Меню Рубрики

Тактика акушерки в третий период родов

Ведение III периода родов акушеркой

Помнить о существовании в практическом акушерстве крылатой фразы: «Руки прочь от последовой матки». Это, конечно, не значит, что к матке в последовом периоде нельзя прикасаться. Уточнять признаки отделения последа можно и нужно. Но делать это надо осторожно, не производя беспорядочных давлений на матку, чтобы не вызвать в ней несвоевременных сокращений, которые могут привести к возникновению, опасного кровотечения.

Основное правило при ведении этого периода родов заключается в тщательном наблюдении:

  • за роженицей (общее состояние, окраска кожных покровов, видимых слизистых, пульс, давление, справляться о самочувствии),
  • за кровопотерей (под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток или прокипяченное судно),
  • за отделением последа (наблюдают за формой матки, высотой стояния ее дна)
  • за состоянием мочевого пузыря (не допускать его переполнения — переполненный мочевой пузырь рефлекторно, препятствует сокращениям матки и рождению последа)

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 30 минут. Активные меры для удаления ее требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке свыше 30 минут.

Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты:

  • при положительных признаках отделения плаценты предлагают женщине потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа;
  • при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков наружного, внутреннего кровотечения проводится операция ручное отделение плаценты, выделение последа. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок.

Признаки отделения плаценты

    Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается (становится более узкой), дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась

Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10 см и более.

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.

Признак Кюстнера-Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути — значит, плацента отделилась; если втягивается — значит, не отделилась

Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу.

Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте покалачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Примечание: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

Способы выделения отделившегося последа

При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом. Для рождения последа нужно создать достаточное внутрибрюшное давление. Для этого предлагают роженице потужиться. Если искусственная потуга не приводит к рождению последа, что имеет место при перерастянутых мышцах живота, следует переднюю брюшную стенку захватить в складку (уменьшить объем брюшной полости) по методу Абуладзе. После этого за одну — две потуги рождается послед.

Способ Абуладзе

  1. Опорожнение мочевого пузыря.
  2. Бережный массаж матки через переднюю брюш¬ную стенку.
  3. Приведение матки в срединное положение.
  4. Встать справа, сбоку от роженицы.
  5. Захватить обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку.
  6. Предложить женщине потужиться.

Способ Гентера

  1. Опорожнение мочевого пузыря.
  2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.
  3. Приведение матки в срединное положение.
  4. Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.
  5. Сжать кисти обеих рук в кулаки.
  6. Положить тыльную поверхность кулаков на дно матки в области трубных углов.
  7. Запретить роженице тужиться.
  8. Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу.

Способ Креде-Лазаревича

  1. Опорожнение мочевого пузыря.
  2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.
  3. Приведение матки в срединное положение.
  4. Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам.
  5. Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки.
  6. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиться рождения последа.
  7. Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки.

При рождении плаценты акушерка захватывает ее кистями, рук и вращательными движениями скручивает оболочки в виде канатика (способ Якобса). Этот простой прием предупреждает отрыв оболочек.

Способ Якобса — взять плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися

Способ Гентера — после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению, выделению оболочек.

Отделение оболочек от стенки матки происходит под влиянием силы тяжести плаценты и веса крови, скопившейся в образовавшемся мешке при центральном ее отделении. При краевом отделении и выделении плаценты оболочки могут отрываться и оставаться в матке, при центральном отделении отрыв оболочек — редкое явление.

Родившийся послед подвергается тщательному осмотру. Послед (особенно плацентарную его часть) следует осмотреть очень внимательно. Задержка плацентарной ткани в матке может привести к тяжелым осложнениям в послеродовом периоде. Поэтому при малейшем подозрении на задержку в матке плацентарной ткани нужно со всем вниманием и осторожностью произвести проверку большой кюреткой (или рукой) под общим наркозом. Если сразу после родов такое выскабливание безопасно, то по прошествии 2-3 дней его произвести нельзя, так как к этому времени матка будет инфицирована и очень мягка, что создает большую угрозу перфорации ее при таком вмешательстве.

Осмотр последа.

  1. Раскладывают плаценту на гладком подносе материнской поверхностью кверху.
  2. Двумя марлевыми тампонами удаляют сгустки крови.
  3. Осматривают одну дольку за другой. Края плаценты гладкие, не имеют отходящих от них оборванных сосудов.
  4. Осматривают оболочки — плаценту переворачивают материнской стороной вниз, плодовой кверху.
  5. Края разрыва оболочек берут пальцами, расправляют их. Обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек; выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты.
  6. Определяют место разрыва оболочек — чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки.
  7. Осматривают пуповину: оп¬ределяют ее длину, наличие истинных, ложных узлов, прикрепление пуповины к плаценте.
  8. После осмотра послед взвешивают, измеряют. Все данные заносят в историю родов.

Рождением последа заканчиваются роды и родившая женщина — родильница — вступает в послеродовой период.

После осмотра последа производят обработку наружных половых органов по общепринятой схеме теплым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой. Помогают родильнице перебраться на каталку, под таз подкладывают почкообразный лоток с надписью «кровь» и направляют в малую операционную. В малой операционной врачу акушер-гинекологу подготавливают всё необходимое для осмотра и восстановления родовых путей. Такой детальный осмотр тканей родового канала, включая и шейку матки, обычно производится только у первородящих. У повторнородящих можно ограничиться осмотром промежности, контроль шейки матки и стенок влагалища — по показаниям (кровотечение).

Опыт показывает, что разрыв промежности может произойти как у первородящей, так и у повторнородящей. У последней он даже более возможен из-за наличия рубцовых изменений тканях промежности как следствия разрывов при бывших родах. Разрыв же шейки матки чаще можно встретить у первородящей.

Восстановление целости шейки матки и промежности является обязательным. Подлежат также зашиванию и трещины слизистой оболочки входа во влагалище. Если значительные разрывы шейки матки оставить не ушитыми, то спонтанное заживление раны может идти медленно, рана будет легко инфицироваться, что может привести к осложнениям в послеродовом периоде. Кроме того, что является особенно важным, спонтанное заживление разрывов шейки матки всегда приводит к деформации шейки, вывороту слизистой цервикального канала и к образованию эктропиона. Такое состояние шейки должно рассматриваться как состояние предрака. Поэтому оно и требует профилактики — ушивания разрывов шейки сразу после окончания родов.

При наличии старых разрывов шейки матки рубцы подлежат иссечению и ушиванию. Эти мероприятия являются одной из мер профилактики предраковых состояний шейки матки.

После осмотра родовых путей на низ живота через пеленку родильнице кладут «холод» (пузырь со льдом или охлаждающий пакет — на 20 минут, через каждые 10 минут в течение 2 часов), на дно матки «груз» (мешочек с песком), под таз подкладывают почкообразный лоток с надписью «кровь».

