Меню Рубрики

Протокол оказания помощи в родах при затылочном предлежании

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Физиологические роды — это роды одним плодом в сроке 37-42 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало родов, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. Определение категории родов для ведения акушеркой-приложение 5.

Название протокола: Роды одноплодные в затылочном предлежании, самопроизвольное родоразрешение
Код протокола:

Код МКБ-10:
О80 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании

Сокращения, используемые в протоколе:
АД- артериальное давление
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ПИТ – палата интенсивной терапии
КТГ – кардиотокография

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: роженицы, родильницы в родовспомагательных организациях на всех уровнях оказания перинатальной помощи.
Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, неонатологи

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— схваткообразные боли внизу живота (не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более).

Физикальное обследование:
1. При наружном акушерском исследовании:
— пальпаторное определение регулярных сокращений матки;
— определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода;
2. При влагалищном исследовании — раскрытие маточного зева;
3. Выслушивание сердцебиения плода (норма- 110-160 уд/мин):
— в первом периоде родов – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе второго периода родов (потуги) не реже чем каждые 5 минут.
— рутинное применение КТГ всем роженицам не показано.
4. Влагалищное исследование для оценки динамики родов: (средняя скорость раскрытия шейки матки — 1 см/час, минимально приемлемый; показатель 0,5 см/час) производится не реже, чем через 4 часа.
5. Оценка схваток не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более.
6. Подсчет пульса — каждые 30 минут.
7. Измерение АД – каждые 4 часа.
8. Измерение Т тела — каждые 4 часа.
9. Частота и объем мочеиспускания — самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет).
10. Консультирование. Обсуждение с пациенткой метода ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактик ведения 3-го периода родов (Приложение 1).

Лабораторные исследования: определение группы крови и резус-принадлежности. Согласно приказа МЗ РК от 7 июля 2010 года № 498 «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи в медицинских организациях по охране здоровья матери и ребенка» дополнительно берется кровь на совместимость 5-7 мл из вены и хранится в течение суток.

Инструментальные исследования – нет.

Показания для консультации специалистов – нет.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Приемное отделение:
1. Приемное отделение должно иметь помещение, в котором соблюдается конфиденциальность во время приема в отделение. При сборе анамнеза и заполнении необходимой медицинской документации, в нем не должны находиться посторонние люди, в том числе незанятый в приеме пациентки медицинский персонал.
2. Поступающую женщину принимает дежурная акушерка приемного отделения, которая знакомит с основными принципами ведения родов в отделении; предлагает участвовать в родах близкому человеку (по выбору самой женщины).
3. Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии партнеров в родах с обязательным разъяснением причины.
4. Никакое дополнительное обследование не требуется.
5. Сопровождающему, участвующему в родах, рекомендуется оставаться в своей одежде. Пациентке также рекомендуется оставаться в своей одежде и сменной обуви. Предпочтительно использование домашней одежды и домашнего белья, включая одежду новорожденного.
6. Пациентке можно предложить принять душ.
7. Измерить температуру тела, пульс, АД, провести общий акушерский осмотр, заполнить историю родов.
8. После оформления документации акушерка приемного отделения проводит семью в родильную палату, в которой она будет находиться во время родов.
9. Акушерка приемного отделения должна познакомить семью с дежурной акушеркой родового блока, которая консультирует женщину/семью о роли партнера в родах, положениях в родах в первом и во втором периоде, принятие пищи и питья в родах, управление болью, о способах ведения третьего периода родов, грудному вскармливанию.
10. Обстановка индивидуальной родовой палаты должна быть приближенной к домашней.
11. Индивидуальная родовая палата предусматривает соблюдение конфиденциальности и приватности.
12. Оснащение индивидуальной родовой палаты (см. Приложение №2)
13. Поступающую на роды роженицу принимает дежурная акушерка родильного блока, которая должна: представиться, познакомить с основными принципами ведения родов, предложить роды с партнером, измерить Т тела, пульс, АД; с началом родовой деятельности — вести партограмму.
14. Партограмму начинают заполнять при наличии:
— одного и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше в латентной фазе;
— два и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше в активной фазе;
15. Роды ведутся по партограмме (Правила заполнения партограммы изложены в Приложении №3).

Еда и питье:
1. В первом периоде родов роженице рекомендуется легкий прием пищи и питья.

Родовая боль:
1. Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов.
2. Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и безопаснее) использовать немедикаментозные методы (душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией), психологическая поддержка женщины и семьи, информирование о процессе родов (Приложение № 4).
3. Медикаментозное обезболивание (регионарная анестезия) в родах применяется только после проведения консультирования.

Положение женщины в родах:
1. Акушерка помогает женщине принять удобное для нее положение.

Показания для вызова врача:
1. Тахикардия плода выше 160 уд. в мин. и брадикардии ниже 110 уд. в мин.
2. Излитие мекониальных околоплодных вод.
3. Изменение характера околоплодных вод – зеленые, геморрагические.
4. Отклонение от линии бдительности на партограмме в любую сторону.
5. Появление кровянистых выделений из половых путей.
6. Появление головных болей, головокружения, боли в эпигастрии, тошноты, рвоты, мелькании мушек перед глазами.
7. При повышении: температуры выше 37,5°С, АД 140/90 мм рт. ст. и выше, пульс выше 90 ударов в мин.

Помощь во втором периоде родов
Акушерка должна приготовить:
— необходимое оборудование и место для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и 2х масок к нему, электроотсос (при отсутствии – грушу); приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка);
— подготовить место для родов – разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов в том месте, которая роженица выбрала для родов, нагреть пеленки, которыми будет обтираться ребенок, подготовить необходимые инструменты для родов, в том числе ножницы для пересечения пуповины.

Рождение ребенка может происходить в любом положении, которая выбрала сама женщина. Нежелательно — положение на спине.

Потуги регулируются самой роженицей. В потужном периоде необходимо проводить аускультацию сердцебиения плода после каждой потуги, или не реже чем каждые 5 минут.

После рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.

После рождения ребенка, акушерка оценивает состояние ребенка:
— если состояние новорожденного не вызывает опасений (ребенок дышит или кричит, хороший тонус), то после обтирания теплой чистой пеленкой новорожденный передается на живот матери для контакта кожа к коже продолжительностью 2 часа;
— если ребенок неактивный – сразу же отделить от матери и начать оказывать помощь в соответствии с протоколом реанимации новорожденного.

На головку ребенка надевают чистую шапочку, на ножки – носочки; ребенок накрывается сухой и чистой пеленкой и одеялом; пуповина перерезается стерильными инструментами между двумя зажимами, не ранее 60 секунд после рождения ребенка.

Активное ведение 3-го периода
Активное ведение 3-го периода снижает вероятность развития послеродовых кровотечений в 2-2,5 раза.
1. После рождения переднего плечика — ввести окситоцин 10 ЕД в/м в область бедра.
2. Контролируемая тракция пуповины: Пережать зажимом пуповину ближе к промежности. Держать пережатую пуповину и концы зажима одной рукой. Другую руку положить непосредственно над лобковой областью женщины и удерживать матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки (обычно через 2-3 минуты). Как только почувствуете сокращение матки или пуповина удлинится, осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения последа в течение 30-40 секунд.
Если послед не рождается в течение первой схватки, ослабьте натяжение. Осторожно держите пуповину и дождитесь очередного сокращения матки. Во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.
Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.
При рождении послед держите обеими руками, и осторожно поворачивая его, пока не родятся плодные оболочки.
Внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности.
3. После рождения последа проведите оценку тонуса матки и проведите массаж через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки. Проверяйте тонус матки каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение второго часа послеродового периода. Затем каждые 60 минут в течении 2 часов. Затем каждые 4 часа в течении первых суток. При необходимости – массаж матки. Контроль за тонусом матки проводится в течение 24 часов после родов с заполнением листа наблюдения.

