Меню Рубрики

Сахарный диабет при беременности в родах и послеродовом периоде

Современный период характеризуется увеличением заболеваемости сахарным диабетом; значительно чаще он стал встречаться и при беременности.

Клиника, диагностика сахарного диабета и его осложнений. Наиболее характерное проявление клинически выраженного сахарного диабета — наличие гипергликемии и глюкозурии, на фоне которых отмечается ряд клинических симптомов: жажда, сухость во рту, слабость, полиурия, кожный зуд, резкая потеря в массе тела. Поэтому диагноз сахарного диабета в первую очередь основывается на определении содержания сахара в крови и моче. В нормальных условиях уровень сахара в крови натощак не должен превышать 6,1 мМ/л, а после приема пищи быть не более 8,1 мМ/л. Существенно важным для контроля за течением сахарного диабета является также возможность определения ацетона в моче и кетоновых тел в крови.

Принято различать 3 степени тяжести сахарного диабета. К диабету I степени (легкому) относятся те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,1 мМ/л, удается снизить до нормы при помощи одних диетических мероприятий. При диабете II степени (средней тяжести) гипергликемия натощак не превышает 9,6 мМ/л, кетоз отсутствует или же может быть устранен одной диетой, но для достижения нормогликемии необходимо назначать инсулин или пероральные сахарпонижающие препараты. К диабету III степени (тяжелому) относят те формы, при которых уровень гипергликемии натощак выше 9,6 мМ/л, отмечаются склонность к ацидозу, а также осложнения — диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз. При этой стадии заболевания обязательным компонентом лечения является инсулин. В отдельную группу выделяют диабет, возникший во время беременности (гестационный диабет).

Клинически выраженному диабету почти всегда предшествует период заболевания, при котором патологические изменения в организме еще не проявляются и могут быть обнаружены только с помощью специальных тестов. Речь идет о так называемом скрыто протекающем диабете. При этой форме диабета глюкозурня отсутствует, уровень сахара натощак и в течение суток не выходит за пределы физиологических колебаний, толерантность к глюкозе не изменена, но при изучении анамнеза может быть выявлен ряд моментов, свидетельствующих о высокой предрасположенности к этому заболеванию (оба родителя больны диабетом; однояйцевые близнецы, один из которых болен клинически явным диабетом; женщины, родившие детей массой тела свыше 4,5 кг или мертвого ребенка, у которого на секции выявлена гиперплазия островкового аппарата поджелудочной железы при отсутствии эритробластоза).

Следствием недостатка в организме инсулина является нарушение утилизации тканями глюкозы и резкое повышение в печени кетогенеза, в результате чего в крови значительно увеличивается концентрация глюкозы, накапливаются ацетон, ацетоуксусная и β-оксимаслякая кислота (кетоновые тела). Симптомами нарастающего кетоацидоза (прекоматозное состояние) являются жажда, потеря аппетита, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, сонливость, анемия, появление запаха изо рта. Дальнейшее прогрессирование этого состояния постепенно приводит к резкому обезвоживанию организма и потере электролитов, а в конечном счете к нарастанию сердечнососудистой, почечной недостаточности и развитию комы. Последняя проявляется резким обезвоживанием организма, олигурией, снижением тургора кожи и упругости глазных яблок, сухожильных рефлексов, АД, адинамией, частым и слабым пульсом, появлением шумного дыхания, потерей сознания. В крови определяются выраженная гипергликемия и гиперкетонемия, в моче — высокое содержание глюкозы и ацетона.

Противоположным патологическим состоянием является гипогликемическая кома, которая может возникать при погрешности в диете или при передозировке инсулина. Наиболее ранние симптомы гипогликемии — беспокойство, чувство страха, слабость, ощущение голода, тремор рук, онемение кончика языка, парестезии, бледность, учащение пульса.

Тяжелое течение сахарного диабета сопровождается развитием диабетической микроангиопатии, представляющей собой генерализованные изменения мелких сосудов глазного дна, почек, кожи, мышц, нервов, желудочно-кишечного тракта и пр. Чаще всего патологические изменения сосудов локализуются в сетчатке глаз (диабетическая ретинопатия) и в почках (диабетический гломерулосклероз). Во время беременности часто отмечается прогрессирование диабетической ретинопатии, а на фоне диабетического гломерулосклероза возникают тяжелые формы сочетанного токсикоза, которые нередко служат показанием для прерывания беременности. Поэтому непременное условие ведения беременности при сахарном диабете — постоянное офтальмологическое наблюдение и тщательное исследование почечной функции.

Течение диабета во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Сахарный диабет во время беременности отличается значительной лабильностью обменных процессоз, волнообразным течением, повышенной склонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям. В первые недели беременности течение сахарного диабета у большинства больных остается без изменений или же отмечается повышение толерантности к углеводам, что, по-видимому, обусловлено действием хорионического гонадотропина. Во второй половине беременности благодаря повышенной активности коры надпочечников, передней доли гипофиза и плаценты обычно отмечается улучшение заболевания. В конце беременности чаще уменьшается потребность в инсулине, возрастает частота гипогликемических состояний.

В родах у больных сахарным диабетом могут наблюдаться как высокая гипергликемия и ацидоз (реакция на болевой стресс), так и гипогликемическое состояние (отказ от пищи, усиленная мышечная нагрузка). Эти осложнения значительно ухудшают состояние матери и плода, а также приводят к слабости родовой деятельности. В первые дни послеродового периода уровень сахара в крови понижается, в дальнейшем же он постепенно возрастает.

Течение при сахарном диабете беременности, родов и послеродового периода. У большинства больных первая половина беременности обычно протекает без особых осложнений. Во второй половине при диабете значительно увеличивается частота рано возникающего и плохо поддающегося терапии позднего токсикоза. Часто отмечаются также многоводие, пиелонефрит, самопроизвольные прерывания беременности. Длительно протекающая нефропатия беременности вызывает увеличение в 2 раза и более показателей перинатальной смертности. Значительное многоводие, которое обычно наблюдается у беременных с плохо леченным, декомпенсированным диабетом, часто приводит к внутриутробной гибели плода и другим осложнениям. Заметно ухудшается прогноз для плода при сахарном диабете и в случае преждевременных родов, так как у детей, рожденных до 34 недели беременности, как правило, развиваются тяжелые респираторные расстройства, нередко смертельные.

Течение родов при сахарном диабете часто сопровождается несвоевременным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил, гипоксией плода. Характерные для диабета осложнения — клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса плода, обусловленное диспропорцией между размерами головки и туловища плода. Несмотря на наличие при сахарном диабете потенциальных возможностей для возникновения гипотонических кровотечений (крупный плод, многоводие, токсикоз, слабость родовых сил), кровопотеря в родах у больных этой категории обычно не превышает физиологическую, что обусловлено характерной для сахарного диабета склонностью к гиперкоагуляции.

У родильниц, страдающих сахарным диабетом, нередко отмечается замедленное заживление тканей, что требует особого внимания при ведении послеродового периода. Частым осложнением является также гипогалактия.

Влияние сахарного диабета на развитие плода и новорожденного. Дети, матери которых больны сахарным диабетом, отличаются рядом особенностей от потомства здоровых матерей. К ним относятся высокая перинатальная смертность, значительная частота пороков развития, крупная масса, характерный внешний вид, анормальное течение периода новорожденности. Весь этот комплекс, известный под названием «диабетическая фетопатия», свидетельствует о значительных нарушениях внутриутробного развития.

В структуре перинатальной смертности внутриутробная гибель плода занимает значительную долю, которая возрастает по мере прогрессирования беременности, причем неонатальная смертность заметно выше в группе детей, родившихся ранее 36 нед беременности, причем 20% из них умирают в течение первых 48 ч после рождения. Основная причина смерти новорожденных — синдром дыхательных нарушений, чаще всего вызванных ателектазом легких и болезнью гиалиновых мембран.

