Меню Рубрики

Роды через естественные родовые пути при вич

После детального обсуждения с будущей матерью, до 36 недели беременности должен быть составлен план помощи по антиретровирусной терапии и методу родоразрешения.

При завершении беременности следует взять образец материнской крови на вирусную нагрузку плазмы и число CD4-лимфоцитов.

Женщинам, получающим ВААРТ, лекарства должны быть назначены до родоразрешения и, при наличии показаний, после него.

Плановое кесарево сечение:

Если показано внутривенное введение Зидовудина, инфузию следует начать за 4 часа до начала кесарева сечения и продолжать ее, пока не будет наложен зажим на пуповину.

Гемостаз хирургического поля должен проводиться насколько возможно интенсивно и следует постараться избегать вскрытия околоплодных оболочек до рождения головки через хирургический разрез.

Антибиотики должны назначаться в соответствии с государственными директивами для всего населения.

Особенности проведения гемостатического кесарева сечения:

предпочтительно выполнять продольный разрез передней брюшной стенки;

использовать зажимы для сосудов;

разрез на матке производить ножницами, чтобы не повредить околоплодные оболочки;

до извлечения плода накладывается непрерывный шов на разрез на матке — гемостатический шов;

после наложения шва хирург меняет перчатки и обкладывает рану;

производится пункция и отсасывание амниотической жидкости — ребенок рождается сухим;

уровень вертикальной трансмиссии — 1,2%.

Плановое влагалищное родоразрешение:

Плановое влагалищное родоразрешение следует предлагать только женщинам, принимающим ВААРТ, у которых вирусная нагрузка плазмы составляет менее, чем 50 копий/мл;

При поступлении женщины в родах, план помощи по ее родоразрешению должен быть пересмотрен и должно быть подтверждено, что недавние результаты анализа на вирусную нагрузку плазмы составляют менее, чем 50 копий/мл.

Рецепты на ВААРТ должны быть выписаны и препараты должны быть назначены во время родов Инвазивные процедуры такие как забор образца крови плода из предлежащей части или наложение электродов на предлежащую частъ плода — противопоказаны.

Если роды протекают нормально, следует избегать ранней амниотомии.

Амниотомии и использование окситоцина возможны при стимуляции родовой деятельности.

Если показано инструментальное родоразрешение, выходные щипцы являются предпочтительнее, чем вакуум-экстрактор.

Тактика родоразрешения через естественные родовые пути для ВИЧ-инфицированных женщин:

следует избегать длительного безводного периода;

не следует проводить амниотомию, если роды протекают без осложнений;

следует избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов или увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг);

не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику;

избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора;

нежелательно проводить индукцию родов и родоактивацию;

необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2% -ным раствором хлоргексидина каждые 2 ч);

новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых.

Особое внимание следует уделить методам защиты промежности и тазового дна в процессе проведения родов через естественные родовые пути у ВИЧ-инфицированных женщин. Одним из перспективных методов улучшения течения физиологических родов может быть использование в родах веществ, уменьшающих силу трения между тканями родового канала и предлежащей частью плода. Облегчение прохождения плода по родовым путям матери сможет значительно уменьшить осложнения как со стороны матери, так и со стороны новорожденного.

Дородовое излитие вод при доношенной беременности:

В случае дородового излития вод при доношенной беременности, родоразрешение должно быть ускорено. Если вирусная нагрузка меньше, чем 50 копий/мл и отсутствуют акушерские противопоказания, можно рассмотреть возможность стимуляции родов.

При наличии признаков инфекции половых путей или хориоамнионита должны быть внутривенно назначены антибиотики широкого спектра Затянувшаяся беременность:

Для женщин на ВААРТ с вирусной нагрузкой плазмы меньше, чем 50 копий/мл, решение в отношении родовозбуждения по поводу затянувшейся беременности должно приниматься индивидуально. Противопоказаний к отслойке плодных оболочек от нижнего сегмента матки и использованию простагландинов нет.

Родоразрешение через натуральные родовые пути после кесарева сечения:

Пробные роды могут быть рассмотрены для женщин на ВААРТ, у которых вирусная нагрузка плазмы составляет меньше, чем 50 копий/мл.

ВИЧ-инфекция, диагностированная во время родов:

При ведении женщин, диагностированных как ВИЧ-положительные во время родов, педиатр должен быть информирован заранее и нужно срочно посоветоваться с ВИЧ-специалистом в отношении оптимальной ВААРТ.

Родоразрешение должно проводиться путем кесарева сечения и, где возможно, время должно быть выбрано в соответствии с назначением антиретровирусных препаратов.

источник

Роды у женщин, имеющих положительный ВИЧ-статус – это особая ответственность, как для врача, так и для самой пациентки. Роды – это, конечно, процесс, начинающийся спонтанно, и предсказать начало и течение родового процесса можно далеко не всегда, но в данном случае следует максимально подготовиться. Чем более пациентка привержена терапии, тем благоприятнее прогноз.

Передача инфекции от матери к ребенку осуществляется как во время беременности, так и в период родов и грудного вскармливания. Но во время родов самый большой риск передачи ВИЧ от матери к ребенку — до75%. Все аспекты ведения беременности на фоне ВИЧ-инфекции рассмотрены в статье «ВИЧ-инфекция и беременность».

Далее мы рассмотрим факторы (аспекты) инфицирования, которые угрожают ребенку во время родов. Акушерско – гинекологические аспекты:

— Преждевременное вскрытия плодного пузыря и излитие вод. Каждый час безводного периода увеличивает риск инфицирования ребенка. Безводный период более 4-х часов повышает риск инфицирования вдвое, независимо от способа родоразрешения. А также при этом сокращается период возможности введения химипрофилактики ВИЧ в родах. Исходя из вышеизложенного понятно, что ВИЧ-положительным роженицам никогда не производят амниотомию (искусственное вскрытие плодного пузыря и разведение плодных оболочек).

— Стремительные роды. В этом случае сокращается время для проведения химиопрофилактики ВИЧ в родах, а также повышается риск родового травматизма матери и плода. Чем более выраженные разрывы у матери в родах, тем больше у ребенка контакт с кровью матери.

— Затяжные роды и аномалии родовой деятельности. Затяжные роды также увеличивают время контакта крови матери с кожей ребенка, что увеличивает вероятность инфицирования. Аномалии родовой деятельности помимо удлинения периода родов, предполагают проведение родоусиления или родовозбуждения. А такие мероприятия при ВИЧ-инфекции противопоказаны, в этом случае выбор делается в пользу родоразрешения путем операции кесарева сечения.

— Родовые травмы (разрывы слизистой влагалища и промежности с излитием большого количества крови, чем с большим количеством крови контактирует малыш, тем больше у него риск заражения).

Аспекты со стороны плода:

— Крупный плод – это всегда риск аномалий родового акта (клинически узкий таз, дистоция плечиков) и родового травматизма, а значит дополнительного контакта с кровью.

— Недоношенность и гипотрофия плода с массой тела менее 2500 граммов. У недоношенных детей недостаточно сформирована собственная иммунная защита, соответственно, гораздо меньше сопротивляемость любым инфекциям. У гипотрофичных и недоношенных деток, помимо того, очень тонкая кожа, которая легко травмируется.

— Первый ребенок из двойни. Первый ребенок из двойни дольше контактирует с тканями родовых путей матери, что увеличивает риск проникновения инфекции через микротравмы кожи.

— Внутриутробная инфекция плода с поражением кожного покрова (пузырчатка новорожденного, везикулопустулез). Любое поражение или травматизация кожи также увеличивает площадь и длительность контакта с кровью матери.

— Заглатывание околоплодных вод и аспирация (вдыхание околоплодных вод). Попадание околоплодных вод в дыхательные и пищеварительные пути увеличивает риск проникновения инфекции благодаря большой площади соприкосновения биологических жидкостей, а также из-за еще несформированного собственного иммунитета слизистых.

1. Дородовая госпитализация в 38 – 39 недель для определения тактики ведения родов. Пациентка должна поступать с заключением из СПИД-центра, где указаны иммунный статус, вирусная нагрузка, названия выданных на руки препаратов для химиопрофилактики и схема их применения.

Вирусная нагрузка менее 500 копий/мл – возможно консервативное ведение родов.

Вирусная нагрузка более 500 копий/мл или неизвестная – показано оперативное родоразрешение.

2. Родовая деятельность должна наступать спонтанно. При наличии ВИЧ-инфицирования не допускается применение родовозбуждения и родоусиления.