Нередко вскоре после рождения ребенка (а иногда после окончания родов) у роженицы возникает озноб. Вероятнее всего это ощущение является ответной реакцией организма на проделанную работу и, повидимому, связано с большой тратой энергии и тепла в родах, перенесенными душевными волнениями. Не исключена возможность, что дополнительной причиной озноба у роженицы и родильницы является реакция организма на всасывание с большой раневой поверхности матки. Если этот озноб не связан с наличием обильной кровопотери или инфекции, то он вскоре проходит и, кроме укрытия роженицы (родильницы) теплым одеялом, никаких мероприятий не требует.

В родильном отделении родильница находится 2 часа под тщательным наблюдением акушерки, что связано с возможным возникновением гипотонического кровотечения.

Если за 2 часа матка остается хорошо сокращенной, то дальнейшее расслабление ее наступает весьма редко, а если и встречается, то без грозного кровотечения.

Новорожденный также пребывает в родильном отделении 2 часа, связано с возможным расслаблением лигатуры на пуповинном остатке, из-за чего может наступить опасная для жизни кровопотеря. Если понадобится срочная помощь, последняя в родзале может быть оказана быстрее, чем в послеродовом отделении и в детской.

Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение, а новорожденного — в детскую палату вместе с тщательно оформленными историями родов и новорожденного.

Перед переводом:

  • оценивают общее состояние родильницы;
  • через переднюю брюшную стенку определяют состояние матки (ВДМ, конфигурация, консистенция, чувствительность при пальпации);
  • определяют характер лохий (послеродовых выделений);
  • под таз родильнице подкладывают судно и предлагают опорожнить мочевой пузырь; при отсутствии самостоятельного мочеиспускания проводят катетеризацию мочевого пузыря;
  • после опорожнения мочевого пузыря проводят туалет наружных половых органов родильницы;
  • делают соответствующие записи в истории родов; родильницу (на каталке), новорожденного переводят в послеродовое отделение.

В заключение следует отметить, что ведение родов требует от медицинского персонала создания необходимых условий для предохранения родовых путей от возможного попадания возбудителей инфекционного процесса, т.к. акт родов всегда сопровождается образованием большой раневой поверхности на внутренней поверхности матки и нередко в нижнем отделе родовых путей.

  1. Роженица поступает в родильную комнату после первичной санитарной обработки. Удаление лобкового оволосения является обязательным.
  2. Если роды не заканчиваются в ближайшие часы после поступления роженицы в родильное отделение, то дважды в сутки проводится туалет наружных половых органов.
  3. При влагалищном исследовании тщательно дезинфицируется кожа наружных половых органов и внутренней поверхности верхней трети бедер.
  4. Руки акушера, проводящего влагалищное исследование, обрабатываются так же, как для полостной операции.
  5. В процессе ведения родов и в послеродовом периоде необходимо создавать условия для предупреждения проникновения извне в родовые пути возбудителей инфекционного процесса. После влагалищного исследования некоторыми акушерами рекомендуется оставлять в верхнем отделе влагалища 3-4 таблетки тетрациклина или другого антибиотика.

При медленном растворении антибиотика во влагалище создается среда, которая оказывает антибактериальное действие на микрофлору, если она была занесена рукой исследующего из нижнего отдела влагалища к области шейки матки. Накопленный материал влагалищного применения антибиотиков с профилактической целью, после внутренних исследований, свидетельствует о том, что этот метод почти полностью исключает возможность инфицирования родовых путей даже при многократных исследованиях. Это мероприятие имеет еще большее значение при преждевременном и раннем отхождении вод.

  • При инфицировании родовых путей антибиотики следует применять в соответствии с выявленной чувствительностью к ним возбудителя инфекции. Современные методы дают возможность получить эти данные через 18-24 часа.
  • источник

    Завершающим этапом любой беременности являются роды. Правильность ведения родов во многом определяет состояние здоровья мамы и ребенка в дальнейшем. В течение родов медицинский персонал принимает своевременные и адекватные меры, позволяющие избежать многих осложнений. Именно поэтому у нас в стране роды, как правило, проводятся в специализированных учреждениях, оснащенных всем необходимым оборудованием.

    Тактика ведения родов традиционно имеет выжидательно-активный характер, то есть в ходе родоразрешения идет не только тщательное наблюдение, но и профилактика и коррекция возникающих отклонений, а при необходимости применяется экстренное родоразрешение.

    В ведении физиологических родов существует три периода, причем в каждом из них медицинский персонал придерживается определенной тактики ведения родов:

    • Первый период родов. По продолжительности этот период родов самый длинный – от 8 до 16 часов, а иногда и больше. Началом первого периода родов считается появление схваток с одинаковым интервалом, которые постепенно учащаются. Происходит медленное раскрытие шейки матки, а также формирование родовых путей. Минимальная скорость, с которой идет раскрытие шейки матки – 1 см в час. Отхождение околоплодных вод происходит в первый период родов. При затяжном течении для стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин и проводят амниотомию (прокалывание пузыря);
    • Второй период родов. Длительность этого периода составляет 1 – 2 часа. Схватки сменяются потугами, происходит изгнание плода. В первый час головка, постепенно опускаясь, достигает тазового дна. Еще через час она рождается, затем появляются плечики и сразу же туловище новорожденного. Чтобы предотвратить разрывы промежности при затрудненном прохождении головки, проводят эпизиотомию – разрез промежности;
    • Третий период родов. Продолжительность третьего периода не более 10 – 30 минут, в течение которых происходит отхождение плаценты и плодных оболочек. Если этот процесс затягивается, применяют ручное отделение последа. Риск возникновения кровотечений возможен именно в последнем периоде.

    При ведении физиологических родов также следует учитывать следующие особенности: возраст женщины, объем матки и положение плода, первые или вторые роды. Все эти особенности очень важны и помогают выбрать оптимальную тактику ведения родов в каждом периоде.

    Женщина находится в предродовой палате, предварительно ей проводятся общие гигиенические процедуры (очистительная клизма, душ, бритье).

    Систематически в период раскрытия производится наружное акушерское исследование, отмечается состояние матки в схватках, а также вне их. Каждые два часа производятся записи в истории ведения родов, а каждые 15 минут врач выслушивает сердцебиение плода. Наблюдение за постепенным продвижением головки ребенка по родовому каналу осуществляется с помощью следующих методов:

    • Наружные приемы пальпации;
    • Влагалищное исследование;
    • Выслушивание сердцебиения плода;
    • Ультразвуковое исследование.

    Если схватки у роженицы слишком болезненны, то рекомендуется обезболивание для поддержания взаимного сокращения нижнего и верхнего сегментов матки и предотвращения разрывов в родах шейки матки.

    Ведение родов в первом периоде не предполагает строгого соблюдения постельного режима. Женщина может ходить, сидеть, раскачиваться в кресле-качалке и т.д. Все это вполне допустимо, если нет акушерских или экстрагенитальных патологий.