Частота пороков развития у детей, рожденных от больных сахарным диабетом женщин, приблизительно в 2 раза выше. Пороки, несовместимые с жизнью, встречаются в 2,6% случаев. Наиболее часто наблюдаются пороки сердца, гипо- и агенезия каудального отдела позвоночника. Новорожденные дети больных сахарным диабетом женщин по внешнему виду напоминают, больных с синдромом Иценко-Кушинга: у них отмечаются цианоз, отеки, чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, лунообразное лицо, большое количество петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, гипертрихоз, диспропорция между размерами головки и туловища (окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса).

Период новорожденности у данной категории детей отличается замедленными и неполноценными процессами адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией, неустойчивыми показателями гемодинамики, замедленным восстановлением массы тела, повышенной склонностью к тяжелым дыхательным расстройствам, частыми нарушениями со стороны ЦНС.

Ведение беременности я родов при сахарном диабете. Исходя из особенностей течения беременности и родов при сахарном диабете, разработаны основные установки по ведению беременности при данном заболевании:

  1. раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм , сахарного диабета;
  2. своевременная оценка степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
  3. строгая компенсация сахарного диабета, приводящая к нормализации обменных процессов еще до наступления беременности, в течение всей беременности, родов и послеродового периода;
  4. тщательная профилактика и лечение осложнений беременности;
  5. правильный выбор срока и метода родоразрешения;
  6. адекватные реанимационные мероприятия и тщательное выхаживание новорожденных.

Обязательной предпосылкой к выполнению этих задач является организация постоянного диспансерного специализированного наблюдения за беременными, больными сахарным диабетом как в условиях женской консультации, так и в стационаре. В дальнейшем необходимо организовать постоянный специализированный педиатрический контроль за потомством больных сахарным диабетом родителей.

Задачи женской консультации. Значительную роль в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей призваны сыграть женские консультации и детские поликлиники, в задачу которых входят организация диспансерного наблюдения и санация больных сахарным диабетом женщин детородного возраста, тщательное ведение беременности у этого контингента больных, своевременное выявление скрыто протекающих и явных форм заболевания у беременных. Данное мероприятие проводится поэтапно. Задача первого этапа — выявление беременных с повышенной степенью риска сахарного диабета. Вероятность заболевания определяется на основании ряда признаков, которые можно подразделить следующим образом:

  1. сведения, полученные при изучении анамнеза беременной. К ним относятся указания на отягощенный по сахарному диабету или другими обменными и гормональными нарушениями семейный анамнез, наличие этих нарушений в анамнезе беременной, осложненное течение предыдущих беременностей (роды плодом массой 4,5 кг или повторное рождение детей массой 4 кг и выше, уродства плода, гибель плода неясной этиологии), повышенная склонность к таким осложнен киям беременности, как многоводие, поздние токсикозы, бактериурия, невынашивание; появление при предыдущих беременностях жалоб на слабость, повышенную жажду, зуд, полиурию и пр.;
  2. те же осложнения при настоящей беременности;
  3. данные лабораторных исследований (глюкозурия и др.).

При наличии одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов беременную следует отнести к группе с повышенной по сахарному диабету степенью риска в целях ее дальнейшего обследования.

На втором этапе проводится исследование уровня сахара в крови натощак, определение его в суточной моче. Наличие у беременной при повторных анализах гипергликемии натощак (100 мг% и выше) и глюкозурии дает основание для диагноза сахарного диабета. При выявлении у беременной нормогликемии и глюкозурии, а в случае подозрительного анамнеза и без глюкозурии показано определение толерантности к углеводам (третий этап обследования). В этих случаях диабетический тип кривой свидетельствует о наличии скрытого диабета.

Организация диспансерного учета и наблюдение за проживающими на участке больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста направлены на: заблаговременное, еще до наступления беременности, выявление больных сахарным диабетом женщин, у которых по состоянию здоровья или в связи с неблагоприятным для потомства прогнозом деторождение противопоказано. Этих женщин надо убедить в необходимости тщательного предохранения от беременности и в первую очередь снабдить соответствующими контрацептивами (гормональную контрацепцию в данной группе больных применять нельзя).

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете:

  1. прогрессирующие сосудистые осложнения диабета;
  2. инсулинорезистентные и лабильные его формы;
  3. наличие диабета у обоих супругов (резкое увеличение риска раннего заболевания детей);
  4. сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода;
  5. сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;
  6. повторные случаи гибели плода или рождения детей с пороками развития в анамнезе у больных диабетом, хорошо компенсированным во время беременности.

Вторым важным аспектом работы женской консультации с больными сахарным диабетом детородного возраста является заблаговременная их санация (до наступления беременности). Необходимо добиваться нормализации обменных процессов у больных еще до беременности. Это предохранит плод в критический период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений матери.

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях амбулатории и стационара. Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Беременные с вновь выявленным (гестационным) диабетом подлежат немедленной госпитализации в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выбора необходимой дозы инсулина и профилактического лечения. Оптимальным вариантом для беременных с клинически явными и скрыто протекающими формами сахарного диабета является диспансерное наблюдение на базе акушерских отделений, специализированных по данной патологии. При отсутствии таких отделений этих больных целесообразно направить под наблюдение хорошо знакомых со спецификой акушерской диабетологии акушера и эндокринолога (терапевта). Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, при отсутствии у них акушерских осложнений и сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в эндокринологических отделениях (для компенсации диабета), а со второй половины беременности — в хорошо оснащенных и укомплектованных квалифицированными акушерскими кадрами отделениях многопрофильных больниц.

После констатации факта беременности при первой явке женщины в консультацию следует предупредить ее о возможности осложненного течения беременности и родов, а также о сомнительном прогнозе для плода и предложить произвести искусственный аборт. При настойчивом желании сохранить беременность больная сразу же должна быть направлена в стационар. Первая госпитализация преследует следующие цели:

  1. тщательное клиническое обследование, на основании которого выявляются сопутствующие заболевания, устанавливается развернутый акушерский и диабетический диагноз, определяется степень риска, решается вопрос о целесообразности сохранения беременности;
  2. выработка оптимальной для беременной дозировки инсулина;
  3. проведение профилактического лечения (оксигенотерапия, витаминотерапия, назначение липотропных веществ).

Амбулаторное наблюдение за беременными должно проводиться не реже 2 раз в месяц в первую половину беременности и еженедельно — во вторую. Начиная с 31 — 32 недели при сахарном диабете значительно увеличивается частота осложнений беременности, часто выявляется плацентарная недостаточность, поэтому оптимальным сроком для дородовой госпитализации можно считать 32 неделю беременности.

Ведение родов у больных сахарным диабетом. Нарастающая к концу беременности тяжесть позднего токсикоза и угроза антенатальной гибели плода нередко требуют досрочного родоразрешения беременных, страдающих сахарным диабетом. Однако при таком родоразрешении из-за функциональной незрелости новорожденных значительно возрастает частота респираторных расстройств, повышается показатель, перинатальной смертности. Поэтому очень важно не упустить момент, когда в связи с ухудшением состояния матери или плода необходимо провести досрочное родоразрешение. При этом надо быть уверенным, что плод достиг достаточной степени зрелости. Все это требует систематического наблюдения за состоянием плода (путем регистрации ЭКГ, ФКГ, определения гормонов фетоплацентарной системы и пр.).

При неосложненном течении беременности и сахарном диабете, хорошем состоянии плода оптимальным вариантом родоразрешения являются своевременные роды, что способствует более быстрой адаптации ребенка к условиям внеутробного существования. При недостаточно компенсированном диабете, осложнениях беременности, отягощенном акушерском анамнезе, отсутствии условий для систематического контроля за состоянием плода или при его гипоксии прибегают к досрочному родоразрешению на 37-й неделе беременности. Родоразрешение больных сахарным диабетом раньше 36-й недели оправдано только при явной угрозе для матери и плода, а возбуждение родов при сроке менее 35 недель допустимо только по показаниям со стороны матери (тяжелая декомпенсация диабета, прогрессирование ангиопатий, тяжелые формы позднего токсикоза). При нарастающей угрозе преждевременных родов или необходимости родоразрешения раньше 36 недели (а перед плановым кесаревым сечением и до 37 недели) для профилактики респираторных нарушений у новорожденных матери показаны глюкокортикоиды. При этом следует помнить, что их назначение может способствовать нарастанию явлений позднего токсикоза и сахарного диабета. Поэтому у беременной, получавшей эти препараты, необходим особенно строгий контроль за уровнем гликемии и динамикой АД.