Показания к осмотру шейки матки:
— кровотечение;
— инструментальные роды;
— быстрые или стремительные роды.

При необходимости, разрывы мягких тканей родовых путей ушиваются под местным обезболиванием, предпочтительно лидокаином, синтетическим рассасывающимся шовным материалом.
Большинство разрывов I степени заживают самостоятельно без наложения швов.

Показания для вызова врача:
1. При неэффективности активного ведения 3 периода родов, отсутствии признаков отделения и выделения последа в течение 30-40 минут.
2. При отрыве пуповины.
3. При дефекте последа.
4. При кровотечении.
5. Разрывы мягких родовых путей, требующие ушивания.

Первичный уход за новорожденным:
1. Уход осуществляется акушеркой, принимавшей роды или совместно с детской медсестрой.
2. Первые два часа ребенок находится в постоянном контакте «кожа к коже» с матерью.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: Оказание помощи во время физиологических родов – обеспечить безопасность для женщины и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.

Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией, партнерские роды, психологическая поддержка.

Медикаментозное лечение: окситоцин 10 ЕД, витамин К, лидокаин 1% тетрациклиновая мазь.

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство: Ушивание разрывов мягких родовых путей

Профилактические мероприятия:
— профилактика послеродового кровотечения — активное ведение 3 периода родов;
— профилактика коньюктивита – 1% тетрациклиновая мазь;
— профилактика геморрагической болезни новорожденного – витамин К.

Дальнейшее ведение: наблюдение в послеродовом отделении.
Сроки пребывания в стационаре: роды и ранний послеродовой период (48-72 часа).

Критерии выписки:
— удовлетворительное состояние родильницы новорожденного;
— отсутствие клинических признаков анемии;
— основные показатели состояния организма в пределах нормы;
— матка плотная;
— навыки грудного вскармливания;
— знание тревожных признаков;
— знание и навыки ухода за ребенком.

Осмотр через 6-12 недель после родов:
Первый патронаж родильницы проводится в первые 3 суток после выписки из роддома согласно приказа МЗ РК от 27.08.12г. №593 «Положение о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь».
Цели послеродового осмотра:
— определение существующих проблем при грудном вскармливании, необходимости использования средств контрацепции и выбора метода контрацепции;
— измерение АД;
— при необходимости определения уровня гемоглобина в крови, СОЭ направить в поликлинику;
— при наличии признаков инфекции следует направить к врачу акушеру-гинекологу;
— при подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к врачу.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— частота перевода новорожденных в ПИТ;
— частота тяжелого родового травматизма у матери;
— частота послеродовых кровотечений.

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Приказ МЗ РК № 239 от 07.04.2010г. «Об утверждении протоколов диагностики и лечения». 2. Leanza V, Leanza G, Monte S. A didactic protocol for labour and delivery: the partogram. Minerva Ginecol. 2011 Aug;63(4):325-32. 3. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, Hatjis CG, Ramirez MM, Bailit JL, Gonzalez-Quintero VH, Hibbard JU, Hoffman MK, Kominiarek M, Learman LA, Van Veldhuisen P, Troendle J, Reddy UM. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1281-7. 4. Lavender T, Hart A, Smyth RM. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD005461. 5. Jangsten E, Mattsson LÅ, Lyckestam I, Hellström AL, Berg M. A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour: a Swedish randomised controlled trial. BJOG. 2011 Feb;118(3):362-9. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02800.x. Epub 2010 Dec 7. 6. Airey RJ, Farrar D, Duley L. Alternative positions for the baby at birth before clamping the umbilical cord. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD007555. 7. Руководства ВОЗ по Эффективному Перинатальному Уходу 2009 год 8. М Энкин. Эффективная помощь при беременности и рождени ребенка 9. Кокрановское руководство: Беременность и роды/Д.Ю.Хофмейер, Д.П. Москва-Логосфера-2010 г. 440 с. 10. Клинические протоколы по акушерству и гинекологиидля первичного, вторичного и третичного уровней здравоохранения. Министерство здравоохранения Кыргызской республики Бишкек 2009 11. Приказы МЗРК №452 03.07.12г.«о мерах совершенствования медицинской помощи беременным,роженицам,родильницам и женщинам фертильного возраста» 12. Приказ №593 от 27.08.12г. «Об утверждении положения деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Майшина М.Ш. врач акушер-гинеколог высшей категории, старший ординатор отделения акушерство №2 АО «ННЦМД».

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Кобзарь Н.Н. — заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахстанско – Российского медицинского университета.

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчики не сотрудничают с фармацевтическими компаниями и не имеют конфликта интересов.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Приложение 1

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на активное ведение третьего периода родов

__________________________(имя), процесс родов не заканчивается рождением ребенка. Вам предстоит родить еще послед, поэтому третий период родов называется — последовый.
Существует 2 способа ведения этого периода: физиологический и активный.
При физиологическом ведении лекарственные препараты, сокращающие матку, не используются. Послед рождается при сокращении матки. В этом случае пуповина пересекается после прекращения ее пульсации, что позволяет обеспечить нормальный уровень гемоглобина у новорожденного ребенка. Отрицательными моментами такого ведения может быть удлинение третьего периода родов и увеличение риска послеродового кровотечения.
При активном ведении третьего периода после рождения ребенка, в течение первой минуты, будет сделана внутримышечная инъекция (в бедро) окситоцина — препарата, сокращающего матку. Через несколько минут после введения окситоцина произойдет отделение последа от стенок матки и акушерка поможет последу родиться путем аккуратного, легкого потягивания за пуповину. Ваша помощь при этом не понадобится.
Такое активное ведение последового периода, как правило, позволяет уменьшить кровопотерю и возможность послеродового кровотечения. Риск возникновения кровотечения уменьшается в 2,5 раза.
Активное ведение может увеличить риск небольшой анемии у новорожденного, так как пуповина будет пережата до окончания первой минуты, но уровень гемоглобина нормализуется в течение 4-6 недель после родов без какого-либо лечения.
Сокращающие матку средства могут повысить артериальное давление и вызвать небольшую тошноту и рвоту, болезненность в месте инъекции и болезненные сокращения матки. Если вы почувствуете любой дискомфорт, пожалуйста, обязательно сообщите об этом медицинскому персоналу.
Во время родов мы Вам еще раз напомним об этом и попросим Ваше согласие на активное ведение последового периода.
Я выбираю метод активного ведения третьего периода родов.
Подпись____________________ Дата______________________
Подпись специалиста, предоставившего информацию_________________________

Приложение 2

Оснащение индивидуальной родовой палаты:
1) 1 обычная или многофункциональная кровать (трансформер), заправленная чистым постельным бельем;
2) стетоскоп;
3) набор для принятия родов и набор для реанимации новорожденного (см. ниже — помощь во втором периоде);
4) 1 пеленальный столик с подогревом или лучистым теплом;
5) 2 стула-кресла с обрабатываемыми поверхностями;
6) 1 тумбочка;
7) 1 электронный термометр для новорожденного;
8) 1 термометр для измерения температуры воздуха в палате;
9) 1 весы (можно их перевозить на каталке по мере надобности);
10) 1 держатель для одноразового полотенца;
11) 1 дозатор для жидкого мыла;
12) 1 дозатор для раствора антисептика;
13) 1 настенные часы с секундной стрелкой;
14) шторы или жалюзи на окнах;
15) шведская стенка (по возможности);
16) 1 синтетический, обрабатываемый коврик (1,5×1,5; 1,5×2,0 м);
17) 1 большой резиновый мяч;
18) на стенах наглядные материалы по оказанию поддержки в родах, по технике мытья рук персонала.
Поступающую на роды роженицу принимает дежурная акушерка родильного блока, которая должна: представиться, познакомить с основными принципами ведения родов, предложить роды с партнером, измерить Т тела, пульс, АД; с началом родовой деятельности — вести партограмму.

