Меню Рубрики

Ушивание разрывов мягких тканей после родов алгоритм

1.Обработайте наружные половые органы антисептиком –1 % раствором йодоната дважды.

2.Под таз женщины постелите стерильную подкладную.

3.Произведите обезболивание (обкалывание раны 0,25 % р -ром новокаина или пудендальную анестезию 0,25 % р –ром новокаина).

4.Разверните на столике пакет для наложения швов на промежность.

5.Наложите кетгутовые (узловатые или непрерывные) швы на слизистую оболочку влагалища, начиная от угла раны.

6.Наложите шелковые узловатые швы на промежность.

7.Швы обработайте 1 % р-ром йодоната или 2 % р-ром йода.

Алгоритм действия при разрыве промежности 2 степени

1.Обработайте наружные половые органы 1 % р-ром йодоната.

2.Под таз роженицы подложите стерильную подкладную.

3.Произведите обезболивание (пудендальная анестезия 0,25 % р –ром новокаина).

4.Разверните на столике пакет для наложения швов на промежность.

5.Кетгутовыми узловатыми швами соедините разорванные мышцы с обязательным ушиванием дна раны (профилактика гематомы).

6.На угол раны, на слизистую оболочку, наложите кетгутовый узловой шов, используя его как «держалку» и продолжайте накладывать узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку до задней спайки; последний узел также используют как «держалку».

7.Наложите шелковые узловые швы на кожу промежности, начиная с угла раны.

8.Швы обработайте 1 % р-ром йодоната или 2 % р-ром йода, наложите стерильную пеленку.

Стандарт «Ушивание разрывов шейки матки»

Цель:восстановление целостности шейки матки.

Ресурсы:широкое влагалищное зеркало; большой подъёмник; 3 окончатых зажима; 2 корцанга; 2 зажима Кохера; иглодержатель; ножницы; пинцеты; хирургические иглы; кетгут; стерильные ватно-марлевые шарики; ёмкости с дезинфицирующим средством; стерильные перчатки; маска; антисептическое средство.

Алгоритм действия.

1.Проинформируйте родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получите согласие на оперативное вмешательство.

2.Произведите катетеризацию мочевого пузыря.

3.Обработайте наружные половые органы антисептическим средством.

4.На гинекологическое кресло постелите стерильную пелёнку.

5.Поставьте на инструментальный столик необходимое оснащение.

6.Проведите хирургическую обработку рук.

7.Наденьте маску, стерильные перчатки.

8.Шейку матки обнажите на зеркалах.

9.На края разрыва наложите окончатые зажимы и подтяните шейку матки на себя и в здоровую сторону.

10.Иглодержатель с иглой зарядите кетгутом. Первый узловой шов наложите несколько выше угла раны, нити, не обрезая, захватите зажимом Кохера, используя как держалку.

11.Последующие швы наложите с интервалом примерно 1 см, не прокалывая слизистую шеечного канала.

12.Отработанный инструментарий поместите в ёмкость с дезинфицирующим средством, а использованный материал поместите в КБУ.

13.Снимите перчатки и выбросите их в КБУ.

14.Вымойте руки под проточной водой с мылом, обработайте антисептиком.

Стандарт «Первичный уход за новорожденным»

Цель: создание условий для адаптации новорожденного к внешней среде, профилактика развития патологических состояний у новорожденного.

Ресурсы: оснащение родильной палаты, пакеты для обработки новорожденного.

Алгоритм действия:

1.Вымойте руки с мылом с последующей обработкой антисептиком. Наденьте стерильные перчатки.

2.Для соблюдения «тепловой цепочки», контакта «кожа-к-коже» примите родившегося ребенка на предварительно согретую пеленку.

3.Высушите его быстрыми промокательными движениями.

При необходимости отсосите у ребёнка из дыхательных путей слизь. Отсасывание слизи у новорожденного из верхних дыхательных путей и рта проводится строго по показаниям при окрашивании околоплодных вод (мекониальном, или кровью) одноразовой грушей или, при необходимости, электроотсосом.

4. Пережмите пуповину в момент прекращения её пульсации к концу первой минуты. Пересеките пуповину стерильными ножницами между двух зажимов, наложенных на неё на расстоянии 10 см от пупочного кольца ребенка и 8 см от промежности женщины, обработав предварительно антисептиком. Саму культю вместе с зажимом уложите под ребенка. Для предупреждения ВИЧ-инфицирования при возможном разбрызгивании крови, пересечение пуповины следует проводить предварительно наложив на нее небольшой марлевый тампон.

5.Покажите ребенка матери, обращая ее внимание на пол ребенка.

6.Выложите ребёнка на грудь матери.

7.В первые 30 секунд оцените состояние новорожденного, проинформируйте мать.

8. Наденьте на новорожденного, находящегося на груди у матери, чистую, теплую (предварительно согретую) шапочку и носочки, накройте сухими, предварительно согретыми пеленками (не менее 2-х) и одеялом.

9.Измерьте температуру тела новорожденного в течение первых 30 минут после рождения. Для измерения температуры необходимо использовать электронный термометр.

10. Помогите осуществить первое прикладывание ребёнка к груди матери при появлении признаков «поискового» рефлекса в интервале от 30 минут до одного часа с момента рождения.

11. Проведите профилактику гонобленореи закладыванием глазной 1 % тетрациклиновой или эритромициновой мазей в оба глаза ребенка на животе у матери после зрительного контакта матери и ребенка к концу первого часа с момента рождения. При наличии показаний (хламидийная и гонорейная инфекции у матери), произведите вторичную профилактику вышеуказанными средствами к концу второго часа от момента рождения.

12. Вторичную обработку пуповины проведите через 2 часа в следующем порядке: на пуповинный остаток накложите резиновое кольцо или пластиковый зажим, который сомкните на расстоянии 0,3 см. от пупочного кольца. Стерильными ножницами отсеките остаток пуповины на расстоянии 0,3-0,5 см. от верхнего края зажима. При резус-отрицательной крови у матери, изосенсибилизации матери по системе АВО, а также недоношенным и маловесным детям, рожденным в тяжелом состоянии следует накладывать пластиковый зажим на расстоянии 2-3 см от пупочного кольца ребенка и отсекать на 5 мм выше зажима для проведения инфузионной терапии.

13. Произведите взвешивание ребенка на электронных весах, завернутого в другую сухую, предварительно подогретую чистую пеленку, вес которой вычитают. Измерьте рост ребенка с помощью стерильной ленты от затылка до пяточных бугров, окружность головы — по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка, грудь — по линии сосков и подмышечных впадин.

14. На браслетах и медальоне ребенка укажите фамилию, имя, отчество, номер истории родов матери, пол, массу, рост, час и дату рождения.

15. Оденьте ребенка в чистую одежду (распашонка, ползунки, шапочка, носочки), накройте теплым одеялом и уложите рядом с матерью для совместного пребывания.

Примечания. Купание ребенка при рождении не допускается. Загрязнения кожи младенца кровью или меконием удаляются легкими движениями стерильным ватным тампоном.

Стандарт «Антропометрия новорожденного»

Цель:установить степень доношенности новорожденного.

Ресурсы: пеленальный стол; электронные весы; стерильный пакет для вторичной обработки новорожденного, где находится сантиметровая лента; стерильные перчатки.

Алгоритм действия.

1.Вымойте руки под проточной водой с мылом 1-3 минуты, высушитеих стерильной салфеткой, обработайте антисептическим средством в течение 3-5 минут.

2.Наденьте стерильные перчатки, обработайте их этиловым спиртом 70%.

3. Новорожденного, завёрнутого в предварительно подогретую стерильную пелёнку, взвесьте на электронных весах, отнимите массу пелёнки.

4. Стерильной сантиметровой лентой измерьте окружность головки по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка.

5. Окружность груди измерьте по линии сосков и подмышечных впадин.

6. Рост ребёнка измерьте от затылочного бугра до пяточной кости.