    Когда шейка матки полностью раскрыта, начинается второй период родов. Сокращения матки учащаются и удлиняются, головка плода совершает поворот, продвигаясь по родовым путям. Роженица ощущает сильное давление в области прямой кишки, а также боли в ногах и тазу. Кратковременные периоды расслабления сменяются сильными потугами.

    Роженице регулярно измеряют давление и другие показатели, а по мере необходимости проводят анестезию. Все данные заносятся в партограмму. Намеченная тактика ведения родов может измениться именно во втором периоде. Это зависит от состояния роженицы, активности родовой деятельности и длительности протекания самого периода.

    Здесь на первое место выходит опыт медицинского персонала и индивидуальное ведение родов. Как только появляется головка, акушер готовится к приему плода и начинает помогать его рождению, стараясь одновременно предотвратить разрывы у роженицы, например, проведением эпизиотомии.

    Читайте также:  Эфирное масло для упругости кожи после родов

    Как только рождается головка, врач определяет, есть или нет обвитие, а при его обнаружении старается сместить пуповину вниз. С помощью определенных приемов ведения родов акушер помогает появиться одному плечику, а потом и другому. Затем появляется тельце и ножки новорожденного. Изо рта и носа ребенка аспирируют слизь, а глаза промывают стерильной водой. Малыша на время помещают между ногами матери, чтобы часть плацентарной крови через пуповину вышла к нему. Примерно через 3 минуты пуповину перерезают, а ребенок делает первый вздох и кричит. В это же время состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар. Ребенок осматривается для выявления возможных патологий, а затем кладется на живот матери для первого кормления грудью.

    Чтобы не нарушить естественный ход схваток, в третьем периоде запрещено пальпировать матку, иначе правильного отделения плаценты не произойдет. Когда плацента отделяется самостоятельно естественным образом, риск возникновения кровотечений минимален.

    Тактика ведения родов в этом периоде сводится к выжиданию. Врач следит за цветом кожных покровов роженицы, пульсом и артериальным давлением. Также необходимо наблюдать за мочевым пузырем: переполненный мочевой пузырь снижает сокращение матки, а значит, нарушается нормальное течение отделения плаценты.

    На этом этапе ведения родов роженице предлагают потужиться, однако если рождение последа так и не происходит, акушер прибегает к наружному способу извлечения последа. Попытки выделить послед до того, как отделится плацента, строго запрещены.

    Следующая важная задача – осмотр стенок влагалища и шейки матки. При обнаружении разрывов накладывают кетгутовые швы. Целостность промежности после ее повреждения или эпизиотомии также восстанавливают путем наложения швов.

    После отхождения последа роженица становится родильницей, наступает послеродовой период. В течение двух часов родильница продолжает находиться в родильном отделении под присмотром врачей и акушеров, которые следят за ее общим состоянием. Спустя два часа женщину переводят в послеродовое отделение.

    Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

    источник

    Родами называется сложный биологический процесс, задачей которого является изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути при достижении плодом зрелости.

    Причины наступления родов до конца не изучены, это сложный многоступенчатый процесс, ведущая роль в котором принадлежит ЦНС. Имеет большое значение увеличение выработки эстрогенов и снижение прогестерона, выработка гипофизом окситоцина, накопление маткой солей кальция, гликогена, актомиозина, повышение возбудимости нервных элементов и мышцы матки, процессы старения в плаценте.

    Наступлению родов предшествует наступление так называемых предвестников родов — это признаки близкого их наступления:

    1) опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод, в связи с чем у женщин прекращается стеснение диафрагмы и появляется чувство облегчения дыхания

    2) отсутствие прибавки веса или его снижение

    3) отхождение слизистой пробки вследствие структурных изменений в шейке матки

    4) повышение тонуса матки и появление тянущих болей внизу живота и в поясничной области

    5) появление болезненных сокращений матки.

    Прелиминарный период в отличие от предвестников родов ограничивается несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности и в норме продолжается не более 12 часов. Клинически он протекает для беременной незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более болезненными и продолжительными и наконец переходят в схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты и сопровождается биологическим дозреванием шейки матки — она размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. При патологическом течении прелиминарный период затягивается, сокращения матки приобретают болезненный характер, а дозревание шейки не происходит.

    Родовый акт делится на три периода: период раскрытия, период изгнания плода, последовый период.

    Первый период родов.

    Начинается с появлением первой схватки и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность в среднем 14-16 часов у первородящих и в 2 раза меньше у повторнородящих. Изгоняющая сила — схватки, это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки.

    Схватки характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью.

    Продолжительность схватки измеряется от начала сокращения мышцы матки до начала расслабления. В начале родов продолжительность схватки 10-15 сек., в конце — 50-60 сек.

    Сила схватки зависит от степени сокращения мышцы, схватки бывают слабые, средней силы и сильные.

    Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, от качества подготовки беременной к родам.

    Интервал между схватками измеряется от начала первой схватки до начала последующей. В начале родов интервал составляет 15-20 минут, в конце — 1-2 минуты.

    Раскрытие шейки матки осуществляется вследствие сокращения и перемещения по отношению друг к другу мышечных волокон тела матки и растяжения шейки матки и нижнего сегмента матки. У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка, и шеечный канал несколько укорачиваются. В дальнейшем шейка продолжает все больше укорачиваться, а затем и совсем сглаживается, и только ее наружный зев остается закрытым. Затем края наружного зева истончаются, и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдет его полное раскрытие. В этом случае он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино влагалища и матки.

    У повторнородящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного-двух пальцев, поэтому сглаживание и раскрытие происходит одновременно.

    Раскрытие шейки матки происходит до полного, что соответствует 10-12 см. или 5 поперечным пальцам.

    Отхождение околоплодных вод должно происходить при близком к полному раскрытию шейки матки.

    Ведение первого периода родов.

    В первом периоде родов необходимо наблюдать за общим самочувствием женщины, динамикой родов и сердцебиением плода. Особое внимание должно быть обращено на состояние ССС роженицы (окраска кожных покровов, пульс, регулярное измерение АД на обеих руках), необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).

    Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяют наружное акушерское исследование и влагалищное исследование. Для регистрации сокращений матки используют специальные приборы — гистерографы, получая объективную информацию о силе, периодичности и продолжительности схваток, одновременно записывается сердечная деятельность плода.

    Наружное исследование проводится многократно и систематически.

    Записи в истории родов производятся каждые 2 часа. При наружном исследовании необходимо обращать внимание на форму матки, ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца. Силу и продолжительность схватки можно определять рукой, расположенной в области дна матки, а степень ее расслабления определяется пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабляться. Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки, а именно: на сколько см. над лоном находится оно, на столько раскрыта шейка.

    Необходимо также определять положение, позицию, предлежание плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Однако при наружном исследовании не всегда возможно получить полное представление о течении родов, поэтому необходимо производить и влагалищное исследование. Оно проводится при поступлении женщины в стационар, и после отхождения вод. Для наблюдения за динамикой родов оно проводится каждые 6 часов, при отклонения от нормального течения родов — по показаниям.