При сахарном диабете методом выбора является родоразрешение через естественные родовые пути. Однако в ряде случаев возникают показания к операции кесарева сечение. К ним относятся:

  1. сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности;
  2. лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу;
  3. прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности не менее 36 недель;
  4. тяжелый токсикоз беременных;
  5. тазовое прилежание плода;
  6. наличие гигантского плода.

Следует помнить, что у больных сахарным диабетом незрелые дети, извлеченные посредством операции кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям внешней среды, чем дети того же срока, но рожденные через естественные пути. Поэтому при выборе метода родоразрешения у этой категорий больных необходимо обязательно учитывать и срок беременности.

Если операция кесарева сечения производится по показаниям со стороны плода или же при наличии гигантского плода, целесообразно производить истмико-корпоральное кесарево сечение, чтобы обеспечить бережное выведение ребенка.

При ведении родов через естественные родовые пути следует учитывать следующие особенности течения родового акта:

  1. в связи с часто возникающей слабостью родовой деятельности продолжительность родов при сахарном диабете не должна превышать 8-10 часов. В противном случае надо своевременно решать вопрос о кесаревом сечении;
  2. присущая детям, матери которых больны сахарным диабетом, высокая степень риска декомпенсации сахарного диабета возрастает в родах. Это в свою очередь требует самого тщательного постоянного наблюдения за состоянием плода и регулярного проведения мероприятий по профилактике внутриутробной гипоксии;
  3. характерная для диабета неполноценность сосудистого фактора предрасполагает к нарастанию в родах симптомов тяжелого позднего токсикоза;
  4. значительная эмоциональная нагрузка, действие болевых раздражителей, мышечная работа и утомление роженицы нередко обусловливают развитие в родах декомпенсации сахарного диабета, что в свою очередь значительно осложняет их течение.

В связи с описанными выше особенностями родового акта необходимо следующее:

  1. заблаговременная тщательная многодневная подготовка родовых путей по одной из существующих схем. Отсутствие эффекта от медикаментозной родостимуляции является показанием к операции кесарева сечения;
  2. при подготовленных родовых путях родовозбуждение начинают с амниотомии. Если через 1-1½ ч после отхождения вод не разовьется эффективная родовая деятельность, повторяют создание фона и приступают к медикаментозной, схеме родовозбуждения (окситоцин, простагландины внутривенно капельно) в сочетании с широким использованием спазмолитических препаратов;
  3. предоставление роженице отдыха (ГОМК, виадрил и др.) для предупреждения вторичной слабости родовых сил при затянувшемся первом периоде родов (особенно у первородящих женщин) и при раскрытии шейки матки на 5-6 см;
  4. тщательное наблюдение за состоянием матери и плода в родах, регулярная профилактика гипоксии плода, по показаниям предупреждение повышения АД;
  5. регулярное (через 3-4 часа) исследование гликемии для предупреждения тяжелой декомпенсации сахарного диабета и корригирование уровня сахара назначением дробных доз инсулина;
  6. при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода операция кесарева сечения.
Читайте также:  Как выплачивается пособие по беременности и родам неработающей маме

Большого внимания со стороны акушера требует и ведение второго периода родов. Для профилактики слабости потуг и обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо при малейшем ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия приступить к активации схваток окситоцином, продолжая ее по показаниям до рождения ребенка.. При отсутствии асфиксии не следует форсировать рождение головки плода; выводить ее следует в конце паузы между потугами. Это даст возможность плечевому поясу опуститься ниже, и тогда поворот плечиков плода по времени совпадает с потугой, что облегчает их рождение.

При появлении симптомов гипоксии или при недостаточной эффективности потуг оперативное родоразрешение (акушерские щипцы) следует считать более бережным, нежели длительное врезывание головки в условиях нарастающей внутриутробной гипоксии. Чтобы предотвратить тяжелую внутриутробную травму и гибель ребенка при затрудненном выведении плечевого пояса, необходимо, не теряя времени, выполнить эпизиотомию, срочно приступить к повороту плечиков и освобождению задней ручки плода при помощи ручных приемов.

Последовый и ранний послеродовой периоды при сахарном диабете ведут согласно общим правилам, но с учетом более высокого процента у этих детей травматизма и повышенной склонности к послеродовой инфекции. В связи с этим целесообразно более широкое и заблаговременное (при затянувшемся безводном периоде уже в родах) применение антибактериальной терапии.

источник

Тактика ведения послеродового периода у женщин, страдающих сахарным диабетом, заключается в строгом метаболическом контроле и достижении полной компенсации углеводного обмена. При сахарном диабете 1-го типа высока вероятность досрочного оперативного родоразрешения, обусловленного нарушением жизнедеятельности плода и фетоплацентарной недостаточностью, декомпенсацией основного заболевания или осложнениями беременности, что является дополнительным стрессорным фактором для матери. Согласно современным данным частота кесарева сечения у беременных с сахарным диабетом 1-го типа составляет 42,5-65,3%.

Значительные гормональные перестройки в послеродовом и послеоперационном периоде обусловливают выраженную лабильность метаболических процессов. По данным И. М. Савченко, в ближайшие три часа после родов у данного контингента сохраняется напряженная деятельность тиреоидно-надпочечниковой системы, вызванная беременностью и родовым стрессом. Расстройства гемодинамики, дестабилизация свертывающей системы крови, патологическая кровопотеря, гипопротеинемия, метаболические изменения (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия) ухудшают толерантность клеток к глюкозе. Развиваются явления метаболического ацидоза, снижается резистентность клеточных мембран, нарастает тканевая гипоксия и отрицательное влияние перекисного окисления липидов. В связи с вышеизложенным рекомендуется дополнять интенсивную терапию введением аскорбиновой кислоты, токоферола и глюкозо-калиевой смеси.

Резкое падение уровня гормонов антагонистов инсулина после родов способствует снижению потребности в инсулине вследствие повышения чувствительности к нему тканей. В связи с этим рекомендуется отмена регулярной инсулинотерапии, а коррекция гликемии осуществляется путем введения небольших доз простого инсулина короткого действия. Приблизительно к 3-м суткам одновременно с расширением диеты начинают подбор суточной дозы инсулина. К 4-м суткам родильницы возвращаются к обычной диете, и к этому времени определяется суммарная инсулинопотребность. Подобная тактика инсулинотерапии позволяет избежать как гипогликемии, так и гипергликемического состояния, ведущего к кетоацидозу.

Учитывая высокую вероятность послеродовых гнойно-септических осложнений, всем больным сахарным диабетом с профилактической целью рекомендовано назначение антибактериальных препаратов в течение 7-10 суток. Причем антибиотики широкого спектра действия желательно вводить в сосудистое русло, так как вследствие генерализованной микроангиопатии при внутримышечном введении часто не достигается высокая концентрация препарата в крови и в гнойно-воспалительном очаге. Необходимо также учитывать, что в таких случаях эффективность антибиотикотерапии зависит от гликемии, которая снижает активность ампициллина, аминогликозидов, линкомицина и др. и в то же время существенно не влияет на действие цефалоспоринов, тетрациклина, рифампицина. Однако антибиотикотерапия при сахарном диабете 1-го типа может спровоцировать прогрессирование почечной недостаточности. Особую опасность в этом аспекте представляют неомицин и гентамицин.

Как правило, возникновение инфекционных осложнений не приводит к гипергликемии, а протекает на фоне гипогликемии, что наряду с назначением антибактериальных препаратов обусловливает включение в состав инфузионных сред растворов глюкозы, используемых для дезинтоксикации при коррекции метаболических нарушений.