7.Полученные данные антропометрии запишите в историю развития новорожденного.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; Нарушение авторского права страницы

источник

Цель: остановка кровотечения, восстановление целостности родовых путей.

Показания: разрывы шейки матки, влагалища, промежности.

Оснащение: —дезинфицирующий раствор для обработки рук;

-спиртовый раствор хлоргексидина для обработки промежности, перчатки, марлевые шарики;;

-анестетик для инфильтративной или пудендальной анестезии, шприц;

— широкие длинные зеркала и подъемники для осмотра мягких родовых путей;

стерильный набор для ушивания: хирургическая игла, иглодержатель, пинцет, окончатые зажимы;

— шовный материал: викрил, шелк, кетгут.

Техника выполнения:

Разрывы шейки матки:

Восстановление целостности шейки матки при разрыве I и II степени обычно проводят без анестезии. При разрыве III степени показан наркоз (вызывается анестезиолог).

1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

2. Обнажить влагалищную часть шейки матки зеркалами и осторожно захватить окончатыми зажимами переднюю и заднюю маточную губу.

3. Наложить провизорную лигатуру несколько выше места разрыва.

4. Накладывают отдельные кетгутовые швы от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, вкалывая иглу непосредственно у края разрыва, а выкол производя отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края.

5. При разрыве шейки матки III степени дополнительно проводят контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности.

6. Обработка раствором антисептика.

Разрывы влагалища:

1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

2. Обнажить стенки влагалища зеркалами (функция ассистента), в случае отсутствия ассистента можно раскрыть его двумя разведенными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки.

3. При обнаружении кровоточащих сосудов проводится их перевязка или наложение Z-образных либо 8-образных кетгутовых швов.

4. Накладывают отдельные кетгутовые швы, совмещающие края разрыва.

5. Обработка влагалища раствором антисептика.

Разрывы промежности:

— Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности при разрывах I и II степеней: Местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы, причем иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.

— Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают во время наложения швов.

— При разрыве III степени проводится общая анестезия (приглашается анестезиолог).

— Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

— Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

— Обнажить раневую поверхность зеркалами или пальцами левой руки.

— Наложить первый шов на верхний край разрыва влагалища, затем последовательно сверху вниз отдельные узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя на 1 -1,5 см до формирования задней спайки.

При первой степени разрыва далее наложение викриловых или кетгутовых швов на кожу промежности.

При второй степени разрыва перед (или по мере) зашивания задней стенки влагалища сшивать между собой отдельными кетгутовыми погружными швами края разорванных мышц тазового дна.

— После формирования задней спайки накладывают викриловые швы на кожу промежности.(отдельные, по Донати, по Шуте).

— NB! При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швов карманов. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.

— Высушить линию швов марлевым тампоном и обработать раствором антисептика.

При разрыве третьей степени обработать антисептиком обнаженный участок прямой кишки, после удаления марлевым тампоном остатков кала.

— Наложить отдельные швы на стенку прямой кишки (викрил, шелк) через всю толщу стенки и завязывать со стороны слизистой кишки.

— Лигатуры не срезать и концы вывести через задний проход (удалить на 9-10 день после операции).

— Сменить перчатки и инструменты.

— Соединить с помощью узловатого шва наружный сфинктер заднего прохода.

— Затем операцию продолжить как при разрыве второй степени.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .

источник

На разрывы шейки матки можно накладывать двухрядные или одноряд­ные швы.

Техника наложения двухрядного шва. Края разрыва захватывают окончатыми зажимами, после чего накла­дывают первый шов через все слои не­много выше верхнего угла разрыва. Затем накладывают первый этаж от­дельных кетгутовых швов со стороны цервикального канала по направлению к наружному зеву; вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,3—0,5 см от краев разрыва и узлы завязывают в просвет цервикального канала нетуго, только до соприкосновения раневых поверхностей.

Второй ряд швов накладывают со стороны влагалищной части шейки матки (наружная ее поверхность) в том же порядке от верхнего угла по направлению к наружному зеву. Швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть глубжележащего мы­шечного слоя. Вкол и выкол производят отступя 0,5 см от края разрыва. Швы завязывают на наружной поверхности шейки матки и накладывают в промежутках между швами первого ряда.

Данный метод обеспечивает восстановление анатомически однородных тканей, что способствует правильной инволюции шейки матки в послеро­довом периоде и заживлению раны первичным натяжением.

Техника наложения однорядного шва. Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наруж­ному зеву, причем первую лигатуру (провизорную) — несколько выше места разрыва. Для того чтобы края разорванной шейки матки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит вся стенка шейки матки. После сращения краев раны линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени)

Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размоз­женные ткани в области краев разрыва.

1.Операция должна начинаться с наложения шва на верхний угол разрыва влагалища. Концы лигатуры берут на зажим, и по­мощник натягивает нить.

2. Наложение 3—4 погружных швов на мышцы промежности.

3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей; ори­ентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощ­нику лигатура.

4. Восстановление кожи промежности с помощью 3—4 отдельных шел­ковых лигатур или подкожного косметического шва.

Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).

Операция восстановления разрывов промежности III степени имеет свои особенности и складывается из следующих этапов:

1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накла­дывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погруже­нием узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопостав­ляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.

2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Поскольку жом прямой кишки представляет собой круговую мышцу, один край ее при полном разрыве сокращается и уходит глубоко в ткани; второй край обычно виден, поэтому прежде всего необходимо извлечь зажимом сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). Производят смену инстру­ментов, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следу­ющему этапу операции.

3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени (см. выше).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Осмотр мягких родовых путей производят в малой операционной у всех перво- и повторнородящих при хорошем освещении, при помощи влагалищных зеркал. Родильница укладывается на гинекологическое кресло. Осуществляется обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Осматривают стенки влагалища и шейку матки. Шейку матки обнажают при помощи зеркал и затем ее захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каж­дые 2 см.

Восстановление шейки матки при ее разрыве. Накладывают однорядный шов синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладываются на 1,5-2 см от краев разрыва, через все слои шейки матки со стороны влагали­ща, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки, причем первая (провизорная) лигатура накладывается несколько выше места разрыва.

Зашивают шейку матки обычно без обезболивания. В отдельных случаях при разрывах шейки матки II и III степени можно исполь­зовать внутривенный наркоз (кетамин и др.) или эпидуральную анестезию. При разрыве шейки матки III степени показано ручное обследование стенок полости матки.

Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением раз­рывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные раз­рывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть ос­мотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно за­шиты кетгутовыми швами. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматоч­ной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.

Заши­вание производят в условиях опе­рационной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовка операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводит­ся по принятым в хирургии прави­лам.

При I и II степенях разрыва промежности за­шивание проводят чаще под мест­ной инфильтрационной или пудендальной анестезией (новокаином, лидокаином), при III степени — показа­но общее обезболивание.

При разрыве промежности I степени на верх­ний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захваты­вают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края ра­ны в области перехода слизистой влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдель­ные кетгутовые швы на слизистую влагалища. Причем иглу необ­ходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в про­тивном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны сое­диняются подкожным косметическим швом (кетгут, викрил, дексон), в редких случаях – отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища. За­тем несколькими отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.

Применяют также методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут или нити из синтетического рассасывающегося материала на атравматичных иглах (дексон, викрил).

Читайте также:  Зачем при родах капают окситоцин после родов

Зашивание раны промежности можно также производить по методу Шуте (1959). Зашивание производится нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самостоятельно.

Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники, по­этому она должна производиться опытным хирургом.Сначала зашивают стенку пря­мой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязы­ванием лигатур в просвете кишки. Затем меняют перчатки, отыскивают концы разорвав­шегося сфинктера прямой кишки и сшивают их нерассасывающимися швами. Далее накла­дывают швы в том же порядке, что и при разрывах II степени.

