводится в/в 15мг/кг (уменьшает объем кровопотери на 30%, уменьшает потребность в донорских элементах крови на 40%, не вызывает тромбических осложнений). В качестве гемостатической терапии, кроме Транексама, можно использовать Амбен (ингибитор фибринолиза), аналогичен аминокапроновой кислоте , вводится в/в струйно 50-100мг (5-10мл 1%р-ра.) Повторное введение возможно через 4 часа.

8) Провести управляемую баллонную тампонаду матки, в большинстве случаев позволяет избежать оперативного лечения, эффективна в 90% случаев. Для этого в полость матки вводится внутриматочный баллон из латекса (гидротампонада матки). Благодаря системе, регулирующей количество жидкости, и своей эластичности баллон заполняет всю полость матки и принимает ее форму. Прижимаясь к стенкам матки, баллон оказывает механическое раздражение, чем вызывает маточные сокращения и способствует образованию пристеночных тромбов. Баллон может оставаться в матке на 24 часа. До установления внутриматочного баллона можно проводить наружный массаж матки или осуществить прижатие брюшной аорты по методу Шмидта.

Читайте также:  Беременность и роды в 35 лет двойней

9) При продолжающемся кровотечении, составившем 1000мл и более, поставить в известность администрацию ЛПУ в соответствии с алгоритмом оповещения при возникновении экстренных и неотложных состояний, принятого в ЛПУ.

10) В случае отсутствия эффекта от перечисленных методов следует, не теряя времени, приступить к хирургическим методам остановки кровотечения. Срочно развернуть операционную, провести интубацию пациентки с переходом на ИВЛ, провести нижнесрединную лапаротомию. Тактика хирургического лечения определяется конкретной клинической ситуацией. Рекомендуемая последовательность мероприятий: поэтапный хирургический гемостаз (1 этап – перевязка маточных артерий и вен, 2 этап (при необходимости) – перевязка яичниковых артерий); компрессионные гемостатические швы на матку (при кесаревом сечении предпочтительно – Б – Линча).

11) Ввести Novo-Seven (активатор свертывания крови) из расчета 90 мкг/кг массы или другие факторы свертывания (по показаниям).

12) При массивном кровотечении пригласить сосудистого хирурга, осуществить перевязку внутренних подвздошных артерий.

13) Осуществить гистерэктомию при отсутствии эффекта (удалить источник кровотечения). Альтернативой гистерэктомии является ЭМА (эмболизация маточных артерий).

14) Обеспечить продленную ИВЛ, продолжить инфузионно-трансфузионную терапию.

Показанием к ее проведению является кровопотеря более 500мл (от 10-30% ОЦК) при самопроизвольных родах, или более 700мл при операции кесарево сечение. Стартовым препаратом является физ. раствор 500-1000мл (кристаллоиды устраняют внесосудистый дефицит жидкости), а уже потом используют коллоиды, которые восполняют ОЦК. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема (переливание собственных эритроцитов из брюшной полости с помощью аппарата «Cell Saver».

Современные принципы диспансеризации беременных, угрожаемых по кровотечению

1) Выделение в ж/к факторов риска по кровотечению в родах:

● социально-биологические (юные первородящие до 18 лет и старше 30 лет;

● ОАГА (аборты, выкидыши, кровотечения при предыдущих родах, эндометрит, миома матки, аномалии развития матки, генитальный инфантилизм, многорожавшие);

● Осложнения беременности (преэклампсия, многоводие, многоплодие, крупный плод, переношенная беременность);

2) Заблаговременная госпитализация беременных групп риска в р/д.

3) Оценка перед родами свертывающей системы (гемостазиограмма).

Профилактика кровотечения в родах

1) В плане родов каждой роженице указывается допустимая кровопотеря.

2) Установка в/в капельной системы и в/в катетера в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения.

3) В/в введение утеротонических средств (окситоцин 1 мл в 10мл физ. раствора) в момент прорезывания переднего плечика.

4) Опорожнение мочевого пузыря после выделения последа.

5) Прикладывание ребенка сразу после его рождения к груди матери.

6) Наружный массаж матки каждые 15 минут в течение 2ч после родов.

7) Всем роженицам, входящим в группу риска по кровотечению в родах, подсчитывается шоковый индекс Альговера.

8) Осмотр мягких тканей родовых путей, ушивание разрывов.

Для профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде существуют рекомендации по активному ведению 3 периода родов:

● введение окситоцина 10 ЕД в/м (через 1 мин после рождения ребенка);

● контролируемая тракция за пуповину (при наличии подготовленных специалистов);

● легкий наружный массаж матки каждые 15 мин в течение 2ч после родов.

Профилактика кровотечения при операции кесарева сечения

1) Оценка гемостазиограммы перед операцией кесарева сечения у женщин с исходными нарушениями гемостаза или тяжелой преэклампсией.

2) При установлении нарушений гемостаза – введение во время операции кесарева сечения Транексамовой кислоты 15 мг/кг и/или инфузия свежезамороженной плазмы.

3) Проведение управляемой баллонной тампонады матки по следующим показаниям:

● отягощенный геморрагический. анамнез;

● предлежание плаценты, расположение плаценты в области рубца;

● преэклампсия, эклампсия, Hellp-синдром;

● преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

4) Аутоплазмотрансфузия – эффективный метод профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у женщин из группы риска по кровотечению, которым планируют кесарево сечение;

5) Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов – эффективный способ восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

6) Введение Карбетоцина однократно в/в или в/м (после рождения ребенка) для предупреждения атонии матки при операции кесарева сечения у женщин с высоким риском кровотечения.