В настоящее время большое внимание уделяется вопросам грудного вскармливания при сахарном диабете. Согласно последним клиническим данным нарушение чисто грудного вскармливания может предрасполагать к возникновению сахарного диабета 1-го типа, а ранний прикорм молочными продуктами еще больше увеличивает риск. Установлено, что потребление коровьего молока до трехмесячного возраста в дальнейшем повышает в 13 раз заболеваемость диабетом среди лиц, имеющих HLA-антигены «высокого риска».

Исследования показали, что у лактирующих женщин с прегестационным сахарным диабетом и гестационным сахарным диабетом наблюдается значительное снижение потребности в инсулине и увеличение инсулиночувствительности в послеродовом периоде. Очевидно, что лактогенез требует значительных затрат энергии, а главной субстанцией для синтеза лактозы молока является глюкоза плазмы крови. Таким образом, это приводит к улучшению углеводного обмена у родильниц с сахарным диабетом и снижает потребность в инсулине.

Кроме того, у женщин с гестационным сахарным диабетом лактация является методом первичной профилактики развития сахарного диабета в дальнейшем. Установлено, что у кормящих матерей с гестационным сахарным диабетом значительно снижался уровень глюкозы в плазме натощак и при выполнении глюкозотолерантного теста, а также увеличивалось содержание холестерина липопротеинов высокой плотности (ХЛВП). Следовательно, даже непродолжительный период грудного вскармливания способствует улучшению функции β-клеток поджелудочной железы.

Известно, что почти у 98% родильниц с мягким и у 79,2% с тяжелым, требующим инсулинотерапии течением гестационным сахарным диабетом, нормальная толерантность к углеводам восстанавливается после родов. Однако пациентки с гестационным сахарным диабетом представляют группу высокого риска развития в последующем сахарного диабета 1-го типа и чаще сахарного диабета 2-го типа. В течение 5-16 лет после родов заболевание возникает у 17-63% женщин, имеющих в анамнезе гестационный сахарный диабет. По данным ряда авторов, независимыми предрасполагающими к сахарному диабету факторами являются выраженная гипергликемия во время беременности и сразу после родов, выявление гестационного сахарного диабета до 24 недель гестации, необходимость инсулинотерапии в период беременности. Как известно, в основе патогенеза гестационного сахарного диабета лежит увеличение уровня контринсулярных гормонов (плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, эстрогенов, прогестерона, пролактина и кортизола), снижение толерантности к углеводам и развитие инсулинорезистентности. Здоровые беременные компенсируют ее увеличением секреции инсулина, в то время как при гестационном сахарном диабете данная способность ограничена. Таким образом, дисфункция β-клеток поджелудочной железы, проявляющаяся гипосекрецией инсулина и С-пептида натощак и после пероральной нагрузки глюкозой, низким соотношением С-пептид/глюкоза во время беременности, и следовательно, хронической инсулинорезистентностью, предрасполагает к нарушению толерантности к углеводам и развитию диабета после родов. Пятилетнее наблюдение женщин с гестационным сахарным диабетом после родов выявило, что строгим индикатором прогрессирования до явного диабета является степень гликемии в раннем послеродовом периоде.

Кроме того, имеются сообщения, что дефект β-клеток может быть обусловлен аутоиммунизацией к клеткам поджелудочной железы. Обнаружение циркулирующих иммунных маркеров подтверждает риск развития сахарного диабета 1-го типа после родов у женшин с гестационным сахарным диабетом.

При динамическом изучении метаболического гомеостаза через 3-6 месяцев после родоразрешения и в течение 5-летнего наблюдения у женщин с гестационным сахарным диабетом обнаружена положительная корреляционная связь толерантности к углеводам в послеродовом периоде с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: уровнем триглицеридов, ожирением, артериальным давлением. Степень ожирения после родов, особенно абдоминального, является главной детерминантой последующей инсулиночувствительности. Нарушения липидного спектра крови (повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, снижение содержания ХЛВП) и гиперинсулинемия приводят к усугублению инсулинорезистентности и развитию в последующем у определенной категории пациенток диабета.

Таким образом, все вышеизложенные факторы после глюкозото-лерантного теста в раннем послеродовом периоде и выявление приблизительно у 10% женщин явного сахарного диабета позволяют выделить группу высокого риска нарушения толерантности к углеводам, нуждающуюся в интенсивном наблюдении.

Роль диетотерапии в достижении и поддержании компенсации сахарного диабета 1-го типа и гестационного сахарного диабета очень велика; также важна профилактика метаболических нарушений после родов. В настоящее время ее основой служит физиологическая диета, состоящая в исключении рафинированных углеводов (сахар, виноград, шоколад) и предпочтении продуктов, содержащих большое количество клетчатки (овощи, фрукты). Необходимо ограничение насыщенных жирных кислот и жиров с увеличением потребления полисахаридов и ненасыщенных жирных кислот.

Крупные эпидемиологические исследования показали, что повышенная физическая активность и уменьшение массы тела наряду с рациональной диетотерапией способствуютулучшению чувствительности тканей к инсулину, функции β-клеток поджелудочной железы и снижению риска развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, необходимо избегать назначения препаратов, которые ухудшают инсулинорезистентность (супрафизиологические дозы глюкокортикоидных гормонов или никотиновой кислоты).

Женщинам, страдающим сахарным диабетом 1-го типа, необходим эффективный и надежный метод контрацепции, оказывающий наименьшее влияние на состояние углеводного и липидного обмена. Незапланированная беременность при неадекватном контроле диабета может иметь фатальные последствия, поэтому больные должны быть информированы о необходимости тщательной оценки гликемии перед зачатием.

Клинические исследования показали, что помимо жизненного риска развития сахарного диабета 2-го типа у каждой третьей женщины, имеющей в анамнезе гестационный сахарный диабет, он возникает и при последующей беременности. Поэтому вопросам планирования семьи и контрацепции у данного контингента должно уделяться такое же внимание, как и при сахарном диабете 1-го типа.

Наиболее предпочтительны низкодозированные монофазные оральные контрацептивы, которые даже при длительном использовании не изменяют толерантности к углеводам и уровень липопротеинов, в то время как трехфазные препараты приводят к значительному снижению инсулинового ответа. Применение прогестинов у женщин с гестационным сахарным диабетом, кормящих грудью, даже при непродолжительном назначении сопряжено с увеличением риска развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, достаточно эффективной и безопасной альтернативой гормональной контрацепции являются внутриматочные средства.

Таким образом, данный обзор литературы свидетельствует об исключительной важности тщательного наблюдения акушерами-гинекологами женщин, страдающих сахарным диабетом 1-го типа и гестационным сахарным диабетом, не только на протяжении беременности, но и в динамике послеродового периода ввиду неблагоприятного влияния гестационного процесса на течение основного заболевания. Кроме того, чрезвычайно важны скрининговые обследования пациенток, имеющих в анамнезе гестационный сахарный диабет, так как половина из 14 млн больных сахарным диабетом 2-го типа не подозревают о наличии у них патологии и узнают о ней только после развития серьезных осложнений.

=================
Вы читаете тему:
Клиническое течение послеродового периода у больных сахарным диабетом.

1. Послеродовые осложнения и лактация у больных сахарным диабетом.
2. Тактика ведения послеродового периода у женщин с сахарным диабетом.

Павлюкова С. А., Малевич Ю. К., Забаровская 3. В. БГМУ.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2003.

источник

То, что беременность, роды и послеродовый период оказывают выраженное влияние на течение СД, было известно еще в прошлом столетии. Так, Graefe (1898), отмечает особую склонность беременных к развитию кетоацидоза и диабетической комы. Согласно его наблюдениям, обмен веществ у больных после родов улучшается, но затем через непродолжительный период вновь ухудшается. Полученные данные позволили прийти к заключению о значительно более лабильном течении обменных процессов у больных СД во время беременности, повышенной склонности этих женщин к развитию грозных осложнений.