Реанимация новорожденного

Реанимация новорожденного проводится при асфиксии новорожденного. Оценка по Апгар при этом составляет 1-6 баллов. Средняя степень легочно-сердечной депрессии соответствует 4-6 баллам; 1-3 балла — тяжелой депрессии. Оценка по шкале Апгар 0 баллов расценивается как мертворождение.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий: во-первых, прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним; во-вторых, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Перед проведением реанимации руки тщательно моют с мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируется время рождения ребенка. Ребенок тщательно обтирается сухой и теплой пеленкой и помещается под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки и не ранее чем через 5 минут катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое. При неэффективности указанных действий или мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка помещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/мин.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Вентиляцию легких проводят с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головка новорожденного слегка разгибается и на лицо плотно накладывается маска, которая придерживается большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 мин. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см водного столба, затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 15-30 сек. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного позволяет оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпации верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 мин. продолжают проводить ИВЛ с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 мин) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к проведению масочной вентиляции 100% кислородом.

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи.

Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного возраста ребенка (от 2,5 до 4,0). Эндотрахеальную трубку обрезают у отметки 13 см при интубации недоношенного ребенка. После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводится между языком и твердым небом и продвигается до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны и в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводя ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки — проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 мин. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальцев (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети грудной клетки с амплитудой 1,5-2 см и частотой 120 в 1 мин (2 надавливания в секунду).

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Для этих целей используются растворы:

— для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера;

— 4% раствор гидрокарбоната натрия;

— раствор адреналина в разведении 1:5000.

Введение волемических препаратов и лекарственных средств обычно осуществляют через катетер, находящийся в пупочной вене. Для катетеризации пупочной вены применяются пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на 1-2 см ниже уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

Показанием для проведения лекарственной терапии является отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 мин) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.

Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяются при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3-х секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Растворы вводятся в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен и тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения.

Если у ребенка сохраняется брадикардия менее 80 уд. в 1 мин, и выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз, в вену пуповины вводят 4% раствор бикарбоната натрия (2,5 м.экв/кг или 4 мл/кг 4% раствора). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.

Если при проведении первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.

источник

Ушивание разрывов шейки матки

Алгоритм действия при разрыве промежности 2 степени

Алгоритм действия при разрыве промежности 1 степени

Операция наложения швов на промежность

Цель: восстановление целостности тканей промежности.

1. Шприц 10,0 с длинной иглой.

2. Раствор новокаина 0,25% — 50,0.

3. 2% раствор йода или 1% раствор йодоната.

4. Стерильный материал (марлевые, ватные шарики, салфетки).

5. Развернуть на столике пакет для наложения швов.

· Зеркала широкие, пластинчатые.

· Шовный материал (кетгут, шелк).

1. Обработайте наружные половые органы антисептиком –1 % раствором йодоната дважды.

2. Под таз женщины постелите стерильную подкладную.

3. Произведите обезболивание (обкалывание раны 0,25 % р -ром новокаина или пудендальную анестезию 0,25 % р –ром новокаина).

4. Разверните на столике пакет для наложения швов на промежность.

5. Наложите кетгутовые (узловатые или непрерывные) швы на слизистую оболочку влагалища, начиная от угла раны.

6. Наложите шелковые узловатые швы на промежность.

7. Швы обработайте 1 % р-ром йодоната или 2 % р-ром йода.

1. Обработайте наружные половые органы 1 % р-ром йодоната.

2. Под таз роженицы подложите стерильную подкладную.

3. Произведите обезболивание (пудендальная анестезия 0,25 % р –ром новокаина).

4. Разверните на столике пакет для наложения швов на промежность.

5. Кетгутовыми узловатыми швами соедините разорванные мышцы с обязательным ушиванием дна раны (профилактика гематомы).

6. На угол раны, на слизистую оболочку, наложите кетгутовый узловой шов, используя его как «держалку» и продолжайте накладывать узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку до задней спайки; последний узел также используют как «держалку».

7. Наложите шелковые узловые швы на кожу промежности, начиная с угла раны.

8. Швы обработайте 1 % р-ром йодоната или 2 % р-ром йода, наложите стерильную пеленку.

Цель:восстановление целостности шейки матки.

Ресурсы:широкое влагалищное зеркало; большой подъёмник; 3 окончатых зажима; 2 корцанга; 2 зажима Кохера; иглодержатель; ножницы; пинцеты; хирургические иглы; кетгут; стерильные ватно-марлевые шарики; ёмкости с дезинфицирующим средством; стерильные перчатки; маска; антисептическое средство.

1.Проинформируйте родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции и получите согласие на оперативное вмешательство.

2.Произведите катетеризацию мочевого пузыря.

3.Обработайте наружные половые органы антисептическим средством.

4.На гинекологическое кресло постелите стерильную пелёнку.

5.Поставьте на инструментальный столик необходимое оснащение.

6.Проведите хирургическую обработку рук.

7.Наденьте маску, стерильные перчатки.

8.Шейку матки обнажите на зеркалах.

9.На края разрыва наложите окончатые зажимы и подтяните шейку матки на себя и в здоровую сторону.

10.Иглодержатель с иглой зарядите кетгутом. Первый узловой шов наложите несколько выше угла раны, нити, не обрезая, захватите зажимом Кохера, используя как держалку.

11.Последующие швы наложите с интервалом примерно 1 см, не прокалывая слизистую шеечного канала.

12.Отработанный инструментарий поместите в ёмкость с дезинфицирующим средством, а использованный материал поместите в КБУ.

13.Снимите перчатки и выбросите их в КБУ.

14.Вымойте руки под проточной водой с мылом, обработайте антисептиком.

Дата добавления: 2015-07-02 ; Просмотров: 3588 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Лечение разрывов промежности должно заключаться в немедленном их зашивании. Незашитые разрывы длительно за­живают, вторичным натяжением, разорванные ткани инфициру­ются, а открытая рана служит входными воротами для инфек­ции, приводя к возникновению послеродовых заболеваний.

В дальнейшем незашитые разрывы промежности сказыва­ются неблагоприятно на здоровье женщины, сопровождаясь функциональной несостоятельностью тазового дна, и могут при­вести к опущениям и выпаданиям внутренних половых органов. Зияющая половая щель способствует возникновению различных воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, воз­никновению эрозий. Разрывы третьей степени, сопровождаясь недержанием газов и кала, делают женщину нетрудоспособной и нетерпимой среди окружающих. Поэтому все обнаруженные разрывы подлежат зашиванию. И чем скорее это сделано после родов, тем наилучшие результаты.

Подготовка операционного поля при зашивании разрывов промежности — обычная для акушерских операций. Если заши­вают разрыв при значительном кровотечении, то следует ввести в глубь влагалища большой тампон из стерильной ваты или марли, который будет впитывать кровь во время наложения швов. Тампон удаляют сразу из влагалища после зашивания разрыва.

При наложении швов на разрыв промежности необходи­мо следить за тем, чтобы раневые поверхности плотно приле­гали друг к другу, это способствует хорошему заживле­нию.

Рис. 85. Зашивание раз­рыва влагалища. Раздвинув введенные пальцы, обнажают рану в глубине влагалища.

С целью хорошего обнажения раны на всем протяжении, влагалище раскрывают с помощью подъемника и влагалищных зеркал. При отсутствии помощника можно двумя разведенны­ми пальцами (указательным и средним) левой руки в стерильной резиновой пер­чатке раздвинуть вход во влагалище и раскрыть рану (рис. 85). По мере зашива­ния раны в глубине влагали­ща пальцы постепенно из­влекают и ими раздвигают
края раны в области задней спайки и промежности. За­шивание разрывов про­межности и влагалища про­изводят под обезболивани­ем (рис. 86). Анестезия не только избавляет женщи­ну от боли, но и позволяет хорошо раскрыть рану на всем протяжении, точно определить размеры и направ­ление разрыва. При отсут­ствии этих условий можно зашить кожу промежности и слизистую влагалища, а поврежденные мышцы промежности и тазового дна останутся невосстановленными (рис. 87). Операция будет иметь космети­ческий характер (рис. 88). Особенно серьезно следует отно­ситься к зашиванию разрывов III степени (рис. 89). Если при зашивании подобного разрыва не будут соединены концы поврежденного сфинктера заднепроходного отверстия, результат операции окажется неудовлетворительным. Разошедшиеся кон­цы сфинктера, сокращаясь, скрываются в глубине раны и без внимательного тщательного осмотра, и знания топографических отношений их нелегко обнару­жить, особенно при плохом обезболивании. Поэтому при отсутствии квалифицированно­го специалиста, целесообраз­нее отложить зашивание раз­рыва промежности III степени до утра, чем получить неблаго­приятный результат при пло­хом зашивании такого разрыва.