Ответьте на контрольные вопросы:

1) Укажите, как распределяются в настоящее время послеродовые кровотечения по частоте встречаемости?

2) Какова классификация послеродовых кровотечений по времени возникновения?

3) Какова классификация данной патологии по объему кровопотери (в родах, при операции кесарево сечение)?

4) Дайте характеристику послеродовых кровотечений по степени тяжести.

5) При какой кровопотере начинаются акушерские мероприятия по остановке кровотечения?

6) Что включает в себя 1 этап акушерских мероприятий по остановке послеродовых кровотечений?

7) В каком случае применяется 2 этап акушерских мероприятий и что он в себя включает?

8) Что включает в себя 3 этап по остановке послеродового кровотечения?

9) Каковы меры профилактики кровотечений в родах и при операции кесарево сечение?

10) Как называется новый заменитель окситоцина и показания к его применению?

11) В качестве гемостатической терапии при послеродовом кровотечении какие используются препараты?

12) Перечислите факторы риска возникновения послеродового кровотечения.

Геморрагический шок

Геморрагический шок – это патологическое состояние организма, возникающее на фоне острого и/или массивного кровотечения и сопровождается резким снижением ОЦК, сердечного выброса, тканевой перфузии и полиорганной недостаточностью вследствие декомпенсации защитных механизмов.

Ø Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

Ø Предлежание плаценты с дородовым кровотечением;

Ø Кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде;

Ø Разрывы мягких тканей родового канала;

Ø Врожденные и приобретенные нарушения свертывающей системы крови;

Ø При тяжелой преэклампсии и экстрагенитальных заболеваниях массивные кровотечения-результат полиорганной недостаточности (шоковая матка).

1) Пусковой момент – резкий дефицит ОЦК;

2) Нарушение макро — и микроциркуляции;

3) Развитие тканевой гипоксии;

4) Метаболические нарушения;

5) Нарушение свертываемости крови;

6) Синдром полиорганной недостаточности (основная причина летального исхода).

ОЦК у беременных составляет в среднем 6% массы тела. При кровотечении ОЦК уменьшается, кровеносное русло начинает загустевать, вследствие чего снижается кровоснабжение органов кислородом.

● При кровопотере 500-700 мл (до 10% ОЦК или 0,6% массы тела) происходит компенсация: повышается тонус венозных сосудов, а артериальный тонус и ЧСС не меняются, перфузия тканей сохраняется.

● При кровопотере 700-1300 мл (1-1,5% массы тела или 15% ОЦК) может развиться геморрагический шок. При остановке кровотечения и адекватной терапии организм компенсирует все нарушения самостоятельно.

● При кровотечении 1300-1800 мл и более (1,5-3% массы тела) прогрессируют нарушения свертывающей системы, начинает развиваться ДВС-синдром, что становится угрозой для жизни женщины.

Таким образом, одновременно прогрессируют нарушения макро-, микроциркуляции и свертывающей системы, вызывающие сначала функциональные изменения, а затем повреждения структуры всех органов и систем организма женщины, несовместимые с жизнью.

● Массивной считают кровопотерю более 1500 мл (более 30% ОЦК).

При прогрессирующем кровотечении или его недостаточной терапии развивается полиорганная недостаточность («шоковая матка», «шоковое легкое», «шоковая почка», некроз в печени, нарушение кровообращения в гипофизе, нарушение фетоплацентарного кровотока, гипоксия и гибель плода, ДВС-синдром), приводящая к смерти женщины.

Классификация геморрагического шока в зависимости от кровопотери

· 1 стадия (легкая): шок компенсированный;

· 2 стадия (средняя): шок декомпенсированный, обратимый;

· 3 стадия (тяжелая): шок декомпенсированный, необратимый.

Геморрагический шок – клинические критерии по стадиям

Показатели I ст. (лёгк.) II ст. (средняя) III ст. (тяжелая)
Кровопотеря (мл) 750-1200 мл 1300-1800 мл 1800 и более мл
Кровопотеря в зависимости от ОЦК (%) 15-25 25-35 35 и более
Кровопотеря в зависимости от массы тела (%) 1,0-1,5% 1,5-3,0 3,0 и более
САД в мм рт.ст. до100 до 80 ниже 60
ЧСС/мин до 100 до120 более 120
ЧДД (в N=16-20 в мин) до 20 более20 более 30
Гемоглобин (г/л) 100 и выше 80 Менее 80
Почасовой диурез (в N должен быть не

Дата добавления: 2019-01-14 ; просмотров: 281 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

  • Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
  • Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
  • Потеря сознания.
  • Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
  • Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) — более 30 минут после рождения ребенка.
  • « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
  • Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.

Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
  • Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
  • Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
  • Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
  • Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
  • Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

  • лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
  • остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
  • борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

  • переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
  • механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

Если причиной кровотечения является длительное отсутствие выделения плаценты или задержка частей плаценты, гипотония или атония матки (слабое мышечное сокращение или его отсутствие), то выполняется:

  • ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
  • ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
  • массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
  • введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).

В случае, если кровопотеря превысила 1000 мл, консервативная терапия должна быть остановлена, и должны быть предприняты следующие меры:

  • ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
  • гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
  • эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить маточное кровотечение.

Если причиной кровотечения являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).

  • Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
  • Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
  • Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
  • Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
  • Смерть матери.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

« Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» под редакцией В.И. Кулакова. – М.:« ГЭОТАР-Медиа», 2007 г.
« Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство» под ред. В.Н. Серова. – М: « ГЭОТАР-Медиа», 2011.
« Акушерство: национальное руководство» под ред. Э.К. Айламазяна. – М.: « ГЭОТАР-Медиа», 2013.

  • Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

акушер-гинеколог назначит правильное лечение при кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

источник