Читайте также:  Как вы привели свое тело после родов

Приложение 3

Является единственным документом наблюдения за течением нормальных (физиологические) родов.
Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».
Правила заполнения:
Информация о пациентке: Ф.И.О., количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) — отмечается точкой — •
Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:
I — плодный пузырь цел
С — околоплодные воды светлые, чистые
М — воды с меконием (любая интенсивность окраски)
В — примесь крови в водах
А — отсутствие вод/выделений
Конфигурация головки:
О — конфигурации нет
+ — швы легко разъединяются
++ — швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании
+++ — швы находят друг на друга и не разделяются
Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (×).
Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.
Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:
5/5 — головка на 5 пальцев выше лона — над входом в малый таз
4/5 — на 4 пальца выше лона — прижата ко входу в малый таз
3/5 — на 3 пальца выше лона — прощупывается большая часть головки над лоном
2/5 — на 2 пальца выше лона — над лоном прощупывается меньшая часть головки
1/5 — головка в полости малого таза
Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.
Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.
Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой — •
Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.
Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.
Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.

Приложение 4

Методы немедикаментозного обезболивания родов

В настоящее время известны многочисленные методы немедикаментозного обезболивания родов, которые и представлены в данных рекомендациях. Чаще всего этих простых и безвредных методов, как для матери, так и для плода, бывает достаточно.
В случае недостаточности обезболивающего эффекта необходимо применение одного из методов медикаментозного обезболивания, таких как: эпидуральная анестезия, наркотические анальгетики и ингаляции закиси азота.
Изменения положения тела
Во многих случаях многие женщины отмечают уменьшение болевого синдрома при определенном положении тела и сами интенсивно ищут его в процессе родов, (если предоставить право выбора за самой пациенткой — подавляющее большинство выберет один из вариантов вертикального положения).

Примеры различных положений в родах




Постоянное давление во время схватки

Противодавление
Длительное надавливание в одной точке кулаком или опорной частью ладони, деревянным или пластмассовым валиком, твердым мячом и т.д. Роженица сама определяет то место, где ей больше всего нужно надавливание, и силу, с которой помощник это давление должен производить. Чтобы помочь ей удержать равновесие, вторая рука партнера помещается спереди над бедренной костью (передней верхней подвздошной остью), чтобы компенсировать давление на спину. Партнер отдыхает между схватками.

Двустороннее надавливание на бедро или двойное сжатие бедра
Женщина находится в положении, когда ее бедренные суставы согнуты (она стоит на руках и коленях, нагнувшись вперед), ее партнер кладет руки на ягодичные мышцы (самую «мясистую» часть ягодицы). Длительное надавливание всей ладонью (не опорной частью ладони) следует направлять по диагонали к центру таза женщины.

Коленное надавливание
Женщина сидит ровно на стуле с хорошей опорой низа спины, ее колени расставлены врозь приблизительно на десять сантиметров, ступни опираются на пол. Ее партнер стоит на коленях перед ней и охватывает своими ладонями каждое из колен. Опорная часть ладони находится поверх большеберцовой кости. Партнер длительно надавливает на колени прямо назад в сторону тазобедренных суставов роженицы, наклоняясь в ее сторону в течение всей схватки.
Коленное надавливание так же можно производить, когда женщина на боку. Ее верхнее бедро и колено должны быть согнуты под углом 90°. Один помощник надавливает на ее крестец, а другой в это время охватывает ее колено своей ладонью и наклоняется так, чтобы колено надавливалось прямо в сторону спины к тазобедренному суставу.
Проверкой того, стоит или нет выполнять данную методику, является реакция женщины. Если эта методика успокаивает, то ее следует применять. Если же нет, то ее стоит модифицировать (другая точка, различное надавливание) или отказаться совсем.

Методы активации периферических рецепторов чувствительности
Согревание или охлаждение кожных покровов.
Согревание кожи может обеспечиваться при помощи различных теплых предметов, таких как водяные грелки, влажные горячие полотенца, электронные грелки, бутылки с теплой водой, нагретые пакеты с рисом, горячие одеяла. Поверхностный холод получают от мешочков со льдом, резиновых перчаток набитых льдом, пакетов с замороженным гелем, полотенец, пропитанных охлажденной или ледяной водой, и других охлажденных предметов.
Применение тепла широко применимо благодаря его успокаивающему и снимающему боль действию. Менее известно его влияние на ослабление автономных реакций на страх и стресс (реакцию «будет, как будет»). Один из эффектов стресса это сужение мелких мышц кожи, вызывающее знакомое чувство «гусиной кожи». Теплая ванна, душ или одеяло заставляют эти мышцы расслабиться. Женщина, которая не может вытерпеть массаж при помощи поглаживания, часто с готовностью соглашается на него после того, как ей разогреют кожу.
Кроме того, тепло может увеличить активность матки при наложении компресса на живот в области верхнего сегмента, не вызывая при этом патологических изменений сердцебиения плода.
Местное наложение горячих компрессов/горячих влажных махровых салфеток на промежность в период второй стадии родов весьма успокоительно. Но при этом температура горячего компресса никогда не должна превышать переносимую температуру человеком его налагающим. Рожающая женщина может не заметить того, что компресс слишком горяч, т.к. порог ее болевой чувствительности может измениться до такой степени, что может наступить ожог.
Холодные компрессы особенно полезны при болях в суставах: таким образом, боль в спине при родах хорошо реагирует на терапию холодом. Приглушающий боль эффект можно объяснить тем, что эта процедура приводит к понижению чувствительности, включая ощущение боли. В особенности полезны замороженные пакеты с гелем, которые привязывают вокруг тела женщины (две эластичные ленты, одна над областью матки, другая ниже ее) и приклеиваются специальным лейкопластырем Велкро. Такие компрессы обеспечивают не только нейтрализацию боли, но также дают поддержку нижней части спины. Женщина может продолжать ходить. Ледяные компрессы, наложенные на промежность как можно раньше после рождения ребенка, снимают отечность и боль. Необходимо помнить о том, что следует положить один-два защитных слоя ткани между кожей женщины и источником холода, чтобы ощущение холода наступало постепенно от приятной прохлады до холода. Ни в коем случае не ставьте холодный компресс женщине, если она охлаждена. Если она дрожит, либо ее руки, ноги или нос холодны, пациентка должна быть сначала согрета в теплой ванне, душе или одеялом, прежде чем ей будет приложен холод.