Рис. 86. Обнажение раны в нижней части влагалища.

Рис. 87. Вверху — неправильно наложенные швы; внизу— правильно наложенные швы.

Рис. 88. Наложение швов на заднюю стенку влагалища (а); на промежность (б).

Рис. 89. Разрыв промежности III сте­пени. 1 — передняя стенка влагалища; 2 — верх­ний конец разрыва; 3 — задняя спайю; 4 — слизистая прямой кишки, 5 — финктер; 6 — задний проход.

Зашивание разрыва про­межности первой степени начи­нают сверху, проводя первый узловой кетгутовый шов в углу влагалищной раны. Вкол и выкол производят отступя от края разрыва на 0,5—1 см. Иглой подхватывают ткани, лежащие в глубине раны. Ко­жу промежности зашивают шелком. Края кожной раны можно соединить и металли­ческими скобками.

При разрывах промежно­сти второй степени (рис. 90) необходимо найти верхний угол разрыва. Он чаще всего нахо­дится слева или справа от columnae rugarum. На промежности подобный разрыв часто до­ходит почти до заднепроходного отверстия и в глубину достига­ет мышц тазового дна (m. levator ani). В результате расхожде­ния поврежденных мышц в глубине разрыва образуются полос­ти, наполняющиеся кровью. Кровоточащие сосуды перевязывают с помощью кетгутовых лигатур и затем приступают к зашива­нию раны во влагалище. При наличии двух боковых разрывов их зашивают поочередно. Погружными кетгутовыми швами или одним непрерывным соединяют раневые поверхности в глу­бин с разорванной промежности и затем узловыми шелковыми швами соединяют края раны кожи промежности (рис. 91).

При разрывах третьей степени нарушается целость жома заднепроходного отверстия (sphincter ani) и стенки прямой кишки. При этом часто разрыв сопровождается значительным повреждением паравагинальной и параректальной клетчатки. Поэтому необходимо хорошо знать методику этой операции, иметь ассистента, хорошее освещение и обезболивание.

Прежде всего, необходимо тщательно соединить края раны в стенке прямой кишки и разорванной круговой мышцы сфинкте­ра, концы которой вследствие ретракции уходят в глубину раны.

Рис. 90. I. Разрыв промежности первой степени. 1— передняя стенка влагалища; 2 — Columna rugarum post; 3 — задняя спайха; 4— кожа промежности. II. Разрыв промежности второй степени: 1— Columna rugarum anterior; 2— край разрыва; 3 — Columna rugarum posterior; 4— задняя спайка; 5 — пазоовзнная кожа промежности.

Рис. 91. Наложение швов при разрыве второй степени (а). Зашивание разры­ва влагалища и промежности. Наложен непрерывный погружной шов; проведены поверхностные узловатые лигатуры (б).

Тонкими лигатурами из шелка, реже кетгута, соединяют края кишечной раны таким образом, чтобы игла не прокалывала сли­зистую оболочку, а проходила бы только через подслизистую (рис. 92, а). С этой целью на левой стороне раны делают выкол, а на правой — вкол по самой границе слизистой оболочки.

И. Л. Брауде указывает и другой более простой способ заши­вания раны прямой кишки, особенно в менее благоприятных ус­ловиях для операции, который легче выполним. Зашивание на­чинают также с угла разрыва кишки и производят тонким шел­ком. Лигатуру проводят через слизистую кишки так, чтобы пос­ле завязывания узел лежал на слизистой в просвете кишечной трубки. Для этого иглу вкалываем на одной стороне разрыва, например на правой, со стороны слизистой и выводим наружу под слизистой; на другой же стороне иглу вкалываем со стороны подслизистой, а выводим со стороны слизистой. Лигатуру остав­ляем длинной в просвете кишки. При этом завязаннук лиг .туру при проведении следующей не надо потягивать кверху, как это делают обычно, а, наоборот, оставлять ее свисающей в просвет кишки (рис. 92, б).

Рис. 92. Зашивание разрыва III сте­пени: а — наложение швов на разрыв прямой киш­ки. Швы, проведенные через стенку кишки, не захватывают, ее слизистой: б — наложение тонких шелковых швов на кишеч­ную рану проводят так, чтобы после завя­зывания лигатур узлы лежали на стороне слизистой прямой кишки.

Читайте также:  За какой срок до родов открывается матка

После зашивания кишки со стороны слизистой на всем про­тяжении накладывают шов на концы жома заднепроходного от­верстия, им захватывают концы кольцевой мышцы, которые после разрыва ретрагировались и скрылись в глубине. Эти кон­цы извлекают с помощью небольшой круто изогнутой иглы, ко­торую вкалывают на одной стороне и выкалывают у края раны на этой же стороне; на другой стороне проделывают то же самое (рис. 93). Концы сфинктера могут быть соединены лигату­рой, проведенной со стороны кожи промежности (рис. 94). После того, как прямая кишка зашита, сшивают погружными тонкими кетгутовыми швами наиболее глубокий слой раны, слегка захватывая ими мышечный слой кишки с окру­жающей клетчаткой. После этого разрыв III степени превращается в глубокий разрыв II степени, который и зашивают обычным способом (рис. 95).

Рис. 93. Погружной шов, соединяю­щий края разорванной мышцы сфинктера.

Рис. 94. Сшивание сфинктера. Концы разорванного сфинктера соединяют лигатурой, проведенной со стороны кожи промежности.

Рис. 95. Зашивание полного разрыва промежности. После зашивания разрыва прямой кишки и сфинктера раз­рыв превратился в разрыв II степени

Шелковые лигатуры, наложенные на рану прямой кишки, лежат в просвете кишечной трубки и по окончании операции сви­сают в виде пучка из заднепроходного отверстия.

В послеоперационном периоде они постепенно прорезываются и выходят наружу.

Этот метод операции более простой, и дает хорошие резуль­таты (И. Л. Брауде). Кожную рану смазывают йодной настой­кой и всю вульву, промежность, лобок и паховые складки — стерилизованным вазелиновым маслом, что предотвращает ма­церацию кожи, и слизистой входа во влагалище.

На промежность целесообразно класть стерильные закладки из марли, меняя их несколько раз в сутки. Наружные половые органы 2—3 раз в день и после дефекации обмывают слабым раствором перманганата калия.

Клизмы после зашивания глубоких разрывов не применяют, а если стула нет, дается легкое слабительное на 2-—3-й день; при гладком течении послеоперационного периода кожные швы снимают на 5—6-й день. Швы с промежности снимают на 5— 6-й день.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

источник

Цель: 1. Выявление разрывов мягких тканей родовых путей.

3. Остановка кровотечения из разрывов.

Показания: 1. Кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Условия: I. Подготовка шеечного набора.

1) широкие влагалищные зеркала;

9) кровоостанавливающие зажимы;

11) шприц с иглами для анестезии, шовный материал, стерильный материал.

II. Туалет наружных половых органов.

III.Подготовка рук акушерки.