3. Плановое родоразрешение при ВИЧ-инфекции должно проводиться до начала родовой деятельности и до излития околоплодных вод, только при соблюдении таких условий снижается риск инфицирования ребенка. В этом состоит отличие от плановых операций по другим показаниям, практически всегда операцию планируют как можно ближе к сроку, а лучше с началом родовой деятельности, так как свертывающая система крови успевает адаптироваться и «настроиться» на роды, а значит на потерю крови. При ВИЧ-инфекции риск гипотонических и атонических кровотечений такой же, как в популяции, но здесь на первый план выходит инфекционная безопасность ребенка.

4. Исключается выполнение амниотомии (вскрытия плодного пузыря) и эпизиотомии/перинеотомии (инструментального рассечения промежности в родах), наложения акушерских щипцов и вакуум – экстрактора.

5. Динамический осмотр производится по общим правилам, то есть строго по показаниям, чем меньше мы проводим вагинальных осмотров, тем меньше травмируется слизистая родовых путей. Влагалищное исследование проводится при поступлении или при развитии родовой деятельности у пациентки, находящейся на дородовой госпитализации, далее в латентной фазе родов через 6 часов, в I периоде через 4 часа, в потугах 1 раз в час.

Дополнительные исследования показаны при:

— проведении обезболивания,
— излитии вод,
— появлении кровянистых выделений,
— урежении сердцебиения плода,
— при неясности положения и предлежания плода (головное или тазовое), вставления предлежащей части (неправильное или асинклитическое вставление головки служит показанием к операции кесарева сечения),
— после рождения первого ребенка из двойни,
— если возникает необходимость перевода женщины в другое ЛПУ,
— если решается вопрос об оперативном родоразрешении.

6. Обработка половых путей водным раствором хлоргексидина при каждом осмотре для снижения вероятности обсеменения вирусом.

7. Заблаговременное информирование врача – неонатолога о инфекционном анамнезе мамы, обязательное присутствие неонатолога на родах.

8. По возможности извлечение плода в целом плодном пузыре.

9. Пересечение пуповины на 1-ой минуте после извлечения.

10. Обработка кожи новорожденного сразу после извлечения. Гигиеническая ванна с 0.25% раствором хлоргексидина (50 мл 0.25% раствора хлоргексидина 10 литров воды температурой не менее 37 ºС) для удаления вагинального секрета, следов крови и амниотической жидкости с кожи ребенка.

11. Отказ от прикладывания к груди.

Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции во время родов назначается независимо от того, принимала ли женщина препараты ВААРТ во время беременности или нет.

Основанием для назначения химиопрофилактики служат:

— подтвержденная ВИЧ-инфекция в любой стадии,

— впервые полученный положительный или сомнительный результат тестирования на ВИЧ, включая экспресс — тестирования тест – полосками установленного образца,

— при невозможности проведения ИФА на ВИЧ и экспресс – тестирования, показанием для химиопрофилактики в родах служат данные анамнеза (внутривенное использование наркотических средств, половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером).

Схема №1 Азидотимидин (ретровир) внутривенно капельно от начала родовой деятельности до момента пересечения пуповины. Вводится он в дозе 0.2 мл на 1 кг веса пациентки в первый час схваток, а затем доза снижается до 0.1 мл на 1 кг веса все последующее время.

Схема №2 Невирапин (вирамун) в дозе 200 мг (1 таблетка) однократно с началом родовой деятельности, если роды длятся более 12 часов, то повторяют прием препарата.

Схема №1 более изучена и проверена, а №2 более удобна и экономически выгодна. В разных ситуациях вопрос о способе химипрофилактики решается индивидуально. При высокой вирусной нагрузке могут применяться оба препарата одновременно, так как невирапин усиливает чувствительность организма к азидотимидину.

Следующие схемы являются резервными, они применяются в том случае, если есть противопоказания к первым двум (непереносимость препаратов, затрудненность венозного доступа в экстренных ситуациях или при начале родов вне лечебного учреждения, выраженное побочное действие, либо устойчивость к терапии).

Азидотимидин (зидовудин, ретровир) в таблетках, 300 мг с началом родовой деятельности, затем по 300 мг каждые 3 часа до момента пересечения пуповины.

Фосфазид (никавир) в таблетках, 600 мг с началом родовой деятельности, а затем по 400 мг каждые 4 часа до момента пересечения пуповины. Если до этого беременная получала азидотимидин, то его следует отменить с началом приема фосфазида.

Химипрофилактика ВИЧ новорожденному проводится независимо от того, получала ли мать химиопрофилактику во время беременности и в родах. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированной матери при любом анамнезе (принимала терапию или нет) называются «ВИЧ-экспонированными».

— анамнез матери (внутривенное использование наркотиков, контакт с ВИЧ-инфицированным партнером) даже при отрицательном результате на ВИЧ на данный момент.

Начало приема препарата рекомендуется с 8 часа жизни новорожденного, до этого в крови циркулирует препарат, полученный от матери. Начало химиопрофилактики позже 8 часов снижает ее эффективность, а спустя 72 часа не имеет смысла, так как, если произошло заражение, то вирус уже внедрился в клетки и начал свое размножение.

Азидотимидин (ретровир) в форме сиропа по 0.2 мл сиропа на 1 кг веса ребенка строго каждые 6 часов в течение 6 недель. Доза каждую неделю пересчитывается на вес ребенка.

Невирапин по 0,2 мл суспензии на 1 кг веса ребенка однократно в сутки в течение 3 дней с интервалом в 24 часа. Доза также корректируется по весу малыша.

Обе схемы являются основными, но вторая используется в тех случаях. Когда нет уверенности в том, что ребенок будет получать профилактику 6 недель.

ВИЧ-инфекция является абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию.

Во время грудного вскармливания попадание вируса от матери к малышу может происходить двумя путями:

— С грудным молоком. В грудном молоке высока концентрация вируса иммунодефицита и вероятность инфицирования ребенка составляет около 10% даже при однократном кормлении.

— Через проглатывание крови, которая может выделяться из трещин сосков. Таким образом, после родов сразу исключается прикладывание к груди. А далее необходимо грамотно и максимально бережно подавить лактацию, чтобы избежать типичных осложнений (лактостаз, мастит).

Сразу хотим предупредить, что перетягивание груди полотенцем или обкладывание льдом могут повлечь за собой осложнения, а вот лактацию подавят вряд ли. Воспалительные явления на фоне застоя молока всегда развиваются достаточно быстро, но у ВИЧ-инфицированных женщин, в связи с дефицитом иммунитета, они развиваются практически всегда, а также чреваты генерализацией инфекции, вплоть до акушерского сепсиса.

На данный момент применяют:

— Бромокриптин (аналоги: бромокриптин-рихтер, абергин, парлодел).

Для подавления лактации применяют по ½ таблетки 2 раза в день 2 дня, начиная с первого дня после родов или операции кесарева сечения. Препарат известен давно, применяется во многих клинических случаях, которые сопровождаются повышенным уровнем пролактина. Переносится, как правило, удовлетворительно. Чаще всего из побочных действий отмечается тошнота, возможна рвота, а также головокружения, головные боли, ортостатические коллапсы (обморок при резком вставании из положения лежа).

— Достинекс (аналоги: агалатес и берголак) для предотвращения лактации принимают 2 таблетки (1 мг) однократно в первый день после родов или операции кесарева сечения; для подавления установившейся лактации принимают по ½ таблетки 2 раза в день в течение 2-х дней (суммарная доза также 1 мг, но при уже запустившемся процессе лактации ее нужно подавлять плавно, чтобы не вызвать гормонального сбоя и обмороков). Препарат, как правило, переносится хорошо. Из побочных действий чаще других бывают головокружение, учащенное сердцебиение, реже тошнота и рвота.

При правильном приеме и соблюдении режима дозирования не случится даже первых «приливов» молока, лактация угаснет, и вы сможете кормить малыша адаптированными смесями.

При несоблюдении правил химиопрофилактики во время беременности и родов, при прикладывании к груди, ребенку грозит врожденная ВИЧ-инфекция (ВИЧ-эмбриофетопатия) либо приобретенная в раннем неонатальном периоде. Выкидыши на ранних сроках, случаются, как правило, при сочетании ВИЧ-инфекции с другими заболеваниями и хроническими интоксикациями.

ВИЧ-эмбриофетопатия:

— Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому типу.