    Перед влагалищным исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь, роженица укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы обмываются антисептиком, врач моет руки и надевает перчатки.

    Влагалищное исследование производится двумя пальцами — указательным и средним. При влагалищном исследовании определяют:

    1) состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен)

    2) состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна

    3) состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия)

    4) состояние плодного пузыря (цел или отсутствует, степень наполнения и напряжения во время и вне схватки)

    5) предлежащую часть плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку

    6) состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово-копчикового сочленения), измеряют диагональную коньюгату.

    Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:

    1) головка над входом в малый таз — головка подвижна, таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички находятся на одном уровне

    2) головка малым сегментом во входе в малый таз — головка неподвижна, наибольший сегмент ее находится выше плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов слегка в косом размере.

    3) головка большим сегментом во входе в малый таз — головка большой окружностью находится в плоскости входа в малый таз, занята верхняя треть лонного сочленения и крестца, мыс не достижим, малый родничок ниже большого, стреловидный шов в косом размере.

    4) головка в широкой части — над лоном прощупывается незначительная часть головки, 2/3 лонного сочленения и верхняя половина крестца

    заняты головкой, прощупываются седалищные ости, стреловидный шов в косом размере.

    5) головка в узкой части — при наружном исследовании головка не определяется, вся внутренняя поверхность лонного сочленения и 2/3 крестца заняты головкой, седалищные ости достигаются с трудом, стреловидный шов ближе к прямому.

    6) головка в выходе малого таза — крестцовая впадина выполнена головкой, ости не достигаются, стреловидный шов в прямом размере выхода таза.

    Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре каждые 20 мин., после отхождения вод — каждые 10 мин. Частота сердцебиения плода в норме составляет 120-140 ударов в мин. Учащение и урежение его являются признаками асфиксии.

    В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, т.к. их переполнение препятствует нормальному течению родов, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 часа. Если 1 период продолжается более 12 часов, ставят очистительную клизму.

    Роженицу укладывают в постель, вставать и ходить разрешается только при целом плодном пузыре и фиксированной головке.

    Изгнание плода начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Характерным для 2 периода является появление потуг — синхронных с маткой рефлекторных сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги должны начинаться при нахождении головки в узкой части малого таза, когда нижний полюс предлежащей части давит на тазовое дно.

    Потуги повторяются через 2-3 мин., длятся 50-60 сек. Продолжительность 2 периода длится 2-4 часа у первородящих и в 2 раза меньше у повторнородящих.

    Во 2 периоде необходимо следить за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, сердцебиением плода после каждой потуги (ритм и звучность тонов), за продвижением предлежащей части (при физиологическом течении не должна стоять в одной плоскости более 2 часов), за характером выделений из половых путей. Наблюдение должно быть тщательным, т.к. в периоде изгнания все органы и системы работают с повышенной нагрузкой.

    К приему родов надо быть готовыми, как только головка начинает врезываться, т.е. в тот момент, когда при появлении потуг головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище.

    Прием родов заключается в оказании акушерского пособия — это совокупность последовательных манипуляций в конце 2 периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери. Подготовка к приему родов должна начинаться, как только головка плода опуститься в узкую часть малого таза: родовой стол обмывают дезинфицирующим раствором, застилают стерильной клеенкой и простыней, раскладывают набор для 1 туалета новорожденного, акушерка моет руки как перед операцией, надевает стерильные перчатки и халат, наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором, обрабатывают йодонатом, задний проход прикрывают салфеткой. Роженица лежит на спине, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать.

    Прием родов в затылочных предлежаниях оказываются акушеркой, врач постоянно следит за сердцебиением плода, состоянием родовой деятельности, делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства. Все патологические роды, в том числе тазовые, принимает врач.

    К оказанию акушерского пособия приступают с момента прорезывания головки — когда головка по окончании потуг не уходит обратно.

    Акушерское пособие включает 5 моментов:

    1) воспрепятствование преждевременному разгибанию головки — согнутые пальцы левой руки располагают на головке и препятствуют ее разгибанию

    2) бережное выведение головки — после окончания потуги большим и указательным пальцем правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.

    Эти 2 момента оказываются до тех пор, пока головка теменными буграми не приблизиться к половой щели.

    3) цель — уменьшить напряжение промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров, акушерка кладет правую руку так, что 4 пальца располагаются в области левой половой губы, а отведенный большой — на правой. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу, уменьшая напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

    4) умелое регулирование потуг — когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой — под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом, правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время необходима потуга — роженице предлагают потужиться. Далее акушерка ждет, когда под действием потуг произойдет поворот головки и внутренний поворот плечиков, и затем приступает к оказанию 5 момента акушерского пособия.

    5) момент предназначен для освобождения плечиков и рождения туловища — головку плода захватывают 2 руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико, затем приподнимают головку кверху, осторожно снимают промежность с заднего плечика, рождается заднее, а затем и переднее плечико.

    После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате чего без затруднений рождается нижняя часть туловища.

    Третий период родов.

    Последовый, начинается после рождения плода и продолжается до рождения последа.

    Механизм отделения плаценты: плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки.

    Плацента может отделяться 2 способами: с центра и с краев. При центральном отделении наружного кровотечения нет, и плацента рождается вместе с ретроплацентарной гематомой, при краевом — с самого начала отделения появляются кровянистые выделения из половых путей. Физиологической считается кровопотеря, составляющая 0,5% от веса тела женщины.

    Последовый период продолжается от 10 до 30 мин.

    Его ведут выжидательно, при тщательном наблюдении за роженицей, при хорошем состоянии и отсутствии кровотечения можно ждать самостоятельного отделения 30 минут. В отдельных случаях может произойти задержка отделившейся плаценты, поэтому необходимо знать признаки отделения плаценты:

    Признак Шредера — изменение формы и высоты стояния дна матки.

    Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии, дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно ее поднимается к правому подреберью.

    Признак Альфельда — отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, в связи с этим наружный конец пуповины удлиняется.

    Признак Довженко — втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствуют о том, что пуповина не отделилась, и наоборот.

    Признак Чукалова-Кюстнера — при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

    Если пуповина отделилась, то сразу же приступают к ее выделению после опорожнения мочевого пузыря. Роженице предлагают потужиться, под действием брюшного пресса плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, то прибегают к выделению плаценты наружными приемами:

    способ Абуладзе — производят бережный массаж матки, обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться;

    способ Гентера — дно матки приводят к средней линии, кисти рук, сжатые в кулаки кладут тыльными поверхностями на дно матки в области ее углов и надавливают на нее в направлении книзу и внутрь; женщина при этом не должна тужиться;

    Читайте также:  Вернется ли цвет сосков после родов

    способ Креде-Лазаревича — наиболее травматичен, матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа.

    Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки, соединенные с плацентой, задерживаются в полости матки, в таких случаях плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек и отслоение их от стенок матки, и выведение их наружу без обрыва.

    Сразу после рождения последа необходимо его осмотреть и убедиться в целости плаценты и оболочек. Если в матке задержались части плаценты, необходимо произвести ручное обследование полости матки, т.к. иначе может начаться кровотечение. В течение 2 часов родильница должна находиться в родовом зале под наблюдением акушерки, и если все обстоит благополучно, ее переводят в послеродовое отделение.

    Дата добавления: 2016-10-30 ; просмотров: 2983 | Нарушение авторских прав

    источник

    Обычно наиболее важным принято считать второй этап родов, когда происходит изгнание плода. Но последующий, третий период родов, хоть и является самым непродолжительным, также играет большую роль в успешном завершении процесса. Его еще называют последовым. Третий период начинает свой отсчет с момента появления ребенка на свет и завершается выходом последа.

    Хоть заключительный этап родов непродолжительный, он может представлять определенную опасность для роженицы, поскольку существует риск развития кровотечения. Большое внимание уделяют осмотру последа, шейки матки и общему состоянию матери.

    Последом называют отделившуюся плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Через плаценту во время беременности плод снабжался кислородом и питательными веществами.

    Третий период родов характеризуется появлением схваток, которые по своей интенсивности значительно уступают схваткам при раскрытии шейки матки. Они необходимы для постепенного отделения плаценты от маточных стенок. После нескольких потуг происходит выход последа и процесс рождения можно считать завершенными.

    Продолжительность рождения последа составляет 2-3 минуты, а сам этап должен длиться не более 15-20 минут.

    Как только ребенок родился, дожидаются окончания пульсирования пуповины, а затем отделяют новорожденного от матери.

    Одна из крылатых фраз, известных в акушерстве: «Руки прочь от матки в последовый период!». Ее не нужно понимать абсолютно буквально. Имеется в виду, что в третьем периоде главный метод ведения родов – это выжидание. Бесконтрольное давление на орган может спровоцировать кровотечение.

    У здоровой женщины и при нормальном течении двух первых этапов родов нужно ждать самостоятельного рождения плаценты. Активное ведение необходимо в тех случаях, когда естественный выход последа не происходит спустя 30 и больше минут после окончания этапа изгнания. По рекомендациям ВОЗ активное ведение третьего периода предполагает внутривенное введение окситоцина, контролируемое потягивание за пуповину, стимуляцию сосков роженицы для того, чтобы не допустить кровотечения.

    Ряд факторов может вызвать осложнения в течении этого этапа. К патологиям относятся:

    p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

    • обильные кровотечения, вызванные травмами или разрывами;
    • задержка отделения последа или его неполный выход;
    • преждевременное отслоение плаценты;
    • плотное приращение или врастание плаценты.

    Преждевременное отслоение плаценты, которое угрожает состоянию ребенка, может произойти еще во втором периоде родов. При этом наблюдаются кровянистые выделения со сгустками, а в околоплодных водах появляется меконий.

    Все патологии последового, также как и первых дней после родоразрешения, связаны с нарушениями нормального течения беременности, когда у женщины были отмечены сильный токсикоз, анемия, сердечная или почечная недостаточность, туберкулез.

    Существует несколько признаков, по которым определяют отделение плаценты, приведем пример некоторых из них:

    p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

    • изменение высоты дна матки, которая поднимается вверх;
    • при глубоком дыхании роженицы отсутствует втягивание пуповины;
    • при надавливании боком ладони на надлобковую область не происходит втягивания пуповины в родовые пути;
    • плацента находится во влагалище, провоцируя потуги (не всегда);

    Об отделении плаценты судят по сочетанию нескольких признаков. Если при симптомах отделения послед задерживается в матке, женщину просят потужиться, чтобы ускорить процесс. Если рождение не происходит, его выделяют вручную.

    Существует несколько способов ручного выделения последа. Все они предполагают создание достаточного внутрибрюшного давления. После опорожнения мочевого пузыря и бережного массажа матки производят манипуляции, способствующие ручному выделению плаценты.

    Родившийся послед необходимо тщательно осмотреть. Задержка даже небольших его частей в матке может неблагоприятно отразиться на здоровье матери. Если есть подозрение на задержку остатков плацентарной ткани, необходимо выскабливание под общей анестезией.

    Следует отметить такую редкую патологию как врастание плаценты. Как правило, ее диагностируют еще на дородовом этапе. Чаще всего врастание происходит, когда на маточной стенке есть рубец от предыдущих выскабливаний или других манипуляций, при наличии миомы или аномалий в строении органа. В этих случаях показано кесарево сечение и хирургическое удаление последа.

    Третий период родов заканчивается выходом последа, и женщина, которую теперь называют родильницей, может отдыхать. У новоиспеченной матери постепенно восстанавливается частота дыхания, пульс и эмоциональное состояние. Важна оценка общего ее состояния: окраса кожных покровов, показателей давления и пульса, наличия или отсутствия разрывов и других повреждений родовых путей.

    Кровопотеря в 3 периоде родов не должна превышать 200-400 мл. Для контроля объема крови под таз женщины подкладывают лоток или судно. При наличии трещин или разрывов проводят их ушивание. Это необходимо для быстрого заживления и профилактики инфицирования. На низ живота показано прикладывание холода.

    В родильном отделении женщина должна находиться на протяжении двух часов для тщательного наблюдения за ее состоянием.

    Патологическое кровотечение в 3 периоде родов – это выделение крови объемом, превышающем 400 мл. Симптомы патологии следующие:

    p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

    • прерывистое вытекание крови, наличие сгустков;
    • резкое падение артериального давления;
    • дряблость матки, определяемая при пальпации;
    • головокружение, бледность кожных покровов;
    • общая сильная слабость, угроза обморока.

    Причиной возникающего кровотечения могут быть травмы родовых путей, плохая сокращаемость матки, патологии, связанные с плохой свертываемостью крови. Но чаще всего причиной кровотечения становится нарушения при отделении плаценты. Провоцирующими факторами могут быть тяжелый токсикоз во второй половине беременности, нарушения маточно-плацентарного кровотока, рождение ребенка с крупным весом или многоплодие.

    Незамедлительное лечение должно быть направлено на остановку кровотечения, которое угрожает жизни матери. Женщине вводят кровоостанавливающие препараты, растворы для повышения артериального давления, средства для усиления сократительной способности матки, производят переливание крови, концентрированного раствора плазмы, кровезаменителей. Остановке кровотечения способствует ручное выделение плацентарной ткани.

    Запрещено перевозить женщину в палату до тех пор, пока у нее не стабилизируется артериальное давление. При необходимости проводят искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

    Для того, чтобы существенно снизить риск осложнений в последовом периоде, необходимо рациональное ведение родов в целом, исключающее необоснованное давление на матку, осторожное применение средств, стимулирующих ее сокращение, проведение кесарева сечения при наличии соответствующих показаний.