Нахождение в ванне или под душем во время схваток
Ванна и душ становятся все более популярными средствами для уменьшения боли при родах. Главное действие воды — релаксация. Противопоказания для использования ванны или душа являются: высокое артериальное давление или необходимость проведения постоянного мониторинга.

Поглаживание и массаж
Использование физического прикосновения в различных формах посылает снижающие боль импульсы: ободряющее похлопывание, поглаживание волос или щеки полным любви движением, крепкое объятие, удерживание руки, либо более формальные, целевые массажные методики — все они сообщают получаемому их человеку о любви, комфортности, желанию быть с нею и помочь ей. Поэтому так важно присутствие родных и близких роженице людей рядом постоянно во время родов.
В родовой палате применимы все виды массажа: мягкое и крепкое поглаживание, мнущие движения, глубокое круговое надавливание, потирание, использование кончиков пальцев, всей ладони и различных приспособлений, которые катают, вибрируют или оказывают давление. Один из разновидностей массажа, массаж рук, легко применим, и почти всегда приветствуется роженицами. Сюда следует включать мнущие движения, давление и потирание всей руки, от кисти до плеча, особенно у тех, кто сжимает кулаки во время схваток. Массаж стимулирует ряд сенсорных рецепторов на коже и в более глубоких тканях, тем самым, препятствуя ощущению боли.

Методы стимуляции нисходящих нервных путей, снижающие болевые ощущения

Концентрация и переключение внимания
Концентрация внимания может достигаться путем выполнения роженицей целенаправленных действий, включающих специальную технику дыхания, речевые упражнения, переключение внимания на повседневные дела, например, уход за своей внешностью, а также сосредоточение своего внимания на визуальных, звуковых и тактильных раздражителях.
В начале родов лучше переключить свое внимание, что является пассивной формой концентрации, например, посмотреть телевизор, прогуляться по коридору или больничному двору.
Моделирование дыхания, чему учат на курсах подготовки к родам, приводит к быстрой утомляемости, поэтому этим приемом лучше пользоваться при уже установившейся родовой деятельности.

Музыка
Любая музыка по желанию роженицы, но чаще тихая, успокаивающая может применяться для дополнительной релаксации. Музыка создает особую атмосферу в родильном зале, позволяя установить ритмичное дыхание, помогая в ритмичном массаже. Кроме того, улучшает эмоциональное состояние, как медицинского персонала, так и помощников в родах.

Приложение 5. Схема тактики ведения родов при поступлении

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

от 14 октября 2014 года N 1324-п

О ВНЕДРЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛА) «ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОДНОПЛОДНЫХ РОДАХ В ЗАТЫЛОЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ (БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ) И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ»

В целях совершенствования оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам на территории Свердловской области приказываю:

1. Внедрить клинические рекомендации (протокол) «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (далее — протокол) (прилагается).

2. Руководителям территориальных отделов здравоохранения по Горнозаводскому, Южному, Западному управленческим округам, главным врачам ГБУЗ СО «Ирбитская центральная городская больница» Хафизову Б.К., ГБУЗ СО «Краснотурьинская городская больница N 1» Гончарову Ю.Н. обеспечить контроль за внедрением протокола на прикрепленных к округу территориях.

3. Главному врачу ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница N 1» Беломестнову С.Р.:

1) обеспечить внедрение протокола в подведомственном учреждении в срок до 20 октября 2014 года;

2) обеспечить контроль исполнения приведенных в протоколе мероприятий.

4. Главным врачам учреждений здравоохранения Свердловской области, оказывающих медицинскую помощь беременным женщинам, роженицам и родильницам:

1) назначить приказом по учреждению ответственное лицо за исполнение протокола;

2) обеспечить внедрение протокола в вверенных им учреждениях в срок до 20 октября 2014 года;

3) обеспечить контроль исполнения приведенных в протоколе мероприятий.

5. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга Дорнбушу А.А.:

1) обеспечить внедрение протокола в учреждениях родовспоможения г. Екатеринбург;

2) обеспечить контроль исполнения приведенных в протоколе мероприятий.

6. Рекомендовать директору ФГБУ «НИИ ОММ» Министерства здравоохранения Российской Федерации Башмаковой Н.В.:

1) обеспечить внедрение протокола в подведомственном учреждении;

2) обеспечить контроль исполнения приведенных в протоколе мероприятий.

7. Рекомендовать главному врачу ООО «НМЦ «Парацельс» Алиеву Р.А. в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:

1) назначить приказом по учреждению ответственное лицо за исполнение протокола;

2) обеспечить внедрение протокола в подведомственном учреждении;

3) обеспечить контроль исполнения приведенных в протоколе мероприятий.

8. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Татареву С.В.

Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 14 октября 2014 года N 1324-п

Главный внештатный специалист Президент Российского общества

Министерства здравоохранения акушеров-гинекологов

Российской Федерации академик РАН, профессор

по акушерству и гинекологии

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОДНОПЛОДНЫХ РОДАХ В ЗАТЫЛОЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ (БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ) И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Код МКБ-10: O80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.

Самопроизвольные роды в затылочном предлежании неосложненные — это роды одним плодом в затылочном предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии (показанием для амниотомии являются результаты внутреннего мониторинга плода) (КЩС, прямая ЭКГ плода) и проведение аналгезии. Нормальные самопроизвольные роды в головном предлежании не подразумевают использование в первом периоде родов утеротонических средств и рассечение промежности (перинео-, эпизиотомию).

После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Если у женщины из группы высокого риска роды протекают без осложнений, то они также могут быть отнесены к тем, к кому применимы рекомендации протокола при самопроизвольных родах (без осложнений).

Своевременные роды — это роды в сроке 37 недель 1 день — 41 неделя гестации.

Срок родов определяется по формуле:

— срок родов = первый день последней менструации + 7 дней — 3 мес.;

— при длительности цикла >= 32 дня овуляция более поздняя — в расчетный срок следует вносить поправку в сторону уменьшения срока;

— при длительности цикла при беременности в результате ЭКО: расчет срока беременности и даты родов проводится от даты пункции фолликула, но продолжительность беременности — 266 дней.

Определение даты родов по УЗИ: размеры плодного яйца и/или копчиково-теменной размер — в сроке 6 — 14 недель:

— результаты УЗИ в первом триместре (оптимально в 11 — 14 недель) — более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации (1a);

— если различие между сроком по менструации и результатами УЗИ, проведенного в первом триместре, составляет более 5 дней, или более 10 дней во втором триместре, то предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам ультразвукового исследования (1b);

— при наличии результатов УЗИ в первом и втором триместрах, срок рассчитывают по более раннему (1b).

NB! При достижении 40 недель целесообразно использовать Формулу 40+ (41+) для уточнения срока (например: 40+4 означает 40 полных недель и 4 дня).

Основная цель оказания помощи во время нормальных родов — обеспечить безопасность для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс, включая латентную фазу родов.

Медицинская помощь женщинам во время родов и в послеродовом периоде оказывается в рамках специализированной медицинской помощи.

При наличии индивидуальных родильных залов, с учетом состояния здоровья, женщине предлагаются семейно ориентированные (партнерские) роды — практика родоразрешения, основанная на сопровождении женщины с нормальным течением беременности во время родов членами семьи, участвующими в уходе и поддержке женщины, а также позволяющая семьям получать максимум объективной информации, удовлетворяя их социальные, эмоциональные и бытовые потребности.

Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб.