ЗВУР по диспластическому типу характеризуется наличием стигм дизэмбриогенеза и асимметрией тела.

Стигмы дизэмбриогенеза: микроцефалия (несоразмерное уменьшение мозгового отдела черепа), гидроцефалия (накопление жидкости в полостях головного мозга), дисплазия лица (выпирающие лобные бугры, короткий нос с деформированным или сплющенным корнем, косоглазие, экзофтальм – выпученные глаза), аномальное расположение и изъяны в формировании ушей, двойной зрачок, пороки развития нёба, крипторхизм (неопущение яичка).

Читайте также:  На сколько можно похудеть за месяц после родов

Как правило, в формировании подобного симптомокомплекса принимает участие совокупность факторов, сопутствующих ВИЧ-инфекции (наркотические вещества, алкоголь, гепатиты В и С, хламидиоз, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция).

В отличие от постнатального (инфицирование после родов), врожденное инфицирование ВИЧ характеризуется быстрым развитием симптомов и бурной прогрессией, у большинства развернутая клиническая картина наблюдается, начиная с 3 – 6 месяцев жизни.

Непосредственно после рождения такие детки часто страдают от дыхательных расстройств (РДСН), гипогликемии (снижения сахара крови), гипертермии (повышение температуры тела), метаболических расстройств (ацидоз) и неврологических нарушений.

РДСН (респираторный дистресс – синдром новорожденных) — это симптомокомплекс дыхательных расстройств, который характеризуется дыхательной недостаточностью, приступами апноэ (отсутствие дыхания). Причина РДСН в нарушении синтеза сурфактанта, жироподобного вещества, которое поддерживает воздушность легких после первого вдоха и препятствует спаданию альвеол.

ВИЧ-экспонированные дети прививаются согласно общему календарю прививок, но с некоторыми особенностями.

— БЦЖ. В роддоме осуществляется вакцинация БЦЖ (вакцина против туберкулеза), после которой может наблюдаться регионарное увеличение лимфатических узлов, редко более тяжелые реакции. Без вакцинации БЦЖ у таких детей высок риск первичного инфицирования туберкулезной палочкой практически сразу после выхода из роддома.

— АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), прививка от гепатита В являются инактивированными вакцинами, у ВИЧ-экспонированных детей сохраняется полноценный ответ на прививку, и вацинация проводится по общему графику.

— Оральная вакцина против полиомиелита нежелательна, вместо нее используется инактивированная полиовакцина (ИПВ), которая вводится по общему графику.

— Живые вирусные парентеральные вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита проводят по общим правилам.

— Сезонная вакцинация (включая гриппозную) проводится с заменой оральных живых вакцин на инактивированные.

— Проводится активная вакцинация против пневмококковой инфекции при помощи убитых вакцин, так как высок риск тяжелого течения пневмонии.

Иммунитет ВИЧ-экспонированных детей не всегда формирует полный ответ на вакцину, то есть защита от инфекции частичная. При контакте с инфекционным больным целесообразно дополнительно вводить готовые специфические сыворотки (противостолбнячную, противокоревую и так далее). Иммуноглобулины в таких сыворотках начинают действовать сразу.

После того, как мать и ребенка выписали из роддома, необходимо в ближайшее время встать на учет в СПИД-центр. За ребенком наблюдают, контролируют лабораторные данные, а также (самое главное) определяют антитела к ВИЧ в крови малыша.

Исследования:

1) специальные исследования

— ПЦР (полимеразная цепная реакция) на ВИЧ в 2 и в 4 месяца
— ИФА (иммуноблоттинг по показаниям) на ВИЧ в 6, 12 и 18 месяцев

2) лабораторные исследования

— общий анализ крови + тромбоциты
— биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза)
— протеинограмма (количество и соотношение белков крови)

3) инструментальные исследования

— УЗИ органов брюшной полости в 6 и 12 месяцев
— ЭКГ в 1 – 3 месяцев, затем в 1 год (УЗИ сердца по показаниям)

В течение 1.5 лет в его крови циркулируют материнские антитела. По истечении 1.5 лет решается вопрос о снятии ребенка с учета и определения его ВИЧ-статуса («положительный» или «отрицательный»).

Для снятия ребенка с учета должны быть выполнены 3 условия:

— отсутствие антител к ВИЧ методом ИФА
— отсутствие гипогаммаглобулинемии (гамма-глобулины – это защитные белки крови)
— отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Такая тактика правомерна в случае отсутствии признаков врожденной ВИЧ-эмбриофетопатии, отсутствии признаков ВИЧ-инфекции (замедленный набор массы тела, замедленное психомоторное развитие, распространенное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки и другое). При наличии симптомов ребенок подлежит углубленному обследованию и лечению в любом возрасте.

Ответственность пациентки и слаженная работа медицинского персонала – это основа инфекционной безопасности, значит и здоровья ребенка. Это тот случай, когда от сознательности будущей матери действительно зависит прогноз для начинающего свою жизнь малыша. Следите за собой и будьте здоровы!

источник

Статья просмотрена: 3987 раз

Тютенова Ж. А. Особенности родовспоможения у беременных с ВИЧ инфекцией // Молодой ученый. — 2010. — №5. Т.2. — С. 221-223. — URL https://moluch.ru/archive/16/1587/ (дата обращения: 25.10.2019).

Задачей профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах является обеспечение ВИЧ-инфицированным женщинам оптимального родовспоможения, которое включает назначение антиретровирусных препаратов и выбор метода родоразрешения.

В Костанайской области родовспоможение ВИЧ-инфицированным женщинам оказывается в любом родильном доме. Роды в специализированных роддомах могут быть оправданы в случае крайней ограниченности финансовых средств в здравоохранении региона. Тем не менее, важно помнить, ВИЧ-инфицированная женщина с установленным или неустановленным статусом может поступить в любой роддом, поэтому в каждом роддоме должны быть запас АРВ-препаратов для профилактики вертикальной передачи ВИЧ (невирапин таблетки, невирапин суспензия, зидовудин таблетки, зидовудин сироп) и экспресс-тесты для определения ВИЧ или организована система круглосуточной экстренной доставки АРВ препаратов и тестов в случае необходимости.

При поступлении роженицы в роддом проводится рутинный медицинский осмотр. Все манипуляции, связанные с контактом с кровью и слизистыми женщины, должны проводиться в перчатках.

В роддоме женщине рекомендуется пользоваться собственными тапочками и предметами личной гигиены. В случае отсутствия у женщины своей одежды, пригодной для родов, или по ее просьбе женщине выдается индивидуальный комплект – рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат. Участие близких женщины в родах и посещения родственниками в послеродовом периоде осуществляются в обычном порядке, утвержденном действующими в учреждении приказами или распоряжениями. С соблюдением всех требований инфекционного контроля прием родов может производиться в любой палате родового блока акушерского отделения, выделение специального бокса не требуется.

В приемном отделении акушерского стационара выясняется информация о ВИЧ-статусе беременной. Беременные женщины, поступающие на роды в родовспомогательные учреждения с неизвестным ВИЧ статусом или с однократным обследованием на ВИЧ подлежат тестированию на ВИЧ с использованием экспресс теста.

Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода. При этом, факторами риска передачи ВИЧ-инфекции в родах являются:

• Длительный безводный промежуток

• Отсутствие АРВ профилактики в родах

• Инвазивные процедуры: амниотомия, инвазивный мониторинг плода

Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, предотвращая длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери. Исследования показали, что профилактический эффект кесарева сечения сохраняется и на фоне приема АРВ препаратов матерью. Таким образом, кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является самостоятельным дополнительным методом профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Во многих странах введены стандарты ведения родов с рутинным проведением планового кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных, когда вирусная нагрузка незадолго до родов превышает 1000 копий/мл независимо от антиретровирусной терапии/АРВ профилактики, которую женщина получала во время беременности.

При отсутствии информации о вирусной нагрузке и/или невозможности проведения АРВ профилактики плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики передачи ВИЧ в родах.

Наиболее целесообразно проводить кесарево сечение на 38 неделе беременности. Это обусловлено лучшими клиническими результатами родов для женщины и ребенка, возможностью избежать преждевременного разрыва плодных оболочек. Женщина должна быть проконсультирована о преимуществах и возможных осложнениях кесарева сечения.

Необходимо проводить антибиотикопрофилактику во время проведения кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика проводится в стандартных дозировках по протоколам, принятым в учреждении.

Проведенные исследования не выявили достоверного повышения риска послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с женщинами, не инфицированными ВИЧ. При возникновении осложнений лечение приводится согласно общепринятым схемам.