    Статьи по теме: Первый и второй периоды родов.

    p, blockquote 31,0,0,0,0 —> p, blockquote 32,0,0,0,1 —>

    источник

    Лекция № 9. Ведение третьего периода родов

    Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2–3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента.

    Тактика ведения последового периода. Основной принцип: «руки прочь от матки!».

    Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

    1) удлиняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

    2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

    3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

    4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

    5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

    6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

    После отделения плаценты производят бережный массаж дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта – Эндрюса: после опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).

    Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.

    Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.

    Прикреплением плаценты считается плотным, если ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимости от протяженности.

    При истинном приращении – ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на 10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

    При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

    При истинном частичном приращении плаценты часть ее может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последовом периоде.

    При задержке частей последа также может развиваться кровотечение в послеродовом периоде, когда часть плаценты отделяется и выделяется, но остается несколько долек или кусочек оболочки, что мешает сокращению матки.

    Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться результатом нерационального использования сократительных средств в последовом периоде.

    Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера – определить, есть ли признаки отделения плаценты.

    Если есть признаки отделения плаценты, необходимо немедленно выделить послед наружными приемами, оценить кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников, положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роженицы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность его тканей.

    Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.

    Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

    1) уточнить состояние женщины;

    2) провести возмещение кровопотери:

    а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль, солевой раствор, окситоцин внутривенно;

    б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

    Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

    1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

    2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

    3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

    Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного характера после этого вмешательства бывают достаточно редко.

    Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки, другой рукой в перчатке проникают в полость матки и аккуратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна матки, чтобы уменьшить кровотечение.

    Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. Производят осмотр пуповины в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны и другие аномалии. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.

    Дальнейшая тактика зависит от результата операции.

    При остановке кровотечения во время операции необходимо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение, действуя, как при нормальных родах.

    В случаях продолжения кровотечения вследствие приращения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение переходит в ранний послеродовой период.

    До ручного отделения плаценты ни по каким признакам нельзя поставить диагноз – плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Окончательный диагноз можно поставить только при оперативном вмешательстве.

    В случаях плотного прикрепления плаценты можно отделить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной ткани, при истинном приращении это невозможно. Необходимо быть очень осторожными во избежание сильного кровотечения.

    При истинном приращении возникает необходимость удаления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция является единственной возможностью остановки кровотечения.

    Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии используют бережный массаж матки и введение окситоцина, последний вводят либо при рождении переднего плечика (10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения последа (20 ЕД в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутривенном введении окситоцин может вызывать выраженную артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окситоцина вводят метилэргометрин – 0,2 мг внутримышечно. Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопроста прометамин – 0,25 мг внутримышечно.

    Восстановление целостности мягких тканей родовых путей

    Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов влагалища, а также малых половых губ, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, которую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием непрерывными или узловыми швами.

    На промежность после перинео– или эпизиотомии накладывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметический шов.

    При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что является третьей степенью разрыва промежности, накладывают узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) необходимо наложить двухрядный кишечный шов, после чего производят ушивание промежности.

    Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразрешение может быть произведено путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции, если самопроизвольные роды через естественные пути невозможны.

    источник

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

    Название протокола: Ведение родов

    Физиологические роды – это роды одним плодом в сроке 37-41 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало родов, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

    Рекомендуется применять следующие определения родов:

    · латентная первая фаза родов – период времени, не обязательно непрерывный, когда схватки болезненные, наблюдаются некоторые изменения шейки матки, включая ее сглаживание и раскрытие до 4 см.

    · первый период родов – схватки регулярные, наблюдается постепенное раскрытие шейки матки от 4 см.

    Роженицы должны быть проинформированы о том, что продолжительность установленного первого периода родов бывает разной, и что первые роды в среднем длятся от 8 до 18 часов. Повторные роды длятся в среднем 5 — 12 часов.

    Код протокола

    Код МКБ-10:
    О80 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.

    Сокращения, используемые в протоколе:
    АД – артериальное давление
    АПАС – Акушерские Повреждения Анального Сфинктера
    АУП – аналгезия, управляемая пациентом
    ВАС – внутренний анальный сфинктер
    ВВ – внутривенный
    ВИ – влагалищное исследование
    ВМ – внутримышечный
    ВОП – врач общего профиля
    ДИ – доверительный интервал
    ЗКП – забор крови плода
    ЗН – затылком назад (головное предлежание)
    ЗП – затылком вперед (головное предлежание)
    ЗП – затылком поперек (головное предлежание)
    ИИБ – Интенсивность испытываемой боли
    ИМТ – индекс массы тела
    ИСИП – интранатальная смертность в интранатальном период
    КС – кесарево сечение
    КСЭ – комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
    КТГ – кардиотокография
    КТГ – кардиотокография
    МКЛА – минимальная концентрация локальной анальгезии
    МОВ – мекониальные околоплодные вод
    НАС – наружный анальный сфинктер
    НЗ – незначимый
    НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
    ОИТН – отделение интенсивной терапии новорожденных
    ОРН – отделение реанимации новорожденных
    ПИБ – Поведенческий индекс боли
    ПИОВ – преждевременное излитие околоплодных вод
    ППП – позднее пережатие пуповины
    ПРК – послеродовое кровотечение
    РПП – раннее пережатие пуповины
    САМ – синдром аспирации мекония
    СЗ – среднее значение
    ТЭСН – транскутанная электростимуляция нервов
    ЧССП – частота сердечных сокращений плода
    ЭАУП – эпидуральная аналгезия, управляемая пациентом
    ЭКГ – электрокардиограмма

    Читайте также:  Внешний совместитель может работать в отпуске по беременности и родам

    Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2015 г.).

    Категория пациентов: роженицы родильницы.

    Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, неонатологи.

    Диагностические критерии:

    Жалобы и анамнез:
    Жалобы:
    · схваткообразные боли внизу живота.
    Анамнез: количество, течение предыдущих родов, осложнения послеродового периода, наличие или отсутствие анте- или интранатальных потерь плода.

    Физикальное обследование:
    Общий осмотр:
    · пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более);
    · определение положения и предлежания плода;
    · выслушивание сердцебиения плода (норма 110-160 уд/мин, в начале первого периода не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки во время потуг — каждые 5 минут или после каждой потуги);
    · влагалищное исследование;
    · измерение АД не реже, чем каждые 4 часа, (при гипертензии через 1 час)
    · измерение пульса – каждые 30 минут;
    · Т тела не реже, чем каждый 4 часа;
    · контроль частоты и объем мочеиспускания (самоконтроль роженицы);
    · обсуждение с роженицей метод ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактики.

    Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

    Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
    · сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
    · физикальное обследование (АД, пульс).

    Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
    · сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
    · физикальное обследование (АД, пульс, определение сокращений матки; определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода);
    · оценка схваток;
    · влагалищное исследование;
    · Т тела — не реже, чем каждые 4 часа;
    · определение группы крови и резус- принадлежность роженицы
    · определение группы крови и резус- принадлежность новорожденного.

    Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
    · КТГ.

    Инструментальные исследования:
    · КТГ – с целью мониторинга за состоянием внутриутробного плода.

    Показания для консультации специалистов: нет.

    Получить консультацию по медтуризму

    Получить консультацию по медтуризму

    обеспечение безопасности для роженицы и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.

    Тактика ведение родов:
    Первоначальная оценка состояния роженицы:
    · выслушивание показаний роженицы, определение ее эмоциональных и психических потребностей и осмотр ее медицинской карты;
    · физическое обследование роженицы (температура, пульс, артериальное давление, продолжительность, сила и частота схваток);
    · определение высоты и стояния дна матки, положение плода в матке и предлежание плода;
    · определение характера влагалищных выделений (кровянистые выделения, амниотическая жидкость);
    · оценка боли, испытываемой роженицей, включая ее желание применить один из методов обезболивания. Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов (приложение №1).
    В дополнение к этому:
    · ЧССП плода должна выслушиваться в течении одной минуты после схваток. Пульс матери должен ощупываться, чтобы не перепутать пульс матери и ЧССП;
    · если у беременной есть подозрение на начало родов или установлен диагноз первый период родов, то следует предложить провести влагалищное исследование;
    · медицинские работники, проводящие влагалищное исследование, должны получить согласие женщины на исследование, обеспечить конфиденциальность и комфорт;
    · объяснить причину осмотра, и полученные данные;
    · графическое ведение записи родов (партограмма) должно быть использовано, как только первый период родов был установлен. Партограмма используется для ведения в основном первого периода родов. Однако, во втором периоде родов следует продолжить запись показателей состояния матери и плода, а также маточных сокращений.
    Рекомендации по определению затянувшегося первого периода родов:
    Диагноз задержки установленной первой стадии родов необходимо принимать во внимание все аспекты прогресса в родах и должен включать в себя:
    · раскрытие шейки матки менее чем на 2 см через 4 часа при первых родах;
    · раскрытие шейки матки менее чем на 2 см через 4 часа/замедление в прогрессе при вторых/последующих родах;
    · отсутствие/остановка продвижения головки плода;
    · изменения силы, продолжительности и частоты схваток.
    При задержке в установленном первом периоде следует учитывать следующее:
    · количество родов в анамнезе;
    · раскрытие шейки матки и частота изменения сокращения матки;
    · положения и предлежания плода;
    · эмоциональное состояние роженицы.
    Необходимо оказать психоэмоциональную поддержку, гидратацию, обезболивание.
    Роженицам с целым плодным пузырем, у которых подтверждается задержка на первом периоде родов, рекомендуется провести амниотомию. Через 2 часа повторить влагалищное исследование, и если открытие составляет меньше 1 см, ставится диагноз затянувшаяся активная фаза родов. Далее рекомендуется применение окситоцина (схема введения окситоцина в протоколе «Неудовлетворительный прогресс родов» и «Индукция родов»).
    Роженице следует знать, что окситоцин увеличит частоту и интенсивность схваток, а его использование будет означать, что необходимо постоянно контролировать состояние ребенка. Перед началом применения окситоцина следует предложить эпидуральную анестезию (методика проведения эпидуральной анестезии описана в процедурных протоколах по анестезиологии).
    Роженице рекомендуется провести влагалищное исследование через 4 часа после назначения окситоцина в родах. Если раскрытие шейки матки составило менее, чем 2 см после 4-х часов применения окситоцина, необходимо рассмотреть вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение. Если открытие шейки матки составило 2 см или больше, влагалищное исследование рекомендуется проводить каждые 4 часа.
    Непрерывную КТГ плода следует использовать, когда окситоцин применяется для стимуляции родов.
    Показания для вызова врача:
    · тахикардия плода выше 160 ударов в минуту и брадикардии ниже 110 ударов в минуту;
    · излитие мекониальных околоплодных вод;
    · изменение характера околоплодных вод – зеленые, геморрагические;
    · отклонение от линии бдительности на партограмме в любую сторону;
    · появление кровянистых выделений из половых путей;
    · появление головных болей, головокружения, боли в эпигастрии, тошноты, рвоты, мелькании мушек перед глазами;
    · повышение температуры телы выше 37,5°С, АД 140/90 мм рт. ст. и выше, пульс выше 90 ударов в минуту;
    Второй период родов
    Пассивная фаза второго периода родов:
    · обнаружение полного раскрытия шейки матки до активных потуг.
    Активная фаза второго периода родов:
    · головка плода на тазовом дне;
    · схватки потужного характера.
    Рекомендации по наблюдению во втором периоде родов:
    Наблюдения акушерки за роженицей во втором периоде родов включают (все наблюдения регистрируются в партограмме):
    · ежечасное измерение артериального давления и пульса;
    · измерение температуры каждые 4 часа;
    · влагалищное исследование, предлагаемое ежечасно во время активного второго периода/по желанию женщины (после пальпации живота и оценки влагалищных выделений);
    · документирование частоты схваток каждые полчаса;
    · частота опорожнения мочевого пузыря;
    · постоянное удовлетворение эмоциональных и физиологических потребностей женщины;
    Дополнительно:
    · промежуточная аускультация сердцебиения плода должна проводиться после каждой схватки в минимум течение одной минуты каждые 5 минут. Пульс матери должен прощупываться в случае подозрения на фетальную брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между двумя сердцебиениями.
    · необходимо постоянно учитывать положение женщины, потребность в питье, копинг-стратегии и облегчение боли в течение второго периода.

    Рекомендации по продолжительности и определению затянувшегося второго периода родов
    Первородящие женщины:
    · следует ожидать рождение ребенка в течение 3 часов с начала активной фазы второго периода родов у большинства женщин;
    · задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда она продолжается в течение более 2 часов.
    Повторнородящие женщины:
    · следует ожидать рождение ребенка в течение 2 часов с начала активной фазы второго периода родов у большинства женщин.
    · задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда она продолжается в течение более 1 часа.
    · если наступило полное раскрытие шейки матки у женщины без эпидуральной анальгезии, и она не чувствует позыва к потугам, необходимо провести следующее обследование через 1 час.

    Рекомендации по вмешательствам при затянувшемся втором периоде родов:
    · при задержке во втором периоде родов, если роженица чрезмерно устала (особенно важны психоэмоциональная поддержка) рекомендуется обезболивание;
    · назначение окситоцина проводится на фоне регионального обезболивания у первородящих женщин; (методика проведения эпидуральной анестезии описана в процедурных протоколах по анестезиологии)
    · у первородящих женщин, при подозрении на затянувшийся второй период родов, рекомендуется амниотомия;
    · после первичной оценки с задержкой во втором периоде родов, необходимо продолжать акушерский осмотр каждые 15–30 минут.