Техника: Для осмотра шейки матки после родов необходимо развести стен­ки влагалища при помощи зеркал. Края шейки охватывают окончатыми защимами или пулевыми щипцами, подтягивают книзу — ко входу во влагалище и осматривают, перекладывая инструменты. При обнаружении разрыва его зашивают кетгутовыми швами. Зашивание разрывов промежности производят при соблюдении всех правил асептики. Подготовку операционного поля и рук операто­ра осуществляют по правилам,принятым для акушерских операций. Самостоятельно работающей акушерке разрешается производить зашивание разрывов первой и второй степени, разрыв третьей степени зашивает только врач. Перед наложением швов обнажают рану промежности при помощи зеркал и тщательно изучают характер повреждения. Если акушерка работает одна, она левой рукой обнажают рану, а правой рукой высушивает рану и накладывает швы. Для лучшей ориентировки накладывают один кетгутовый шов на верхний угол раны, находящейся на стенке влагалища, концы нитки берут зажимом и оттягивают кверху. После этого накладывают два зажима на края раны, в области перехода слизистой влагалища в кожу промежности, с помощью шва и двух зажимов рану раскрывают, высушивают тампонами и изучают характер разрыва. Срезают размноженные оборванные участки краев раны. При разрыве первой степени вначале накладывают кетгутовые швы на слизистую влагалища, а потом — шелковые — на кожу промежности. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят под всей раневой поверхностью. В противном случае останутся щели, где будет накапливаться кровь, мешающая заживанию. При зашивании края раны должны вплотную прилегать друг к другу. При разрыве промежности второй степени порядок наложения швов следующий. Вначале также накладывают шов на верхний угол раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности ( эти швы не должны захватывать ни кожи, ни слизистой). После этого накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Концы лигатур срезают, кроме шва, наложенного на спайку. Последний шов подтягивают кверху, что создает удобства при зашивании кожи промежности. На кожу промежности нак­ладывают шелковые швы, концы которых срезают (можно наложить металлические скобки). Зашитую рану смазывают настойкой йода. При разрыве третьей степени вначале зашивают наружную стенку прямой кишки, затем отыскивают разошедшиеся концы разорванного сфинктера и соединяют их швами. После этого швы накладывают в таком же порядке, как при разрыве промежности второй степени.

ИЗМЕРЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ В РОДАХ.

1. Показания: оценить кровопотерю в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

3. Техника: 1) Под таз женщины ставиться лоток, куда оттекает кровь.

2) Собранную кровь сливают в градуированный сосуд, сосчитывающий общий объем кровопотери.

3) Допустимая кровопотеря высчитывается индивидуально для каждой роженицы. Она равна 0,5% от массы тела женщины. При акушерских патологиях (гестозах, анемии) 0,3%.

4) Кровопотеря до 350 мл. допустима, 400 мл пограничные и более 400 мл патологические.

Дата добавления: 2015-10-19 ; просмотров: 2310 | Нарушение авторских прав

источник

Разрывы вульвы и влагалища

Во время родов может происходить травматизация мягких родовых путей; происходят разрывы вульвы, влагалища, промежности, шейки матки. В тяжелых случаях могут иметь место разрывы матки.

Разрывы слизистой оболочки вульвы и влагалища чаще возникают при инфантилизме, кольпитах, быстрых и стремительных родах, крупном плоде.

Клиническими проявлениями разрывов являются кровотечения различной интенсивности после отделения последа на фоне хорошо сократившейся матки.

Самое обильное кровотечение наблюдается при травматизации области клитора. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра половых органов и влагалища. Кровотечение прекращается после восстановления целости мягких тканей, ушивания разрывов.

Наиболее часто в родах происходят разрывы промежности. В зависимости от степени повреждения выделяют 3 степени разрывов промежности.

При разрывах I степени травмируется задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.

Разрывы II степени характеризуются нарушением кожи промежности, стенки влагалища, мышц промежности.

Разрывы III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда передняя стенка прямой кишки.

Разрывы промежности

Возникновение разрывов промежности зависит от анатомо-функционального состояния родовых путей и правильности ведения родов. Чаще разрывы бывают при разгибательных вставлениях, тазовых предлежаниях, крупном плоде, стремительных и быстрых родах, рубцовых изменениях промежности после предшествующих родов, неправильном выполнении приемов защиты промежности, оперативных вмешательствах и др.

Разрывы промежности происходят в периоде изгнания. Продвигающаяся головка осуществляет давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи.

Дальнейшее давление головки приводит к сдавлению артерий, кожа бледнеет. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не рассечь промежность, происходит ее разрыв.

Кровотечение при разрыве промежности может быть различной интенсивности.

Разрывы промежности выявляются при осмотре родовых путей после родов.

Зашивание разрывов промежности производят под местным обезболиванием или под наркозом. Швы накладывают сверху вниз, проводя иглу под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь.

С целью профилактики разрывов промежности необходимо производить рассечение промежности — перинеотомию или эпизиотомию.

При этом рана носит линейный характер, отсутствует разможжение тканей, зашивание дает возможность анатомично соединить края раны, заживление ее происходит первичным натяжением.

Разрывы шейки матки нередко сопровождаются обильным кровотечением, возникающим из нисходящих ветвей маточной артерии.

Различают 3 степени разрывов шейки матки.

При I степени длина разрыва не более 2 см.

II степень — разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

При III степени разрывы шейки доходят до свода влагалища или переходят на него.

Наиболее частыми причинами разрывов шейки матки являются ее рубцовые изменения, воспалительные процессы шейки, инфантилизм, аномалии родовой деятельности с нарушением процесса раскрытия маточного зева, повреждение шейки при накладывании акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, большие размеры головки плода.

Кровотечения при разрывах шейки матки могут быть различной интенсивности. Это зависит от степени разрыва и калибра вовлеченного в разрыв сосуда. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным.

Диагностируют разрывы шейки матки при осмотре шейки матки в зеркалах сразу после родов.

Зашивание разрывов шейки матки производят узловыми кетгутовыми швами, которые накладывают по направлению к началу разрыва.

При разрывах шейки матки, достигающих свода и переходящих на него, швы накладывают после тщательного ручного обследования нижнего сегмента матки с целью исключения его неполного разрыва.

Для наилучшего заживления раны рекомендуется накладывать 2 ряда швов. Один на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки. Возможно наложение П-образных швов на разрыв шейки матки. Этот шов способствует лучшему заживлению раны.

Для профилактики разрывов необходимы своевременная подготовка шейки матки к родам, широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов, технически правильное наложение акушерских щипцов, регулирование темпа родовой деятельности.

источник

И гинекологии

А. УШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ШЕЙКИ МАТКИ

Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Условия стерильные. Общая анестезия требуется при глубоких разрывах и обширных травмах. Шовный материал (рассасывающийся): хромированный кетгут или викрил.

Ушивание разрывов необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего при незашитом разрыве шейки матки. Незашитые разрывы могут приводить в дальнейшей жизни женщины к истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и недонашиванию беременности, а также развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.

При обнаружении разрывов шейки матки I и II степени ушивание проводят в та­кой последовательности:

— Наложение окончатых зажимов (абортцангов) на края шейки матки с обеих сторон разрыва и подтягивания их на себя;

— Сближение краев раны с помощью инструментов и наложение первого отдельного узлового шва, который играет основную гемостатическую роль, выше угла разрыва, делая вкол и выкол со стороны слизистой влагалища через всю толщу стенки шейки матки;

— Наложение последующих отдельных узловых швов через 8-10 мм до наружного зева;

При обнаружении разрывов шейки матки III степени ушивание выполняют под общим обезболиванием. Алгоритм действий акушера должен быть следующим:

— При разрыве, переходящем на свод влагалища, вначале обяза­тельно проводят операцию ручного обследования полости матки для исключения разрыва матки в области нижнего сегмента;

— При разрыве, доходящем до свода влагалища, первый шов на­кладывают выше угла раны и пальцем, изнутри шейки матки, контролируют правильность наложенного шва (захват всех слоёв);

— Затем ушивают разрыв шейки матки отдельными узловыми швами под контролем пальцев;

Ведение послеродового периода обычное, обеспечивающее хороший отток содержимого влагалища, регулярный стул и опорожнение мочевого пузыря с последующим наружным туалетом. Специальный уход за шейкой матки не требуется.