Рис. 1. Модель медицинской помощи ВИЧ-инфицированной женщине в родах

В активной фазе родов через 4 часа после излития околоплодных вод проводить кесарево сечение нецелесообразно.

Окончательное решение о проведении планового кесарева сечения с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ принимает женщина, письменно подтвердив информированное согласие на проведение операции.

Во время родов через естественные родовые пути должны быть, по возможности, исключены любые инвазивные вмешательства, повышающие риск вертикальной трансмиссии, такие, например, как амниотомия. Все инвазивные процедуры проводятся в родах по четким акушерским показаниям. Если произошло излитие вод до начала родов, рассматривается необходимость введения окситоцина.

При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита – при каждом последующем влагалищном исследовании. Эффективность этой манипуляции доказана при родах, которые длятся более 4 часов при разорванном плодном пузыре. В этом случае обрабатывать хлоргексидином необходимо каждые 2 часа.

При отсутствии противопоказаний после родов родильница вместе с ребенком переводится в палату совместного пребывания, в послеродовую палату или остается в родильной палате, где проводились роды, если в отделении организованы «родовые полного цикла».

Таким образом, результаты проведенных исследований раскрывают особенности ведения родов и беременных с ВИЧ инфекцией, которые должны обязательно учитываться при их родоразрешении.

1. Centers for Diseases Control and Prevention. Department of Health and Human Ser-vice.Exposure to blood. 2003

2. Working Group Public Health Service Task Force. Perinatal HIV Guidelines Recommen­dations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1Transmission in the United States, 2005. http://AIDSinfo.nih.gov.

3. UNFPA, UNAIDS, UNICEF, WHO. Strategic Framework for the Prevention of HIV Infec­tion in Infants in Europe. Europe 2004

источник

До 1997 года в Российской Федерации насчитывалось всего 60 детей, рожденных от женщин, живущих с ВИЧ. Однако по данным Федерального научно-методического центра МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИДом, к 1 июля 2003 года это число выросло до 5974. Если раньте это заболевание встречалось в основному наркоманов и гомосексуалистов, то теперь отмечается рост передачи ВИЧ-инфекции половым путем. Это, в свою очередь, привело к росту заболеваемости среди женщин детородного возраста. Опыт рождения здоровых детей у ВИЧ-инфицированных матерей в нас-тоящее время позволяет сохранять беременность. Сейчас возникает много вопросов, связанных с ВИЧ и беременностью: возможна ли защита ребенка от ВИЧ и каковы шансы рождения здорового малыша, не ухудшат ли беременность и роды течение самой ВИЧ-инфекции и, наоборот, — как повлияет ВИЧ на течение беременности? Женщины хотят знать, как обезопасить себя и своих близких от ВИЧ, или лее (если эта проблема не миновала их семью) — как правильно вести себя в этой ситуации, стоит ли решаться на такой важный и желанный шаг, как материнство, и каковы могут быть его последствия.

Дарико НиауриЛейла Султанбекова
Профессор д.м.н., Зав. кафедрой акушерства и гинек. мед. фак-та С.-Пб. гос-го. ун-та; Врач акушер-гинеколог, аспирант мед. фак-та С.-Пб. гос-го ун-та

Итак, что же такое ВИЧ? ВИЧ-инфек­ция — это хроническое вирусное заболева­ние, возбудитель которого поражает им­мунные клетки, отвечающие за сопротивля­емость организма инфекциям. Отсюда и название вируса — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Существуют три пути передачи ВИЧ-инфекции:

  • Гемоконтактный, то есть через кровь — заражение происходит при перели­вании крови, при использовании медицинс­ких инструментов, в том числе при многок­ратном использовании шприцов и игл раз­ными лицами.
  • Половой (незащищенный секс). Очень важно знать, что при половом кон­такте риск заражения женщины более чем в 3 раза выше, чем мужчины. Необходимо помнить, что только презерватив может предотвратить инфицирование.
  • «Вертикальный», когда заболева­ние передается от матери ребенку, что мо­жет произойти во время беременности, ро­дов и при кормлении грудью.

Особо хочется отметить, что никакими другими путями ВИЧ не передается. Вирус НЕЛЬЗЯ получить:

  • при рукопожатии или объятиях;
  • через пот или слезы;
  • при кашле и чихании;
  • при использовании общей посуды или постельного белья;
  • при использовании общих ванны и унитаза;
  • при совместных занятиях спортом;
  • при пребывании в одном помещении;
  • в общественном транспорте;
  • через животных или при укусах насе­комых;
  • при поцелуе (и вообще через слюну), так как концентрация вируса в слюне не­достаточна для инфицирования. За всю ис­торию изучения ВИЧ и СПИДа не было за­фиксировано ни одного случая заражения этим способом.

Вне человеческого организма ВИЧ не­стоек: он почти моментально погибает при кипячении, высыхании, применении хлорсодержащих дезинфицирующих средств.

Когда человек заражается ВИЧ, вирус начинает разрушать иммунную систему, ко­торая отвечает за защиту организма от бо­лезней. Этот процесс не виден. Попав в ор­ганизм человека, ВИЧ поражает клетки, отвечающие за иммунитет — сопротивляе­мость организма ко всем факторам внеш­ней среды, например к инфекциям.

Человек, живущий с ВИЧ, может вы­глядеть и чувствовать себя хорошо на про­тяжении многих лет и даже не знать, что он инфицирован. Затем иммунная система слабеет, и зараженный становится уязвим для болезней, многих из которых обычно можно избежать.

ВИЧ-инфицированный со временем может начать болеть чаще, чем обычно. Диагноз «СПИД» (синдром приобретен­ного иммунодефицита) обычно ставится спустя несколько лет после заражения ВИЧ, когда у человека развиваются одно или несколько очень серьезных заболева­ний (болезни легких, желудочно-кишечно­го тракта, грибковые поражения различ­ных органов, онкологические заболевания, герпес).

Таким образом, ВИЧ и СПИД — не од­но и то же. ВИЧ — это вирус, который по­давляет иммунную систему, а СПИД — это комплекс заболеваний, которые возникают у человека с ВИЧ на фоне низкого иммуни­тета.

Сама ВИЧ-инфекция развивается мед­ленно. Может пройти 5—12 лет, прежде чем появятся серьезные нарушения здо­ровья; продолжительность жизни ВИЧ-ин­фицированных измеряется не днями или ча­сами, а десятилетиями. На протяжении длительного времени может не быть ника­ких симптомов, но ВИЧ уже может переда­ваться. Иначе говоря, человек, который яв­ляется ВИЧ-положительным, выглядит как обычный здоровый человек, но может зара­жать других.

Единственный способ обнаружить ВИЧ в организме — это анализ крови. Но необ­ходимо учитывать, что в большинстве слу­чаев анализ выявляет ВИЧ только по про­шествии примерно 3—6 месяцев после за­ражения (этот промежуток времени часто называют периодом «окна»), а передавать­ся заболевание может сразу же. Часто ВИЧ-инфекция впервые выявляется во время беременности, так как все беременные проходят обследование на ВИЧ, но ин­фицирование может произойти и до наступ­ления беременности. Поэтому беременные обследуются на ВИЧ трижды, учитывая возможность наличия периода «окна».

Проявления. Первыми симптомами ВИЧ-инфекции могут быть: длительное незначительное повышение температуры (до 37,3—37,8°С), диарея (частый, жидкий стул), понижение массы тела, увеличение лимфоузлов.

В связи с тем что заболевание сопровождается иммунодефицитом, ВИЧ-инфи­цированные в большей мере, чем здоровые люди, должны стараться обезопасить себя от других инфекций, ведь организм не в сос­тоянии бороться с ними. Необходимо иметь в виду, что некоторые возбудители так на­зываемых оппортунистических инфекций живут в организме большинства людей и ничем себя не проявляют. Лишь при пони­жении иммунитета они вызывают опасные для жизни болезни.