Е.П. Романова (1963) на основании тщательного изучения данных литературы и исследования особенностей обменных процессов у беременных, больных СД, можноусловно разделить на три периода.

Первый период (приспособление) продолжается до 16-й недели беременности. Он характеризуется улучшением толерантности организма к углеводам и снижением потребности в инсулине (до 30%), эти изменения усугубляются более выраженной потерей углеводов (токсикоз первой половины беременности) и усиленным расходом их в эмбриональном периоде.

Снижение потребности в инсулине в I триместре беременности наблюдали Д.Е. Янкелевич (1968) и др. Противоположной точки зрения придерживаются Е.П. Камышева и М.Т. Кузнецова (1969), которые наблюдали повышенную потребность в инсулине с первых дней беременности.

Второй период: продолжается приблизительно с 16-й по 28-ю неделю беременности. В это время, течение под влиянием активации гипофизарно-надпочечниковых и плацентарных гормонов стабилизируется на уровне, характерном для более высокой потребности организма в инсулине. Большинство исследователей (Кулиева И.Г., 1956; Романова Е.П., 1963; Второва В.Г., 1965; Агапова Е.Н. и др.) отмечали со второй половины беременности ухудшение течения заболевания, что характеризовалось увеличением потребности организма в инсулине, появлением типичных жалоб, повышенной склонностью к ацидозу. Ухудшение течения, связано с активацией контринсулярного действия плаценты. Е.П. Романова (1963) отмечает в этот период беременности наличие кетоацидоза, а при несвоевременном установлении диагноза и отсутствии адекватного лечения — развитие прекоматозных и коматозных состояний. У беременных развитие кетоацидоза начинается при низком уровне гликемии, чем вне беременности. В связи с более ранней диагностикой и лечением диабета беременных грозные осложнения, в настоящее время встречаются сравнительно редко.

Третий период: начинается после 28 недель беременности. Для него характерны: увеличивающаяся потребность в инсулине, повышенная склонность к ацидозу, снижение толерантности к углеводам. Однако к концу беременности наблюдается снижение потребности организма в инсулине, что при стабильной дозе вводимого инсулина может привести к появлению гипогликемии, которая довольно легко переносится самими беременными, но может значительно ухудшить состояние плода. Это объясняется уменьшением синтеза контрисулярных гормонов плацентой, что может наблюдаться при увеличении плацентарной недостаточности. Значительное снижение потребности организма беременных в инсулине следует рассматривать как прогностически неблагоприятный симптом (Педерин Е., 1979).

Второе объяснение этому явлению было дано С.Г. Генесом (1951). Автор расценивает увеличение толерантности организма к углеводам как результат гиперактивности инсулярного аппарата плода. Отмеченное в исследованиях Е.П. Романовой (1963) заметное ухудшение течения диабета у беременных после антенатальной гибели плода можно рассматривать как подтверждение зависимости уровня гликемии матери от активности инсулярного аппарата плода.

Наблюдаемое в родах повышение продукции адаптивных контринсулярных гормонов, реактивно возникающий на родовой стресс, способствует ухудшению течения диабета, в связи с чем у ряда рожениц повышается уровень гликемии, возникает опасность развития ацидоза. Однако усиленное мышечное напряжение роженицы и часто наблюдающейся отказ от пищи во время родов оказывают противоположное действие, в следствии чего возможно развитие гипогликемического состояния.

Сразу после родов, толерантность организма к углеводам резко повышается, в связи с чем необходимо уменьшить дозы вводимого инсулина (Грязнова И.М. и др., 1985). В период лактации потребность в инсулине ниже чем вне беременности.

За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных СД женщин нормализовалась репродуктивная функция, и улучшился прогноз СД для матери. Смертность беременных и рожениц, больных СД, достигшая вначале столетия 50% и выше, в настоящее время снизилась до 0,2-0,7%. Это привело к значительному увеличению частоты беременности и родов у больных СД и расширению показаний к сохранению беременности у этой категории больных. Учитывая осложненное течение беременности и родов при этом заболевании и наличие определенной генетической предрасположенности к нему, считают ограничивать репродуктивную функцию больных СД. Для этого, рекомендуют шире применять контрацепцию и стерилизацию не только по медицинским показаниям, но и по желанию больной, особенно у рожениц старше 35 лет, а также после рождения второго ребенка или после второй операции кесарева сечения.

Частота и тяжесть ранних токсикозов беременных не отличается от здоровых женщин. Легкие формы токсикозов первой половины беременности затрудняют контроль за течением диабета, повышая при этом выраженную склонность организма к ацидозу. Вторая половина беременности — поздние токсикозы, многоводие, преждевременные роды, инфекции. При тяжелых формах токсикоза — ухудшается исход беременности и родов для матери и плода. Поздние токсикозы таят в себе две основные опасности:

  • 1). Увеличение тяжести токсикозов и возможность при этом летального исхода для больной;
  • 2). Развитие после родов диабетической нефропатии.

Частота поздних токсикозов 41% у больных диабетом менее 10 лет, и 63,3% беременных СД свыше 20 лет. Влияет на частоту поздних токсикозов и возраст женщин при его обнаружении. Характерно при этом в организме матери — гормонально-обменные и сосудистые нарушения. По данным С.В. Уголева (1982), у беременных, заболевших в раннем возрасте (2-5 лет), нефропатия наблюдается гораздо чаще, чем у беременных с поздним заболеванием. Отмечают частое сочетание многоводия с токсикозом второй половины беременности. Предрасположенность к многоводию при СД является результат полиурии плода, в ответ на избыточное снабжение его глюкозой.

Исследуя влияние повышенного содержания околоплодных вод, А.А. Кадырова и др. (1980) наблюдали при многоводии слабость родовых сил и гипотонию матки, и может затруднить кровообращение и дыхание беременных, вызвать перинатальную смерть (в основном за счет внутриутробной гибели плода) — объясняется ишемией плаценты в следствии ее сдавления — большим количеством околоплодных вод. Пиелонефриты у больных СД часто наслаиваются на ту или иную форму сосудистой патологии, симулируют нефропатию беременных и ухудшают функцию почек.

Многие исследователи отмечают во второй половине беременности — самопроизвольное прерывание, связано это со склерозом сосудов малого таза, ведущим к нарушению питания плода. Необходимость досрочно приступить к родоразрешению больных СД, является дородовое излитие околоплодных вод (Осташевская, 1980).

К началу появления схваток у данных больных можно нередко наблюдать отсутствие биологической готовности организма к родам. (Кошелева, 1980).

Таким образом, анализ течения беременности и родов у больных СД выявил ряд резервов, которые улучшают прогноз матери и ее ребенка:

Тщательная компенсация диабета у беременных с прегестационным диабетом в возможно более ранние сроки беременности;

Своевременное выявление и лечение у беременных гестационного диабета;

Тщательное наблюдение за состоянием матки во второй половине беременности, профилактике и лечение преждевременного прерывания беременности;

Своевременное проведение абдоминального родоразрешения при достаточной зрелости плода и выявлении в родах различных осложнений.

Читайте также:  Что будет с маленькой грудью после родов

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [4-6].

Гестационный сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но несоответствующей критериям «манифестного» СД [5,7]. ГСД – это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности.

МКБ-10
Код Название
Е10 Сахарный диабет 1 типа
Е11 Сахарный диабет 2 типа
O24 Сахарный диабет при беременности
O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый
O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый
O24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности
O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АПФ ангиотензинпревращающий фермент
БРА блокаторы рецпторов к ангиотензину
ГСД гестационный сахарный диабет
ИМТ индекс массы тела
НМГ непрерывный мониторинг глюкозы
НПИИ непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа)
ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест
СД сахарный диабет
ССП сахароснижающие препараты
УЗИ ультразвуковое исследование
ХЕ хлебные единицы
HbAlc гликозилированный (гликированный) гемоглобин

Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, врачи скорой помощи.

Категория пациентов: беременные женщины.