Б. УШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ

Восстановление целости промежности проводится в асептических условиях под обязательным обезболиванием. При разрывах первой и второй степени может применяться местная инфильтрационная ане­стезия (0,25%-0,5 % раствор новокаина). При разрывах промежности третьей, а иногда и второй степени, оптимальным методом обезболивания является внутривенный наркоз анестетиками короткого действия.

Последовательность действий акушера при восстановлении це­лости промежности зависит от степени повреждения промежности.

1. Ушивание разрыва промежности I степени (повреждены зад­няя спайка, небольшой участок кожи промежности и стенки влага­лища, но при этом мышца, поднимающая задний проход не разошлась и полностью выполняет свою функцию):

— Наложение отдельных узловых швов из рассасывающегося шовного материала на слизистую задней стенки влагалища, начиная с верхнего угла разрыва с захватом дна раны: последний шов во влагалище на границе слизистой и кожи с четким сопоставлением краёв разрыва;

— Затем наложение одного или двух узловых швов, можно шелковых (другой нерассасывающийся материал) на кожу промежности;

— Обработка швов антисептиком.

2. Ушивание разрыва промежности II степени или перинеотомии (повреждены кожа промежности, стенка влагалища и расхождение мышцы, поднимающей задний проход):

— Наложение отдельных (2-3) узловых швов из рассасывающегося материала, не захватывающих слизистую влагалища, на латерально расположенные пучки леваторов для их сведения по средней линии промежности;

— Затем наложение отдельных узловых швов из рассасывающегося материала, на слизистую задней стенки влагалища до границы слизистой и кожи;

— Наложение отдельных узловых шелковых швов на кожу промежности, тщательно сопоставляя её края;

— Обработка швов антисептиком.

В послеоперационном периоде обработка швов не менее двух раз в день и после туалета. Не сидеть до снятия швов на промежности.

3. Ушивание разрыва промежности III степени (повреждены кожа и мышцы промежности, стенка влагалища, наружный сфинк­тер прямой кишки и иногда стенка прямой кишки) должен проводить врач, владеющий техникой гинекологических пластических операций на промежности. Операция проводится под общим обезболиванием в два этапа:

Первый этап: Восстановление целости промежности начинают с

ушивания стенки прямой кишки и ее сфинктера:

-Обработка обнаженного участка слизистой оболочки кишки антисептиком;

— Наложение отдельных узловых шелковых лигатур (вкол и выкол со стороны слизистой) на поврежденный участок пря­мой кишки (через всю толщу стенки кишки): первая лигатура на угол разрыва, заходя за него, затем двигаясь к границе слизистой кишки и кожи промежности так, чтобы узлы находились в полости кишки;

Второй этап: После смены перчаток, инструментов и дополнительной

обработки операционного поля восстанавливается мышечный слой

промежности и ушиваются стенки влагалища и кожа промежности:

— Восстановление наружного сфинктера прямой кишки наложе­нием

П-образных швов из рассасывающегося материала;

— Наложение отдельных узловых швов из рассасывающегося материала, не захватывающих слизистую влагалища, на латерально расположенные пучки леваторов и перпендикулярно им, для их сведения по средней линии промежности;

— Наложение отдельных узловых швов из рассасывающегося материала на слизистую задней стенки влагалища до границы слизистой и кожи;

— наложение отдельных узловых шелковых швов на кожу промежности, тщательно сопоставляя её края;

— Обработка швов антисептиком.

В послеоперационном периоде антибактериальная терапия, жидкий стол и задержка стула до снятия швов на промежности. Тщательная обработка швов не менее двух раз в день. Не сидеть в течение 7-10 дней.

В ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

— Кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты;

Отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка.

— После влагалищных родоразрешающих операций (наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода).

Условия стерильные.

Методы обезболивания: Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

Техника операции:

После опорожнения мочевого пузыря, осуществления полноценного контакта с веной и достижения аналгезии правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят во влагалище, а затем в полость матки, а левой рукой фиксируют дно матки снаружи.

В процессе выполнения операции решаются три задачи:

А) опорожнить полость матки;

Б) проверить целостность стенок;

В) закончить операцию на фоне сокращения матки.

1. Ориентиром, помогающим найти плаценту в полости матки, служит пуповина. Дойдя до места её прикрепления, идут к краю. Определив край плаценты, пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем помощник потягиванием за пуповину производит выделение последа;

2. Затем правой рукой проводится ревизия полости матки (остатки плаценты и свёртки крови) и целостности стенок матки (полные и неполные разрывы), особенно в области её левого ребра («слепая» зона);

3. После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят разовую дозу утеротоника (1 мл 0,2% раствора метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина) и рука извлекается из полости матки в момент её выраженного сокращения.

Внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина) на растворах кристаллоидов или коллоидов продолжается не менее двух часов под контролем показателей гемодинамики родильницы, тонуса матки и объёма кровопотери.

источник

М.С.Селихова, М.В.Котовская
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
(зав. кафедрой – д.м.н., проф. Н.А.Жаркин) Резюме: В статье освещены вопросы ведения послеродового периода у женщин с травмами мягких родовых. Представлены результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования эффективности и безопасности применения препарата Депантол в виде вагинальных суппозиториев. (хлоргексидина биглюконат 16 мг., декспантенол 100 мг.). Отмечена высокая эффективность препарата Депантол при ведении послеродового периода у женщин с травмами мягких тканей. Проведенное исследование применения Депантола при ведении родильниц с травмами мягких тканей родового канала свидетельствует о его более высокой эффективности по сравнению с традиционными методами обработки швов за счет ускоренной регенерации. Сравнительное применение разных схем назначения препарата показало, что для достижения достоверного эффекта целесообразно использовать свечи Депантол дважды в сутки. Для получения достоверного эффекта целесообразно сочетание свечей Депантол с однократной обработкой влагалища раствором Гексикон (хлоргексидин 0,05%).
Ключевые слова: травмы мягких тканей родовых путей, санация, регенерация, Депантол.

Читайте также:  Болит грудь пришло молоко после родов

Родовой травматизм – повреждение мягких тканей родового канала и другие повреждения, произошедшие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.

Приблизительно 20% родов осложняются травмами родовых путей (11).

Причинами повреждения вульвы и стенок влагалища во время родов являются анатомические особенности (рубцовые деформации, инфантилизм и др.) или акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция). Разрывы могут происходить при недостаточной растяжимости стенок влагалища (возрастная первородящая), крупной головке плода, разгибательных предлежаниях плода.

Нарушение целостности промежности во втором периоде родов — часто встречающаяся родовая травма матери, которой не всегда возможно избежать даже при умелом оказании пособия по защите промежности. Частота разрывов промежности составляет 10-12% в общей популяции родивших (7, 14, 16). Число разрывов промежности удалось снизить до этих цифр за счет широкого применения эпизиотомии или перинеотомии в родах, которые по данным Гайдукова С.Н. (2000 г.) в среднем по России составляют 35-39%, а в г.С.-Петербурге достигают 64%.

Края зева матки во время прохождения головки плода сильно истончены, что способствует нарушению ее целостности. Частота встречаемости разрывов шейки матки по данным разных источников значительно варьирует. Так по данным В.Е.Радзинского (2004г.) они составляют от 3 до 60% всех родов, причем у первородящих разрыв происходит в 4 раза чаще, чем у повторнородящих. По мнению В.И.Кулакова с соавт. (2005г.) разрывы шейки матки встречаются в 6-15% родов, а по данным национального руководства по акушерству они диагностируются у 32,9 – 90% женщин (11). Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0,5-1,0 см не вызывают кровотечения и протекают бессимптомно. Иногда значительные разрывы шейки матки не сопровождаются кровотечением и могут протекать бессимптомно в послеродовом периоде и только значительно позже проявляются эктропионом, параметритом, невынашиванием беременности.