Лечение. Вирус иммунодефицита че­ловека является одним из наиболее изу­ченных вирусов в истории человека, одна­ко, к сожалению, в настоящее время нет лекарственного препарата, излечивающе­го от ВИЧ. Имеются лишь противовирус­ные препараты, которые помогают орга­низму бороться с возможными оппорту­нистическими инфекциями. Однако их эф­фективность достаточна только при стро­гом соблюдении схемы приема. Назначить лечение может только квалифицирован­ный специалист специализированного ме­дицинского центра, на учете в котором состоит больной. Лечение назначается после предварительного обследования. Как правило, оно включает в себя два ана­лиза: иммунного статуса (анализ, позволя­ющий определить, как работает иммунная система пациента) и вирусной нагрузки (с помощью этого анализа определяют, как много вирусов накопилось в организме). Чем выше иммунный статус и ниже вирус­ная нагрузка, тем благоприятнее состоя­ние больного. Контроль этих анализов позволяет вовремя назначить противови­русную терапию и начать профилактику оппортунистических инфекций.

Читайте также:  После родов болит кишечник и температура

В настоящее время лечение обычно включает в себя применение 2, 3 или 4 пре­паратов. Однако во время беременности возможно использование лишь одного пре­парата. Это обусловлено тем, что противо­вирусные препараты могут оказать нега­тивное действие на развивающийся плод, вызывая пороки развития. Противовирус­ный препарат, применяемый во время бере­менности, не вызывает серьезных послед­ствий для развития плода, однако может вызвать у малыша анемию — снижение количества гемоглобина. Применение проти­вовирусных препаратов позволяет замед­лить развитие ВИЧ в организме и тем са­мым продлить жизнь пациенту, а во время беременности — предотвратить передачу вируса плоду.

ВИЧ-инфекция не является медицин­ским показанием к прерыванию беремен­ности. Родить или прервать беременность — это решение остается за самой ВИЧ-ин­фицированной. Никто не имеет права ока­зывать на нее давление. Но к этому вопросу надо подойти со всей ответственностью и как можно раньше проконсультироваться у врача. Необходимо обследоваться и, если пациентка узнала об инфицировании только во время беременности и не состояла на учете в центре СПИДа, обязательно встать на учет.

У всех женщин — инфицированных и не инфицированных — иммунная функция в период беременности подавляется. Такое угнетение иммунитета необходимо для того,чтобы наполовину чужеродный для матери плод не отторгался.

Эти изменения, естественные при бере­менности, вызывают опасение, что у ВИЧ-инфицированных женщин беременность мо­жет ускорить развитие инфекции. Первые отчеты о беременности у ВИЧ-инфициро­ванных как будто подтверждали это. Однако дальнейшие наблюдения за родившими женщинами этих результатов пока не подт­вердили. В целом между инфицированными и неинфицированными не было установлено различий ни по уровню смертности, ни по скорости развития каких-либо характерных для СПИДа клинических признаков, за иск­лючением того, что у беременных ВИЧ-ин­фицированных женщин пневмония (воспа­ление легких) развивается значительно ча­ще, чем у небеременных. Судя по всему, бе­ременность оказывает незначительное вли­яние на развитие инфекции у бессимптом­ных ВИЧ-поло-жительных или недавно ин­фицированных женщин, хотя возможно, что на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции она может ускорять течение болезни.

Вопрос о негативном влиянии ВИЧ-ин­фекции на течение беременности на сегод­няшний день не решен окончательно. ВИЧ может быть прямой причиной или показате­лем сложного взаимодействия связанных между собой медицинских и социальных ус­ловий, оказывающих влияние на беремен­ность. Зачастую бывает трудно определить относительный вклад ВИЧ-инфекции, упот­ребления наркотиков и неадекватного доро­дового ухода в неблагоприятный исход бере­менности. В ряде исследований неблагопри­ятный исход беременности с ВИЧ отмечает­ся чаще, включая осложнения как на ранних, так и на поздних сроках. В различных иссле­дованиях число осложнений варьируется.

В других исследованиях осложнения на ранних этапах беременности связываются с ВИЧ-инфекцией. Так, у ВИЧ-инфициро­ванных более высок процент самопроиз­вольных абортов в первом триместре бере­менности. У ВИЧ-инфицированных жен­щин, по сравнению с неинфицированными, наблюдается более высокий уровень внема­точных беременностей, что может быть свя­зано с влиянием других сопутствующих ин­фекций. Отмечается, что у ВИЧ-инфициро­ванных женщин чаще встречаются инфек­ции половых путей. У них чаще могут проис­ходить преждевременные роды, чаще проис­ходит отслойка плаценты, часто встречается задержка роста плода. По современным данным, риск зара­жения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери при беременности, в родах и при кормлении грудью составляет 30% без лечения и всего 2% — при проведении противовирусной терапии (химиопрофилактики) и соблюдении врачебных реко­мендаций.

Факторы, увеличивающие риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, таковы:

  • наличие у матери большого количест­ва вирусов в крови (степень тяжести ВИЧ-инфекции у беременной): при тяжелом те­чении ВИЧ-инфекции на поздних стадиях заболевания вероятность передачи инфек­ции плоду выше;
  • обострение хронических заболеваний во время беременности;
  • осложнения самой беременности;
  • продолжительные роды, длительный безводный период (если с момента излития околоплодных вод до рождения малыша проходит более 4 часов, вероятность пере­дачи инфекции увеличивается);
  • грудное вскармливание (у ВИЧ-инфи­цированных оно совершенно исключено);
  • патологические изменения в плаценте.

Если анализ крови дал положительные результаты на ВИЧ, терапию (введение специальных препаратов) начинают с 14-й недели беременности. (Именно поэтому для женщин, инфицированных ВИЧ, особенно важно наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности.) Назначе­ние лечения именно с этого срока связано с тем, что его более ранее назначение может вызвать развитие внутриутробной патоло­гии у плода. Если же ВИЧ-инфекция выяв­лена на более позднем сроке беременности, то важно как можно раньше начать химиопрофилактику. Несмотря на дороговиз­ну и малодоступность противовирусных препаратов, ВИЧ-инфицированные бере­менные получают их бесплатно по государ­ственной программе. Как уже говорилось, введение противовирусных препаратов способствует возникновению анемии у ма­лыша. Для профилактики этого состояния ВИЧ-инфицированной беременной обяза­тельно назначают препараты железа и по­ливитамины.

Рожают ВИЧ-инфицированные в спе­циализированных родильных домах или в отделениях со специально обученным и подготовленным медицинским персона­лом. В течение всего периода родов роже­ница также получает противовирусные препараты.

В результате ряда исследований удалось выяснить, что концентрация вируса особен­но велика в слизи, вырабатываемой в шей­ке матки и во влагалище. Поскольку во вре­мя родов малыш соприкасается с шеечно-влагалищной слизью, то велика вероят­ность заражения ребенка именно во время родов. Есть два пути разрешения этой проб­лемы. Первый — многократная обработкавлагалища антисептиком (для этих целей обычно используют хлоргексидин) во время родов. Второй — оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Первый способ более прост, но менее наде­жен. А у второго способа есть один сущест­венный недостаток. Поскольку иммунитет женщины ослаблен вирусом, то после ро­дов могут возникнуть осложнения, в том числе инфекционные. Учитывая все это, способ родоразрешения выбирается в каж­дом случае индивидуально. Для профилак­тики попадания вирусов через мелкие кож­ные повреждения кожу новорожденного сразу после рождения обрабатывают хлор-гексидином.

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного начинается с 8-го часа пос­ле рождения. Ее проводят в любом случае, если мать инфицирована. Прифилактика включает в себя применение противовирус­ного препарата перорально (через рот) в ви­де сиропа по определенной схеме. В связи с риском передачи ВИЧ через грудное молоко ребенок сразу переводится на искусствен­ное вскармливание.

Окончательно исключить наличие ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, можно по дости­жении им полутора лет. Это связано с нали­чием так называемого «окна», о котором уже говорилось выше. То есть если малыш был инфицирован во время беременности или во время родов, то анализы какое-то время могут не давать положительных ре­зультатов. Окончательно сказать, что ма­лыш здоров, можно только через 1,5 года. В течение всего этого времени ребенок нахо­дится на учете под тщательным наблюдени­ем специалистов.

источник

По данным ВОЗ, число лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, во всем мире составляет более 40 млн. Ежегодно выявляется более 2 млн новых случаев ВИЧ-инфекции [23]. Актуальность проблемы ВИЧ-инфекции в России не вызывает сомнений.

По данным ВОЗ, число лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, во всем мире составляет более 40 млн. Ежегодно выявляется более 2 млн новых случаев ВИЧ-инфекции [23].

Актуальность проблемы ВИЧ-инфекции в России не вызывает сомнений. Огромный рост количества ВИЧ-инфицированных обусловлен по большей части неосведомленностью потребителей наркотиков о риске совместного использования инъекционного оборудования; второй ведущей причиной развития эпидемии в последнее время стал половой путь передачи ВИЧ-инфекции — через «незащищенные» сексуальные контакты.