Шкала уровня доказательности:
Категории препаратов в соответствии со степенью безопасности применения во время беременности (FDA, США) [1-3]

А Контролируемые исследования у беременных женщин не выявили риска для плода в первом триместре и не свидетельствуют о риске во втором и третьем триместрах. Неблагоприятное действие на плод представляется маловероятным.
В В исследованиях репродуктивности у животных риск для плода отсутствовал, но контролируемые исследования у беременных женщин не проводились.
ИЛИ
В исследованиях репродуктивности на животных выявлены побочные эффекты (иные, чем снижение фертильности), которые не подтвердились в контролируемых исследованиях у беременных женщин в первом триместре, а риск во втором и третьем триместрах не обнаружен.
С В исследованиях репродуктивности на животных выявлены побочные эффекты на плод (тератогенное, эмбриоцидное действие или иное), контролируемые исследования у беременных женщин не проводились.
ИЛИ
Исследования у женщин и на животных не проводились. Эти препараты назначают только в том случае, если их потенциальная польза оправдывает возможный риск для плода.
D Исследования на животных или у человека продемонстрировали пороки у плода.
ИЛИ
Опыт применения у человека указывает на риск для плода, или и то, и другое, причем при назначении препарата беременной женщине риск явно превышает любые возможные преимущества. Такие препараты противопоказаны беременным или женщинам, которые могут забеременеть.

Типы СД у беременных [9]:
· «истинный» ГСД, возникший во время данной беременности и ограниченный периодом беременности;
· СД 2 типа, манифестировавший во время беременности;
· СД 1 типа, манифестировавший во время беременности;
· прегестационный СД 2 типа;
· прегестационный СД 1 типа.

Таблица 1. Клиническая классификация СД [9]:

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД · генетические дефекты функции β-клеток;
· генетические дефекты действия инсулина;
· заболевания экзокринной части поджелудочной железы;
· индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или после трансплантации органов);
· эндокринопатии;
· инфекции;
· другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
Гестационный СД возникает во время беременности

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ (приложение 1-3)

Жалобы:
· при компенсации СД отсутствуют;
· при декомпенсации СД беременных беспокоят полиурия, полидипсия, сухость слизистых, кожи.

Анамнез:
· длительность СД;
· наличие сосудистых поздних осложнений СД;
· ИМТ на момент наступления беременности;
· патологическая прибавка в весе (более 15 кг в течение беременности);
· отягощенный акушерский анамнез (рождение детей массой более 4000,0 грамм).

Физикальное обследование:
СД 2 типа и ГСД протекают бессимптомно.
В связи с тем, что у большинства беременных ГСД протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов во многих странах проводится активный скрининг на выявление ГСД с проведением ПГТТ с 75 г глюкозы. Данное исследование проводится всем женщинам в сроке 24-28 недель беременности. Кроме того, женщинам из групп риска (приложение 1,2) ПГТТ с 75 г глюкозы проводится уже на первом визите.

СД 1 типа:
· сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени;
· при наличии признаков кетоацидоза имеют место: глубокое дыхание Куссмауля, сопор, кома, тошнота, рвота «кофейной гущей», положительный симптом Щеткина-Блюмберга, дефанс мышц передней брюшной стенки;
· признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника).

Лабораторные исследования

Таблица 2. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности [6,7,9]

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1
Глюкоза венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
HbA1c 2 ≥6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии ≥11,1 ммоль/л

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

Таблица 4. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД при проведении ПГТТ [6, 7, 9]

ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы 1,2,3 ммоль/л
Натощак ≥5,1, но
Через 1 час ≥10,0
Через 2 часа ≥8,5 и

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.
Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.

Инструментальные исследования
Ультразвуковая диагностика плода (для выявления признаков диабетической фетопатии):
· крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля);
· гепатоспленомегалия;
· кардиомегалия/кардиопатия;
· двуконтурность головки плода;
· отек и утолщение подкожно-жирового слоя;
· утолщение шейной складки;
· впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).
NB! При выявлении требуется немедленная коррекция питания и проведение НМГ.

Показания для консультации специалистов:
Таблица 6. Показания у беременных с СД для консультаций специалистов* [6, 10-12]

Специалист Цели консультации
Консультация офтальмолога для диагностики и лечения диабетической ретинопатии: проведение офтальмоскопии с широким зрачком. При развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазерокоагуляция.
Консультация акушера-гинеколога для диагностики акушерской патологии: до 34 недели беременности – каждые 2 недели, после 34 недели – еженедельно.
Консультация эндокринолога для достижения компенсации СД: до 34 недели беременности – каждые 2 недели, после 34 недели – еженедельно.
Консультация терапевта для выявления экстрагенитальной патологии каждый триместр.
Консультация нефролога для диагностики и лечения нефропатии – по показаниям.
Консультация кардиолога для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям.

Диагностический алгоритм: приложение 1.2 [6, 7]
Схема – 1

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 7. Дифференциальный диагноз СД у беременных.

Прегестационный СД Манифестный СД во время беременности ГСД
Анамнез
Диагноз СД установлен до беременности Выявлен во время беременности Выявлен во время беременности
Значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики СД
Достижение целевых параметров Глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л
HbA1c ≥6,5%
Глюкоза вне зависимости от времени суток ≥11,1 ммоль/л
Глюкоза натощак ≥5,1
Сроки диагностирования
До беременности При любом сроке беременности В 24-28 нед беременности
Проведение ПГГТ
Не проводится Проводится при первом обращении беременной из группы риска Проводится на 24-28 нед всем беременным, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности
Лечение
Инсулинотерапия с помощью многократных инъекций инсулина или непрерывной подкожной инфузии (помп) Инсулинотерапия и диетотерапия (при СД 2) Диетотерапия, при необходимости инсулинотерапия

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Амлодипин (Amlodipine)
Бисопролол (Bisoprolol)
Дилтиазем (Diltiazem)
Инсулин аспарт (Insulin aspart)
Инсулин гларгин (Insulin glargine)
Инсулин глулизин (Insulin glulisine)
Инсулин детемир (Insulin detemir)
Инсулин лизпро (Insulin lispro)
Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic))
Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic))
Метилдопа (Methyldopa)
Метопролол (Metoprolol)
Нимодипин (Nimodipine)
Нифедипин (Nifedipine)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Целью лечения СД у беременных является достижение нормогликемии, нормализация АД, профилактика осложнений СД, снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшении перинатальных исходов.

Таблица 8. Целевые значения углеводных показателей во время беременности [5,7,9].

Время исследования Гликемия
Натощак/перед едой/перед сном/03.00 до 5,1 ммоль/л
Через 1 час после еды до 7,0 ммоль/л
HbA1c ≤6,0%
Гипогликемии нет
Кетоновые тела в моче нет
АД

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия:
При СД 1 типа рекомендуется соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
При ГСД и СД 2 типа проводится диетотерапия с исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м 2 ) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м 2) 25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м 2 ) – 12-15 ккал/кг.

Физическая активность:
При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.

Обучение пациентов и самоконтроль
Обучение пациентов должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию.
Самоконтроль включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
Назначая больному метод самоконтроля уровня глюкозы, необходимо убедиться, что пациент понял инструкцию по его применению, может им пользоваться и на основе полученных результатов проводить коррекцию лечения. Оценку умения пациента использовать метод самоконтроля следует проводить и в процессе наблюдения.
Система НМГ используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах (приложение 3).

Медикаментозное лечение
Для лечения ГСД у большинства беременных бывает достаточно диетотерапии и физической активности. При неэффективности этих мероприятий назначается инсулинотерапия.

Показания к инсулинотерапии при ГСД [5, 7, 10, 11]:
· невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1–2 недель самоконтроля;
· наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии.
При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии).
Пероральные ССП во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны!
Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению.