Объективные признаки начала родов: регулярные схватки через 10 минут и менее, открытие шейки матки 2 — 3 см (более 1 пальца), укорочение и сглаживание шейки матки более 80% от исходной длины.

При поступлении женщины на роды бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины. Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать ее проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы (ножницы), не травмирующие кожные покровы.

Нецелесообразно использовать бритву, так как это повышает риск инфекции. Постановка очистительной клизмы выполняется при наличии медицинских показаний. Душ назначается всем пациенткам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.

При поступлении роженицы в акушерский стационар медицинские работники должны:

1) оценить состояние роженицы (удовлетворительное);
2) выслушать сердцебиение плода;
3) измерить температуру тела, пульс, АД; осмотреть кожные покровы и слизистые;
4) провести антропометрию (вес, рост);
5) собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов;
6) провести измерение размеров таза;
7) при отсутствии врача — внутреннее акушерское исследование, установка диагноза и выработка плана родов;
8) женщинам, не обследованным на амбулаторном этапе, провести лабораторные исследования

1) оценить состояние роженицы;
2) собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов;
3) выслушать сердцебиение плода;
4) провести общий наружный акушерский осмотр;
5) провести внутреннее акушерское исследование;
6) установить диагноз при поступлении и выработать план родов

Читайте также:  Как начисляется отпуск после отпуска по беременности и родам

После осмотра и оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить роженицу и сопровождающего в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов.

При поступлении роженицы в родильный блок медицинские работники должны:

1) выслушать сердцебиение плода;
2) установить венозный катетер в локтевую вену

1) провести внутренний акушерский осмотр, уточнить период родов, фазу (см. приложение 1);
2) определить нахождение предлежащей части плода, ее вставление, акушерскую ситуацию;
3) оценить риски, выбрать и обосновать тактику ведения родов

Наблюдение за родами включает:

1) возможность для женщины экстренного вызова медицинских работников;

2) наблюдение за роженицей акушеркой родового блока (в основном), которая должна находиться непосредственно с пациенткой: в 1-м периоде — периодически (каждые 15 — 30 мин.); в конце 1-го периода, во 2-м и в 3-м периодах — постоянно;

3) возможность свободного положения пациентки в родах. При излитии околоплодных вод при неприжатой головке рекомендуется положение на боку. Следует иметь в виду, что роды в вертикальном положении (на коленях, сидя на корточках) на четвереньках, по сравнению с положением на спине, полусидя, на боку, укорачивают роды на 1 час и в меньшей степени требуют регионарной анальгезии;

4) обучение женщины технике дыхания во время родов;

5) исследование пульса — каждый час, артериального давления на периферических артериях — каждые 4 часа, измерение температуры тела — 1 раз в 4 часа, контрактильная деятельность матки — каждые 30 мин. Регистрация полученных результатов на партограмме обязательна;

6) оценку частоты и объема мочеиспускания — самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет — контроль за мочеиспусканием каждые 2 — 3 часа). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания — выведение мочи катетером;

7) запись дневников в истории родов каждые 3 часа. Внутреннее акушерское исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов;

8) мониторинг сердечной деятельности плода (аускультация, КТГ);

9) мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед и после обезболивания обязателен;

10) при наличии врача анестезиолога-реаниматолога показана его консультация для выбора оптимального метода обезболивания:

— также может быть использована регионарная анальгезия : эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая и комбинированная спиноэпидуральная, парацервикальная и пудендальная анестезия. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th11 и Th12, от промежности — в составе корешков S2 — S4.

Пациентки должны быть информированы, что эпидуральная и комбинированная спиноэпидуральная анестезии более эффективны, чем в/в или в/м использование лекарственных средств. Однако этот тип анестезии требует более интенсивного мониторирования, пролонгирует 2-й период родов, увеличивает частоту инструментальных родов, кесарева сечения.

Ведение партограммы — наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.

NB! Ведение партограммы обязательно ;

Основной целью является ранняя диагностика аномалий родовой деятельности путем оценки степени и скорости раскрытия шейки матки, опускания предлежащей части плода. Ведение партограммы позволяет снизить показатель перинатальной смертности на 40% (ВОЗ).

11) ведение партограммы (акушеркой) в родах осуществляется с регистрацией следующих показателей (приложение N 1):

— сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда (в т.ч. по данным наружной гистерографии), продолжительность) — каждый час;

— частоты сердечных сокращений плода — каждые 30 мин.;

— высоты стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки пальпацией живота) — каждый час;

— характера околоплодных вод — каждый час;

— динамики раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода — вагинальный осмотр проводится по показаниям, но не реже 1 раза в 6 часов (излитие околоплодных вод является дополнительным показанием к влагалищному исследованию).

1) латентную фазу — характеризуется регулярной родовой деятельностью, которая приводит к прогрессивному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева до 3 — 4 см. Длина шейки матки должна быть менее 1 см;

2) активную фазу родов — дальнейшая дилатация маточного зева до 8 см открытия и фазу замедления от 8 см до полного раскрытия маточного зева.

Имеет широкий диапазон и индивидуально. Определяется этническими особенностями, весо-ростовыми показателями. Афроамериканки имеют более короткий II-й период по сравнению с европейскими женщинами. Длительность родов у женщин с нормальной массой тела короче по сравнению с роженицами с повышенной массой тела и ожирением.

Скорость раскрытия маточного зева в латентную фазу в среднем 0,35 см/час, в активную — не менее 1,2 см/час у первородящих и 1,5 см/час у повторнородящих.

Средняя продолжительность родов у первородящих около 8 — 14 часов, у повторнородящих 6 — 12 часов.

— периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии показаний со стороны плода (уровень доказательности 1А);

— выслушивание сердцебиения плода (норма: 110 — 160 уд./мин.) проводится в первый период родов каждые 15 — 30 мин. в течение одной полной минуты после окончания схватки; после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см. Во время потуг — после каждой потуги;

— рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как данная методика имеет высокий процент ложноположительных результатов, а следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов (уровень доказательности 1а);

— непрерывная КТГ плода в родах проводится при наличии медицинских показаний (приложение 3);

— результаты мониторинга сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки обязательно фиксируются в соответствующей части партограммы;

— УЗИ плода (при необходимости).

В первом периоде нормальных родов не рекомендуется:

1) родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина ;

56% женщин вступают в роды самостоятельно. Роды являются физиологическим процессом. Поэтому вмешательство в роды ведет к увеличению числа случаев дистоции шейки матки, аномалий родовой деятельности, частоты кесарева сечения, показателя материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.

2) рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см. Показанием для амниотомии может являться только внутренний мониторинг плода (КЩС, прямая ЭКГ плода);

Следует иметь в виду, что рутинная амниотомия увеличивает частоту кесарева сечения.

3) медикаментозное усиление маточных сокращений в первом периоде нормальных родов: от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует отказаться ;

Активное управление родами (амниотомия, использование окситоцина) ведет к некоторому снижению частоты кесарева сечения. Однако роды в этом случае являются более интервенционными.

3) заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход.

С момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка.

В среднем второй период родов у первородящих длится 1,1 часа (максимальная длительность 2,9 часа), у повторнородящих — 0,4 часа (максимально 1,1 часа).

Длительность второго периода родов у первородящих при эпидуральной аналгезии в родах не должна составлять более 3 часов, у повторнородящих — более 2 часов.