На январь 2005 г. в России за все годы наблюдения, начиная с 1987 г., было выявлено 309 410 случаев ВИЧ-инфекции, из которых 13 291 — у детей.

По состоянию на 7 сентября 2005 г. зарегистрировано 328 978 случаев ВИЧ-инфекции, что подтверждает неконтролируемый характер эпидемии ВИЧ/СПИДа. По оценкам многих экспертов, включая Федеральный научно-методический центр МЗиСР РФ по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ ПБ СПИД) и ВОЗ, реальное число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), может превышать официальные показатели в 3–5 раз, что позволяет предположить, что на сегодняшний день в РФ насчитывается более 1 млн ВИЧ-инфицированных. По прогнозам академика РАМН В. В. Покровского, прирост может составить 10–15% — по сравнению с 2004 г. [13]. ВИЧ-инфекция угрожает молодому, работоспособному населению страны, а значит, ее будущему.

Повсеместная, доступная, постоянная информация о ВИЧ/СПИДе нужна: чтобы не заразиться этой инфекцией; чтобы научиться жить в новой ситуации, когда среди знакомых, соседей, коллег по работе становится все больше ВИЧ-позитивных; чтобы не стать изгоем, если заражение по какой-либо причине произошло.

Прошло уже более 20 лет с тех пор, как была установлена этиологическая роль ВИЧ в развитии СПИДа. ВИЧ относится к группе РНК-содержащих ретровирусов. Мишенью вируса являются все клетки человека, несущие на своей поверхности рецептор СД4 – в основном это СД4 — положительные Т-лимфоциты (хелперы), а также все клетки моноцитарно-макрофагальной системы, например Купферовские клетки печени, олигодендроциты головного мозга и т. п. (именно с этим связано то, что клинические проявления при ВИЧ-инфекции объясняются не только иммунодефицитом, но также и прямым действием вируса на различные ткани).

Одним из важных свойств вируса, с которым связана невозможность элиминации ВИЧ из организма, является способность вирусной ДНК (построенной на матрице РНК с помощью обратной транскриптазы) становиться частью генетического материала клетки хозяина. Это значит, что инфицированные клетки остаются такими до конца своего существования.

Выделено два типа вируса с различными структурой генома, серологическими характеристиками и патогенностью — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1, обладающий большей вирулентностью, распространен в Европе, Восточной и Южной Африке, Азии, а ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке. ВИЧ передается от человека человеку на всех стадиях заболевания. Зараженный человек остается источником инфекции пожизненно [2, 17].

На цепочке вирусной РНК с помощью фермента ревертазы (обратной транскриптазы) синтезируется ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки человека, где может сохраняться в виде провируса пожизненно. При активизации провируса в зараженной клетке происходит интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых. Содержащие вирус Т4-клетки не могут выполнять хелперную функцию. Происходит постепенная деструкция иммунной системы [1, 2, 17].

ВИЧ присутствует в крови, спинномозговой жидкости, сперме и вагинальных выделениях инфицированных людей; передаваться другим людям может только в результате попадания этих жидкостей в их организмы [7, 10]. Таким образом, основными путями передачи ВИЧ являются половой, парентеральный и вертикальный.

Половой путь — незащищенный (т. е. без презерватива) оральный, вагинальный и анальный сексуальные контакты. ВИЧ не может проникнуть через презервативы высокого качества (изготовленные из латекса и полиуретана), однако передача вируса возможна в случае неправильного использования презерватива или при его разрыве во время сексуального контакта. ВИЧ обнаруживают как в жидкой части спермы, так и в присутствующих в ней лимфоцитах и моноцитах (повышение их числа наблюдается при уретритах и эпидидимите). Риск инфицирования при анальных половых сношениях крайне высок, поскольку вирус легко проникает из спермы сквозь тонкую слизистую прямой кишки и поражает клетки-мишени, находящиеся в толще слизистой или подслизистом слое. Кроме того, анальные половые сношения сопряжены с высоким риском травмирования слизистой прямой кишки. Таким образом, ВИЧ проникает в кровь (если слизистая прямой кишки повреждена), либо сначала заражает клетки-мишени, такие, как клетки Лангерганса.

Хотя слизистая влагалища, покрытая многослойным эпителием, толще слизистой кишечника и менее подвержена травмированию при половом акте, гетеросексуальный контакт может привести к заражению как женщины, так и мужчины (длительный контакт эндометрия со спермой, инфекции половых органов, герпес, цервициты повышают риск инфицирования).

При оральных половых сношениях риск инфицирования значительно ниже, чем при анальных, в связи с чем бытует мнение, что они безопасны. Однако такая точка зрения ошибочна: описаны достоверные случаи инфицирования орального партнера [17].

Парентеральный путь чаще всего реализуется при многоразовом использовании инструментов для инъекций наркотиков, при переливании инфицированной крови или ее компонентов (эритроцитарная, тромбоцитарная или лейкоцитарная массы, свежезамороженная плазма). Введение иммуноглобулинов (в том числе против гепатита В) в этом отношении безопасно, поскольку эти препараты прогревают для инактивации вируса или удаляют из них вирус другим способом.

До введения обязательной проверки на ВИЧ доноров спермы, а также доноров органов и тканей регистрировались случаи заражения женщин при искусственном оплодотворении и инфицирования больных, перенесших трансплантацию.

За более чем пятнадцатилетнюю историю изучения ВИЧ-инфекции не зарегистрирована передача ВИЧ-инфекции контактно-бытовым путем, при поцелуях, рукопожатиях, коллективных занятиях спортом, пользовании общей посудой, столовыми приборами, полотенцами, а также при укусах насекомых. В слюне, слезной жидкости и моче концентрация вируса невысока, поэтому заражение через эти биологические жидкости маловероятно [7, 8, 21, 22, 17].

Вертикальный путь — передача ВИЧ от инфицированной матери ее новорожденному ребенку — является основным в развитии детской ВИЧ-инфекции.

В последние годы наблюдается постоянное увеличение доли женщин среди зарегистрированных с ВИЧ-инфекцией. Подавляющее большинство ВИЧ-позитивных женщин находятся в фертильном возрасте [13].

С увеличением числа женщин, живущих с ВИЧ/ СПИДом, возрастает количество рожденных ими детей.

По оценкам ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу), по состоянию на конец 2004 г. в мире с ВИЧ/СПИДом живет 2,2 млн детей. В Российской Федерации от ВИЧ-инфицированных матерей родились 11422 детей, что составляет 3,7% от общего количества заболевших [21, 22]. Перинатальная передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, родов или кормления грудью. Источником при ВИЧ-инфекции новорожденных являются, как правило, инфицированные матери.

Риск вертикальной трансмиссии (рис.) без профилактических мероприятий колеблется от 10 до 40%, причем из них 15–30% приходятся на трансплацентарный путь передачи вируса (т. е. внутриутробное заражение), 50–75% случаев заражения имеют место во время родов и 10–20% — при грудном вскармливании [1, 6, 11, 16].

Рисунок. Структура вертикальной передачи ВИЧ

При многоплодной беременности близнец, родившийся первым, имеет более высокий риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери, чем ребенок, появившийся на свет вторым. Риск инфицирования плода повышен также при затяжных родах, длительном безводном периоде и контакте плода с большим количеством материнской крови (эпизиотомии, разрывах влагалища и шейки матки, наложении электродов на головку плода). Четко установлена возможность заражения детей при кормлении грудью. Вирус обнаружен как в молозиве, так и в грудном молоке ВИЧ-инфицированной матери.

Риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери при кесаревом сечении ниже, чем при родоразрешении через естественные родовые пути [1, 4].

Вероятность рождения инфицированного ребенка от ВИЧ-позитивной матери колеблется в зависимости от страны, культуры, экономических условий. В экономически развитых странах и странах со средним достатком благодаря превентивным мероприятиям (профилактика в период беременности, в период родов и новорожденному) удалось снизить процент вертикальной трансмиссии ВИЧ до 2% и менее [8, 18].

В первые годы после выявления эпидемии СПИДа лечение ВИЧ-инфицированных людей осуществляла лишь небольшая группа врачей в нескольких клиниках, в основном расположенных в крупных городах. Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что каждый врач должен уметь распознавать ВИЧ-инфекцию, иметь представление о принципах обследования и ведения таких больных. Семейным врачам, терапевтам, акушерам, гинекологам, педиатрам, хирургам и врачам других специальностей все чаще приходиться сталкиваться с ВИЧ-позитивными пациентами, которые нуждаются в лечении заболеваний, как связанных, так и не связанных с ВИЧ-инфекцией.