Среди факторов, способствующих разрывам мягких тканей родовых путей, первостепенное место отводится нарушению микроэкологии женских половых органов (1, 2, 8, 12 ).

Разрывы мягких тканей родовых путей могут служить входными воротами для проникновения инфекции. По данным национального руководства по акушерству (2009 г.), несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц, что может привести к расхождению швов, нагноению, заживлению вторичным натяжением (11).

Необходимо отметить, что даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. Через 2-3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.

Высокая частота инфекционных осложнений в послеродовом периоде обусловлена рядом факторов. Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что даже физиологическое течение послеродового периода сопровождается иммуносупрессией (4, 9, 10, 16). В процессе беременности и в раннем послеродовом периоде наблюдается снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета в среднем на 3-10% , отмечается также снижение естественной киллерной активности лимфоцитов. Эти изменения связаны с вынашиванием беременности и родами и не требуют специальной коррекции. Такое снижение иммунонологической защиты, получившее название «транзиторного иммунодефицита», обуславливает повышенную восприимчивость родильницы к инфекции и сохраняется в течение первых десяти суток пуэрперия. Характерно также угнетение факторов неспецифической защиты организма, которое выражается в снижении содержания лизоцима, системы комплемента и других факторов защиты (9, 10). Это приводит к замедлению процессов регенерации травмированных тканей.

С другой стороны, высокий уровень инфицированности беременных способствует развитию инфекционных процессов. Исследования большинства авторов указывают, что в настоящее время среди возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний ведущее значение приобрели микробные ассоциации, в которых наиболее часто преобладают неспорообразующие анаэробы (5, 6, 10, 13).

Необходимо подчеркнуть, что высевая микроорганизмы из очага воспаления мы получаем только «микробный пейзаж», то есть представление о существующей флоре и далеко не всегда можно определить кто же является основным возбудителем патологического процесса. Поэтому, в практической работе наиболее часто используются противовоспалительные препараты широкого спектра действия.

Анатомические особенности не позволяют накладывать стерильные повязки на швы, наложенные после разрыва на шейку матки, влагалище или промежность. Поэтому традиционно обеспечение благоприятных условий для их заживления достигается за счет обработки наружных половых органов трижды в сутки дезинфицирующими растворами (0,02-0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина и др.), после чего проводят сухую обработку швов (5% раствор калия перманганата, 5% раствором йода).

С целью усовершенствования алгоритма ведения родильниц с травмами мягких тканей родового канала и поиска современных высокоэффективных методов профилактики инфекционных осложнений после родов нами проведено следующее исследование.

Обследованы 60 родильниц с травмами мягких тканей родовых путей. Критериями включения были родильницы в возрасте от 18 до 45 лет с возникшими в процессе родов травмами мягких родовых путей, которым произведено ушивание разрывов влагалища и/или промежности и/или шейки матки. Из исследования исключались больные с сифилисом, гонореей, хламидиозом, трихомониазом, остроконечными кондиломами и генитальным герпесом (с манифестными проявлениями). Методом случайной выборки родильницы были разделены на три группы: 20 родильниц (группа сравнения) получали общепринятую обработку швов (раствор калия перманганата) и промывания влагалища раствором хлоргексидина 0,05%, при ведении послеродового периода 40 матерей мы применили влагалищные свечи Депантол. Выбор препарата был обусловлен его комбинированным составом, включающим антисептический компонент (хлоргексидин 16 мг) и декспантенол(100 мг), который стимулирует регенерацию слизистых оболочек, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Кроме того, Депантол сохраняет активность в присутствии крови, что принципиально важно в послеродовом периоде.

20 родильницам Депантол назначался дважды в сутки (1 группа), 20 пациенток получали Депантол один раз в сутки (2-я группа). Кроме того, всем родильницам этих групп проводилась обработка влагалища раствором Гексикон (хлоргексидин 0,05%).

Оценка эффективности проводилась в два этапа: 1 этап – оценка клинической эффективности, особенностей течения послеродового периода у обследованных родильниц всех сравниваемых групп (оценка скорости заживления разрывов тканей мягких родовых путей, при осмотре и пальпации оценивались гиперемия, отек, болезненность, наличие/отсутствие характерных выделений, наличие/отсутствие инфицирования швов после ушивания разрывов мягких родовых путей).

На 2 этапе (после окончания 5-тидневной терапии) оценивались лабораторные показатели (количество лейкоцитов, наличие ключевых клеток, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом исследовании влагалищного мазка).

Результаты исследования: Проведенные нами клинические исследования выявили, что большинство обследованных родильниц (80%) имели оптимальный (от 21 до 30 лет) возраст для родов, достоверных отличий в разных группах не было. Среди обследованных пациенток всех групп преобладали первородящие, которые составили 65% в первой группе, 60% во второй и 65% в группе сравнения.

Частота экстрагенитальной патологии у родильниц, получавших традиционные методы обработки швов, встречалась в 70% случаев. У пациенток 1 и 2 групп экстрагенитальная патология встречалась в 65% и 75% соответственно. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные и аллергические нарушения.

В анамнезе 45% родильниц группы сравнения имелись данные о перенесенных гинекологических заболеваниях. Частота встречаемости заболеваний половой сферы у родильниц 1 и 2 групп составила соответственно 40% и 50%. Анализ структуры перенесенных заболеваний показал, что у всех родильниц в структуре перенесенных заболеваний половой сферы преобладали воспалительные процессы.

Только у каждой третьей обследованной родильницы беременность протекала без осложнений: у 45% пациенток 1 группы, 40% 2 группы и 40% группы сравнения выявлены те или иные осложнения в течение беременности. Следует отметить, что у 20% родильниц во время беременности диагностировалось два и более осложнения. Беременность на фоне урогенитальной инфекции протекала у 65% матерей 1 группы, 65% пациенток 2 группы и 60% группы сравнения.

При анализе течения беременности у женщин включенных в исследование, обращает на себя внимание высокая частота кольпитов во время беременности, которые были диагностированы у 30% родильниц первой группы, 25% во второй группе и у 30% матерей группы сравнения. Кроме того, у каждой третьей пациентки всех обследованных групп во время беременности наблюдалось ОРЗ с подъемом температуры тела.

Продолжительность родов у обследованных пациенток разных групп достоверно не отличалась, колебалась от 3 час.15 минут до 14 час.25 минут и составила в среднем 9 часов 45 минут. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось у 65% матерей в 1 группе, 50% во второй и в группе сравнения у 55%. Длительность безводного промежутка был от 1 часа до 23 часов, в среднем он составил в 1 группе 5 час.30 минут, во 2 группе 6 час.10 минут и в группе сравнения 6 час.30 минут. Таким образом, средняя продолжительность безводного промежутка была сопоставима во всех трех группах. Аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей обследованной пациентки без достоверных отличий в сравниваемых группах.

В соответствии с критериями отбора все обследованные родильницы имели травмы мягких тканей родового канала. Структура родового травматизма по группам представлена в таблице №1.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует, что по социально-биологическим характеристикам, особенностям течения беременности и родов, тяжести травм мягких тканей родового канала и степени инфекционного риска в послеродовом периоде группы обследованных родильниц однородны и сопоставимы, что подтверждает случайное распределение пациенток на группы и является признаком рандомизации проводимого исследования.

Все обследуемые пациентки в соответствии с дизайном исследования получали с первых суток послеродового периода обработку швов в соответствии с рандомизацией.

В протоколе ежедневно отмечались жалобы родильниц и результаты наружного осмотра области промежности и стенок влагалища (во время обработки раствором хлоргексидина на гинекологическом кресле).

Анализ протоколов показал, что жалобы на боли и отек в области послеродовых швов отмечали родильницы всех групп в течение 1-2 дней после родов, характер обработки швов на этот показатель не оказывал достоверного влияния.

Гиперемия в области швов не выявлялась через 1-2 суток у всех родильниц 1 группы, у 17 пациенток (85%) второй группы и 16 матерей (80%) группы сравнения.