Особенностями ведения второго периода родов являются:

1) нахождение акушерки с роженицей постоянно;

2) документированный мониторинг:

— АД, ЧСС роженицы 1 раз в час;

— контроль за опорожнением мочевого пузыря 1 раз в час;

— мониторинг родовых схваток акушеркой с занесением в партограмму каждые 30 минут;

— мониторинг сердечной деятельности плода;

— при расположении головки в узкой части или на тазовом дне аускультация плода — после каждой схватки;

3) при бради- или тахикардии плода — оценка по отношению к пульсу матери;

4) прогрессия родов с указанием продвижения предлежащей части плода оценивается врачом с документированием в партограмме (см. приложение 2);

5) роды ведутся с пассивным (на фоне схваток) опусканием головки на тазовое дно, избегая управления потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы).

________________
* Рисунок не приводится. — Примечание изготовителя базы данных.

1) во втором периоде родов показателем прогрессии родов является продвижение предлежащей части плода (см. приложение):

— если предлежащая часть на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления обозначают как «-1»;

— если степень вставления предлежащей части более «-3», то предлежащая часть подвижна над входом в малый таз;

— если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на тазовом дне и во время потуги появляется в половой щели;

2) влагалищное исследование во втором периоде родов выполняется каждый час;

3) во втором периоде головка плода находится в одной плоскости у первородящих в среднем 30 — 40 мин., 20 — 30 мин. у повторнородящих. Скорость продвижения головки по родовым путям в среднем составляет: у первородящих — 1 см/ч, у повторнородящих — 2 см/ч.

NB! Если в течение 1 часа у первородящих отсутствует динамика продвижения головки по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным.

NB! Любые приемы выдавливания плода (в т.ч. — Кристеллера) не проводить!

4) акушеркой осуществляется подготовка места для принятия родов (разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов, нагреть пеленки, которыми будут обтирать ребенка, подготовить необходимые инструменты для родов), необходимого оборудования и места для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка);

5) рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина (2а). Наиболее удобное положение в родах — полусидя. Наиболее неудобное и опасное для плода положение — лежа на спине;

6) физиологические роды принимает акушерка;

7) пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав ее кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1 — 3 минуты после рождения ребенка. Наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается;

8) при рождении ребенка следует обеспечить присутствие неонатолога, который осматривает новорожденного сразу после рождения и дает развернутую оценку состояния ребенка.

________________
* Рисунок не приводится. — Примечание изготовителя базы данных.

1) не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинео- и эпизиотомия) ;

Нет данных о том, что рутинное проведение эпизиотомии снижает риск повреждения промежности, последующего развития пролапса гениталий или недержания мочи. В действительности рутинное проведение эпизиотомии ассоциируется с увеличением разрывов промежности третьей и четвертой степени с последующей дисфункцией мышц анального сфинктера.

2) рассечение промежности в родах также не должно выполняться и у пациенток, имеющих в анамнезе разрыв промежности 3 или 4 степени;

3) в настоящее время ВОЗ ограничила использование рассечения промежности в родах:

— осложненными вагинальными родами (тазовое предлежание, дистопия плечиков плода, наложение щипцов, вакуум-экстракция плода);

— рубцовыми изменениями гениталий в результате женского обрезания или плохо заживших разрывах третьей и четвертой степени;

4) латеральная эпизиотомия не должна выполняться;

5) предпочтительна медиолатеральная техника (справа между углом в 45 град. и 60 град.) (см. рис. 1)*. Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3 — 4 см. Метод обезболивания — предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия.
________________
* Рисунок не приводится. — Примечание изготовителя базы данных.

1. Переводить в родильный зал (на родильную кровать) до момента врезывания головки (появление головки из половой щели 2 — 4 см в диаметре, вне потуги — головка не уходит).

2. Выполнять рутинную эпизио-, перинеотомию (понятия «угроза разрыва промежности», «высокой промежности» как показания для проведения вмешательства в современном акушерстве отсутствуют. Понятие «ригидная промежность» предполагает препятствие для продвижения (рождения) головки в течение 1 часа и более).

3. Использовать утеротоники для укорочения второго периода родов.

4. Противодействовать разгибанию оголовки, управлять потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы).

5. Форсировать рождение ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при нетугом — ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Цианоз личика не является опасным признаком.

6. Поднимать ребенка при непережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты).

7. Использовать окситоцин и метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения.

Ведение третьего периода родов.

При ведении третьего периода родов необходимо знать и использовать:

— признаки отделения плаценты;

— способы выделения отделившегося последа.

Признаки отделения плаценты:

Шредера — изменение формы и высоты стояния дна матки.

Альфельда — удлинения наружного отрезка пуповины.

Клейна — после потуги удлинившийся отрезок пуповины не втягивается.

Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается.

Способы выделения последа (послед выделяют после опорожнения мочевого пузыря):

Абуладзе — после бережного массажа матки переднебрюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Методы Гентера и Креде-Лазаревича — менее щадящи, поэтому используются после безуспешного применения метода Абуладзе.

Профилактика послеродового кровотечения [6].

Осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода — 10 ЕД. в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов [9].

NB! Учитывая, что контролируемые тракции за пуповину незначительно влияют на частоту массивных кровотечений, то от их применения неподготовленными специалистами нужно воздержаться и ограничиться введением окситоцина [8].

Умбиликальное введение простагландинов и окситоцина не рекомендуется.

NB! Последовый период не должен длиться более 30 мин.;

— при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться;

— держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки не родятся;

— медленно потяните плаценту для завершения родов;

— если плодные оболочки оборвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте окончатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены;

— внимательно осмотрите плаценту и оболочки, чтобы удостовериться в их целостности;

— если пуповина оборвалась или в течение 30 минут не удалось выделить послед, необходимо произвести ручное выделение последа;

— после рождения последа немедленно оцените тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины;

— оценивайте тонус матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода;

— оценка тонуса матки не должна проводиться формально. Акушерка или врач, выполняющие оценку тонуса матки, обязаны убедиться в том, что матка хорошо сократилась и не расслабляется (становится мягкой).

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5% от массы тела.

Оценка разрывов и их ушивание:

1) оценка состояния родовых путей должна быть полная. При необходимости допустимо использование ректального исследования;

2) разрывы родовых путей I-й степени принято считать незначительными (не повреждается мышечный слой промежности) и в ряде случаев они не требуют ушивания. Разрывы I-й степени могут быть ушиты однорядным узловым швом с использованием рассасывающихся нитей (предпочтительно — викрил) (инфильтрационная анестезия при отсутствии регионарной);

3) для разрывов промежности II-й степени, помимо кожи и слизистой, характерно повреждение мышц промежности, но без вовлечения наружного анального сфинктера. Ушивание разрывов промежности II-й степени должно проводиться под тщательным обезболиванием (регионарная, инфильтрационная или пудендальная анестезия) путем наложения 3 — 4 узловых рассасывающихся швов, зашивание мышц тазового дна (промежности) — с наложением 3 — 4 узловых рассасывающихся швов (предпочтительно — викрил). Кожу целесообразно восстановить непрерывным рассасывающимся внутрикожным швом (для профилактики раневой инфекции);

4) ушивание разрыва промежности III ст. (с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки) или IV ст. (с вовлечением передней стенки прямой кишки) должен проводить опытный врач с участием ассистента и операционной сестры. Обезболивание — продолжающаяся регионарная аналгезия или в/в анестезия.