Для предотвращения инфицирования ребенка при грудном вскармливании рекомендуется детей, родившихся от ВИЧ-инфицированной женщины, не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком.

Применение антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от инфицированной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижает риск заражения ребенка (с 30–40% до 0,5–3%). Столь высокая эффективность при достаточной безопасности для матери и плода доказана лишь для схем с применением азидотимидина, которые приводятся в общепринятых рекомендациях [15, 16].

Mayaux M. И. и соавторы, Cao U. и соавторы отмечают, что основное внимание при назначении антиретровирусной терапии (АРТ) беременной женщине должно уделяться степени репликативной активности ВИЧ; при обсуждении вопроса о кесаревом сечении следует учитывать уровень «вирусной нагрузки» [15, 16, 18, 19].

Читайте также:  Как правильно сцедить молоко после родов

Профилактика перинатального заражения ВИЧ включает применение антиретровирусных препаратов в период беременности, родов, а также у новорожденного.

Наиболее успешные результаты получаются при проведении всего комплекса терапевтических мероприятий (три ступени), однако если какой-либо из этапов осуществить не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего.

Перед назначением АРТ врач проводит беседу с женщиной (консультирование), в ходе которой информирует беременную о целях применения АРТ, разъясняет вероятность рождения ВИЧ-инфицированного ребенка при проведении профилактики или отказе от нее, дает информацию о возможных побочных эффектах от применяемых препаратов. Пациентке предлагается дать письменное информированное согласие на проведение химиопрофилактики [9, 12, 14].

Если при обследовании женщины во время беременности установлено наличие ВИЧ-инфекции, ведение беременной проводят специалисты территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом и акушер-гинеколог по месту жительства в женской консультации.

Рекомендуется избегать при наблюдении во время беременности проведения любых инвазивных процедур, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов, слизистых и возможен контакт плода с кровью матери (амниоцентез и др.).

Если в период беременности ВИЧ-инфицированная женщина находится на диспансерном наблюдении по беременности, химиопрофилактику ей назначает врач-инфекционист центра профилактики и борьбы со СПИДом или врач-инфекционист ЛПУ (в зависимости от условий), которые дают рекомендации по проведению химиопрофилактики во время родов (ее проводит врач акушер-гинеколог, ведущий роды) и новорожденному (ее назначает врач неонатолог или педиатр) [3]. Если ВИЧ-инфицирование выявлено в период родов, химиопрофилактику роженице назначает и проводит врач акушер-гинеколог, ведущий роды, а новорожденному ребенку — врач-неонатолог или педиатр.

Профилактическое лечение (профилактика) назначается не ранее 14 нед беременности после консультирования женщины и при наличии информированного письменного согласия. На более поздних сроках беременности — с момента диагностики ВИЧ-инфицирования.

В соответствии с протоколом ACTG 076 (MMWR, 1994, 43, RR-1:1-20), для профилактики передачи ВИЧ противовирусная терапия назначается до родов: перорально азидотимидин (азидотимидин, ретровир) 300 мг 2 раза или начиная с 28-й недели беременности на протяжении всего периода, продолжая вплоть до родов.

Согласно приказу № 606 МЗ РФ рекомендуемые схемы химиопрофилактики в период с 14-й до 28-й недели следующие:

  • азидотимидин (азидотимидин, тимазид, ретровир) перорально по 0,2 г 3 раза в сутки (суточная доза 0,6 г) в течение всей беременности;
  • фосфазид (никавир) перорально по 0,2 г 3 раза в сутки (суточная доза 0,6 г) в течение всей беременности.

ВОЗ [15] рекомендует химиопрофилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку по разным клиническим сценариям в зависимости от того, нуждается женщина в лечении ВИЧ-инфекции или нет. Схема химиопрофилактики в случаях, когда женщина не нуждается в лечении ВИЧ-инфекции, приведена в таблице.

Назначение зидовудина матери во время беременности и родов и ребенку после рождения снижает вероятность передачи ВИЧ на 67% (при условии искусственного вскармливания). В исследовании NIVNET 012 была доказана эффективность однократного применения невирапина, назначаемого матери во время родов и ее новорожденному ребенку при условии грудного вскармливания. Частота передачи ВИЧ составила 11,8 и 20% в контрольной группе, получавшей зидовудин, и 15,7 и 25,8% в группе, однократно получавшей невирапин (в сроки 6 и 18 мес после родов соответственно) [8].

Простота, дешевизна и эффективность этой схемы послужили стимулом для внедрения перинатальной профилактики в странах с ограниченными ресурсами [8]. Однако свидетельства развития лекарственной устойчивости ВИЧ после однократного приема невирапина положили начало дискуссии об эффективности данной стратегии, поскольку лекарственная устойчивость к невирапину осложняет последующее воздействие на мать и/или ребенка препаратов высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) схем первого ряда (невирапин — основной (и недорогой) препарат в стандартной схеме ВААРТ первого ряда).

В случае, когда женщина нуждается в лечении ВИЧ-инфекции и тройная АРТ недоступна, используются те же рекомендации, что и при первом сценарии. Профилактическое лечение необходимо начинать как можно раньше. Плановое кесарево сечение следует проводить с 38-й недели при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл.

В тех же случаях, когда женщина нуждается в лечении ВИЧ-инфекции и тройная АРТ доступна, применяется следующая схема. Для матери: зидовудин 300 мг внутрь (при непереносимости или анемии — ставудин) + ламивудин 150 мг + невирапин 200 мг (при уровне CD4 менее 250 мкл увеличивается риск гепатотоксичности невирапина в 12 раз. Рекомендуется строго следить за показателями функции печени в течение первых 18 нед лечения); после родов продолжать терапию по той же схеме. Для ребенка: сироп зидовудина 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 дней и/или невирапин 2 мг/кг однократно и/или оба препарата.

Химиопрофилактику следует начинать со II триместра, если речь не идет о тяжелобольных. Плановое кесарево сечение необходимо проводить с 38-й нед при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл.

К вопросам о профилактическом лечении матери необходимо подходить в зависимости от схемы обычной АРТ, которую женщина получает, и от стандартных схем профилактического лечения. Например, для женщин, получающих обычную АРТ по схеме с невирапином, лишняя доза препарата во время родов, скорее всего, не принесет никакого вреда. В этом случае проще и безопаснее следовать стандартным схемам профилактики, подразумевающим однократное применение невирапина, независимо от того, получала беременная обычную АРТ или нет. Однако женщинам, у которых проводится обычная АРТ по схеме без невирапина (схема может содержать абакавир или нелфинавир), профилактику в виде однократного назначения невирапина проводить не рекомендуется [8]. В этом случае риск возникновения лекарственной устойчивости ВИЧ после одной дозы невирапина превышает возможную пользу от данного вмешательства.

Основная доля случаев передачи инфекции приходится на период родов, случаи инфицирования в раннем периоде беременности встречаются реже [4]. Следовательно, ведение родов у ВИЧ-инфицированной женщины имеет свои особенности. Тактика родоразрешения для ВИЧ-инфицированных [1]:

  • следует избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери ребенку возрастает при безводном периоде более 4 ч;
  • не следует проводить амниотомии, если роды протекают без осложнений;
  • не проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику;
  • избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракторов;
  • нежелательно проводить родовозбуждение и родостимуляцию;
  • необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2% раствором хлоргексидина каждые 2 ч);
  • новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждений кожи и слизистых;
  • кесарево сечение выполнять по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и плода.

Как новый метод родоразрешения предложена техника гемостатического кесарева сечения М. Песареси и соавторов (2000 г.) [6]. Во время операции благодаря сохранению целостности плодного пузыря и бескровному рассечению матки удается полностью изолировать новорожденного от организма матери, тем самым избежав контаминации кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного инфицированной кровью матери [4].

Согласно рекомендациям ВОЗ [15], плановое кесарево сечение проводят в сроке беременности 38 и более недель, однако по возможности необходимо определять вирусную нагрузку. При показателе вирусной нагрузки менее чем 1000 копий/мл роды можно вести консервативно (оценить риск оперативного вмешательства). Операцию рекомендуется выполнить до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек.