Лечение беременных с СД
Все сахароснижающие лекарственные препараты должны быть приостановлены до беременности и заменены на инсулин [5, 11-14, 17, 19].
Используются только препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого действия и длительного действия, разрешенные в рамках категории В.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Таблица 9. Препараты инсулина, разрешенные к применению у беременных

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Категория препарата по FDA [1, 2, 3] Уровень доказательности
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) Инсулин лизпро Подкожно или внутривенно.
Устройства для введения: инсулиновые шприц-ручки, инсулиновые помпы, порт для инъекций
В В
Инсулин аспарт B А
Инсулин глулизин C С
Короткого действия Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный Подкожно или внутривенно.
Устройства для введения: инсулиновые шприцы, инсулиновые шприц-ручки, порт для инъекций
В А
Cредней продолжитель
ности действия
Изофан-инсулин
человеческий генно-
инженерный
Подкожно.
Устройства для введения: инсулиновые шприцы, инсулиновые шприц-ручки, порт для инъекций
В А
Длительного действия (аналоги инсулина
человека)
Инсулин гларгин 100 ЕД/мл Подкожно.
Устройства для введения: инсулиновые шприц-ручки, порт для инъекций
С В
Инсулин детемир В А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
Лечение АГ:
У беременных с СД и хронической АГ целевым уровнем АД является 110-129/65-79 мм рт. ст. Дальнейшее снижение уровня артериального давления может быть связано с нарушением роста плода [5, 15-16]. Достижение таких значений АД позволяет в долгосрочной перспективе сохранить материнское здоровье и минимизировать риск нарушений развития плода. ИАПФ и БРА противопоказаны во время беременности, поскольку они могут вызывать фетальную почечную дисплазию, олигогидрамниоз и угнетение внутриутробного развития плода.

Антигипертензивная терапия во время беременности
· препарат выбора – метилдопа.
· при недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться:
— блокаторы кальциевых каналов;
— β1-селективные адреноблокаторы.
Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность). Рутинное применение диуретиков во время беременности не рекомендуется, так как оно связано с уменьшением ОЦК матери, что приводит к снижению маточно-плацентарной перфузии [5, 11-14].

Таблица 11. Антигипертензивные препараты, разрешенные к применению у беременных

Фармакологическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Категория препарата по FDA
[1-3]
Уровень доказательности
Альфа-адреномиметики метилдопа Перорально В В
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Дигидропиридиновые (БКК-ДГП) нифедипин, амлодипин, Перорально В В
нимодипин С С
Недигидропиридиновые (БКК-НДГП) дилтиазем Перорально В В
β – блокаторы (ББ)
Кардиоселективные (β1) метопролола сукцинат (ХR) Перорально С В
бисопролол Перорально С В

*применение после регистрации на территории РК

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ [5, 11-14]:
· любые таблетированные сахароснижающие препараты;
· ингибиторы АПФ и БРА [15,16];
· ганглиоблокаторы;
· антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);
· статины [18].
· во время беременности запрещено использовать биоподобные инсулиновые препараты, не прошедшие полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.
· оптимальным средством введения инсулина являются инсулиновые помпы с возможностью непрерывного мониторинга глюкозы.
· суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.
· фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно для профилактики дефектов развития нервной трубки, особенно у женщин с высоким риском [5,11-14]; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний [5,11-14].
· антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

Особенности инсулинотерапии у беременных при СД 1 типа [10-14]
Первые 12 недель у женщин СД 1 типа из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.
Женщины с СД на инсулинотерапии должны быть предупреждены о повышенном риске гипогликемии и его затрудненном распознавании во время беременности, особенно в первом триместре. Беременные с СД 1 должны быть обеспечены запасами глюкагона [14].

Начиная с 13 недели увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине (в среднем на 30-100% от предгестационного уровня) и риск развития кетоацидоза, особенно в сроке 28-30 нед. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены. Их избыток приводит к:
· инсулинорезистентности;
· снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину;
· увеличению потребности в суточной дозе инсулина;
· выраженному синдрому «утренней зари» с максимальным повышением уровня глюкозы в ранние утренние часы.
При утренней гипергликемии увеличение вечерней дозы продленного инсулина не желательно, в связи с высоким риском ночной гипогликемии. Поэтому у этих женщин при утренней гипергликемии рекомендовано вводить утреннюю дозу продленного инсулина и дополнительную дозу короткого/ультракороткого действия инсулина или перевод на помповую инсулинотерапию.
Особенности инсулинотерапии при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома плода: при назначении дексаметазона по 6 мг 2 раза в день в течение 2 дней доза продленного инсулина удваивается на период введения дексаметазона. Назначается котроль гликемии в 06.00, до и после еды, перед сном и в 03.00. для коррекции дозы короткого инсулина. Проводится коррекция водно-солевого обмена.

После 37 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться, что приводит в среднем к снижению дозы инсулина на 4-8 ед/сутки. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери. При резком снижении гликемии желательно усилить контроль за состоянием плода в связи с возможным угнетением феоплацентарного комплекса на фоне плацентарной недостаточности.

Читайте также:  Можно ли не ходить на больничный по беременности и родам

В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии, как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.

После родов глюкоза крови быстро снижается (на фоне падения уровня плацентарных гормонов после рождения). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7-21-му дню послеродового периода она достигает уровня, наблюдавшегося до беременности.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение
Таблица 11. Ведение беременных женщин с сахарным диабетом [11-14]

Срок беременности План ведения беременной женщины с СД
Первая консультация (совместно с эндокринологом и акушером-гинекологом) · предоставление информации и совета по оптимизации гликемического контроля;
· сбор полного медицинского анамнеза для определение осложнений сахарного диабета;
· оценка всех принимаемых медикаментов и их побочных эффектов;
· прохождение обследования состояния сетчатки глаза и функции почек в случае наличия их нарушения в анамнезе;
7-9 нед · подтверждение беременности и срока гестации
Полное антенатальное регистрирование · предоставление полной информации по СД во время беременности и его влияния на беременность, родоразрешение и ранний послеродовый период и материнство (кормление грудью и начальный уход за ребенком)
16 нед · обследования сетчатки на 16-20 неделе у женщин с прегестационным СД при выявлении дивбетической ретинопатии во время первой консультации окулиста
20 нед · УЗИ плода сердца в четырех-камерном виде и сосудистого сердечного оттока на 18-20 неделе
28 нед · УЗИ плода для оценки его роста и объема околоплодных вод;
· обследования сетчатки у женщин с прегестационным СД при отсутствии признаков диабетической ретинопатии на первой консультации
32 нед · УЗИ плода для оценки его роста и объема околоплодных вод
36 нед УЗИ плода для оценки его роста и объема околоплодных вод
Решение о:
· сроках и методе родоразрешения;
· анастезия во время родов;
· коррекция инсулинотерапии во время родов и в период лактации;
· уход за ребенком после родов;
· кормление грудью и его эффект на гликемию;
· контрацепция и повторный послеродовый осмотр.

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного и липидного обменов, нормализация АД у беременной;
· развитие мотивации к самоконтролю;
· профилактика специфических осложнений сахарного диабета;
· отсутствие осложнений во время беременности и родов, рождение живого здорового доношенного ребенка.

Таблица 12. Целевые показатели гликемии у больных ГСД [5, 6, 9]

Показатель (глюкоза) Целевой уровень (результат, калиброванный по плазме)
Натощак
Перед едой
Перед сном
В 03.00
Через 1 час после еды
HbA1c

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Беременным женщинам с СД 1 или 2 типов без каких-либо других осложнений рекомендуется планировать роды путем индукции родов или планового кесарева сечения между 37 +0 недель и 38 +6 недель беременности [13].
Беременным женщинам с СД 1 или 2 типов с осложнениями со стороны матери или плода рассмотреть возможность планирования родов в сроки до 37 + 0 недель [13].
Женщинам с ГСД рекомендуется планировать роды путем индукции родов или планового кесарева сечения не позже 40 + 6 недели [13].
При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем.
Беременные женщины с СД и макросомией плода должны быть проинформированы о возможных рисках осложнений при нормальных вагинальных родах, индукции родов и кесаревом сечении.
При любой форме фетопатии, нестабильном уровне глюкозы, прогрессировании поздних осложнений диабета, особенно у беременных группы «высокого акушерского риска» необходимо решить вопрос о досрочном родоразрешении.