    Помощь во втором периоде родов:
    · рождение ребенка может происходить в любом положении, которая выбрала сама женщина (нежелательно — положение на спине);
    · потуги регулируются самой роженицей;
    · если потуги неэффективны могут применяться поддержка, изменение позы, опорожнение мочевого пузыря и поощрение;
    · в потужном периоде необходимо проводить аускультацию сердцебиения плода в течение одной минуты – не реже, чем каждые 5 минут.
    · материнский пульс должен прощупываться в случае подозрения на фетальную брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между двумя сердцебиениями;
    · не рекомендуется массаж промежности во втором периоде родов;
    · для оказания пособия в самопроизвольных родах могут применяться как прикладная методика (направление промежности и головы ребенка), так и методика «руки наготове» (руки не касаются промежности или головки ребенка, но держатся наготове).
    · эпизиотомия должна проводиться, если существует клиническая необходимость, такая как оперативное вмешательство или подозрение на риск для плода;
    · должна быть проведена эффективная инфильтративна анальгезия до выполнения эпизиотомии (р-р Лидокаина 1% — 10 мл или р-р прокаина 0,5% — 10 мл);
    · после рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной, при тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.
    Активное ведение 3-го периода:
    · после рождения переднего плечика в/м вводят 10 ЕД окситоцина (или 5 ЕД окситоцина в/в) (для сокращение матки после рождения ребенка);
    Рождение плаценты с помощью контролируемых тракций за пуповину:
    · не раньше, чем через 1 минуту после рождения ребенка, наложите зажим на пуповину ближе к промежности;
    · держите пережатую пуповину в слегка натянутом состоянии одной рукой;
    · положите другую руку непосредственно над лобком женщины и, стабилизируйте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину (поможет избежать выворота матки);
    · дождитесь сильного сокращения матки (2-3 минуты). Как только почувствуете, что матка сократилась (округлилась, стала плотной) или пуповина удлинилась, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину (тракция) для рождения плаценты. Не ждите признаков отделения плаценты, прежде чем начать потягивание за пуповину. Одновременно продолжайте отводить матку другой рукой (контртракция) в направлении противоположном потягиванию за пуповину;
    · если плацента не опускается в течение 30-40 секунд во время контролируемой тракции, прекратите тянуть за пуповину и дождитесь очередного сокращения матки.
    · если нужно, переложите зажим как можно ближе к промежности по мере того, как пуповина удлиняется.
    · во время следующего сокращения матки повторите контролируемую тракцию за пуповину с одновременной контртракцией в противоположную сторону.
    Никогда не проводите тракцию за пуповину (потягивание) без применения контртракций (отведения) хорошо сократившейся матки!
    · при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками и осторожно скручивайте плодные оболочки пока не родятся (осмотрите внимательно плаценту, чтобы убедится в ее целостности).
    Массаж матки:
    · сразу после рождения последа проведите массаж матки через переднюю брюшную стенку пока матка не сократится.
    Контроль за тонусом матки проводится:
    · каждые 15 минут в течение первого часа;
    · каждые 30 минут в течении второго часа;
    · каждый час в течении третьего и четвертого часа после родов;
    · затем каждые четыре часа в течении 24 часов после родов.
    Просьбы женщин с низким риском послеродового кровотечения, о физиологическом ведении третьего периода родов должны быть удовлетворены.
    Переход от физиологического ведения к активному ведению третьего периода родов показан в случае:
    · кровотечения;
    · задержки отделения плаценты в течение часа;
    · желания женщины искусственно ускорить третий период.
    Потягивание пуповины/пальпация матки должны проводиться только после введения окситоцина, как составляющей части активного ведения родов.

    Показания к осмотру шейки матки:
    · кровотечение;
    · инструментальные роды;
    · быстрые или стремительные роды.
    Наблюдения акушерки за женщиной в третьем периоде родов должны включать:
    · ее общее физическое состояние, судя по цвету кожи, дыханию и ее сообщению о самочувствии;
    · вагинальная кровопотеря.
    Кроме того, при кровотечении, задержке отделения плаценты/обмороке роженицы, необходимы частые наблюдения для оценки необходимости реанимации.
    Длительный третий период:
    · третий период родов диагностируется как длительный, если не завершён в течение 30 минут после рождения ребенка с активным ведением родов и 60 минут с физиологическим ведением.
    Рекомендации по лечению при задержке отхождения плаценты:
    · всегда должен быть внутривенный доступ у женщин с задержкой отхождения плаценты. Внутривенное вливание окситоцина должно применяться для помощи рождения плаценты.
    · для женщин с задержкой отхождения плаценты возможно делать инъекцию окситоцина в пупочную вену с 20 МЕ окситоцина в 20 мл раствора натрия хлорида 0,9%, за которым следует проксимальное пережатие пуповины.
    · если плацента не отделяется в течение 30 минут после инъекции окситоцина, или начинается кровотечение, женщине необходимо произвести ручное удаление плаценты, после предоставления информации.
    Показания для вызова врача!
    · при неэффективности активного ведения 3 периода родов, отсутствии признаков отделения и выделения последа в течение 30-40 минут;
    · при отрыве пуповины;
    · при дефекте последа;
    · при кровотечении;
    · разрывы мягких родовых путей, требующие ушивания.

    Медикаменты используемые для ведения родов:
    Утеротоники:
    · окситоцин 10 ЕД после рождения переднего плечика в/м (или 5 ЕД в/в) для сокращение матки после рождения ребенка, 20 ЕД в пупочную вену на 20 мл 0,9% р-р натрия хлорида (при задержке отхождения плацента).
    Антибактериальные препараты:
    · 1% тетрациклиновая/эритромициновая мазь – профилактика конъюнктивита у новорожденных.
    Гемостатические препараты:
    · фитоменадион 1 мг.

    Немедикаментозное лечение:
    Немедикаментозное обезболивание
    · уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением: душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией, партнерские роды, психологическая поддержка
    Диета:
    · разрешается пить во время родов;
    · разрешается принимать легкую пищу во время родов за исключением факторов риска, способные повлечь за собой необходимость общей анестезии

    Другие виды лечения: нет

    Хирургическое вмешательство:
    · ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).

    Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
    · ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).
    Показание:
    · травма промежности, вызванная либо разрывом, либо рассечением промежности.
    Первая степень:
    · повреждение только кожи промежности;
    Вторая степень:
    · повреждение промежности, включая мышцы промежности, интактный анальный сфинктер;
    Третья степень:
    · повреждение промежности с вовлечением анального сфинктера:
    º3а — Разрыв менее 50% наружного анального сфинктера;
    º3b — Разрыв более 50% наружного анального сфинктера;
    º3c — Разрыв как наружного, так и внутреннего анального сфинктера.
    Четвёртая степень:
    · повреждение промежности с повреждением комплекса анального сфинктера (наружного и внутреннего сфинктера) и эпителия.

    Индикаторы эффективности лечения
    удовлетворительное состояние родильницы и новорожденного.

    источник