По протоколу ACTG 076 (MMWR, 1994, 43, RR-1:1-20) в период родов назначается азидотимидин (азидотимидин, ретровир) внутривенно в дозе 2 мг/кг веса в первый час, инфузия продолжается в дозе 1 мг/кг веса тела в час вплоть до конца родов.

Рекомендации МЗ РФ (приказ № 606 от 19.12.2003 г.) в основном совпадают с рекомендациями ВОЗ.

Если ВИЧ-инфицирование установлено до или во время беременности, при поступлении женщины в родильный дом профилактическое лечение с применением азидотимидина, начатое во время беременности, продолжается по прежней схеме с добавлением невирапина (вирамуна) — 1 таблетка (0,2 г) перорально с началом родовой деятельности.

Если ВИЧ-инфицирование выявлено во время родов, химиопрофилактику роженице назначает и проводит акушер-гинеколог по основным схемам:

  • азидотимидин (ретровир) внутривенно струйно 0,002 г (0,2 мл)/кг массы тела в течение первого часа родов, затем до момента пересечения пуповины 0,001 г (0,1 мл)/кг/ч;
  • невирапин (вирамун) 1 таблетка (0,2 г) перорально однократно с началом родовой деятельности, в случае затяжных родов — повторить через 12 ч.

С целью исключения возможного развития лактоацидоза и летального исхода не рекомендуется использовать комбинацию ставудина с диданозином.

Если женщина не получала дозу невирапина или приняла его менее чем за 2 ч до рождения ребенка, новорожденному назначают две дозы невирапина: первую сразу после рождения, вторую — через 72 ч.

Роды при таком клиническом сценарии рекомендовано проводить через естественные родовые пути, избегая проведения инвазивных процедур (взятие крови из плода, эпизиотомии и др.) [15].

В случае, если беременная женщина больна туберкулезом и получала АРТ, необходимо следовать рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом. Плановое кесарево сечение нужно проводить с 38-й недели при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл [15].

Профилактика у новорожденного, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, проводится независимо от того, получала ли мать во время беременности и родов профилактическое лечение. Антиретровирусные препараты новорожденному назначает врач-неонатолог или педиатр с 8-го часа жизни, но не позднее 72 ч жизни. Эффективность профилактического действия препарата существенно снижается в случае более позднего назначения (после 72 ч жизни), так как вирус внедряется в ДНК клеток организма ребенка.

Рекомендуемые схемы химиопрофилактики новорожденному:

  • по протоколу ACTG 076 (MMWR, 1994,43,RR-1:1-20): азидотимидин (ретровир) перорально в сиропе 2 мг/кг массы каждые 6 ч в течение первых 6 нед жизни (можно сократить до 7–28 дней, начиная с 8–12 ч после рождения). Если ребенок не может принимать препарат орально, то азидотимидин вводится внутривенно в дозе 1,5 мг/кг массы тела каждые 6 ч;
  • согласно приказу № 606 МЗ РФ: азидотимидин (сироп) перорально 0,002 г (0,2 мл)/кг каждые 6 ч в течение 6 нед или невирапин (суспензия) перорально по 0,002 г (0,2 мл)/кг 1 раз в сутки;
  • по рекомендациям ВОЗ:
    – невирапин 2 мг/кг однократно после рождения и/или зидовудин (сироп) 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 дней;
    – альтернативный режим: зидовудин (сироп) 4 мг/кг + ламивудин (сироп) 2 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 дней.

В заключение хотелось бы отметить, что при невозможности проведения обследования профилактика женщине и новорожденному назначается по эпидемиологическим показаниям. Каждый родильный дом должен быть обеспечен экспресс-тестами на ВИЧ и противовирусными препаратами для проведения профилактического лечения.

Применение данных схем лечения и разумное назначение антиретровирусных препаратов во время беременности могут принести существенную пользу матери и снизить риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 2% и менее. В то же время проведение АРТ во время беременности сопряжено со многими специфическими проблемами, среди которых необходимость согласованной работы женских консультаций, родильных домов и центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Многие женщины, желая иметь здоровых детей, обращаются в медицинские учреждения для дородового наблюдения. Внедрение именно в этом первичном звене (в континууме оказания помощи беременным женщинам) добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ-инфекцию позволило многим женщинам узнать свой ВИЧ-статус, а программы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку открыли им доступ к лечению, снижающему риск инфицирования плода. Кроме того, выявление ВИЧ-инфекции именно на этом этапе ведения беременных женщин даст возможность медицинским работникам назначить терапию самой ВИЧ-позитивной пациентке.

Увеличение доступа к дородовой и послеродовой помощи ВИЧ-позитивным женщинам является ключевым элементом в обеспечении профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

В то же время проведение трехэтапной, трехкомпонентной химиопрофилактики сопряжено со многими сложностями. Нехватка препаратов для химиопрофилактики, пробелы в организации закупок и распределении препаратов, в том числе и недостаточное финансирование, приводят к низкому охвату женщин перинатальной химиопрофилактикой и недостаточному обеспечению заменителями грудного молока.

Все сотрудники служб родовспоможения должны быть информированы о методах профилактики профессионального заражения ВИЧ ввиду возможного контакта с кровью и другими биологическими жидкостями организма. Наряду с этим медицинским работникам следует руководствоваться общепринятыми мерами предосторожности (нормативные акты МЗ РФ), направленными на снижение риска передачи ВИЧ и других инфекций не только при контакте с лицами, у которых выявлена положительная реакция на ВИЧ.

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что для улучшения качества социально-психологического сопровождения и патронажа беременной женщины, матери, ребенка и, как следствие, реализации механизмов профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ на всех трех этапах (до, во время и после родов) необходимо слаженное взаимодействие некоммерческих, негосударственных СПИД-сервисных организаций и государственных лечебно-профилактических учреждений родовспоможения.

  1. Рахманова А. Г., Виноградова В. В., Воронин Е. Е. и др. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку: метод. пособие для медицинской и социально-психологической службы. СПб., 2005. С. 8–9.
  2. Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В. и др. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 488 с.
  3. Кулаков В. И., Баранов И. И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку. М., 2003.
  4. Ястребова Е. Б. Характеристика летальных исходов у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами//СПИД. СЕКС. ЗДОРОВЬЕ. 2005. № 2.
  5. Воронин Е. Е. ВИЧ-инфекция у детей. Клинико-организационные аспекты: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2001.
  6. Ежегодные бюллетени ФНМЦ ПБ СПИД.
  7. Рюмина И. И. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку: лекция. М., 2004.
  8. Клиническое руководство Колумбийского университета. М., 2004.
  9. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изменениями).
  10. Покровский В. В. и др. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности: инструкция для медицинских работников центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, службы детства и родовспоможения. Ижевск, 2003.
  11. Покровский В. В. Материалы конференции по паллиативной помощи при ВИЧ-инфекции. М., 2005.
  12. Покровский В. В., Юрин О. Г., Беляева В. В. и др. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку: учеб. пособие. М., 2003.
  13. Приказ МЗ РФ № 170 от 16.08.1994 г. «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации».
  14. Приказ МЗ РФ № 606 от 19 декабря 2003 г. «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».
  15. Протоколы ВОЗ для стран СНГ (клинические сценарии ППМР). М., 2004.
  16. Рахманова А. Г., Воронин Е. Е., Фомин Ю. А. ВИЧ-инфекция у детей. СПб., 2003.
  17. Фаучи Э., Лейн К. ВИЧ-инфекция и СПИД. М., 2004. Гл. 38.
  18. Guay L. A., Musoke P., Fleming T. et al. Intrapartum and neonatal single dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala. Uganda: HIVNET 012 randomised trial// Lancet. 1999; 354 (9181): 795–802.
  19. Mayaux M. J., Burgard M., Teglas J. P. et al. Neonatal characteristics in rapidly progressive perinatally acquired HIV-1 diseases//The French Pediatric HIV Infection Study Group. JAMA. 1996; 257 (8): 606–610.
  20. Pregnancy and HIV Infection: a European Consensus on Management. AIDS, 2002.
  21. UNAIDS, AIDS epidemic update, 2004.
  22. UNICEF and WHO. Young People and HIV/AIDS: Opportunity in Crisis, United National Children’s Fund, UNAIDS, and World Health Organization. 2002.
  23. WHO HIV/AIDS Treatment and Care Protocols for Countries of the Commonwealth of Independent States. March 2004.

Т. Х. Мирзоев, кандидат медицинских наук
«СПИД Фонд Восток–Запад», Москва

источник