Ранний токсикоз беременных с кетоацидозом
Беременные женщины с кетоацидозом нуждаются в госпитализации.
Беременным необходима регидратация солевыми растворами в объеме 1,5-2,5 л/сут, а также перорально 2-4 л/сут водой без газа (медленно, маленькими глотками). В питании беременной на весь период лечения рекомендуется протертая пища, преимущественно углеводистая (каши, соки, кисели), с дополнительным досаливанием, исключением видимых жиров. При гликемии менее 14,0 ммоль/л инсулин вводится на фоне 5% раствора глюкозы.

Ведение родов [10,11]:
· оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель;
· оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов;

Показания к операции кесарева сечения:
· акушерские показания к оперативному родоразрешению (плановые/экстренные);
· наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД.

Ведение послеродового периода при СД
У женщин с СД 1 типа после родов и с началом лактации доза продленного инсулина может снижаться на 80-90%, доза короткого инсулина обычно не превышает 2-4 ед перед едой по уровню гликемии (на период 1-3 дней после родов). Постепенно в течение 1-3 недель потребность в инсулине повышается и доза инсулина достигает предгестационного уровня. Поэтому:
· адаптировать дозы инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности);
· рекомендовать грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!);
· эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет.

Тактика после родов у пациентки с ГСД
· после родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия;
· течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена;
· пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД 2 типа в будущем. Эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога;
· через 6–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак

Показатель (глюкоза) Целевой уровень (результат, калиброванный по плазме)
Натощак
Перед едой
Перед сном
В 03.00
Через 1 час после еды
HbA1c

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· все беременные женщины подлежат госпитализации при выявлении у них СД.
· женщины с прегестационным СД госпитализируются в следующие сроки беременности:

Первая госпитализация проводится в сроке беременности до 12 недель в стационар эндокринологического/терапевтического профиля в связи понижением потребности в инсулине и риском развития гипогликемических состояний.
Цель госпитализации:
· решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;
· выявление и коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД и сопутствующей экстрагенитальной патологии, обучение в «Школе диабета» (при пролонгировании беременности).

Вторая госпитализация – в сроке 24-28 недель беременности в стационар эндокринологического/терапевтического профиля.
Цель госпитализации: коррекция и контроль динамики метаболических и микроциркуляторных нарушений СД.

Третья госпитализация – проводится в отделение патологии беременных организаций родовспоможения 2-3 уровня регионализации перинатальной помощи:
· при СД 1 и 2 типов в сроке 36-38 недель беременности;
· при ГСД – в сроке 38-39 неделе беременности.
Цель госпитализации – оценка состояния плода, коррекция инсулинотерапии, выбор метода и срока родоразрешения.
*Возможно ведение беременных с СД в удовлетворительном состоянии в амбулаторных условиях, если СД компенсирован и проведены все необходимые обследования

Показания для экстренной госпитализации:
· дебют СД во время беременности;
· гипер/гипогликемические прекома/кома;
· кетоацидотическая прекома и кома;
· прогрессирование сосудистых осложнений СД (ретинопатии, нефропатии);
· инфекции, интоксикации;
· присоединение акушерских осложнений, требующих экстренных мероприятий.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) FDA/CDER SBIA Chronicles. Drugs in Pregnancy and Lactation: Improved Benefit-Risk Information. January 22, 2015. Accessed April 25, 2017 at http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/SmallBusinessAssistance/UCM431132.pdf 2) FDA Consumer Articles. Pregnant? Breastfeeding? Better Drug Information Is Coming. Updated: December 17, 2014. Accessed April 25, 2017 at https://www.drugs.com/fda-consumer/pregnant-breastfeeding-better-drug-information-is-coming-334.html 3) World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 4) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes, 2017. Diabetes Care, 2017, Volume 40 (Supplement 1) 5) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск. Москва, 2017 6) Российиский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»/Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. От имени рабочей группы//Сахарный диабет. 2012. — №4. – С.4-10. 7) World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 8) Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Издание четвертое. Алматы, 2016. – 64 с. 9) Избранные вопросы перинатологии. Под редакцией проф. Р.Й.Надишаускене. Издательство Литва. 2012г. 652 с 10) Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Last Updated: 2013. J Clin Endocrinol Metab, 2013; 98: 4227–4249 11) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of diabetes. A national clinical guideline, Updated 2013. 12) NICE Guideline. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, 2015. 13) I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2-13, 98(11):4227-4249. 15) Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. 16) Singh SR, Ahmad F, Lal A, et al. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ 2009;180:385-97.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»;
2) Даньярова Лаура Бахытжановна – кандидат медицинских наук, эндокринолог, руководитель отдела эндокринологии РГП на ПХВ «Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней»;
3) Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры акушерства и гинекологии АО «Медицинский Университет Астана»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей эндокринологов Казахстана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

У беременных женщин диагностика СД проводится на основании лабораторных определений уровня только глюкозы венозной плазмы.
Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установления факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.

Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы [5].
1 ФАЗА. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:
· глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);
· HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
· глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

Таблица 2 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности [2, 5].

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1
Глюкоза венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
HbA1c 2 ≥6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии ≥11,1 ммоль/л

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

При первом обращении беременным женщинам с ИМТ ≥25 кг/м 2 и имеющим нижеперечисленные факторы риска [2, 5] проводится ПГГТ на выявление скрытого СД 2 типа (таблица 2):
• малоподвижный образ жизни
• родственники 1-й линии родства, страдающие СД
• женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом (более 4000г), мертворождение или установленный гестационный диабет
• гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. или на антигипертензивной терапии)
• уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл)
• наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
• кардиоваскулярные заболевания в анамнезе
• другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, акантозис нигриканс)
• синдром поликистозных яичников.

2 ФАЗА – проводится на 24–28-й неделе беременности.
Всем женщинам, у которых не было выявлено СД на ранних сроках беременности, для диагностики ГСД проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (приложение 2).

Таблица 4 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД [2,5]

ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы 1,2,3 ммоль/л
Натощак ≥5,1, но
Через 1 час ≥10,0
Через 2 часа ≥8,5 и

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.

Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.

Приложение 2

Правила проведения ПГТТ
ПГТТ с 75г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.
Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.
ПГТТ не проводится:
— при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота);
— при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
— на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
— при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).
Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.
Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

Этапы выполнения теста
1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.
2-й этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250–300 мл теплой (37–40°С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
3-й этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

Приложение 3

Система НМГ используется как современный метод диагностики изменений гликемии, выявления моделей и повторяющихся тенденций, выявления гипогликемий, проведения коррекции лечения и подбора сахароснижающей терапии; способствует обучению пациентов и их участию в своем лечении.
НМГ представляет собой более современный и точный подход по сравнению с самоконтролем в домашних условиях. НМГ позволяет измерять уровни глюкозы в межклеточной жидкости каждые 5 минут (288 измерений за сутки), предоставляя врачу и пациенту подробную информацию касательно уровня глюкозы и тенденций изменения ее концентрации, а также подает тревожные сигналы при гипо- и гипергликемии.

Показания для проведения НМГ:
· пациенты с уровнем HbA1c вне целевых параметров;
· пациенты с несоответствием между уровнем HbA1c и показателями, зарегистрированными в дневнике;
· пациенты, с гипогликемией или в случаях подозрения на нечувствительность к наступлению гипогликемии;
· пациенты с боязнью гипогликемии, препятствующей коррекции лечения;
· дети с высокой вариабельностью гликемии;
· беременные женщины;
· обучение пациентов и привлечение к участию в своем лечении;
· изменение поведенческих установок у пациентов, которые не проводили самостоятельно мониторинг гликемии.

Приложение 4
Замена продуктов по системе ХЕ
1 XE — количество продукта, содержащее 15 г углеводов

источник