Независимо от прогноза и степени риска рождения ребенка в асфиксии, весь медицинский персонал, участвующий в приеме родов (акушер-гинеколог, акушерка, анестезиолог, неонатолог), должен владеть приемами первичной реанимации новорожденного в полном объеме. Заведующий родильным блоком и дежурный врач-неонатолог являются ответственными за обеспечение исправности необходимого оборудования для проведения первичной реанимационной помощи новорожденному.

Испарения с поверхности кожи приводят к снижению температуры тела новорожденного в течение нескольких секунд после рождения. Это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, ее невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, то температура тела ребенка снижается до 36 град. C и ниже, развивается гипотермия, что является патологическим состоянием, которое необходимо предупредить.

NB! После рождения необходимо немедленно обтереть ребенка, поменяв первую влажную пеленку на сухую.

После обсушивания необходимо оценить состояние ребенка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При осмотре важно обратить внимание на следующее:

— наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покровов — оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в течение 30 с после родов;

— выявление врожденных дефектов и признаков заболеваний — позволяет обеспечить своевременное и адекватное лечение;

Читайте также:  Можно ли забеременеть через пять месяцев после родов

— определение степени зрелости ребенка и наличие задержки внутриутробного развития.

NB! Спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения, громкий крик, частота сердечных сокращений более 100 в минуту, розовый цвет кожи — признаки удовлетворительного состояния при рождении.

Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери, с целью исключения тяжелой патологии и контроля адаптации ребенка. Санация верхних дыхательных путей проводится только по показаниям (IB), зондирование желудка всем новорожденным проводить не рекомендуется (IIIB).

Если состояние ребенка удовлетворительное, после обсушивания кожи его следует положить на живот матери (эпигастральная область) и прикрыть теплой пеленкой.

NB! Масса тела при рождении фиксируется при первом измерении в течение первых часов после родов.

Низкой массой тела при рождении считают показатель менее 2500 г.

Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию поздней анемии. С другой стороны, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубинемии. Рекомендуется пережимать пуповину через 1 минуту, но не позднее 10 минут после рождения ребенка.

Пережатие пуповины в конце первой минуты жизни:

Один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца.

Второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы.

Третий зажим наложить на 2 см кнаружи от первого, участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 95% раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами.

Сразу же после рождения здоровый ребенок инстинктивно начинает поиск пиши. В течение нескольких часов жизни новорожденный бодрствует, активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери во время родов были назначены седативные или обезболивающие лекарственные препараты.

Очень важно обеспечить полноценное общение матери и ребенка сразу после родов.

Для того чтобы первое кормление было успешным, необходимо:

— принимая роды, нужно свести объем медицинского вмешательства к минимуму;

— по возможности избегать применения лекарственных средств, проникающих через плаценту и вызывающих сонливость у ребенка;

— после родов обеспечить ребенку контакт с матерью «кожа к коже»;

— предоставить матери и ребенку возможность общаться друг с другом;

— помочь ребенку найти грудь, правильно приложив его, если мать находится под влиянием седативных средств или очень устала.

NB! Разлучать ребенка с матерью следует только при крайней необходимости.

Необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповинного остатка, пеленание ребенка) рекомендуется проводить после первого прикладывания ребенка к груди, после того как он получит первые капли молозива.

Рождение ребенка и первые минуты и часы сразу после рождения требуют от матери большого физического и эмоционального напряжения. Консультирование и помощь в родильном зале по вопросам грудного вскармливания сразу после рождения ребенка закладывают основы правильного вскармливания ребенка в последующем. От того, как быстро и правильно ребенок будет приложен к груди в родильном зале, зависит отсутствие многих проблем с грудным вскармливанием в дальнейшем. Оказывая медицинскую помощь матери и ребенку, персонал не должен забывать об эмоциональном состоянии матери.

Сразу после рождения ребенка:

— поздравьте мать с рождением ребенка и спросите о первых ощущениях и переживаниях, спросите, как она себя чувствует, и приободрите ее;

— убедите родившую женщину, что в первые сутки не должно быть ощущения, что грудь полная. Это не означает, что в груди нет молока, молозиво вырабатывается в небольшом объеме, а «зрелое» молоко появится в течение нескольких дней;

— помогите приложить ребенка к груди, обратите внимание на признаки правильного прикладывания (вывернутая нижняя губа, полный захват ареолы соска, нос прижат к груди).

Во время первых кормлений грудью мать может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровянистых выделений. Это нормальный процесс, обусловленный окситоцином, который способствует не только выделению молока, но и сокращению матки. В дальнейшем кормление грудью способствует остановке послеродовых кровянистых выделений.

Для вторичной обработки пуповины в настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима доставляет 1 см. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость. После наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, затирают кровь.

Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой.

Обмывание ребенка под краном в родильном зале не рекомендуется.

Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать:

— 1% мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее веко);

— мазь эритромицина фосфата 10000 ЕД. в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко).

Не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных. В настоящее время нет исследований, свидетельствующих об эффективности применения препарата альбуцид.

1. В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских. Оптимальными являются одноместные (1 материнская и 1 детская койки) палаты совместного пребывания.

NB! Совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате является одним из самых важных мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

2. Необоснованная транспортировка новорожденных в различные помещения акушерского стационара должна быть исключена. Вакцинация, забор крови для неонатального скрининга, аудиологический скрининг, осмотр врача проводятся в той палате, где находится ребенок.

3. Рекомендуется свободное пеленание ребенка с открытыми ручками.

4. Уход за пуповинным остатком осуществляется сухим способом.

5. Хирургическое иссечение пуповинного остатка — потенциально опасная процедура, поэтому она категорически не рекомендуется.

6. Необходимо поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка, организовать обучение, консультирование и практическую помощь в решении возникающих трудностей при грудном вскармливании.

7. Следует исключить из пользования новорожденными, находящимися на грудном вскармливании, искусственных успокаивающих средств (сосок, пустышек).

NB! Не допускается реклама заменителей грудного молока и групповой инструктаж женщин по искусственному кормлению.

8. При утверждении порядка посещения беременных и родильниц родственниками администрации родильного дома (отделения) необходимо предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку.

9. Время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях 5 суток. Рекомендуемый срок нахождения родильницы в стационаре — 3 суток.

10. В послеродовой период ежедневно измеряется температура тела 2 раза в сутки, пульс, АД — 2 раза в сутки, проводится осмотр и пальпация молочных желез, пальпаторно определяется высота стояния дна матки, осуществляется контроль за состоянием швов на промежности.

11. Резус-отрицательным пациенткам (при отсутствии резус-антител в крови) при рождении резус-положительного ребенка в обязательном порядке в течение 48 часов должен быть введен антирезус иммуноглобулин.

12. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2-х лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности.

13. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

14. Швы на промежности (в случае наложения узловых кожных швов) могут быть сняты на 5 — 7 сутки участковым врачом акушером-гинекологом в женской консультации (поликлинике). Внутрикожные швы не снимаются.

15. Перед выпиской по желанию женщины ей выполняется УЗИ органов малого таза [3].

Фамилия __________________ Беременность ______ _____________

Регистрационный номер _______________

Дата поступления _________ Время поступления _______________

Врем отхождения вод ________________________________________

________________
* Рисунок не приводится. — Примечание изготовителя базы данных.

Информация о пациентке: полное имя, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.

Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) — отмечается точкой — .

Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

C — околоплодные воды светлые, чистые;

M — воды с меконием (любая интенсивность окраски);

A — отсутствие вод/выделений.

________________
* Рисунок не приводится. — Примечание изготовителя базы данных.

++ — швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании;

+++ — швы находят друг на друга и не разделяются.

Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (x).

Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.

Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:

5/5 — головка на 5 пальцев выше лона — над входом в малый таз;

4/5 — на 4 пальца выше лона — прижата ко входу в малый таз;

3/5 — на 3 пальца выше лона — прощупывается большая часть головки над лоном;

2/5 — на 2 пальца выше лона — над лоном прощупывается меньшая часть головки;

1/5 — головка в полости малого таза.

Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом, кратным 30 мин., например, 13.00 или 13.30.

Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

┌═════‰
│. │ — точки — слабые схватки продолжительностью до 20 с
└═════…
┌═════‰
│/////│ — косая штриховка — умеренные схватки
└═════… продолжительностью 20 — 40 с
┌═════‰
│xxxxx│ — сплошная штриховка — сильные схватки
└═════… продолжительностью более 40 с

Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД.) каждые 30 минут.

Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.

Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой — .

Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.

Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.

________________
* Рисунок не приводится. — Примечание изготовителя базы данных.

При излитии околоплодных вод

Перед, после обезболивания

В фазу замедления (открытие шейки матки 8 см и более)

КТГ до получения STV интервала (в норме не менее 3)

Аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или при помощи аппарата КТГ

Критерии (нормальной) КТГ:
— базальный ритм в пределах 120 — 160 уд./мин.;
— амплитуда вариабельности базального ритма 5 — 25 уд./мин.;
— регистрация 5 и более вариабельных спорадических акцелераций на протяжении 30 минут записи;
— децелерации отсутствуют или отмечаются ранние спорадические, неглубокие и очень короткие.
Выделяют 4 типа децелераций:
Dip 0 — возникают в ответ на сокращение матки, реже спорадически, продолжаются 20 — 30 с и имеют амплитуду 30 ударов в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеют;
Dip I — (ранняя или V-образная децелерация) является рефлекторной реакцией сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенное начало и окончание. Длительность и амплитуда децелерации соответствует длительности и интенсивности схватки;
Dip II — (поздняя или U-образная децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает после пика маточных сокращений и достигает самой нижней точки через 20 — 30 с Общая продолжительность децелерации обычно составляет более 1 минуты.
Различают три степени тяжести децелерации: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16 — 45 ударов в минуту), тяжелую (более 45 ударов в минуту);
Dip III — вариабельная децелерация обусловлена быстрым сдавлением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертензию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие, — брадикардию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие — до 60 ударов в минуту, средней тяжести — от 61 до 80 ударов в минуту, тяжелые — более 80 ударов в минуту

При расположении головки в узкой части полости малого таза, на КТГ во время потуги могут наблюдаться:
a. Ранние децелерации до 80 уд./мин.
b. Кратковременные акцелерации до 180 уд./мин.
c. Ритм быстро восстанавливается вне потуги

— кесарево сечение в анамнезе;

— переношенная беременность (> 41 недель);

— длительный безводный период (> 24 часов);

— гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;

— дородовое кровотечение (признаки непрогрессирующей отслойки плаценты);

— рубец на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия);

— другие медицинские показания, связанные с соматическими заболеваниями матери (например, роды через естественные родовые пути у женщины с пороком сердечно-сосудистой системы).

— преждевременные роды (недоношенность);

— отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии пуповины (снижение фетоплацентарного кровотока);

— наличие околоплодных вод, окрашенных меконием;

— тазовое предлежание плода.

— стимуляция родовой деятельности окситоцином;

— вагинальное кровотечение во время родов (непрогрессирующая отслойка плаценты);

— околоплодные воды с плотными частицами мекония (свежий меконий).

1) Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), Фонд ООН по народонаселению, ЮНИСЕФ, Всемирный банк Нормальные роды и родоразрешение. В руководстве для врачей и акушерок «Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. Единые подходы к оказанию помощи при беременности и в родах» // Руководство, 2000, в ред. 2003, с. 404;

2) Нормальные роды. Клинические протоколы. Инстит. здоровья семьи. Проект «Мать и дитя». 2008 г., Издание 3-е, переработанное и дополненное, с. 164;

3) Приказ Минздрава России N 572н (Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология») (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) от 12 ноября 2012 г.;

4) Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании (от 23 января 2013 г.);

5) ACOG Practice Bulletin No 71 American College of Obstetricians and Gynecologists Clinical Management Cuidelines For Obstetrician-ginecologists number 71, april 2006;

6) Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Gulmezoglu A.M., Lumbiganon P., Landoulsi S., Widmer M., Abdel-Aleem H., Festin M., Carroli G., Qureshi Z., Souza J.P., Bergel E., Piaggio G., Goudar S.S., Yeh J., Armbruster D., Singata M., Pelaez-Crisologo C., Althabe F, Sekweyama P., Hofmeyr J., Stanton M.E., Derman R., Elbourne D. Lancet. 2012, May 5; 379(9827): 1704];

7) Intrapartum care of healthy women and their babies during childbirth. Published by the RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Королевский Колледж Акушеров и Гинекологов Великобритании), 2007;

8) Management of Labour. SOGC Obstetrical Content Review Committee, 2012;

9) WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Publication date: 2012. Number of pages: 41;

10) Базовая помощь новорожденному — международный опыт. Под редакцией Н.Н. Володина, Г.Т. Сухих, Е.Н. Байбариной, И.И. Рюминой. Москва, Гэотар-Медиа, 2008, 203 с.;

11) Anand K.J., Runeson B., Jacobson B., Gastric suction at birth associated with long-term risk for functional intestinal disorders in later life. J. Pediatr. 2004, Apr.; 144(4):417-20., J. Pediatr. 2005, Jan.; 146 (l):152-3, author reply 153;

12) Bernstein G.A., Davis J.P., Katcher M.L. Prophylaxis of neonatal conjunctivitis. An analytic review. 1982, Sep.; 21 (9):545-50;

13) Erlandsson K., Dsilna A., Fagerberg I., Christensson K. Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior. Birth 2007; 34:105-114;

14) Gungor S., Kurt E., Teksoz E., Goktolga U., Ceyhan T., Baser I. Oronasopharyngeal suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: a prospective randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest 2006; 61:9-14;

15) Hamilton P. ABC of labour care: Care of the newborn in the delivery room. BMJ 1999; 318:1403-1406;

16) Hutton E.K., Hassan E.S. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates. Systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007; 297:1241-1252;

17) Laga M., Plummer F.A., Piot P., Datta P., Namaara W., Ndinya-Achola J.O., Nzanze H., Maitha G., Ronald A.R., Pamba H.O., et al. Prophylaxis of gonococcal and chlamydial ophthalmia neonatorum. A comparison of silver nitrate and tetracycline. 1988, Mar. 17;318(ll):653-7;

18) Renfrew M.J. and Lang S. Early versus delayed initiations of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews;

19) Neontology. A Practical Approach to neonatal Diseases / Editors: G. Bionocore, R. Bracci, M. Weindling. Springer-Verlag. Italy. 2012, 1348 p.;

20) Saloojee H. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants: RHL commentary (последняя версия от 4 января 2008 г.). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization;

источник