У всех родильниц 1 группы на протяжении времени пребывания в родильном доме температура тела была нормальной, у 1 родильницы 2-ой группы и 1 родильницы 3-ей группы зафиксирован подъем температуры тела до 37,20С и 37,10С соответственно.

На 6 сутки послеродового периода оценивался характер заживления швов, при разрывах шейки матки проводился осмотр в зеркалах.

У всех родильниц, получавших дважды в день свечи Депантол в сочетании с обработкой влагалища раствором Гексикон (1-я группа), отмечено заживление швов первичным натяжением, все родильницы данной группы выписаны домой с новорожденными на 6-7 сутки послеродового периода.

У одной родильницы 2-ой группы, которым назначался Депантол 1 раз в день в сочетании с обработкой влагалища раствором Гексикон, выявлены признаки инфицирования швов с частичным расхождением, ей назначалось дополнительное лечение. Инфекция швов промежности сопровождалась подъемом температуры тела до 37,2 С и изменениями воспалительного характера (лейкоцитоз до 12, палочкоядерный сдвиг до 8) в анализах крови, было назначено дополнительно парентеральное введение антибиотиков (цефабол по 1г 2 раза внутримышечно). Анализ протокола исследования этой родильницы указывает, что беременность у нее протекала на фоне рецидивирующего кольпита, течение родов и длительность безводного промежутка были в пределах физиологических показателей, в связи с чем профилактического назначения антибиотиков с первых суток ей не проводилось. После проведенной дополнительной терапии родильница были выписаны домой на 10 сутки. Наложения вторичных швов не требовалось.

У двух родильниц группы сравнения гиперемия и отек в области швов промежности и влагалища сохранялся на протяжении всех дней осмотра, имело место частичное расхождение швов, в связи с чем проводилось дополнительное лечение (обработка раствором перекиси водорода, тампоны с гипертоническим раствором, а также антибактериальная терапия). После проведенного лечения одна пациентка была выписаны домой с новорожденным на 9 сутки послеродового периода. Одна из родильниц с частичным расхождением швов промежности и температурной реакцией была переведена в гинекологическое отделение для продолжения лечения.

Проведенные лабораторные исследования указывают, что у 13 (65%) родильниц 1-ой группы, 15 (75%) 2-ой группы и 13 (65%) группы сравнения в мазках при влагалищном исследовании до начала исследования было количество лейкоцитов более 50-60 в поле зрения, в также присутствовали другие признаки воспалительных изменений (флора кокки, мицелий грибка, ключевые клетки и др.). После проведенной обработки в течение 5 дней повторный влагалищный мазок показал, что у родильниц 1-ой группы воспалительные изменения сохранились только у трех (15%) пациенток, но степень воспалительных изменений была минимальной (количество лейкоцитов 25-35 в поле зрения). У 5 матерей (25%) 2-ой группы сохранялись воспалительные изменения в мазках, причем у одной из них реализовалась инфекция в области послеродовых швов на промежности. У 5 обследованных (25%) группы сравнения также влагалищный мазок сохранялся с признаками воспалительных изменений и у двух из них диагностированы инфицированные швы.

Заключение: проведенное рандомизированное клиническое исследование применения Депантола при ведении родильниц с травмами мягких тканей родового канала свидетельствует о его более высокой эффективности по сравнению с традиционными методами обработки швов за счет ускоренной регенерации. Сравнительное применение разных схем назначения препарата показало, что для достижения достоверного эффекта целесообразно использовать свечи Депантол дважды в сутки. Однократное назначение препарата Депантол может быть рекомендовано только родильницам низкой степени инфекционного риска при незначительных травмах мягких тканей. Свечи Депантол являются препаратом выбора при разрывах шейки матки. Для получения достоверного эффекта целесообразно сочетание свечей Депантол с однократной обработкой влагалища раствором Гексикон. Метод удобен в применении, что было отмечено как медицинскими работниками, так и родильницами.

На основании проведенного исследования мы считаем, что применение препарата Депантол является перспективным при ведении родильниц с травмами мягких тканей в послеродовых отделениях родильных стационаров. Селихова Марина Сергеевна – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета.
400151, Волгоград, площадь Павших борцов, дом 1.
Дом.адрес: 400081, г.Волгоград, ул. Ангарская 118-6, т.36-06-60, 33-45-56.
сот. 8 960 867 48 48.

Котовская Марина Валерьевна, врач акушер-гинеколог клинического родильного дома №2 г. Волгограда.

Таблица №1.
Структура родового травматизма обследованных родильниц.

Характер травмы 1 группа
N (%)
2 группа
n (%)
3 группа
n (%)
Разрыв шейки матки 3 (15%) 4 (20%) 2 (10%)
Разрыв стенки влагалища 4 (20%) 5 (25%) 5 (25%)
Разрыв промежности 10 (50%) 9 (45%) 11 (45%)
Рассечение* промежности (эпизиотомия) 3 (15%) 2 (10%) 2 (10%)
Всего 20 (100%) 20 (100%) 20 (100%)

* рассечение промежности также было отнесено к обследуемой группе,
так как ведение родильниц после этой операции принципиально не отличается
от ведения матерей с разрывами промежности.

Список литературы:

  1. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резистентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода.// Акушерство и гинекология, 1997, №7, с.3-7.
  2. Воропаева С.Л. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. // Антибиотики и химиотерапия,т.44, №3, 1999г., с.42-43.
  3. Калинина И.Ю. Лечение послеродовых гнойных ран промежности применением низкоэнергетического лазера: дисс…канд.мед.наук, Ростов-наДону, 2003, 200с.
  4. Капранова Л.В. Оптимизация неспецифической профилактики гнойно-воспалительной инфекции в родильных стационарах. Дисс. … канд.мед.наук., М., 1997г., 170с.
  5. Кисилева Н.И. Выявление групп риска гнойно-септических заболеваний у беременных и родильниц по факторам иммунитета : Автореферат дисс. … канд.мед.наук, М., 1992г., 23с.
  6. Козаренко Т.О. Современные подходы к эпидемиологическому наблюдению за гнойно-септическими инфекциями у родильниц. Дисс….канд. мед. наук, С-Петребург, 2003, 108с.
  7. Кочиева С.К., Чернуха Е.А., Короткова Н.А., Бабичева Т.В., Драгун И.Е. Актуальные вопросы послеродового периода. //Акушерство и гинекология, 2002, №1, с.6-8.
  8. Кравчук Л.А. Лечение вагинитов у беременных – один из принципов профилактики эндометритов после родов : Дисс. … канд.мед.наук, Иркутск, 2000г., 154с.
  9. Кулиева И.А. Особенности иммунологического статуса родильниц при осложненном течении пуэрперального периода. // Материалы 4 Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка», М.,2002,с.211.
  10. Мальцева Л.И., Коган Я.Э. Особенности инфицирования в раннем послеродовом периоде у женщин из группы риска по пуэрперальным инфекционным осложнениям. // Материалы Всероссийского форума «Мать и дитя», М., 2-6 октября 2007, с. 153.
  11. Национальное руководство по акушерству. ГЭОТАР-Медиа, М., 2009, 1196с.
  12. Озолс А.Л., Лапина И.М. Профилактика гнойно-септических заболеваний после кесарева сечения путем коррекции микробиоценоза влагалиша. // Материалы съезда акушеров-гинекологв, Брест, 1991г., с.173.
  13. Перепелица В.Я., Перепелица С.Е., Турлупова Т.И. Риск развития инфекционных осложнений после родов, методы профилактики и лечения. // Материалы 2 научно-практической конференции, Саратов, 1996г., с.79-81.
  14. Руководство к практическим занятиям по акушерству. Под редакцией Радзинского В.Е. // МИА, М., 2004, 574с.
  15. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. Под редакцией Савельевой Г.М. // МИА, М., 2006, 716с.
  16. Чернуха В.Г. Нормальный и патологический послеродовый период. М. «ГЭОТАР-МЕДИА», 2006, 272 с.

источник